Scenari strategici per la sanità del futuro

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Giovanni Aguzzi
Mario Del Vecchio
Federico Lega
Francesco Longo
Anna Prenestini
Stefano Tasselli
Gli scenari strategici
per la sanità del futuro
Strategie di successo in un settore maturo
Presentazione di
Elio Borgonovi

4. Progetto grafico di copertina: mStudio, Milano
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segreteria@aidro.org – www. aidro.org
1ª edizione: novembre 2008
ISBN 978-88-238-4207-6
Stampa: Global Print, Gorgonzola (MI)

5. Indice
Presentazione di Elio Borgonovi VII
1. Perché pensare al futuro nelle aziende sanitarie pubbliche?, 1
di Mario Del Vecchio
2. Gli scenari come strumento di pianificazione strategica,
di Federico Lega 5
3. Le aree di possibile discontinuità ambientale,
di Francesco Longo 9
4. Il SSN tra trent’anni. Scenari per la pianificazione strategica della
sanità del futuro,
di Giovanni Aguzzi, Mario Del Vecchio, Federico Lega,
Francesco Longo, Anna Prenestini, Stefano Tasselli 13
5. Conclusioni di Stefano Tasselli 109
V

7. Presentazione
di Elio Borgonovi
La conoscenza e il suo uso secondo valori rispettosi della dignità della
persona sono la base del vero progresso umano e civile. Con riguardo al
passato e al presente, la conoscenza deriva dalla capacità di tenere distinti i
fatti dalla loro interpretazione. Con riguardo al futuro, la conoscenza è
correlata alla capacità di prevedere le tendenze strutturali dei fenomeni e
alle politiche assunte dalle persone che occupano determinate posizioni di
responsabilità e da altre persone che sono chiamate ad applicare le politiche.
Prevedere le tendenze strutturali significa individuare le dinamiche che sono
indipendenti dalle politiche del settore o che sono effetto di politiche assunte
nel passato. Nel caso specifico della sanità, esse sono riconducibili a fattori
quali l’invecchiamento delle popolazioni, l’aumento della complessità
dell’organizzazione dei servizi sanitari, lo sviluppo di nuove tecnologie,
l’affermazione di nuove professionalità, le modifiche nella struttura
quantitativa e qualitativa dei gruppi professionali, l’aumento dei rischi
collegati a modalità sempre più sofisticate di assistenza, la crescente
limitatezza delle risorse in rapporto alle potenzialità di assistenza. Poiché il
futuro è per definizione incerto e, nel campo dei sistemi sociali, dipendente
dai comportamenti delle persone singole o associate in gruppi, il contributo
del ricercatore è quello di definire possibili alternative alle dinamiche
strutturali e di indicare quali possono essere, secondo le sue competenze
specifiche, le più probabili. Inoltre, il contributo consiste nel correlare ad
ogni scenario diverse politiche e valutarne ex-ante gli effetti. La diversa
capacità di prevedere ed esplicitare scenari, in forma utile a chi dovrà
assumere decisioni a vario livello, dipende dalla qualità di singoli ricercatori
o gruppi di essi, dall’uso di appropriate metodologie di analisi, dalla
conoscenza del passato.
VII

8. Per rispondere a queste esigenze, i ricercatori del CERGAS Bocconi,
facendo tesoro delle conoscenze consolidate in trenta anni di storia, hanno
pensato di elaborare e proporre scenari sui principali aspetti di tutela della
salute per coloro che compiono atti diretti di assistenza, per i manager, per i
decisori di politiche a livello di aziende sanitarie, regioni e stato. Si ritiene
che ciò possa essa essere rilevante ed utile per coloro che possono
migliorare, direttamente (medici o altre professioni sanitarie) o
indirettamente (responsabili di funzioni amministrative di supporto,
manager, policy maker) la qualità della prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione. In definitiva, l’efficacia delle attività di recupero,
mantenimento e miglioramento dello stato di benessere fisico e psichico
delle persone, come recita la Legge 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario
Nazionale.
VIII

9. 1. Perché pensare al futuro
nelle aziende sanitarie pubbliche?
di Mario Del Vecchio
Tutte le organizzazioni e i sistemi, così come gli individui, sono sospesi tra
il passato e il futuro. Il passato è una fonte di indispensabile stabilizzazione,
alimenta le routine operative e cognitive, consente, nella misura in cui si
replica nel presente, di migliorare le condizioni di funzionamento.
Rappresenta una spinta potente che consente alle organizzazioni di inoltrarsi
nel futuro con un’inerzia, che non è solo un vincolo, ma anche condizione di
equilibrio. Il futuro si esplicita nelle possibilità in grado di irrompere nel
presente, che sfidano le coerenze realizzate, che rischiano di rendere
inutilizzabile il patrimonio del passato, costringendo, così, organizzazioni e
sistemi a faticose riconquiste di equilibri accettabili.
Tutti i sistemi organizzati e intenzionalmente guidati riflettono sul passato,
cercando di gestirne le spinte e, al tempo stesso, guardano al futuro, ne
immaginano le possibilità, cercano dei punti di riferimento ai quali
«agganciare dei tensori» in grado di intervenire sulle direzioni impresse dal
passato e dalle sue inerzie. L’equilibrio tra gestione di ciò che il passato
consegna e anticipazione delle possibilità che potrebbero emergere dal
futuro è un elemento importante e delicato nella vita delle aziende.
Nel caso delle aziende sanitarie pubbliche tale equilibrio necessita di un
profondo ripensamento per almeno tre fattori che i parte si intrecciano e che
impongono un modo diverso e più attento di considerazione del futuro.
- Il futuro: dalla politica all’azienda
Come è noto nel modello tradizionale di azienda pubblica il rapporto con
l’ambiente era appannaggio esclusivo della politica. Alla politica, alle sue
1

10. sensibilità e ai suoi strumenti, spesso impliciti, era affidato il compito di
guardare all’ambiente e alle sue modificazioni per prendere quelle decisioni
che avrebbero guidato l’azienda verso il perseguimento delle finalità e
avrebbero, al contempo, generato gli effetti rispetto ai quali i cittadini
elettori sarebbero, poi, stati chiamati ad esprimere il loro giudizio. In questo
quadro all’azienda non rimaneva che un orizzonte «realizzativo», di natura
tecnico-specialistica, dal quale venivano sostanzialmente espunte le vere
discontinuità − cioè una possibilità di futuro radicalmente diverso dal
passato che si realizza nel presente − le quali nascono sempre
dall’intrecciarsi di cambiamenti che avvengono su diverse dimensioni. Se
l’azienda, nella sua autonomia e in un rapporto corretto con la politica, deve
assumersi la responsabilità di ricercare e mantenere nel tempo le condizioni
di coerenza tra ciò che fa e ciò che l’ambiente richiede, guardare al futuro
alla ricerca dei segnali di cambiamento diventa una funzione, non solo non
più delegabile, ma fondamentale per l’esercizio di una vera gestione
manageriale.
- Gli orizzonti del cambiamento e il controllo delle dinamiche dell’ambiente
Guardare al di là dei confini dell’azienda e dell’orizzonte di un futuro
prossimo, per cercare di agganciare i tensori che attrezzano l’azienda per il
cambiamento, è tanto più importante quanto più spesso e con quanta
maggiore intensità gli equilibri consolidati vengono messi in discussione.
Da questo punto di vista, è ormai largamente condivisa l’idea che l’ambiente
nel quale le aziende sanitarie pubbliche sono chiamate ad operare abbia
definitivamente abbandonato quelle caratteristiche di stabilità che
consentivano di attendere la crisi, registrare le discontinuità che l’avevano
prodotta, reagire ridefinendo un modello che sarebbe stato utilizzato per il
congruo intervallo di tempo che separava una crisi dall’altra. Ma a
richiedere una maggiore e più efficace capacità di anticipazione non è solo
la variabilità intrinseca dell’ambiente, sotto forma di evoluzione tecnologica
e scientifica o di complessità dei bisogni e delle loro forme di espressione,
ma anche un cambiamento fondamentale avvenuto nel rapporto tra l’azienda
e l’ambiente. Il controllo dell’ambiente, che per lungo tempo è stato un
elemento naturalmente assicurato all’azienda pubblica (l’immagine più
comune è quella del paziente i cui bisogni e le relative modalità di risposta
vengono definiti e interamente governati dal sistema aziendale), è diventato
ora un punto di arrivo che deve essere conquistato; il paziente,
parallelamente, è diventato un soggetto che sceglie e che deve essere
2

11. convinto e guadagnato alla visione dell’azienda e alle sue scelte. Se in
precedenza la variabilità potenziale poteva essere ridotta attraverso il potere
esercitato, oggi deve essere anticipata per riuscire ad essere governata ed
eventualmente assorbita.
- La flessibilità e l’adattamento
L’irrompere dell’ambiente, l’intensificazione delle discontinuità, la
diminuzione dei gradi di controllo assicurati per via istituzionale pongono il
tema delle possibilità di adattamento delle aziende sanitarie pubbliche, nelle
loro diverse componenti, a condizioni che variano nei loro elementi
fondamentali. Il punto diventa ancora più critico se si pone attenzione alla
potenziale scarsa reversibilità di alcune scelte che ne caratterizzano il
funzionamento. La costruzione di un ospedale così come l’accumulo di
competenze in un certo settore sono scelte che impegnano tempo e che
esplicano i loro effetti in archi temporali rilevanti. Esplorare il futuro e i
possibili cambiamenti non significa solo cercare di rendere più oculati gli
investimenti, aumentando la probabilità che scelte a scarsa reversibilità si
dimostrino coerenti con le dinamiche dell’ambiente, ma anche fare emergere
la flessibilità, la potenziale adattabilità a futuri diversi, come condizione
preliminare per qualunque scelta e costruire le condizioni perché essa riesca
a permeare l’intera organizzazione.
3

13. 2. Gli scenari come strumento di pianificazione
strategica
di Federico Lega
La formulazione della strategia a livello aziendale può beneficiare del
miglioramento delle informazioni di cui si dispone per la decisione, da una
loro gestione collettiva ed organizzazione logica e strutturata, dal
collegamento tra esse e le questioni strategiche con cui l’azienda si
confronta. Questa semplice considerazione introduce all’uso che
tradizionalmente viene associato agli strumenti di analisi strategica, tra cui
sono ricompresi gli scenari: la ricerca di un modo “intelligente” di
organizzare il dato di analisi per tradurlo in informazioni utili al processo
decisionale strategico. Gli strumenti non sostituiscono, ma supportano la
decisione. In questa prospettiva è opportuno ricordare, ricollegandosi anche
a quanto anticipato nei precedenti paragrafi, che gli scenari non sono
previsioni del futuro, quanto piuttosto anticipazioni che intendono esplorare
il futuro per generare visioni, facilitare interpretazioni di fenomeni in
evoluzione, porre dubbi da sciogliere. Pertanto non concludono l’analisi,
non sono punti di arrivo che conducono in modo deterministico alla
decisione, ma al contrario avviano il processo di indagine ponendo al loro
utilizzatore il problema (e responsabilità) di decidere quale visuale
dell’ambiente esterno e della sua evoluzione adottare nella definizione
dell’agenda delle questioni strategiche. L’ambiente, o meglio i diversi sotto-
ambienti con cui si confronta l’azienda sanitaria pubblica, non sono quasi
mai “bersagli” fissi a cui mirare con una pianificazione strategica puntuale e
diretta, ma sono sempre di più “fenomeni in movimento su un orizzonte
ampio” che richiedono una comprensione collegiale tra i diversi stakeholder
dell’azienda. Ciò accade soprattutto quando l’azienda può influenzare gli
sviluppi di tali orizzonti (non arrestandoli, ma rallentandone o
5

14. accelerandone il decorso naturale). Dunque la tecnica degli scenari è un
metodo di analisi strategica che si può usare per produrre “orizzontalmente”
l’allineamento delle premesse decisionali e delle questioni strategiche
fondanti il percorso di elaborazione e pianificazione aziendale, vale a dire
un “meeting of minds” 1 tra tutti gli attori che convergono sul processo e che
condividono il medesimo “enacted environment” (comprensione del
contesto ambientale). 2
Cogliere l’essenza delle questioni strategiche.
Un primo importante uso è quindi quello che discende dall’identificazione
attraverso gli scenari delle questioni chiave che dovrebbero essere incluse
nell’agenda strategica e che sono estrapolate dall’analisi e comprensione dei
fenomeni in movimento. Il fondamento di questa agenda è la ridefinizione
della impostazione strategica dell’azienda, a partire dal ruolo reattivo o
proattivo che intende adottare nel sistema istituzionale in cui opera, dalle
visioni culturali e ideologiche che matura rispetto agli ambiti di intervento
(ad esempio interrogandosi sul significato diverso di impostare un percorso
1
Si fa riferimento ad un concetto elaborato da Thomas Schelling nell’ambito dei suoi studi
sulla teoria dei giochi. La tesi essenziale è che in presenza di problemi complessi e di attori
con orientamenti culturali diversi né il coordinamento tacito, né l’esplicitazione di regole di
interazione (ad esempio i meccanismi operativi) sono sufficienti, perché comunque soggetti
ad una interpretazione nell’utilizzo diversa da attore ad attore. In questi contesti, il
problema di fondo è ottenere un coordinamento strategico da cui può discendere più
facilmente e per delega il coordinamento operativo sui processi organizzativi. Tale
coordinamento strategico viene indicato come il “meeting of minds” e corrisponde ad una
convergenza di aspettative e di premesse decisionali. Pertanto, in gruppi nuovi, di fronte ad
un cambiamento da comprendere ed interiorizzare, è necessario un momento iniziale di
comunicazione a due vie, di discussione per la reciproca comprensione delle aspettative e
delle premesse, perché “some historical, cultural, linguistic, or even mathematical salience
is essential for the creation of convergent expectations in the mind of players”.
2
È importante che i membri di un’organizzazione, ed in particolare il suo gruppo dirigente,
condividano il medesimo “enacted environment”, cioè quell’ambiente “attivato” che risulta
dalle percezioni del singolo, dalla sua capacità di interpretare i fenomeni che accadono
attorno a lui ed associarli un significato. Il concetto è mutuato dal lavoro di Weick, che
definisce l’enacted environment come il risultato di un processo di attribuzione di
significato (sensemaking) che la singola persona da alle informazioni in base a cui decide:
“your beliefs are cause maps that you impose on the world, after which you «see» what you
have already imposed. In this perspective, organisational design and development
processes are first of all «sensemaking» processes which involve «listening» to different
internal viewpoints, facilitating the understanding of what the organization is and which
changes are perceived as necessary. People’s recognition and understanding of the need
for change and of which change are fundamental”.
6

15. di elaborazione strategica mission-driven o consensus-driven o market-
driven), dalla definizione dei contorni dello spazio strategico di cui vuole
appropriarsi.
Aprire il dialogo organizzativo, restituendo appartenenza e responsabilità
del futuro dell’azienda al suo management
Un secondo uso che si collega al precedente è l’opportunità che la
discussione degli scenari produce come “scusa” per promuovere
l’interazione, il dialogo, il confronto nella dirigenza aziendale. Sono un
ottimo strumento di analisi strategica per coinvolgere i dirigenti aziendali,
professionisti e non, in un dialogo collaborativo che consolidi
l’appartenenza all’azienda ed il senso di responsabilità e la “messa in
contesto” del proprio ruolo manageriale. Ovvero sia, anche se l’analisi non
si conclude con l’identificazione collegiale dell’agenda delle questioni
strategiche, l’effetto derivato potrà essere quello di aver prodotto nel gruppo
dirigente la consapevolezza di essere una squadra chiamata a spingere
l’organizzazione verso un nuovo orizzonte, e che tale azione sarà guidata
dalla ricerca di una “impostazione strategica” dell’azienda che si discosta
dal passato e deve ridefinirsi in corso d’opera. L’attenzione al futuro a
medio termine contribuisce a sterilizzare l’effetto di freno all’interazione
che potrebbe legarsi a conflitti passati personali e di gruppo, e porta su un
terreno neutro il confronto, permettendo una partecipazione diffusa. In
questa prospettiva il dialogo può prodursi portando in discussione gli
scenari nel corso di workshops o laboratori organizzativi che vedono
coinvolti gli attori chiave del management aziendale.
Delineare le coordinate politico-istituzionali dello spazio strategico
Un terzo uso, di fondamentale importanza nel contesto pubblico, riguarda
poi la sfera delle relazioni politico-istituzionali dell’azienda. Gli scenari
sono visioni che evidenziano problemi da risolvere, da cui derivare
domande le cui risposte sono propedeutiche alla definizione della
impostazione aziendale. Ad esempio ci si può interrogare sull’atteggiamento
da tenere nelle relazioni interaziendali, sul significato operativo della
missione di tutela della salute, sui campi prioritari di intervento cui destinare
gli investimenti, ecc. Alcune risposte sono già in parte presenti nei
documenti di indirizzo politici ed istituzionali, ma altre richiedono
approfondimenti, esplorazione delle posizioni, mediazione. In questa
prospettiva gli scenari sono strumenti per chiarire ed influenzare - tramite la
7

16. messa in discussione di visioni imperanti o dogmatiche - le coordinate
politico-istituzionali cui può e deve far riferimento l’azienda sanitaria
pubblica, sviluppando un confronto con la politica e con le istituzioni
baricentrato attorno ai temi individuati dagli scenari (le aree di discontinuità
ambientale). Ragionare per scenari consente quindi di delineare
progressivamente quella parte della cornice dello spazio strategico
determinata dai riferimenti della politica e delle istituzioni ed in cui si può
esprimere la discrezionalità decisionale dell’azienda. Lo scopo è di
conseguire un’esplicitazione quanto più chiara possibile di priorità e
impostazione aziendale cui ispirarsi, e comunque sufficiente a permettere al
management aziendale di costruire un’agenda strategica validata e
sostenibile rispetto al contesto politico-istituzionale di riferimento.
Alimentare e indirizzare il pensiero
Infine, un ultimo uso rilevante della tecnica degli scenari corrisponde al
potenziale “effetto annuncio”che producono. Essi forniscono del food for
tought che ciascun lettore-utilizzatore rielabora - rispetto alla propria
esperienza lavorativa - sotto forma di quadri interpretativi delle realtà e di
spunti per l’azione. Quindi, anche quando non inseriti in un processo
strutturato di confronto collegiale interno o di dialogo tra l’organizzazione
ed il suo ambiente, l’uso degli scenari come semplice “lettura” messa a
disposizione degli attori organizzativi ed istituzionali comunque produce un
effetto importante nella misura in cui arricchisce la possibilità che il singolo
esplori ulteriormente e si interroghi sulle sue convinzioni. Ciò dovrebbe
migliorare la qualità dei processi decisionali e - in alcuni casi - orientarli
implicitamente verso alcune delle visioni future incluse negli scenari (quasi
configurando all’estremo la possibilità che gli scenari più condivisi
diventino delle profezie auto-avverantesi).
Ovviamente i vari usi non sono in contrapposizione, ma posso convivere
almeno in larga parte all’interno dello stesso processo di elaborazione
strategica. Rappresentano quindi per l’azienda sanitaria pubblica che decida
di svilupparli ed utilizzarli un importante tassello nella gestione del mosaico
delle relazioni interne ed esterne che contribuisce alla formulazione e
validazione della strategia e all’avvio di un cambiamento di direzione di
sviluppo organizzativo e di impostazione comportamentale di tutto il
management aziendale.
8

17. 3. Le aree di possibile discontinuità ambientale
di Francesco Longo
La metodologia degli scenari non è finalizzata a prevedere il futuro, ma ad
interrogarsi sui futuri possibili, per dare strumenti alla strategia aziendale in
coerenza ai possibili grandi cambiamenti. A questo proposito risultano
particolarmente rilevanti gli scenari che hanno alta probabilità di dispiegarsi
o che avrebbero rilevanti impatti sul sistema o sulle singole aziende.
L’identificazione delle aree di possibile discontinuità ambientale è un lavoro
propedeutico all’elaborazione degli scenari futuri, orientato a individuare le
macro-tendenze nelle quali ci si attendono i principali cambiamenti. In altri
termini, si cerca di rintracciare, attraverso l’osservazione delle variabili più
probabilmente soggette a cambiamenti o rotture paradigmatiche, quali sono
gli ambiti o le dimensioni che subiranno le maggiori trasformazioni nel
medio-lungo periodo. Le aree di possibile discontinuità ambientale
costituiscono quindi il “contenitore tematico” entro cui collocare i diversi
scenari.
L’elenco delle aree di discontinuità ambientale deve essere il più ampio
possibile, per contemplare l’intero spettro dei cambiamenti rilevanti e
probabili, ma non può essere esaustivo e omnicomprensivo, perché
altrimenti l’esercizio di pianificazione perderebbe la sua finalità principale,
cioè quella di individuare e selezionare le dimensioni rilevanti che occorre
presidiare nel futuro. L’individuazione delle aree di possibile discontinuità
ambientale è pertanto un processo di analisi di natura soggettiva, anche se
poggia sui dati empirici disponibili, sulle conoscenze delle evoluzioni
ambientali, culturali e tecnologiche in corso, sulle esperienze degli analisti e
degli opinion leader intervistati. L’individuazione delle discontinuità
9

18. ambientali definisce l’agenda della pianificazione strategica, entro cui
collocare gli scenari possibili.
Gli autori del presente lavoro considerano rilevanti per il futuro del settore
sanitario, del SSN e delle aziende che vi operano le seguenti aree di
possibile discontinuità ambientale.
1. Gli scenari macro-economici e istituzionali di riferimento
La disponibilità complessiva di risorse per il settore sanità e in particolare la
distribuzione del mix di entrate tra fonti fiscali, assicurative pubbliche o
private e la spesa con pagamento diretto da parte dei cittadini (“out of
pocket”) è una determinante decisiva sull’evoluzione del sistema. L’entità e
le fonti delle risorse si correlano con le trasformazioni istituzionali in corso,
le quali determinano l’evoluzione del livello di governo e di
responsabilizzazione sulla tutela della salute e delle relative compatibilità
finanziarie.
2. I confini del welfare e la missione delle aziende sanitarie
La tutela della salute è esercitata da ambiti di intervento e consumo sempre
più diversificati ed eterogenei tra di loro, che assumono grande rilevanza
nella cultura e nella prassi dei cittadini. Da un lato vi sono livelli di servizio
e di prestazioni garantiti dal SSN, dall’altro quelli pagati direttamente dagli
utenti. La diffusione della cronicità rende arduo e poco significativo ogni
confine tra i comparti della sanità, dei servizi socio-sanitari e di quelli
sociali. I cittadini a loro volta sono sempre più attratti dalle medicine
alternative, e inoltre si assiste ad un massiccio sviluppo dell’area del
wellness. All’interno di questa trasformazione degli ambiti di produzione e
consumo di prestazioni che hanno effetti, positivi o negativi, sullo stato di
salute, quali saranno i confini e le missioni delle aziende del SSN, sia in
chiave erogativa, sia in chiave di regolazione o di dissuasione attiva?
3. L’evoluzione dei profili di consumo sanitario
La società futura avrà livelli crescenti di segmentazione sociale, sia dal
punto di vista economico che culturale. Inoltre il quadro epidemiologico
futuro differenzierà significativamente le situazioni individuali, entro cicli di
vita sempre più lunghi e articolati. La domanda di salute e di prestazioni
sarà sempre più eterogenea e differenziata. Quali sono a questo proposito i
cluster di utenti rilevanti e le strategie da adottare in un sistema che
considera l’equità e l’universalità come valori fondamentali?
10

19. 4. Il ruolo dell’azienda sanitaria nell’ambiente socio-economico di
riferimento
La sanità è destinata a diventare il più grande settore dell’economia nei
paesi avanzati. Essa avrà perciò un ruolo determinante nello sviluppo socio-
economico dei paesi e dei singoli territori. Questa evidenza che tipo di
politiche e comportamenti determinerà?
5. La trasformazione del capitale umano e dei processi di ricerca e
sviluppo
Nei prossimi 10-20 anni assisteremo a una profonda trasformazione della
geografia delle professioni sanitarie (esaurimento della “pletora medica”,
messa a regime delle lauree nelle professioni sanitarie, ecc.), sia per numero,
sia per tipologia, sia per distribuzione di genere. La piramide organizzativa
sarà completamente ristrutturata a causa della diffusione di ambiti di cura di
impronta assistenziale, che condurrà alla specializzazione delle linee
gerarchiche tra governo clinico e governo delle piattaforme logistiche. E’
patrimonio comune la volontà di diffondere in ogni azienda, oltre
all’assistenza, anche la ricerca e la didattica. In questo quadro evolutivo
quali dovranno essere le nuove logiche di governo del personale?
6. L’evoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali e
logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento
L’evoluzione delle tecnologie e delle architetture logistiche rimodellerà gli
ospedali, i quali avranno dei tempi di ammortamento/trasformazioni sempre
più prossimi a quelli delle grandi tecnologie, comportando anche una
trasformazione dei relativi meccanismi di finanziamento. Queste dinamiche
che tipo di configurazione infrastrutturale determineranno per gli ospedali?
7. Modelli organizzativi emergenti e correlati assetti infrastrutturali
La trasformazione del settore ospedaliero è sospinta, oltre che dalle
innovazioni infrastrutturali, anche da rilevanti trasformazioni organizzative,
in particolare la connessione in reti locali e regionali dei singoli presidi e la
rimodulazione interna per aree di intensità di cura. Questo modifica
profondamente gli assetti organizzativi, le linee gerarchiche, le tipologie di
competenze e professioni richieste per le funzioni di direzione strategica ed
operativa, richiedendo nuove strutture di governance.
11

20. 8. L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi socio-
sanitari
Più della metà dei consumi sanitari avviene già oggi nei servizi territoriali e
la loro incidenza è ulteriormente destinata a crescere. Il territorio è a sua
volta scomponibile in diversi cluster: quali di questi avranno uno sviluppo
prevalente? La diffusione della cronicità spinge a domandarsi quali figure
professionali debbano svolgere la funzione di case manager e di care giver,
influenzando significativamente i modelli organizzativi correlati. Tali
modelli sono a loro volta influenzati dalla tipologia di meccanismi che
determineranno la trasformazione dei bisogni sanitari in esplicita domanda
di servizi.
In un quadro di sintesi, è possibile classificare le prime quattro aree di
discontinuità come riconducibili all’ambiente esterno delle aziende del SSN,
mentre le ultime quattro come afferenti più allo sviluppo organizzativo e
gestionale interno alle aziende. Le prime aree di discontinuità attengono più
a dimensioni che possono essere governate direttamente da policy maker
regionali o nazionali, che le aziende considerano come variabili esogene,
anche se possono venire significativamente influenzate a livello locale dalle
strategie e dalle azioni delle aziende. Il secondo gruppo di aree di
discontinuità include le trasformazioni future attese nelle aziende, anche se
queste, a loro volta, influenzano le variabili ambientali esterne, in un
evidente reticolo di influenza sistemica reciproca. Tutte le aree di possibile
discontinuità sono, infatti, correlate tra di loro e costituiscono un sistema
integrato, che, solo per ragioni di economia di analisi ed espositiva, vengono
differenziate e indagate separatamente.
Le aree di discontinuità, pur nelle loro correlazioni, costituiscono quindi
l’indice logico con cui presentiamo tutti i possibili scenari futuri, in modo
che il lettore disponga anche di uno schema di collocazione dei singoli
argomenti. Segue pertanto, per ogni area discontinuità ambientale
individuata, il relativo set di scenari possibili individuati. Lo sforzo è stato
quello di elaborare soltanto scenari plausibili, che hanno realistiche
probabilità di dispiegarsi, evitando il ragionamento “per assurdo”, per
permettere al lettore di confrontarsi davvero con futuri possibili della sanità
di domani.
12

21. 4. Il Ssn tra trent’anni.
Scenari per la pianificazione strategica
della sanità del futuro
di Giovanni Aguzzi, Mario Del Vecchio, Federico Lega,
Francesco Longo, Anna Prenestini, Stefano Tasselli

23. 4.1 di Francesco Longo
LE POSSIBILI AREE DI
DISCONTINUITÀ
AMBIENTALE

24. Le possibili aree di possibile discontinuità
ambientale
1. Gli scenari macro-economici e
istituzionali di riferimento
2. I confini del welfare e la mission delle
aziende sanitarie
3. L’evoluzione dei profili di consumo
sanitario
4. Il ruolo dell’azienda sanitaria
nell’ambiente socio-economico di
riferimento
5. La trasformazione del capitale umano
e dei processi di ricerca e sviluppo
6. L’evoluzione delle reti ospedaliere,
degli assetti infrastrutturali e logistici e
dei correlati meccanismi di
finanziamento
7. Modelli organizzativi emergenti e
correlati assetti infrastrutturali
8. L’evoluzione dei modelli dei servizi
territoriali e dei servizi socio-sanitari

25. Le criticità nelle aree di possibile
discontinuità ambientale 1/4
1. Gli scenari macro-economici di
riferimento, i confini dell’welfare e
la mission delle aziende sanitarie
- Trend macroeconomici e di
disponibilità di risorse per la sanità
- Presenza di orientamenti e modifiche
istituzionali a livello europeo e nazionale
- Sviluppo del federalismo
- Evoluzione socio – culturale della
società e dei suoi bisogni
2. I confini del welfare e la mission
delle aziende sanitarie
- Indebolimento dei confini tradizionali
tra sanità, wellness e sociale
- Trasformazione delle connessioni tra
settore sociale, socio-sanitario e
sanitario
- Governance dell’out of pocket
- Trasformazione progressiva della
mission delle AUSL

26. Le criticità nelle aree di possibile
discontinuità ambientale 2/4
3. L’evoluzione dei profili di consumo
sanitario
- clusterizzazione utenti e territori
(empowerment/nuove fragilità)
- gli orientamenti dei pazienti rispetto al
mix erogatori/finanziamento e all’ambito
di cura (local, global o glocal?)
- evoluzione cultura salute e cultura
medica (EBM e medicina difensiva)
4. Il ruolo dell’azienda USL
nell’ambiente socio-economico di
riferimento:
- L’impatto della sanità sullo sviluppo
socio-economico
- Il contributo della sanità al benessere
sociale (sicurezza e capitale sociale)
- L’influenza sugli stili di vita
- Le aziende nei network di alleanze

27. Le criticità nelle aree di possibile
discontinuità ambientale 3/4
5. La trasformazione del capitale umano
e dei processi di ricerca e sviluppo
- Demografia delle professioni
- Evoluzione dei ruoli professionali e dei
meccanismi di rappresentanza sindacale
e professionale
- Diffusione e impatto dei percorsi di R&S
6. L’evoluzione delle reti ospedaliere
(ospedali di prossimità e reti
specialistiche), degli assetti
infrastrutturali e logistici e dei correlati
meccanismi di finanziamento
- Il mix emergente tra infrastrutture e
tecnologie
- La modularità infrastrutturale
- Formule finanziarie e di gestione nei nuovi
orizzonti temporali
- La trasformazione delle vocazioni degli
stabilimenti: quale orizzonte competitivo in
contesti globali e federali?

28. Le criticità nelle aree di possibile
discontinuità ambientale 4/4
7. Modelli organizzativi emergenti e
correlati assetti infrastrutturali
- Governance dell’ospedale e tipologia
di orientamento della gestione
- Modularità infrastrutturale
8. L’evoluzione dei modelli dei servizi
territoriale e dei servizi socio-sanitari
- Evoluzione dei care giver territoriali (self
help, ruolo infermieri,ruolo dei MMG/PLS e
delle strutture di cure intermedie e cure
primarie)
- L’impatto della medicina di iniziativa
- La diffusione di tecnologie
autodiagnostiche presso i pazienti
- La trasformazione dell’auto-riproduzione
sociale (famiglie, badanti, servizi reali e
supporto finanziario)

29. GLI SCENARI PER AREA
DI DISCONTINUITÀ

30. Aree di possibile discontinuità ambientale
4.2 di Francesco Longo e Stefano
Tasselli
AREA 1:
SCENARI MACRO-ECONOMICI
E ISTITUZIONALI DI RIFERIMENTO

31. Condizioni che determinano l’evolversi
degli scenari
1. Finanziarie:
– Il livello di crescita del PIL
2. Istituzionali a livello europeo:
– Presenza di trattati o di orientamenti a
livello europeo che agevolano possibili
aumenti di spesa per la sanità (ad
esempio, attraverso stimoli alla
convergenza indotti da un’ipotetica
“Maastricht del welfare” o aumento della
mobilità istituzionalmente riconosciuta)
3. Istituzionali a livello nazionale:
– Decisioni in merito al livello di
decentramento regionale/ federalismo nel
governo della sanità
4. Sociali/Culturali:
– L’evoluzione della società (verso forme
crescenti di individualismo o verso modelli
neo-comunitari) e l’evoluzione delle
preferenze dei cittadini/consumatori
(tendenza alla ricerca di servizi
personalizzati)

32. Set di scenari “Risorse e confini SSN”
1. Scenario “Sviluppo della sanità out of
pocket”
2. Scenario “Sanità pubblica allargata e
competitiva verso pubblico e privato”
3. Scenario “SSN tradizionale”
4. Scenario “Maastricht del welfare”

33. Scenari possibili
1. Scenario “Sviluppo della sanità out
of pocket”
l Le risorse destinate al SSN rimangono stabili
nel tempo oppure decrescono leggermente
l Decresce l’incidenza della spesa SSN sul
totale della spesa sanitaria, con un parallelo
aumento dell’incidenza della spesa “privata
privata” (out of pocket)
l Il settore socio-sanitario e quello socio-
assistenziale rimangono caratterizzati dalla
prevalenza di modalità di cura informali
destrutturate e pagate con modalità out of
pocket
l Si sviluppano progressivamente forme
assicurative integrative (individuali e
collettive) per il finanziamento della quota di
out of pocket

34. Scenari possibili
2. Scenario “Sanità pubblica allargata e
competitiva verso pubblico e
privato”
l La quota di risorse governate dal SSN sul
totale della spesa sanitaria aumenta, in virtù
di due possibili ordini di ragioni: a) un
aumento della quota della spesa “privata
privata” ricondotta all’interno dei confini
tradizionali del SSN, attraverso lo sviluppo di
un’area a pagamento all’interno delle aziende
pubbliche; b) i servizi socio - sanitari e socio
– assistenziali, caratterizzati da un elevato
livello di out of pocket, vengono inclusi nei
confini del welfare sanitario
l L’accelerazione di meccanismi di federalismo
competitivo tra regioni porta a un forte
aumento dei livelli di mobilità, e a una forte
dinamica competitiva tra aziende e aree
geografiche
l Il SSN vende anche prestazioni in regime di
out of pocket, diventando cosi competitor del
mercato privato out of pocket

35. Scenari possibili
3. Scenario “SSN tradizionale”
l La spesa per il SSN cresce in maniera
strettamente correlata alla crescita del
PIL
l L’incidenza del SSN sul totale della
spesa sanitaria rimane stabile
l I confini tra welfare sanitario e socio-
sanitario rimangono ben marcati
l La quota del privato out of pocket sul
totale della spesa sanitaria rimane
costante e fuori dall’azione del SSN

36. Scenari possibili
4. Scenario “Maastricht del welfare”
l L’ammontare delle risorse pubbliche
complessive destinate al SSN aumenta,
anche in virtù di politiche a livello europeo
tendenti alla convergenza nella quota di
spesa sanitaria sul PIL dei paesi UE
l Viene istituito un patto europeo sul welfare
l Tale patto genera un allineamento
all’interno dei paesi dell’Unione Europea
relativo alla quota di spesa sanitaria
pubblica sul PIL
l Per il SSN ciò comporta un progressivo
aumento del livello quali -quantitativo
dell’offerta
l Le risorse aggiuntive devono essere
reperite in un assetto federale
l Si sviluppano fondi integrativi pubblici
regionali di scopo

37. Set di scenari “Gli scenari macro-
istituzionali”
1. Scenario “SSN federale solidaristico”
2. Scenario “SSN federale competitivo”
3. Scenario “SSN regionalizzato
autofinanziato”

38. Scenari possibili
1. Scenario “SSN federale
solidaristico”
l Le regioni godono di ampia autonomia
nella fase di programmazione e
gestionale
l Tale crescente autonomia conduce a
una forte responsabilizzazione sui
risultati
l A livello nazionale vi è una forte
tensione volta a diminuire i divari di
performance tra i diversi sistemi
regionali
l Aumenta la rilevanza del fondo di
perequazione per il sostegno alle
regioni deboli
l Sviluppo di forme di trasferimento di
know-how alle regioni deboli e di
modalità di tutoraggio

39. Scenari possibili
2. Scenario “SSN federale competitivo”
l Il binomio autonomia – responsabilità
assume una rilevanza assoluta
nell’assetto federale
l Ciò genera una forte competizione per
l’attrazione di pazienti e risorse per la
ricerca con il fine di guadagnare quote
aggiuntive di finanziamento per il
sistema sanitario a livello regionale
l Forti livelli di attrazione di pazienti
extraregionali paganti
l Deboli meccanismi di perequazione e di
sostegno alle regioni più deboli
l Significativa mobilità di risorse tra
regioni

40. Scenari possibili
3. Scenario “SSN federale regionalizzato
autofinanziato”
l Piena autonomia e responsabilità
gestionale alle regioni
l Disincentivazione finanziaria della
mobilità sanitaria inter-regionale
l Finanziamento di livelli regionali superiori
a quelli standard attraverso tributi e
imposte di scopo locali aggiuntivi
l Sviluppo dell’imprenditorialità pubblica
regionale nell’area out of pocket per
ottenere risorse regionali aggiuntive

41. Aree di possibile discontinuità ambientale
4.3 di Francesco Longo e Stefano
Tasselli
AREA 2:
I CONFINI DEL WELFARE
E LA MISSION DELLE AZIENDE
SANITARIE

42. Set di scenari “Confini delle aziende”
1. Scenario “Focalizzazione su sanità
SSN e out of pocket”
2. Scenario “Sanità e socio-sanitario
integrati”
3. Scenario “Concezione olistica della
sanità”

43. Scenari possibili
1. Scenario “Focalizzazione su sanità
SSN e out of pocket”
l Le istituzioni tendono a specializzarsi e
focalizzarsi
l Le aziende sanitarie tendono a
concentrarsi sul core della prevenzione,
diagnosi, terapia e riabilitazione per la
salute
l La focalizzazione è rivolta all’intera
gamma delle prestazioni sanitarie
indipendentemente dal fatto che siano
collocate all’interno o all’esterno del SSN
l Sviluppo di aree a pagamento parziale o
totale nelle aziende pubbliche
l Si costruiscono chiari confini di
competenze e responsabilizzazioni
finanziarie tra sanità e sociale

44. Scenari possibili
2. Scenario “Sanità e socio-sanitario
integrati (integrazione formale e
informale)”
l Le istituzioni pubbliche cercano di
individuare, organizzare e gestire le
interdipendenze tra sociale e sanitario
l Alla luce dell’invecchiamento progressivo
della popolazione, e della correlata
crescente diffusione di patologie croniche,
sanità e sociale sono fortemente
interdipendenti tra loro in un continuum
l Pur nella differenza dei sistemi sociali e
sanitari e dei rispettivi finanziamenti, si
sviluppano forme rilevanti di integrazione
(aziende miste socio-sanitarie, gate unici di
accesso, case manager, ecc…)

45. Scenari possibili
3. Scenario “Concezione olistica della
sanità”
l I confini della sanità sono sempre più labili e
meno definiti, dal momento che si afferma
progressivamente una concezione di wellbeing
individuale che travalica i confini della sanità.
l Ciò genera un ingente sviluppo di consumi in
prevenzione, sport, estetica, wellness, spinti
dalla nuova cultura olistica del benessere e
dallo sviluppo economico.
l Per via del progressivo invecchiamento della
popolazione, aumenta la quota di popolazione
anziana, pensionata e in buone condizioni di
salute, che ha tempo e risorse da dedicare al
mantenimento psicofisico.
l Tali fenomeni inducono un rilevante
ampliamento dei confini dell’”industria della
salute”
l I decisori pubblici presidiano strategicamente
tale settore definendone sviluppi e indirizzi

46. Set di scenari “Missione delle AUSL”
1. Scenario “AUSL della produzione”
2. Scenario “AUSL della committenza
pubblica”
3. Scenario “AUSL del governo dei
consumi sanitari”
4. Scenario “AUSL della tutela della
salute”

47. Scenari possibili
1. Scenario “AUSL della produzione”
l La AUSL mantiene come sua mission
principale quella tradizionale di governo
della produzione diretta
l Grande enfasi su Evidence Based
Medicine, appropriatezza delle cure e
governo clinico
l Enfasi crescente sullo sviluppo
dell’efficienza produttiva
l Ricerca del cost-effectiveness produttivo

48. Scenari possibili
2. Scenario “AUSL della committenza
pubblica”
l La AUSL assume una mission di governo
dei consumi pubblici di servizi erogati
dalla rete di produttori
l Aumento della quota di produttori
specializzati, pubblici e privati, fornitori
dell’AUSL
l Grande enfasi sui contratti interaziendali
con produttori pubblici e privati, cercando
livelli sempre crescenti di
specializzazione e appropriatezza
l Sviluppo di gestione per processi e PDTA
(Percorsi Diagnostici Terapeutici e
Assistenziali) trasversali nella rete di
offerta

49. Scenari possibili
3. Scenario “AUSL del governo dei
consumi sanitari”
l La AUSL assume una mission di
governo dei consumi sanitari nella loro
interezza: pubblici, privati accreditati e
out of pocket
l Il focus è concentrato sul governo dei
consumi sanitari del paziente all’interno
e all’esterno del perimetro del SSN
l Sviluppo progressivo di logiche e
strumenti di influenza sui consumi out of
pocket
l Sviluppo di servizi a pagamento
all’interno del SSN

50. Scenari possibili
4. Scenario “AUSL della tutela della
salute”
l La AUSL assume una crescente
attenzione agli stili di vita della
popolazione e alle diverse tipologie si
servizi sanitari (siano essi tramite SSN o
out of pocket)
l La AUSL accetta le sfide di una
domanda che tende in maniera sempre
crescente a individualizzarsi e a cercare
forme di auto-cura
l La mission si allarga alla governance di
tutte quelle componenti che, latu sensu,
possono essere considerate
determinanti della salute: il wellness, il
settore socio-sanitario, le politiche
rivolte alla salute (Ambiente, trasporti,
ecc…)
l L’AUSL diventa l’istituzione pivotale di
un reticolo di istituzioni rilevanti per la
salute

51. Aree di possibile discontinuità ambientale
4.4 di Francesco Longo e Stefano
Tasselli
AREA 3:
L’EVOLUZIONE DEI PROFILI
DI CONSUMO SANITARIO

52. Condizioni che determinano l’evolversi
degli scenari
1. Culturali:
– La tipologia di approccio del
cittadino/utente alla salute, intesa come
consumo oppure come stile di vita
2. Sociali:
– L’evoluzione dei meccanismi di
riproduzione sociale (se permane un
ruolo forte della famiglia oppure si tende
ad un crescente individualismo con
forme di auto.-sostegno)
3. Tecnologiche:
– Le innovazioni tecnologiche biomediche,
ma anche l’evoluzione del sistema dei
trasporti (se si riducono ulteriormente i
tempi e i costi di trasporto, può rendersi
più agevole l’idea di un consumatore
“globale”)
4. Imprenditoriali:
– Lo sviluppo di erogatori privati e la
tipologia di servizi offerti

53. Tipologie di utenti di servizi sanitari
- Utente evoluto: utente adulto, culturalmente e
socialmente avanzato, economicamente benestante,
sostenitore del self –empowerment nella gestione del
proprio processo individuale di cura, si costruisce la
propria rete di professionisti (anche privati) di
riferimento, anche tramite il ricorso a secondi – terzi
pareri da parte di differenti professionisti
- Utente competente: non si è creato una rete stabile
di professionisti di fiducia cui rivolgersi, ma adotta
forme di self-empowerment attraverso l’auto-
informazione.
- Utente tradizionale: predilige affidarsi a servizi
sanitari del SSN basati sull’Evidence Based
Medicine.
- Utente cronico: utente caratterizzato da un forte
bisogno di assistenza in virtù del suo elevato livello di
cronicità
- Utente passivo - fragile: anziano parzialmente o
completamente non autosufficiente, straniero con
difficoltà di integrazione, minore abbandonato,
disagiato psichico o sociale, non riesce a trasformare
da solo il proprio bisogno sanitario in domanda
esplicita. Necessita della presenza di un servizio
pubblico che lo assista in logica di counseling e case
management.

54. Set di scenari “I cluster di profili di
consumo”
1. Scenario “Disperso e polarizzato”
2. Scenario “Dicotomico paziente
cronico – evoluto con care giver
proprio”
3. Scenario “Dicotomico paziente
cronico – evoluto con sostegno
familiare”

55. Scenari possibili
1. Scenario “Disperso e polarizzato”
l Tutte le categorie potenzialmente
espresse dalle variabili alla base di tale
scenario sono presenti in quote rilevanti
tali da generare un quadro fortemente
polarizzato
l Perciò, si formano cluster fortemente
disomogenei tra loro che includono
tipologie di utenti differenziati
l Sulla base delle tipologie possibili di
utenti, si creano cluster polarizzati con
differenti aspettative e modalità di
consumo: da un lato utenti fragili –
passivi; dall’altro utenti competenti o
evoluti; tra le due categorie, utenti
tradizionali e cronici

56. Scenari possibili
2. Scenario “Dicotomico paziente
cronico – evoluto con care giver
proprio”
l Presenza di un modello dicotomico:
– Da un lato si registra una forte
diffusione di pazienti caratterizzati da
elevati livelli di cronicità
– Dall’altro lato pazienti competenti ma
con un’assenza di attenzione al
benessere psico-fisico complessivo
dell’individuo, con crescenti aspettative
verso una medicina rapidamente
riparativa (l’illusione delle “pillole della
felicità”)
l La crescente debolezza del modello di
famiglia tradizionale viene bilanciata
dall’acquisto autofinanziato da parte del
singolo utente di un proprio care giver
(ad esempio badante)

57. Scenari possibili
3. Scenario “Dicotomico paziente
cronico – evoluto con sostegno
familiare”
l Si conferma la presenza di un modello
dicotomico:
– Da un lato si registra una forte
diffusione di pazienti caratterizzati da
elevati livelli di cronicità
– Dall’altro lato pazienti competenti
l All’interno dei meccanismi di
riproduzione sociale, rimane il ruolo
forte della famiglia
l Le evidenze epidemiologiche
dimostrano, in particolare, come le
famiglie mono-filiali presentino standard
più elevati di sostegno agli anziani

58. Set di scenari “Gli ambiti di cura”
1. Scenario “Prevalenza di utenti locali”
2. Scenario “Prevalenza di utenti
glocal”
3. Scenario “Prevalenza di utenti
globali”

59. Scenari possibili
1. Scenario “Prevalenza di utenti locali”
l Il paziente ricerca la risposta alle proprie
problematiche di salute in ambito locale,
nel proprio territorio di riferimento
l Sceglie prevalentemente la struttura a
cui rivolgersi
l Si rivolge prevalentemente a un
erogatore di tipo pubblico
l Ricerca la prossimità: cure a domicilio,
strutture intermedie o ospedali di
prossimità
l Tale prevalente ricerca di prossimità è
correlata alla diffusione della cronicità

60. Scenari possibili
2. Scenario “Prevalenza di utenti
glocal”
l Il paziente per patologie semplici ricerca
il livello locale di risposta alle proprie
problematiche di salute
l Preferisce rivolgersi all’erogatore
pubblico, ma se l’accesso al pubblico
non è coerente con le proprie
aspettative di attesa è disponibile ad
acquistare privatamente servizi out of
pocket
l Ricerca prevalentemente il
professionista di fiducia
l Per patologie importanti si muove sul
mercato globale

61. Scenari possibili
3. Scenario “Prevalenza di utenti
globali”
l Il paziente si muove in un mercato
aperto allo spostamento verso altre
realtà nazionali e internazionali
l E’ abituato a muoversi e viaggiare per
soddisfare i propri bisogni di salute
l Manifesta disponibilità ad acquistare
prestazioni out of pocket
l Ricerca prevalentemente la tecnologia o
il percorso evoluto di cura selezionato
sulla base delle più recenti innovazioni
scientifiche

62. Aree di possibile discontinuità ambientale
4.5 di Giovanni Aguzzi e Mario Del
Vecchio
AREA 4:
IL RUOLO DELLE AZIENDE
SANITARIE NELL’AMBIENTE SOCIO-
ECONOMICO DI RIFERIMENTO

63. Condizioni che determinano l’evolversi dei
trend
l I settori sanitario e socio-sanitario sono
oggetto di rilevante crescita economica
l La sanità, perciò, può essere vista
come un potenziale driver dello sviluppo
socio-economico complessivo del
Paese o di alcuni cluster territoriali in
cui si scelga strategicamente di
investire in tale settore
l Lo sviluppo connesso alla crescita del
settore sanitario è uno sviluppo
“virtuoso”: esso, infatti, è portatore di
competenze tecnologiche, di alto
capitale umano, di alta specializzazione
e ricerca, è labour intensive ed è
radicato territorialmente (non è soggetto
al rischio di delocalizzazioni).

64. Set di scenari: “Il ruolo della sanità nello
sviluppo nazionale”
SCENARIO 2 SCENARIO 3
NAZIONALE BASSA RILEVANZA
Le politiche nazionali non Le politiche nazionali non
SANITA’ COME SETTORE STRATEGICO DELLE
POLITICHE DI SVILUPPO SOCIO-ECONOMICO
puntano sulla sanità come puntano sulla sanità come
driver di sviluppo. driver di sviluppo.
Le aziende sanitarie, in ogni Le aziende sanitarie hanno un
caso, stimolano sinergie con atteggiamento di separazione
l’ambiente integrando la rispetto all’ambiente
propria attività nel contesto in circostante, non
cui operano promuovendo sinergie.
SCENARIO 1 SCENARIO 4
Le politiche nazionali puntano Le politiche nazionali puntano
sulla sanità come settore sulla sanità come settore
chiave dello sviluppo socio- chiave dello sviluppo socio-
ALTA RILEVANZA
economico. economico.
Le aziende sanitarie si Le aziende sanitarie, invece,
propongono come soggetti hanno un atteggiamento di
che stimolano sinergie con separazione rispetto
l’ambiente integrando la all’ambiente circostante, non
propria attività nel contesto in promuovendo sinergie.
cui operano
DI INTEGRAZIONE DI SEPARAZIONE
STRATEGIE DELLE AZIENDE SANITARIE VERSO L’AMBIENTE ESTERNO

65. Scenari possibili
1. Scenario “Sanità settore driver dello
sviluppo nazionale/ atteggiamento di
integrazione delle aziende sanitarie”
l Il settore sanitario viene identificato come un settore
portante dello sviluppo nazionale e vengono
incentivate politiche atte a potenziarne la crescita
l Le aziende sanitarie pubbliche accrescono la loro
dotazione di risorse e a loro volta forniscono stimoli
concreti all’ambiente, ponendosi sia come facilitatori
al sistema di imprese, sia nell’ottica di creare valore
alla filiera
l Le aziende sanitarie pongono concretamente in
essere esternalizzazioni di tipo imprenditoriale
l Di conseguenza, si caratterizzano per un giusto
bilanciamento tra erogazione dei servizi e sostegno
alle richieste dell’ambiente di riferimento
l La sanità pubblica è correttamente inserita nella
catena del valore ed è vista come un motore di
sviluppo
l Lo sviluppo della sanità incentiva uno sviluppo
socio-economico complessivo del paese, in quanto
portatore di tecnologie, risorse specializzate e
capitale umano

66. Scenari possibili
2. Scenario “Sanità settore a bassa
rilevanza per lo sviluppo nazionale/
atteggiamento di integrazione delle
aziende sanitarie”
l La sanità non riveste un ruolo centrale nelle scelte di
sviluppo socio-economico del paese.
l Il settore sanitario si limita perciò alla tutela dello
stato di salute dei cittadini, senza la presenza di
politiche di sviluppo tese a fare del sistema
nazionale un sistema di avanguardia e riferimento
l Tali scelte possono essere connesse a esplicite
decisioni strategiche, o semplicemente all’assenza di
politiche di lungo termine volte allo sviluppo e al
rilancio della sanità come settore driver di sviluppo.
l Nonostante l’assenza di una strategia di sviluppo per
la sanità nazionale, le aziende sanitarie si integrano
con l’ambiente circostante, in ottica di governance, in
un contesto in cui l’obiettivo strategico delle aziende
diventa sia la capacità di mantenere livelli elevati di
servizio pur in presenza di minori risorse finanziarie
e tecnologiche, sia contribuire allo sviluppo socio-
economico locale

67. Scenari possibili
3. Scenario “Sanità settore a bassa
rilevanza per lo sviluppo nazionale /
atteggiamento di separazione delle
aziende sanitarie”
l La sanità non riveste un ruolo centrale nelle scelte
di sviluppo socio-economico del paese.
l Le aziende sanitarie devono tutelare la salute dei
cittadini in un contesto di minori risorse finanziarie,
di minori risorse tecnologiche,e, più in generale, di
una diffusa sfiducia circa il ruolo della sanità come
settore chiave della vita socio-economica nazionale
l Le aziende, all’interno di tale contesto, concentrano
i propri servizi sulle proprie competenze strette.
l Le scelte strategiche (esternalizzazioni, ecc…) sono
dettate da ragioni di tipo prevalentemente difensivo
l In generale, si assiste a un declino nel livello di
coordinamento e integrazione delle aziende
sanitarie, in un contesto in cui esse si estraniano
dalla partecipazione ai problemi di sviluppo socio-
economico locale

68. Scenari possibili
4. Scenario “Sanità settore driver dello
sviluppo nazionale / atteggiamento di
separazione delle aziende sanitarie”
l Il settore sanitario viene identificato come un settore
portante dello sviluppo nazionale e vengono
incentivate politiche atte a potenziarne la crescita
l Le aziende sanitarie pubbliche accrescono la loro
dotazione di risorse finanziarie, umane e
tecnologiche, grazie ad apposite politiche volte a
potenziarne ruolo e rilevanza
l Nonostante tale contesto di forte investimento sul
settore sanitario, le aziende non riescono a
integrarsi localmente, privilegiando scelte di
carattere difensivo che accrescono il livello di
separazione
l I player privati del settore, a loro volta, non
interagiscono con le aziende pubbliche, seguendo
linee autonome di sviluppo, e puntando
all’attrazione di segmenti di mercato (in particolare
attraverso una crescita dell’out of pocket) che non
trovano risposta nei servizi offerti dalle aziende
pubbliche.

69. Aree di possibile discontinuità ambientale
4.6 di Giovanni Aguzzi e Mario Del
Vecchio
AREA 5:
LA TRASFORMAZIONE DEL
CAPITALE UMANO E DEI PROCESSI
DI RICERCA E SVILUPPO

70. Trend di lungo periodo
l Cresce il peso in termini sia numerici che di
legittimazione delle professioni sanitarie
(personale infermieristico e tecnico), nello stesso
momento in cui va esaurendosi la “pletora
medica” del SSN
l Cresce il tasso di femminilizzazione delle
professioni in Sanità – questo pone nuove sfide,
nuove soluzioni e nuove problematiche in merito
al cambiamento dei ruoli nel sistema,
scontrandosi a volte con le rigidità dei percorsi
professionali tradizionali
l Separazione tra il ruolo gestionale e il ruolo di
professional – la distinzione tra i due profili di
carriera apre a soluzioni più flessibili di carattere
organizzativo, ed anche a nuovi spazi alle
professioni sanitarie
l Il ciclo integrato di ricerca, didattica ed assistenza
si diffonde, in modo più o meno sostanziale, nella
maggior parte delle aziende sanitarie, coordinato
dalle regioni e in collaborazione con l’Università,
come impulso chiave per quanto riguarda la
ricerca, la formazione e l’innovazione nei servizi

71. Condizioni che determinano l’evolversi dei
trend
l I trend delineati precedentemente possono avere uno
sviluppo più o meno rapido a seconda della presenza o
meno di alcune condizioni che si possono suddividere nel
modo seguente:
1. Demografiche
– In quali aree del sistema si manifesta
maggiormente la carenza di professionisti, ed
con quale intensità
– Aree nelle quali cresce maggiormente la
frequenza relativa delle donne
2. Culturali:
– La velocità con la quale il mondo delle
professioni (personale infermieristico e
tecnico) riesce ad emergere rispetto alla
classe medica
– Il rapporto dei professionisti con il mondo dei
medici: di complementarietà o di sostituzione
– Il rapporto all’interno delle professioni
sanitarie: aristocrazia di alcuni gruppi in una
stessa professione o compattezza
professionale
3. Socio-economiche:
– Il livello di attrattività ed il livello di servizi
offerti

72. Set di scenari “Le gerarchie organizzative”
1. Scenario “Medici vertice della
piramide”
2. Scenario “Equilibro medici –
professioni sanitarie”
3. Scenario “Forte esternalizzazione”

73. Scenari possibili
1. Scenario “Medici vertice della
piramide”
l La quota dei medici sul totale del
personale sanitario dell’SSN decresce
progressivamente
l Le professioni sanitarie sono sempre
più formate da laureati
l Questa nuova composizione del
rapporto tra medici e professioni
sanitarie conduce a un rafforzamento
delle linee gerarchiche tradizionali, dal
momento che il minor numero di medici
si focalizza quasi esclusivamente su
attività ad alto contenuto clinico e
specialistico
l La quota di personale sanitario non
laureato, invece, diventa sempre più
modesta

74. Scenari possibili
2. Scenario “Equilibro medici –
professioni sanitarie”
l Medici e professioni sanitarie
mantengono una distribuzione e
differenziazione dei rispettivi ruoli, ma si
verifica un maggiore equilibrio tra i
rispettivi poteri
l Il personale sanitario laureato, infatti,
dirige alcune piattaforme logistico-
alberghiere, svolgendo funzioni di case
management e relazionandosi in
maniera paritaria con i professionisti
medici
l Si stratifica una rilevante quota di
personale sanitario non laureato
(os/ota) che riporta gerarchicamente al
personale sanitario non medico laureato

75. Scenari possibili
3. Scenario “Forte esternalizzazione”
l I servizi di supporto vengono
progressivamente esternalizzati,
comprese le piattaforme assistenziali
l Parimenti, anche alcuni servizi sanitari
sono esternalizzati (ad esempio,
radiologia, riabilitazione e
lungodegenza)
l L’azienda sanitaria è concentrata
prevalentemente sul governo dei clinici
l Il confine tra le professioni diventa
sempre più un confine inter-aziendale,
dal momento che le diverse professioni
lavorano per aziende diverse

76. Set di scenari “Evoluzione contrattuale”
SCENARIO 2 SCENARIO 3
Prevale un modello di
LIVELLO PREVALENTE DI CONTRATTAZIONE
Prevale un modello di
INDIVIDUALE
contrattazione individuale contrattazione individuale
del lavoro del lavoro
Si registrano alti livelli di Vi sono bassi livelli di
mobilità e di competizione mobilità e di competizione
tra aziende per l’attrazione tra le aziende per
dei migliori professionisti l’attrazione dei
professionisti
SCENARIO 1 SCENARIO 4
Prevale un modello di Prevale un modello di
COLLETTIVO
contrattazione collettiva del contrattazione collettiva del
lavoro. lavoro.
Si registrano alti livelli di Vi sono bassi livelli di
mobilità e di competizione mobilità e di competizione
tra aziende per l’attrazione tra le aziende per
dei migliori professionisti l’attrazione dei
professionisti
ALTA BASSA
MOBILITA’ E COMPETIZIONE NEL SETTORE PER ATTRARRE
I PROFESSIONISTI

77. Scenari possibili
1. Scenario “Contrattazione collettiva / Alta
competizione”
l I contratti per i professionisti sanitari saranno
negoziati sulla base di un approccio
prevalentemente rivolto a modalità di contrattazione
collettiva, in sostanziale continuità con le modalità
di contrattazione fino ad ora prevalenti
l L’ambiente strategico, parimenti, diventerà sempre
più competitivo, con alta concorrenzialità tra le
aziende per l’attrazione dei migliori talenti e livelli
sempre più elevati di mobilità
l Le aziende sono stimolate a introdurre meccanismi
di incentivazione per attrarre i migliori professionisti,
attraverso il ricorso a modalità di contrattazione
“individuale”, all’interno di un contesto in cui prevale
però la contrattazione collettiva.
l Lo scenario, di conseguenza, fotografa una
situazione instabile: o le aziende riusciranno ad
affermare la prevalenza di modalità individuali di
contrattazione (sia pure sotto forma di incentivi di
eccellenza o di risultato), o rischieranno di vedere
fuggire i migliori talenti in sistemi in cui l’incentivo
individuale è prevalente

78. Scenari possibili
2. Scenario “Contrattazione individuale
/ Alta competizione”
l Il contesto strategico in cui operano le
aziende è fortemente competitivo, con
crescente concorrenza per l’attrazione dei
migliori talenti e alti livelli di mobilità dei
professionisti tra aziende e aree geografiche
diverse
l In virtù di tale esigenza di maggiore
flessibilità del mercato del lavoro dei medici e
delle professioni sanitarie, i contratti sono
prevalentemente individuali
l I professionisti sono in competizione tra loro
per lavorare presso le aziende che offrono
migliori livelli retributivi e opportunità di
crescita professionale
l Parallelamente, le aziende che attraggono i
migliori professionisti si sviluppano
progressivamente, incrementando i livelli
retributivi

79. Scenari possibili
3. Scenario “Contrattazione individuale
/ Bassa competizione”
l La modalità contrattuale prevalente è quella
individuale, con incentivi di risultato per i
professionisti
l Tale evoluzione nei modelli contrattuali non si
riflette però in un aumento della competizione
tra le aziende per attrarre i migliori talenti: il
livello di mobilità e competizione tra le
aziende, infatti, si mantiene basso
l La contrattazione individuale esprime il
potere negoziale infra-organizzativo e non il
valore di mercato.

80. Scenari possibili
4. Scenario “Contrattazione collettiva /
Bassa competizione”
l Lo scenario fotografa una realtà
tendenzialmente statica
l La modalità contrattuale prevalente è quella
collettiva, e ben si integra con un contesto
strategico che non stimola la competizione
tra le aziende per l’attrazione dei migliori
talenti.
l Per i professionisti, la scelta dell’azienda in
cui lavorare non è dettata da stimoli
contrattuali
l Il mercato del lavoro nel settore sanitario
tende ad essere prevalentemente locale

81. Aree di possibile discontinuità ambientale
4.7 di Federico Lega e Anna
Prenestini
AREA 6:
L’EVOLUZIONE DELLE RETI
OSPEDALIERE (OSPEDALI DI
PROSSIMITÀ E RETI
SPECIALISTICHE), DEGLI ASSETTI
INFRASTRUTTURALI-LOGISTICI E DEI
CORRELATI MECCANISMI DI
FINANZIAMENTO

82. Trend di lungo periodo dell’ospedale (1/2)
l In accordo con quanto affermato a livello internazionale dalla
letteratura scientifica di riferimento, la configurazione delle reti
ospedaliere sarà influenzata, sotto il profilo organizzativo, logistico e
di reperimento delle risorse, dai seguenti trend:
l La tecnologia assumerà un’importanza preponderante rispetto
alle infrastrutture.
l La tecnologia sarà distribuita capillarmente sul territorio: il
paziente non avrà bisogno di spostarsi da casa per fare un
consulto ma potrà connettersi telematicamente con lo studio
del proprio MMG o con gli specialisti.
l Le tecnologie che, al momento attuale, sono considerate
complesse, nel futuro saranno “di massa” e potranno essere
diffuse a livello domestico e gestite direttamente dai pazienti.
l Le nuove scoperte scientifiche e lo sviluppo di farmaci
intelligenti renderanno meno necessario l’apporto dei grandi
centri di eccellenza nella cura di alcune malattie. La possibilità
di curarsi senza dover intervenire chirurgicamente sarà
patrimonio di tutti: degli ospedali più piccoli, degli specialisti
sul territorio sino al singolo paziente.
l Le infrastrutture saranno estremamente concentrate, gli
ospedali diventeranno centri ad altissima specializzazione con
una vocazione prevalente sulla chirurgia di eccellenza e
attraverso la robotica a distanza potranno operare anche negli
ospedali di piccole dimensioni, che rimarranno solo appendici
del cervello per gli interventi chirurgici minori e per la diagnosi
a distanza.
l La robotizzazione e l’automazione permetteranno di operare a
distanza, concentrando negli hub le competenze
specialistiche.

83. Trend di lungo periodo dell’ospedale(2/2)
l I progressi nei trasporti faranno sì che i pazienti, dopo
aver ottenuto una diagnosi a distanza, possano recarsi
nel centro specializzato per la cura della propria
malattia sia su territorio nazionale sia a livello globale.
l L’obsolescenza della struttura sarà molto più rapida,
proprio per questo qualsiasi infrastruttura ospedaliera
deve essere costruita secondo i principi dell’evidence-
based design e seguendo la massima flessibilità.
l L’ospedale assomiglierà sempre di più ad un hotel dal
punto di vista estetico, anche con una serie di servizi e
negozi accessori costruiti intorno, e una fabbrica
intelligente dal punto di vista operativo.
l I progressi tecnologici modificheranno il concetto di
spazi sia perché si andrà verso una progressiva
miniaturizzazione dei grandi macchinari sia perché
saranno disponibili tecnologie a letto del paziente.
l Reparti di degenza e sale operatorie saranno condivise
da tutte le specialità, i pavimenti e le pareti potranno
essere spostati a seconda delle esigenze.
l Non vi sarà necessità di spazi per i magazzini perché
tutta la logistica dei materiali sanitari e non sarà gestita
secondo logiche del just in time da fornitori esterni.

84. Condizioni che determinano l’evolversi dei
trend
l I trend delineati sembrano essere incontrovertibili, ma possono
avere uno sviluppo più o meno rapido a seconda della presenza o
meno di alcune condizioni che si possono suddividere in quattro
grandi categorie:
1. Tecniche:
– la rapidità dello sviluppo di tecnologie e della
progressione delle tecniche e delle conoscenze
sanitarie;
– il progresso della rete dei trasporti, che nel
breve/medio periodo potrebbero non essere in grado
di far percorrere in tempi brevi distanze
eccessivamente lunghe.
2. Culturali:
– i cittadini potrebbero accettare il rapporto virtuale con
il proprio MMG, gli specialisti e gli ospedali oppure
preferiranno recarsi fisicamente presso le strutture
sanitarie e gli studi medici per ricevere un consulto e
avere una diagnosi;
– i professionisti medici potrebbero rivendicare il proprio
ruolo centrale all’interno dell’ospedale,
riappropriandosi degli spazi e del governo
dell’assistenza, oppure potrebbero assumere il ruolo
di veri motori del cambiamento implementando le
nuove soluzioni tecnologiche ed organizzative.
3. Economiche:
– il SSN potrebbe avere o non avere le risorse
necessarie per mantenere un livello di investimenti
adeguato ai cambiamenti della tecnologia e della
domanda.
4. Imprenditoriali:
– Società private, fondi d’investimento, ecc. potrebbero
trovare ottime opportunità di investimento nel settore
sanitario oppure volgere i propri capitali in altre
tipologie di settori.

85. Set di scenari “Gli assetti infrastrutturali”
1. Scenario “Reti integrate hub and
spoke”
2. Scenario “Virtualizzazione e
capillarizzazione dell’ospedale”
3. Scenario “Lo spin-off dei baroni
illuminati”

86. Scenari possibili
1. Scenario “Reti integrate hub and spoke”
(1/2)
l Tale scenario si presenta come un’evoluzione dello stato
attuale, innovando i tratti caratteristici delle reti ospedaliere
hubs and spokes
l Tale scenario prevede una rete ospedaliera a governance
unificata che si fonda su quattro livelli:
l Hub di II livello (focused factories): centri di second
referral nei quali è trattata l’elezione ultra-complessa e
differibile, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti
sono sovente arruolati in studi clinici di alta
specializzazione. Tali centri potrebbero essere in parte
mono-specialistici (Hub cardiovascolare, ortopedico,
oftalmologico, ecc.)
l Hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma
generalisti, con bacino di riferimento regionale e, per
alcune specialità anche nazionale
l Ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con
specializzazione crescente su branche diffuse,
collegati a distanza con i centri di I e II livello
l Ospedali di prossimità: punti di primo intervento,
collegati a distanza con gli ospedali portanti, eseguono
una casistica generale di base
l L’architettura organizzativa che permette il funzionamento
della rete così organizzata si fonda su:
l dipartimenti o strutture intermedie inter-stabilimento o
inter-aziendali
l una struttura a pendolo, per cui le equipe mediche si
spostano tra i vari nodi della rete per interventi e visite
specialistiche
l la presenza di tecnologie che permettono alle strutture
di diverso livello di comunicare ed effettuare, se
necessario, diagnosi e refertazioni a distanza

87. Scenari possibili
1. Scenario “Reti integrate hub and spoke”
(2/2)
l Il SSN ha le risorse finanziarie necessarie per investimenti
infrastrutturali e tecnologie, pur avvalendosi del supporto di
Partnership Pubblico-Privato
l I progressi nelle tecniche sanitarie e le modificazioni
epidemiologiche e demografiche della popolazione rendono
sempre meno necessari i ricoveri ospedalieri; di
conseguenza, le strutture sanitarie private di piccole
dimensioni tendono a riconvertirsi in strutture intermedie o
vengono inglobate dalle grandi Cliniche Private
l Si sviluppano i fondi assicurativi integrativi ma non incidono
sensibilmente sul mix di spesa pubblico/privato che si attesta
ancora ai livelli attuali (circa 70 vs 30)
l Il sistema a rete su quattro livelli trova la sua migliore
manifestazione in un sistema di governance interaziendale
collaborativa, in cui: la logica è di sistema, tutta la
programmazione viene decisa unitariamente e il privato
accreditato è parte integrante della programmazione
l L’obiettivo del sistema è quello di diventare
quantitativamente e qualitativamente autosufficiente.
Secondo questo modello di cooperazione: le regioni
pongono dei limiti alla mobilità ma concordati, nel senso che
concordano come alcune si fanno carico della risposta
assistenziale per alcuni tipi di specialità alle quali altre
regioni non possono attualmente rispondere o per le quali
non avrebbe senso investire ulteriori risorse. Non solo viene
garantita l’accessibilità, ma viene strutturata attraverso veri e
propri percorsi organizzativi
l Gli investimenti in infrastrutture e tecnologie vengono
concordati su scala nazionale, in modo da creare dei
“distretti ospedalieri specializzati”
l Nelle prestazioni erogabili dal SSN vengono inclusi anche
trattamenti effettuabili presso strutture all’estero, a tutti gli
effetti tasselli aggiuntivi della rete

88. Scenari possibili
2. Scenario “Virtualizzazione e
capillarizzazione dell’ospedale” (1/2)
l Il driver che spinge verso la realizzazione di questo
scenario è un quantum leap a livello tecnologico
l Le tecnologie tendono ad essere miniaturizzate,
disponibili a domicilio del paziente o trasportabili sul
posto (c.d. ospedale ambulante), user-friendly e quindi
utilizzabili non solo da professionisti meno esperti ma
anche dagli stessi pazienti, mini-invasive e quindi con
rischi sempre inferiori
l Si sviluppano farmaci intelligenti e per
l’automedicazione che ridurranno il ricorso agli
interventi di specialisti nella cura di particolari malattie
l Tecnologie e farmaci per l’automedicazione permettono
di instaurare il chronic care model per la cura a
distanza di tutte le patologie croniche e, di
conseguenza, diminuire la richiesta di ospedalizzazione
l I fondi d’investimento decidono di investire proprio
sull’ospedalizzazione domiciliare attraverso società che
lavorano per conto del SSN; in tali sperimentazioni
gestionali si inseriscono anche le strutture sanitarie
private attuali

89. Scenari possibili
2. Scenario “Virtualizzazione e
capillarizzazione dell’ospedale” (2/2)
l La rete ospedaliera si basa su tre livelli:
l Hub metropolitani: scompare la differenza tra AO,
AOU e IRCCS che si fondono insieme in un unico
grande Hub Metropolitano che si occupa di
Ricerca, Didattica ed Assistenza; tali ospedali si
occupano dell’emergenza e della rianimazione,
delle altissime chirurgie, dei trapianti, ecc.
l Spokes di appoggio: ospedali di piccole
dimensioni, esclusivamente appendici dei primi
dove, tramite le tecnologie e la robotica a
distanza, si svolgono interventi chirurgici a
distanza
l Domicilio: gli ospedali ambulanti permettono di
portare direttamente al domicilio del paziente le
tecnologie diagnostiche; il teleconsulto è il
metodo più utilizzato per effettuare visite mediche
l Questo scenario è indifferente rispetto alle diverse
ipotesi di federalismo: competitivo, collaborativo o di
competizione collaborativa

90. Scenari possibili
3. Scenario “Lo spin-off dei baroni
illuminati” (1/2)
l Le aspettative dei pazienti/consumatori nei confronti
della sanità sono aumentate al crescere delle scoperte
scientifiche e della capacità di quest’ultimo di
rispondere a problematiche non solo di carattere
sanitario ma di wellness, estetiche, ecc.
l Le risorse del SSN non sono in grado di far fronte a tali
richieste e, di conseguenza, vengono definite delle
priorità di intervento pubblico rispetto all’assistenza
sanitaria molto più stringenti e simili agli attuali LEA
l Le alte professionalità (c.d. baroni illuminati)
fuoriescono dal sistema pubblico e creano delle
strutture private di alta specializzazione sullo stile delle
focused factories, che vengono accreditate dal SSN per
le prestazioni che rientrano nei LEA e si muovono sul
mercato dell’out-of-pocket per il resto.
l La rete ospedaliera si fonda sulle seguenti strutture:
l Hub metropolitani: che si occupano
dell’emergenza e sono generalisti di media
complessità
l Grandi ospedali privati: generalisti di media/alta
complessità
l Focused factories: chirurgia elettiva di alta
specializzazione
l Ospedali di prossimità: DEA di I livello e casistica
di bassa complessità

91. Scenari possibili
3. Scenario “Lo spin-off dei baroni
illuminati” (2/2)
l Entrano nuovi soggetti privati, tra cui fondi di
investimento che, anziché collaborare con il pubblico
tramite Partnership Pubblico-Privato, decidono di
investire acquistando e riconvertendo le attuali cliniche
private di piccole dimensioni
l Sempre più cittadini sottoscrivono fondi assicurativi
integrativi e questo porta ad un cambiamento nel mix di
spesa pubblica e privata con una maggiore incidenza
della seconda sulla prima
l Il sistema pubblico si impoverisce poiché le
professionalità di un certo spessore fuggono o in grandi
ospedali privati o costituiscono focused factories e
perché non ha abbastanza risorse per poter far fronte
agli investimenti in ricerca e sviluppo e nuove
tecnologie
l L’ospedalizzazione domiciliare non si sviluppa poiché le
tecnologie vengono concentrate negli Hub metropolitani
e negli ospedali di prossimità
l Questo scenario, in sintesi, prevede una disgregazione
del SSN così come inteso oggi e un maggior peso
dell’out-of-pocket e dei fondi integrativi alla stregua del
modello americano

92. Aree di possibile discontinuità ambientale
4.8 di Federico Lega e Anna
Prenestini
AREA 7:
MODELLI ORGANIZZATIVI
EMERGENTI E CORRELATI ASSETTI
INFRASTRUTTURALI

93. Set di scenari: “Governance interna
all’ospedale”
Medico
Manager
RUOLO DEL PROFESSIONISTA
RISPETTO AL MANAGEMENT
II QUADRANTE III QUADRANTE
I QUADRANTE IV QUADRANTE
Manager
Non medico
Paziente Professionista
centrico centrico
ORIENTAMENTO

94. Scenari possibili
1. Scenario “Manager non medico e
Paziente Centrico”
l La gestione dell’ospedale viene affidata a
manager di altre estrazione (ingegneri ed
economisti)
l I medici rimangono con un ruolo di consulenti
secondo il modello inglese
l Gli infermieri acquisiscono reale status, oltre che
competenze manageriali serie, e si smorza il
conflitto con i medici
l Si sviluppa appieno il modello per intensità di
cure e sue evoluzioni
l Si distinguono gli ospedali nell’ospedale come
una sorta di ASA (Aree strategiche di affari) che
migliorano la capacità gestionale del grande
ospedale dividendolo in due/tre/quattro ospedali
(emergenza, elettivo, altissima specializzazione
e ricerca, diurno, ecc.)
l Gli spazi , totalmente riconvertibili, e le
tecnologie, sempre più miniaturizzate e “a letto
del paziente” vengono condivise dai
professionisti dell’intero ospedale. L’ospedale
tende a “virtualizzarsi”

95. Scenari possibili
2. Scenario “Medico Manager e
Paziente-centrico”
l Il sistema evolve verso una “divisionalizzazione”
dell’ospedale grande dove i dipartimenti diventano
business units sul modello nord-americano o dei
trust ospedalieri del Regno Unito
l Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e
sue evoluzioni decretando la fine del modello ad
orientamento medico-centrico
l Gli spazi vengono condivisi da più specialità e
l’ospedale viene costruito secondo criteri di
flessibilità e riconvertibilità a seconda delle
esigenze assistenziali
l I medici si sviluppano sul modello dei consultant,
comprendendo appieno che il futuro è nella
differenziazione e solidità delle competenze più che
sulla proprietà delle risorse ospedaliere
l La figura del medico-manager è centrale anche se
affiancata da altri professionisti per la gestione.
Infatti, le divisioni sono dirette dal chair, da un
nursing manager, da un referente amministrativo e
da un operations manager
l La divisione gestisce realmente il suo budget, ha
responsabilità imprenditoriale e si coordina con il
centro aziendale tramite programmi/piani strategici.
E’ il luogo, inoltre, in cui si attua il governo clinico, si
pianifica lo sviluppo professionale e tecnologico,
ecc.

96. Scenari possibili
3. Scenario “Medico Manager e
Professionista Centrico”
l Balcanizzazione dell’ospedale: la classe medica
ripropone il modello basato sulla
frammentazione delle risorse ospedaliere e la
proprietà delle risorse produttive
l L’ospedale sembra un insieme di cliniche
autonome ciascuna con la propria dotazione
tecnologica e con spazi costruiti su misura del
primario (Divisionalizzazione organizzativa)
l Prevalenza del modello di ospedale
infrastrutturale, nel quale i muri delimitano gli
spazi di “proprietà” della specialità e le
tecnologie sono ad uso esclusivo del reparto,
con la conseguenza di forti duplicazioni degli
investimenti
l L’alta specializzazione viene garantita ma si
impoverisce la capacità di trattare il paziente
multi-patologico

97. Scenari possibili
4. Scenario “Manager non medico e
Professionista Centrico”
l Le divisioni continuano a non decollare, l’idea
del medico manager tramonta e la gestione
dell’ospedale, a tutti i livelli, viene affidata a
manager di altre estrazione (ingegneri ed
economisti)
l I professionisti rimangono ancorati ai vecchi
modelli culturali e spingono verso la
disgregazione dell’ospedale in mini-cliniche
autonome (sorta di out-sourcing a parte delle
equipe professionali)
l Il sistema è destinato ad un inasprimento della
conflittualità tra i medici e chi gestisce
effettivamente l’ospedale che condurrà ad una
progressivo collasso del sistema organizzativo

98. Aree di possibile discontinuità ambientale
4.9 di Francesco Longo e Stefano
Tasselli
AREA 8:
L’EVOLUZIONE DEI MODELLI
DEI SERVIZI TERRITORIALI
E SOCIO - SANITARI

99. Condizioni che determinano l’evolversi
degli scenari
1. Scientifiche:
– Innovazioni scientifiche relative a
programmi di screening e altre modalità
di prevenzione e cura
2. Demografiche:
– Il livello di anziani sul totale della
popolazione all’interno del territorio e la
correlata diffusione di possibili patologie
croniche
3. Tecnologiche:
– Il ruolo della tecnologia nelle modalità di
cura
4. Professionali:
– L’evoluzione professionale dei medici,
delle altre professioni sanitarie e delle
badanti

100. Set di scenari “La geografia dei servizi
territoriali”
1. Scenario “Sviluppo delle strutture
intermedie”
2. Scenario “Sviluppo delle cure
primarie”
3. Scenario “Modello bilanciato”

101. Scenari possibili
1. Scenario “Sviluppo delle strutture
intermedie”
l Presenza di strutture intermedie
capillarmente diffuse sul territorio: centri
diurni, lungodegenze, case salute, RSA,
residenze protette
l Parallela contrazione del ruolo e della
diffusione degli ospedali di prossimità
l Presa in carico permanente da parte
delle strutture intermedie dei pazienti per
specialità (Alzheimer, Diabete, salute
mentale )
l Ampia diffusione di strutture diurne con
servizi di mensa
l Direzione prevalentemente
infermieristica di tali strutture
l MMG come “consultant” sul territorio
l Sviluppo delle dimissioni protette precoci
da strutture ospedaliere a strutture
intermedie

102. Scenari possibili
2. Scenario “Sviluppo delle cure
primarie”
l Ruolo importante delle cure domiciliari
l Ampia diffusione della specialistica
territoriale ambulatoriale
l Ruolo modesto delle strutture
intermedie, e quindi maggiore rilevanza
degli ospedali di prossimità
l Sviluppo del ruolo e del portafoglio di
attività del MMG come case manager di
patologie croniche complesse
l Centralità delle dimissioni protette dall’
Ospedale a case manager territoriali
(MMG)