O slideshow foi denunciado.
Seu SlideShare está sendo baixado. ×

Update 29 8 sổ tay điều trị và hồi sức covid 19

Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
1
THS. BS HỒ HOÀNG KIM
BÌNH AN Ở CÙNG ANH CHỊ EM!
SỔ TAY LÂM SÀNG DÀNH CHO BÁC SĨ KHÔNG CHUYÊN HỒI SỨC
ĐIỀU TRỊ VÀ HỒI SỨC...
2
THS. BS HỒ HOÀNG KIM
PHẦN I: ĐÁNH GIÁ – PHÂN LOẠI – TIÊN LƯỢNG
SarCoV-2 tấn công vào tế bào và tác động như thế nào?
3
THS. BS HỒ HOÀNG KIM
Hình 1 Sinh lý bệnh của nhiễm SARS ‑ CoV ‑ 2. SARS ‑ CoV ‑ 2, thông qua
protein spike trên bề mặt c...
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Carregando em…3
×

Confira estes a seguir

1 de 81 Anúncio
Anúncio

Mais Conteúdo rRelacionado

Diapositivos para si (20)

Anúncio
Anúncio

Mais recentes (20)

Update 29 8 sổ tay điều trị và hồi sức covid 19

  1. 1. 1 THS. BS HỒ HOÀNG KIM BÌNH AN Ở CÙNG ANH CHỊ EM! SỔ TAY LÂM SÀNG DÀNH CHO BÁC SĨ KHÔNG CHUYÊN HỒI SỨC ĐIỀU TRỊ VÀ HỒI SỨC BỆNH NHÂN COVID-19 NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN TẦNG 4 (Tài liệu lưu hành nội bộ) Biên soạn: THS.BS HỒ HOÀNG KIM
  2. 2. 2 THS. BS HỒ HOÀNG KIM PHẦN I: ĐÁNH GIÁ – PHÂN LOẠI – TIÊN LƯỢNG SarCoV-2 tấn công vào tế bào và tác động như thế nào?
  3. 3. 3 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Hình 1 Sinh lý bệnh của nhiễm SARS ‑ CoV ‑ 2. SARS ‑ CoV ‑ 2, thông qua protein spike trên bề mặt của nó, liên kết với thụ thể ACE2 của người sau khi kích hoạt protein spike bởi TMPRSS2. Điều này dẫn đến giảm thụ thể ACE2 và tăng nồng độ angiotensin II và do đó làm tăng biểu hiện chất ức chế hoạt hóa plasminogen C-1 và giảm tiêu sợi huyết. Căn bệnh mà nó gây ra có liên quan đến sự gia tăng các cytokine gây viêm và rối loạn đông máu, có khuynh hướng hình thành huyết khối. Các tế bào đơn nhân tương tác với các tiểu cầu được hoạt hóa và dòng thác đông máu, kích hoạt 1 tế bào viêm bằng cách liên kết thrombin và yếu tố mô với các thụ thể kích hoạt protease chuyên biệt và bằng cách liên kết fibrin với thụ thể Toll-like 4. Sự hoạt hóa của các tế bào viêm dẫn đến giải phóng cytokine gây viêm, dẫn đến suy giảm các con đường đông máu tự nhiên và làm ngừng quá trình phân hủy fibrin. Tình trạng tăng viêm và tăng đông máu này dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan, phổ biến nhất là ảnh hưởng đến phổi, tim và thận. ACE2 angiotensin ‑ men chuyển ‑ 2, aPTT: thời gian thromboplastin một phần kích hoạt, hội chứng suy hô hấp cấp - ARDS, HFpEF: suy tim phân suất tống máu bảo tồn, HFrEF: suy tim giảm phân suất tống máu, IL: interleukin, PAR: thụ thể hoạt hóa protease , PT: thời gian prothrombin, SARS-COV-2: corona virus gây hội chứng hô hấp cấp tính 2, TMPRSS2: serine protease xuyên màng, TLR4: Toll ‑ like thụ thể 4, TNFα ‑ α: yếu tố hoại tử khối u alpha Bệnh nhân COVID-19 được phân loại như thế nào? Được phân thành 5 nhóm: Phân nhóm Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Không triệu chứng - PCR dương tính; hoàn toàn không triệu chứng Nhẹ - Triệu chứng không đặc hiệu: sốt; ho; sổ mũi; đau mình… Trung bình - Viêm phổi: sốt, ho, thở nhanh > 20 lần/phút - SpO2 ≥ 93% khí trời - X-quang; CT; siêu âm phổi: viêm phổi kẽ + biến chứng Nặng - Sốt/ nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp - Thở nhanh ≥ 30 lần/phút, khó thở nặng. - SpO2 < 93% khí trời; hay bất kỳ liệu pháp oxi nào - Tổn thương phổi > 50% phế trường trong vòng 24-48h Nguy kịch - ARDS - Nhiễm trùng huyết (Sepsis) - Shock nhiễm trùng (Septic shock) - Suy đa cơ quan (MODs) ARDS là gì? Chẩn đoán? Phân loại?
  4. 4. 4 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Theo định nghĩa Berline 2012; ADRS được định nghĩa, chẩn đoan, phân loại: Mục Diễn giải Định nghĩa & chẩn đoán Nguy ngập hô hấp cấp + tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên. Nguyên nhân: không do tim; quá tải dịch. X-quang Phân loại (PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2) Nhẹ 200 mmHg < P/F < 300 mmHg với PEEP hoặc thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút. Trung bình 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP hoặc thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút Nặng P/F ≤ 100 mmHg với PEEP hoặc thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút Note Không PaO2: SpO2/FiO2 ≤ 315 (không thở máy) Nhiễm trùng huyết – SEPSIS là gì? Làm sao để nhận biết sớm? Theo định nghĩa lần 3 của SSC 2016; thì sepsis là: Mục Diễn giải Định nghĩa Tình trạng đáp ứng quá mức - rối loạn điều hòa của vật chủ đối với các tác nhân vi sinh vật dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan. Tác nhân Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng… Chẩn đoán sớm Thang điểm q-SOFA: 1. Rối loạn tri giác so với mức nền. 2. Nhịp thở ≥ 22 lần/phút 3. Huyết áp tâm thu < 100 mmHg. 2/3 tiêu chuẩn: chẩn đóan “nghi ngờ sepsis” Chú ý Do bệnh nhân có thể có bệnh nền; đồng mắc….nên phải chú ý đến các nguyên nhân nhiễm trùng khác non-Covid: VRT; VFM; nhiễm trùng mô mềm; viêm phổi bội nhiễm…… Chẩn đoán Shock nhiễm trùng ? Mục Diễn giải Tác nhân Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng…
  5. 5. 5 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Tiêu chuẩn Hạ huyết áp < 90 mmHg hoặc > 30% mức nền, kéo dài Đã bù đủ dịch (thường là 30 ml/kg dịch tinh thể) Nồng độ lactate > 2 mmol/l Chẩn đoán suy đa tạng? Chẩn đoán MODs dựa theo thang điểm SOFA, nếu tăng ≥ 2 điểm so với mức nền trước đó thì chẩn đoán có suy cơ quan. Thang điểm nào dự báo bệnh nhân COVID-19 xuất hiện bão cytokine? Theo nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng sự đã sử dụng thang điểm này trên 31 bệnh nhân COVID-19 để phát hiện sớm bệnh nhân nào có khả năng chuyển nặng (vào ARDS hay suy đa tạng) và sử dụng Tocilizumab. Điểm BÃO CYTOKINE trên bệnh nhân COVID-19 Lymphocyte < 1000 Kèm ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: 1. D – dimer > 1000 ng/ml Dương tính 2. LDH > 300 UI/l 3. Ferritin > 500 ng/ml Hoặc là Lymphocyte < 1000 Kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
  6. 6. 6 THS. BS HỒ HOÀNG KIM 1. D – dimer > 1000 ng/ml Dương tính 2. LDH > 300 UI/l 3. Ferritin > 500 ng/ml Và 4. CRP > 10 mg/dl Đối tượng BN nào cần phải chú ý theo dõi vì có nguy cơ diễn tiến xấu? Sử dụng thang điểm Quick COVID-19 Severity Index – qCSI. Dự đoán trong vòng 24 giờ. Biến số Điểm Tần số thở (lần/phút) ≤ 22 0 23 – 28 1 > 28 2 SpO2 (giá trị thấp nhất trong vòng 4 giờ vừa qua) > 92% 0 89 – 92 % 2 ≤ 88% 5 O2 (lít/phút) ≤ 2 0 3 - 4 4 5 - 6 5 Điểm qCSI Nguy cơ Nguy cơ trong 24h tới* ≤ 3 Thấp 4% 4 - 6 Trung bình thấp 30% 7 - 9 Trung bình cao 44% 10 – 12 Cao 57% (*) trong 24h tới: phải O2 > 10 l/p hoặc HFNC/thở máy hoặc tử vong. Phân tầng nguy cơ huyết khối bệnh nhân COVID-19 như thế nào? Tiêu chí Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao D-dimer < 1000 ng/ml 1000 – 2900 ng/ml ≥ 3000 ng/ml Fibrinogen < 5 g/l ≥ 5g/l ≥ 8g/l Điểm DIC ≥ 4 Khác Thở máy; ECMO… Nguy cơ thuyên tắc phổi cao Kháng đông Dự phòng Điều trị Điều trị Điểm DIC được tính toán như thế nào? Điểm DIC hệ thống Thông số Giá trị Điểm Tiểu cầu > 100.000 0
  7. 7. 7 THS. BS HỒ HOÀNG KIM < 100.000 < 50.000 1 2 D-dimer < 1000 1000 – 5000 > 5000 0 2 3 INR < 1.3 1.3 – 1.7 > 1.7 0 1 2 Fibrinogen < 100 mg/dl > 100 mg/dl 0 1 Làm sao nhận diện bệnh nhân có nguy cơ Thuyên Tắc Phổi cao? Chúng ta có thể sử dụng thang điểm WELL Các biến số Điểm Có huyết khối tĩnh mạch sâu hay Thuyên tắc phổi trước đó 1.5 Phẫu thuật gần đây hay bất động 1.5 Ung thư 1 Ho máu 1 Nhịp tim > 100 lần/phút 1.5 Có dấu hiệu lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu 3 Chẩn đoan khác khó khả năng xảy ra 3 Nguy cơ thuyên tắc phổi Tổng điểm Thấp 0 - 1 Trung bình 2 - 6 Cao > 7 Yếu tố tiên lượng nặng khác là gì? 1. Tuổi cao 2. Bệnh mãn tính: THA; COPD; hen phế quản….. 3. Suy giảm miễn dịch: Tiểu đường; sử dụng corticoid kéo dài; suy giảm miễn dịch mắc phải; ung thư….. 4. Béo phì 5. Điểm SOFA cao khi nhập viện 6. D-dimer > 1 mg/l (1000ng/ml). Ngoài tấn công vào phổi, SarCov-2 còn tấn công vào cơ quan nào? 1. Tim: Viêm cơ tim cấp; tăng đông gây Nhồi máu cơ tim cấp, Rối loạn nhịp….có thể gây biến chứng Shock tim. 2. Thận: gây tổn thương thận cấp.
  8. 8. 8 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Khi tiếp nhận một bệnh nhân COVID-19 mức độ trung bình trở lên, cần phải thực hiện cận lâm sàng nào? Khi tiếp nhận, 3 nhóm cận lâm sàng cần thực hiện; bao gồm: 1. Nhóm I: đánh giá mức độ nặng và dự báo trở nặng. 2. Nhóm II: theo dõi diễn tiến. 3. Nhóm III: đánh giá các biến chứng lên các cơ quan khi có ARDS; tụt HA; thở máy xâm lấn Nhóm Cận lâm sàng Chi tiết I Huyết học - Huyết đồ: phải chú ý Lymphocyte; bạch cầu hạt - Đông máu: Fibrinogen; D-dimer Sinh hóa - Chức năng gan (phải có bilirubin), thận, điện giải - LHD, CRP, Ferritin, lactate máu (luôn phải có khi SHH nặng và shock), procalcitonin; albumin…. - Khí máu động mạch (tĩnh mạch cũng được) Hình ảnh - Tối thiểu phải có Xquang tim phổi, MSCT ngực nếu có điều kiện…. II Như trên - Tái đánh giá xem “diễn tiến” các marker đó đang diễn tiến theo chiều hướng nào để có “Kế hoạch” điều trị “chủ động” - Ít nhất sau 3 ngày điều trị hay thời điểm tình trạng diễn tiến xấu đi. III Huyết học - Huyết đồ: lúc này phải chú ý thêm tiểu cầu; DIC - Đông máu: phải thêm TCK; INR… Sinh hóa (nên theo điểm SOFA để theo dõi suy đa tạng) - Tầm soát theo thang điểm SOFA - Pro-BNP, Troponin, Cetone máu; Mg; Canxi…. - Khí máu + lactate + điện giải đồ ít nhất mỗi 12h (nếu nặng hơn là mỗi 8h) Hình ảnh - Phải có thông tin về chức năng tim/siêu âm tim - Các hình ảnh khác theo chẩn đóan lâm sàng Vi sinh - Cấy máu, đàm, nước tiểu, phân, mẫu bệnh phẩm… - Soi nhuộm gram (định hướng sớm tác nhân)
  9. 9. 9 THS. BS HỒ HOÀNG KIM PHẦN II: ĐIỂU TRỊ COVID-19 Bệnh nhân COVID-19 mức độ TRUNG BÌNH điều trị như thế nào? Điều trị Diễn giải Oxi liệu pháp Chưa cần phải dùng oxi liệu pháp T/d sát thang điểm qCSI để phát hiện dấu trở nặng Kháng viêm # Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày Kháng đông* Thấp BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ. BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD/12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút Vừa BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút Cao Enoxaparin 40 -60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ) Kháng sinh Chưa có dấu hiệu bội nhiễm không dùng Kháng virus Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau 100mg TTM, ít nhất 5 ngày. Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc. Kháng thể đơn dòng** Nếu thang điểm Bão Cytokine dương tính hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng Điều trị phụ trợ Vitamin C: 500mg x 4 uống/ngày Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI nếu có triệu chứng viêm dạ dày. Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng Note: phải điều trị bệnh nền. (*) Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I. (**) Xem phần điều trị bằng Tocilizumab. (#) Nếu có dấu hiệu trở nặng – bão cytokine đề nghị dùng mini pulse Methylprednisolone (xem phần dưới) Điều trị bệnh nhân COVID-19 mức độ NẶNG như thế nào? Điều trị Diễn giải Oxi liệu pháp Chung Mục tiêu SpO2 > 90% Thai Mục tiêu SpO2 > 94% Cụ thể Bước1: O2 mũi 1-5 lít/ phút; nếu xấu chuyển bước 2
  10. 10. 10 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Bước 2: O2 mask với túi dữ trữ 10 – 15 lít/phút; nếu xấu chuyển sang bước 3 Bước 3: thở HFNC hay NIV (không xâm lấn); chuyển sang phác đồ bệnh nguy kịch Note: dùng điểm qCSI theo dõi; nếu mức trung bình cao – cao chủ động chuyển bước và cân nhắc chuyển độ Kháng viêm Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày Note: nếu chuyển độ nhanh, cân nhắc dùng liều Mini Pulse Corticoid; hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ. Kháng đông* Thấp BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ. BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút Vừa BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút Cao Enoxaparin 40 - 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ) Kháng sinh Dùng kháng sinh kinh nghiệm nếu có bằng chứng bội nhiễm hay không thể loại trừ (xem phần sau) Kháng virus Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau 100mg TTM, ít nhất 5 ngày. 10 ngày nếu có dấu chuyển độ Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc. Kháng thể đơn dòng** Nếu thang điểm Bão Cytokine dương tính hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng Điều trị phụ trợ Vitamin C: 50mg/kg IV x 4/ngày x 7 ngày. Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI IV dự phònh loét do stress: 40mg IV/ngày. Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng Note: phải điều trị bệnh nền. (*) Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I. (**) Xem phần điều trị bằng Tocilizumab. Bệnh nhân COVID-19 mức độ NGUY KỊCH sẽ được điều trị như thế nào? Điều trị Diễn giải Hồi sức hô hấp Chung Mục tiêu SpO2 > 90% Thai Mục tiêu SpO2 > 94% Cụ thể Bước1: HFNC hay NIV*; nếu xấu chuyển bước 2 Bước 2: đặt NKQ thở máy theo ARDS Network**
  11. 11. 11 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Note: • Điểm qCSI theo dõi; nếu mức trung bình cao – cao chủ động chuyển bước. • Dùng điểm ROX để theo dõi đáp ứng HFNC • Dùng điểm SOFA để theo dõi suy đa tạng Hồi sức huyết động Huyết áp tâm thu > 100 mHg; hay huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg. Xem thêm phần hồi sức huyết động. Kháng viêm Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày Note: nếu xấu nhanh, cân nhắc dùng liều Mini Pulse Corticoid; hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ. Kháng đông*** Thấp BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ. BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút Vừa BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút Cao Enoxaparin 40 - 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ) Kháng sinh Dùng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng khi thở máy xâm lấn (xem phần sau) Kháng virus (tiếp tục dùng nếu đã dùng trước đó) Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau 100mg TTM, 10 ngày. Không bắt đầu giai đoạn này. Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc. Kháng thể đơn dòng**** Nếu thang điểm Bão Cytokine dương tính hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng Lọc máu liên tục ± lọc hấp phụ cytokine Bão cytokine (điểm bão cytokine dương tính kèm thở máy xâm lấn) Suy đa tạng (điểm SOFA cao) ARDS nặng Tổn thương thận cấp Thay huyết tương Cân nhắc kết hợp lọc máu liên tục nếu không thể lọc hấp phụ. Thay mỗi ngày với thể tích cao x 5 ngày. Điều trị phụ trợ Vitamin C TTM: 25g x 2/ngày x 3 ngày. Thiamine (Vitamin B1) TB/TMC: 200mg x 2 lần/ngày x7 ngày Kẽm: 75 – 100mg/ ngày
  12. 12. 12 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Dùng PPI IV dự phònh loét do stress: 40mg IV/ngày. Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng Note: phải điều trị bệnh nền. Thủ thuật Đặt CVC/ Catheter lọc máu. Đặt huyết áp động mạch xâm lấn. (*) Xem protocol hướng dẫn dùng HFNC và NIV (**) Xem protocol thở máy ARDS Network (***) Xem phân tầng nguy cơ huyết khối (****) Xem hướng dẫn dùng Tocilizumab. Khi nào bắt đầu điều trị Kháng virus? Dữ liệu hồi cứu từ SARS cho thấy rằng điều trị sớm hơn (ví dụ trong vòng 1-2 ngày sau khi nhập viện) có thể hiệu quả hơn so với điều trị cứu vãn cho đến khi suy cơ quan nặng (Chan 2003). Điều này phù hợp với dữ liệu từ bệnh cúm cho thấy một khoảng thời gian điều trị hữu hiện xuất hiện tương đối sớm trong quá trình bệnh. Chỉ định: •Người bệnh COVID-19 điều trị nội trú tại bệnh viện có suy hô hấp phải thở oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập. •Thời điểm dùng thuốc: trong vòng 10 ngày đầu từ khi khởi phát bệnh. •Nên phối hợp với Dexamethasone. •Ưu tiên sử dụng cho nhóm nguy cơ cao: người trên 65 tuổi, người có bệnh nền, béo phì (BMI >25). •Không bắt đầu sử dụng cho người bệnh COVID-19 cần thở máy xâm nhập, ECMO. •Đối với các trường hợp được điều trị bằng Remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO thì tiếp tục dùng Remdesivir cho đủ liệu trình. Sử dụng kháng virus cho người lớn như thế nào? Ngày đầu tiên: liều 200mg truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút, những ngày sau liều: 100mg truyền tĩnh mạch, trong 2-5 ngày. Đối với bệnh nhân không thấy cải thiện về mặt lâm sàng sau 5 ngày điều trị thì có thể điều trị tiếp liều này (100mg) cho đến 10 ngày. Cách dùng: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc Remdesivir 100mg để được 20 ml thuốc sau đó pha với 230ml Nacl 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút. Chống chỉ định:
  13. 13. 13 THS. BS HỒ HOÀNG KIM •Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc. •Suy chức năng thận eGFR < 30mL/phút. •Tăng enzyme gan ALT > 5 lần giá trị giới hạn trên. •Suy chức năng đa cơ quan nặng Khi nào sử dụng tocilizumab? Chưa có tiêu chuẩn và thời điểm cụ thể để sử dụng Tocilizumab. Tuy nhiên theo 1 số nghiên cứu như: 1. Trong một nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng sự dùng Tocilizumab khi có điểm Bão Cytokine dương tính (xem phần I). Tác giả đã ngăn được 80% số bệnh nhân tiến triển sang mức độ nguy kịch. 2. Nghiên cứu CORIMUNO-19: Tocilizumab vs điều trị placebo trên nhóm bệnh nhân COVID-19 (131 bệnh nhân) trung bình (O2 mũi 3 – 5 lit/phút) – đến nặng theo WHO-CPS (ĐIỂM 5). Kết quả là Tocilizumab giảm có ý nghĩa thống kê số bệnh nhân phải tiến triển lên thở máy không xâm lấn (HFNC,NIV); thở máy xâm lấn; tử vong ngày thứ 14. 3. Nghiên cứu RECOVERY group; Tiêu chuẩn chọn bệnh: SpO2 < 93% khí trời, hoặc Cần phải sử dụng oxi VÀ, CRP ≥ 75 mg/dl. Sử dụng Tocilizumab và kháng thể đơn dòng khác như thế nào? • Tocilizumab hoặc REGEN-COV (Kháng thể đơn dòng kép gồm Casirivimab 600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của BYT xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể (- Tocilizumab: 8mg/kg cho người >30kg hoặc 12mg/kg cho người <30kg, tối đa 800mg, có thể lặp lại liều sau 8h nếu lâm sàng không cải thiện, chỉnh liều theo men gan. • REGEN-COV: Casirivimab 600mg và Imdevimab 600mg TTM liều duy nhất) Protocol sử dụng Methylprednisolone như thế nào? Chỉ định/khởi đầu Liều khuyến cáo Chỉnh liều/thời gian A.Giảm oxy máu nhẹ: cần O2 qua NC để duy trì độ bão hòa> 92% 40mg IV bolus sau đó 20mg IV hai lần mỗi ngày • Sau khi ngưng O2, giảm dần 20mg mỗi ngày x 3 ngày sau đó 10mg mỗi ngày x 3 ngày, theo dõi đáp ứng CRP • Nếu FiO2 hoặc CRP tăng sẽ chuyển sang B B. Giảm oxy máu vừa - nặng (O2 Ưu tiên: 80mg IV bolus, tiếp theo là • Sau khi ngưng IMV, NPPV hoặc HFNC, giảm xuống 20mg x 2 lần/ ngày. Khi ngưng O2,
  14. 14. 14 THS. BS HỒ HOÀNG KIM dòng cao, NIPPV, IMV) 80mg/ 240ml NaCl 0,9% TTM 10ml/ giờ Thay thế: 40mg IV hai lần mỗi ngày sau đó giảm dần 20mg/ ngày trong 3 ngày, sau đó 10mg/ ngày trong 3 ngày. • Nếu không cải thiện oxy trong 2-4 ngày, tăng liều gấp đôi lên 160mg/ ngày. • Nếu không cải thiện và tăng CRP/ Ferritin, hãy dùng “Pulse” bên dưới. C.Bệnh kháng trị/ Bão Cytokine Liều “Pulse” với 125mg IV mỗi 6-8 giờ • Tiếp tục trong 3 ngày sau đó giảm xuống 80mg IV/ ngày như trên (B). Nếu vẫn không có phản ứng hoặc CRP/ Ferritin cao/ tăng, hãy xem xét “Liệu pháp cứu vãn” bên dưới
  15. 15. 15 THS. BS HỒ HOÀNG KIM PHẦN III: HỒI SỨC HÔ HẤP Dấu hiệu của bệnh nhân “KIỆT HÔ HẤP” có nguy cơ đe dọa ngưng thở? Các dấu hiệu sau đây được cho là “kiệt hô hấp”, cảnh báo bệnh nhân sẽ ngưng hô hấp nếu không có can thiệp kịp thời: 1. Thở ngực – bụng (đặc hiệu nhất cho ngưng hô hấp sắp xảy ra) 2. Co kéo cơ liên sườn 3. Co kéo hố thượng đòn 4. Phập phòng cánh mũi 5. Tần số thở > 30 lần/phút 6. Tinh thần bức rức => đờ đẫn 7. Nói ngắt quảng không thành câu 8. Nhịp tim > 100 lần/phút 9. Vã mồ hôi, tay chân lạnh ẩm, tím môi 10.SpO2 < 92%. Các bước chiến lược hồi sức hô hấp cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch? SUY HÔ HẤP CẤP Phân độ COVID-19 nặng 10 dấu hiệu suy hô hấp trên Giai đoạn 1: O2 tiêu chuẩn - O2 mũi 5 lít/phút. - O2 mask có túi dữ trữ 10 – 15 lít phút. Thang điểm qCSI theo dõi tiên lượng trở nặng: trung bình cao – cao; dấu suy hô hấp không biến mất; chủ động chuyển bước 2 Giai đoạn 2: HFNC/CPAP/NIV - Bắt đầu FiO2: 100%; dòng 40 lít/phút; tăng dần 5-10 lít/phút đến khi 60 lít/phút. - Thở không xâm lấn thử 1-2h nếu HFNC thất bại. - Có thể lọc hấp phụ giai đoạn này – đánh chặn sớm Thang điểm ROX: tiên lượng thất bại: 2h – 6h – 12h – 48 h: không đáp ứng chuyển bước 3 Chú ý: Corticoid liều cao + Tocilizumab + lọc hấp phụ sớm nếu có dấu bão Cytokine ở giai đoạn này. Giai đoạn 3: Thở máy xâm lấn - Chiến lược ARDS Network - Thông khí IMV nằm sấp. - Lọc máu liên tục/ hấp phụ/ thay huyết tương. Thang điểm SOFA tiếp tục tiến triển; chuyển bước 4. Giai đoạn 4: ECMO - V-V nếu không trụy tim mạch. - V-A nếu trụy tim mạch Tái đánh giá điểm SOFA. MỤC TIÊU HỒI SỨC HÔ HẤP: 1. Đảo ngược SHH 2. Huyết động ổn định 3. Không toan hô hấp: pH > 7,25; PaCO2 < 45 mmHg 4. O2 mô đầy đủ : SpO2 > 94%. 5. Điểm SÒA cải thiện.
  16. 16. 16 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Lâm sàng của SHH do COVID có gì đặt biệt khi hồi sức hô hấp? Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học – mô bệnh học chia đặc hiểm thành 2 nhóm và có tác động đến chiến lược điều trị: 1. Type L: phổi mềm. 2. Type H: phổi cứng. Chú ý về khái niệm: Tổn thương phổi do chính bệnh nhân gây ra – P-SILI (Patient Self-Inflicted Lung Injury): khi phổi bị tổn thương và sức thở bệnh nhân còn mạnh thì việc gắng sức của bệnh nhân sẽ làm tổn thương phế nang trở nên trầm trọng hơn. Đặc điểm Type L Type H Mô bệnh học Huyết khối tiểu động mạch – mao mạch – tiểu tĩnh mạch: không thể tương xứng thông khí tưới máu → giảm oxi máu Viêm xuất tiết dịch viêm vào phế nang; có thể có vi huyết khối vi mạch: ARDS kinh điển. Hình ảnh Xquang Tổn thương mô kẽ; vùng rìa; phổi còn sáng, tương đối “đẹp” Có thể chưa ghi nhận rõ ràng trên phim Xquang Phù phế nang; tổn thương phế nang lan tỏa 2 phế trường.
  17. 17. 17 THS. BS HỒ HOÀNG KIM MSCT Tổn thương kinh mờ rải rác; phù phế nang ít; tập trung vùng rìa, tỷ trọng phổi còn thấp (Low) Tổn thương phế nang rõ, phân thành 2 vùng phổi: tăng sang phía trên, đông đặc vùng lưng. Tỷ trọng phổi cao (High). Lâm sàng • Tỉnh dù SpO2 rất thấp • “Happy hypoxemia”: giảm oxi máu im lặng • Còn sức thở tốt • Xuất hiện giai đoạn đầu; thường gặp lúc nhập viện • Thích hợp với HFNC, NIV (CPAP; BiPAP) • Đáp ứng tương đối Nằm sắp • Đáp ứng kém với PEEP, huy động phế nang (vì làm mất xứng thông khí/ tưới máu hơn) • Kiểu hình suy hô hấp kinh điển • Type L có thể tiến triển sang Type H sau 5-7 ngày. • Kiệt cơ hô hấp sớm • HFNC; NIV cân nhắc • Nằm sắp đáp ứng tốt • Đáp ứng với PEEP và huy động phế nang. Hồi sức hô hấp • Cho thở HFNC sớm • Chấp nhận ngưỡng SpO2 thấp > 84% (giảm oxi máu cho phép) • NIV nếu HFNC thất bại • Nằm sắp sớm, thường xuyên • PEEP cao không thích hợp. • Huy động phế nang không hiệu quả. • Kháng đông liều điều trị bất chấp phân độ. • Thở máy đôi khi cần ngủ sâu. • HFNC, NIV dễ thất bại • Đáp ứng với PEEP • Có thể dùng huy động phế nang. • Nằm sấp • Kháng đông nên dùng liều dự phòng ngay cả khi nguy kịch.
  18. 18. 18 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Chúng ta có cần kết hợp thêm phân loại Suy hô hấp type 1 và type 2 trên bệnh nhân COVID-19 không? Cần phải có sự phân loại mô hình suy hô hấp theo khí máu động mạch. Vì: • Có hay không có sự hiện diện tăng CO2 máu hay các nguy cơ xuất hiện tăng CO2 máu sẽ quyết định đến cách thức – chọn lựa các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn. • Bệnh nhân COVID-19 có thể đồng mắc các bệnh nền mà khi can thiệp chúng ta cần chú ý không làm trầm trọng hơn vấn đề hô hấp bệnh nhân. • Chọn lựa cách thức – công cụ hỗ trợ hô hấp không xâm lấn thích hợp có thể làm giảm tỷ lệ đặt NKQ không cần thiết (vốn dĩ sẽ bị điều trị - chăm sóc dưới mức trong điều kiện hiện nay). Suy hô hấp type 1 Suy hô hấp type 2 Bão hòa O2 máu đều thấp (PaO2 < 60 mmHg khí trời) PaCO2 bình thường hay thấp ( < 45 mmHg) PaCO2 cao ( > 45 mmHg) Bản chất hư hại màng phế nang – mao mạch. Bất xứng thông khí/tưới máu (shunt) Mất khả năng thông khí (do thuốc, do kiệt hô hấp…) Bệnh đồng mắc: COPD…. Thường gặp Type L Type H Viêm phổi khác, cơn hen phế quản giai đoạn đầu Bệnh nhân còn sức thở tốt Giai đoạn sau của Type L (bắt đầu kiệt hô hấp). Type L + béo phì. Khi nào chúng ta sẽ bắt đầu O2 liệu pháp? • Khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu của phân loại nhóm bệnh nặng theo phân loại của Bộ y tế. • SpO2 < 93%. Chiến thuật trong khi dùng O2 liệu pháp trong xử trí SHH do COVID-19 như thế nào? •Bắt đầu khi SpO2 < 93% (Không khí trong phòng) •Sử dụng O2 qua canula mũi => mặt nạ Venturi để nhắm mục tiêu SpO2 từ 94 đến 96% (ưu tiên chọn mặt nạ có phương tiện lọc che các cổng thở ra). •Trong trường hợp bệnh nhân cần nồng độ oxy cao hơn, hãy sử dụng mặt nạ có túi dự trữ không thở lại. •Đánh giá lại sau 4 giờ: Nếu SpO2 và Tần số thở (<30) vẫn ổn định – duy trì O2 liệu pháp
  19. 19. 19 THS. BS HỒ HOÀNG KIM •Nếu SpO2 giảm ≥ 2% hoặc tần số thở > 30, hãy tiến hành phân tích Khí máu Động mạch; chuyển sang HFNC •Hoặc, CSI mức trung bình cao trở lên; chuyển sang HFNC. Các dụng cụ dùng trong O2 liệu pháp có thuận lợi và bất lợi gì cần phải chú ý trong quá trình sử dụng ? Dụng cụ Canula mũi Mask đơn giản Mask Venturi Mask túi không thở lại (có van) Dòng O2 1 – 6 lít/phút 5 – 10 lít/phút 2 – 15 lít/phút 10 – 15 lít/phút FiO2 24 – 40 % 40 – 60 % 24 – 60 % 80 – 95 % Thuận lợi Giao tiếp dễ Ăn uống dễ Rẻ FiO2 ổn định Dễ chịu Giao tiếp dễ FiO2 ổn định Không ứ CO2 FiO2 cao, ổn định Tránh thở lại CO2 máu Bất lợi FiO2 không ổn định Kích thích mũi Ăn uống bất tiện Nguy cơ hít sặc Nguy cơ hít sặc Nguy cơ hít sặc Vẫn có thể hít lại CO2 1 phần Chú ý khi dùng Vị trí nghạnh mũi không đúng Không dùng < 5 lít/phút: dễ ứ CO2 máu. Có thể dùng cho bệnh nhân có nguy cơ ứ CO2. Tránh dùng cho bệnh nhân có nguy cơ ứ CO2. Lựa chọn khởi đầu hệ thống COT cho bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp. Dạng lâm sàng Suy hô hấp Type 1 Suy hô hấp Type 2 ≤ 94% 1 – 6 lít/phút điều chỉnh theo mục tiêu 2 – 5 lít/phút điều chỉnh theo
  20. 20. 20 THS. BS HỒ HOÀNG KIM TYPE L 86 – 92% 5 – 10 lít/phút điều chỉnh theo mục tiêu/ trong khi chờ HFNC/CPAP/NIV 5 – 10 lít/phút điều chỉnh theo mục tiêu hay trong khi chờ đợi NIV ≤ 85% (hay lâm sàng nguy kịch) 15 lít/phút điều chỉnh theo mục tiêu hay khi chờ cài đặt NIV/ NKQ. 15 lít/phút điều chỉnh theo mục tiêu hay trong khi chờ cài đặt NIV/ NKQ. TYPE H (ARDS cổ điển) Nhẹ 15 lít/phút điều chỉnh theo mục tiêu/ trong khi chờ HFNC/CPAP/NIV 15 lít/phút điều chỉnh theo mục tiêu hay trong khi chờ cài đặt NIV. Trung bình. 15 lít/phút tạm thời chờ đặt NKQ 15 lít/phút tạm thời chờ đặt NKQ Nặng. Mục tiêu ≥ 90 – 94% ≥ 94% thai phụ 88 – 92 % Phối hợp Kết hợp protocol nằm sấp thức tỉnh nếu có chỉ định.
  21. 21. 21 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Chiến lược tiếp cận – theo dõi – xử trí suy hô hấp với COT. (#) xem HFNC; NIV ở phần sau Các dấu hiệu suy hô hấp đang xấu đi: - Nhịp thở tăng, mạch tăng > 20% trước đó - Huyết áp có thể tăng hay giảm - SpO2 giảm > 3%. BỆNH NHÂN CÓ SUY HÔ HẤP NẶNG, SpO2 < 86%? Thở mask túi thở lại 15 l/p chờ thở NIV/ NKQ thở máy Bệnh nhân ứ hay có nguy cơ ứ CO2 máu? Mục tiêu 88 – 92 % Venturi 24% 2 – 4 lít/phút Venturi 28% 4 – 6 lít/phút Venturi 35% 8 – 10 lít/phút Venturi 60% 15 lít/phút Venturi 40% 8 – 10 lít/phút Mask túi dữ trữ 15 lít/ phút chuẩn bị NIV/ NKQ thở máy Mục tiêu 92 – 94% Thở canula mũi 1 – 5 lít/phút Mask đơn giảm 5 – 10 lít/phút Mask có túi dữ trữ 15 lít/phút Mask túi dữ trữ 15 lít/ phút chuẩn bị HFNC/CPAP/NIV/ NKQ thở máy Theo dõi điều chỉnh theo lâm sang và thang điểm qCSI SHH type 2: PaCO2 máu > 45 mmHg Nguy cơ ứ CO2: ➢ COPD ➢ Béo phì ➢ Gù vẹo ➢ Bệnh phổi hạn chế Theo dõi: ➢ Điểm qCSI ➢ Nhịp thở ➢ Huyết áp ➢ SpO2 ➢ Tri giác ➢ Kiểu thở Khí máu động mạch 30’ sau khởi đầu và mỗi 8h đến khi ổn định Chuyển sang các biện pháp thông khí cơ học không xâm lấn (HFNC/CPAP/NIV) nếu COT# thất bại. CÓ KHÔNG CÓ KHÔNG Điểm qCSI*: ≥ 7 điểm chủ động tăng liều O2 hay biện pháp leo thang (*) xem phần I.
  22. 22. 22 THS. BS HỒ HOÀNG KIM - Kích động đến lơ mơ, vã mồ hôi, thở co kéo hơn - Khí máu CO2 máu tăng nhiều hơn. - Không thể đạt được mục tiêu mặc dù được điều chỉnh tối đa. Chỉ định thở HFNC trên bệnh nhân COVID-19 nặng? Note: Nằm sấp SỚM và thường xuyên để có thể làm cho thông khí tưới máu trở nên đối xứng hơn và làm cải thiện oxi máu tốt hơn! Chống chỉ định thở HFNC là gì? Chống chỉ định HFNC Sử dụng HFNC cẩn thận • Không thể bảo vệ đường thở • Thiếu oxy đe dọa tính mạng • Gãy xương sọ • Chấn thương răng hàm mặt • Phẫu thuật đường hô hấp trên gần đây • Tắc nghẽn mũi, ví dụ: khối u, polyp, biến dạng vách ngăn/ chấn thương • Viêm niêm mạc hầu họng nặng • Dị vật đường thở. Chảy máu cam • Kích động nặng, không thể làm theo y lệnh • Nhiễm toan hô hấp • Khả năng nuốt bị suy yếu • Phẫu thuật thần kinh gần đây hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa trên • Da mặt kém toàn vẹn, ví dụ: bỏng Suy hô hấp cấp. Suy hô hấp cấp có giảm oxi máu. Tần số thở > 25 lần/phút; Tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 mmHg. Oxi tiêu chuẩn Ngạch mũi; mask; mask không thở lại. HFNC 40 - 50 - 60 L/P; FiO2 sao cho SpO2 > 92%. NẰM SẤP SỚM
  23. 23. 23 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Cấu trúc máy FHNC như thế nào? Hình… Cấu hình các bộ phận thiết yếu của thiết bị thở oxi lưu lượng cao cho bệnh nhân COVID – 19 Cách dùng HFNC tổng thể như thế nào? Dòng kế Bộ trộ khí Canula mũi Bộ dây thở làm ấm Máy làm ẩm Khởi đầu HFNC + NẰM SẤP SỚM FiO2 100%, dòng 60 L/ phút, 37 ° C Đặt NKQ và MV xâm lấn HFNC để tiền oxy hóa và đặt NKQ; FiO2 100%, dòng 60 L / phút Theo dõi Có: NT > 35 lần/ phút, SpO2 < 88–90%; thở ngực - bụng và/ hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ kéo dài, nhiễm toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg với pH <7,35). Điều chỉnh * FiO2 dựa trên SpO2 mục tiêu (> 88–90%) Tốc độ dòng, nhiệt độ dựa trên < 25–30 lần/ phút và sự thoải mái của BN. MV không xâm lấn Thời gian dùng thử ngắn (1–2 giờ) Theo dõi: Xuất hiện một trong những điều sau đây trong vòng vài giờ (tối đa 48 giờ), khi đã chuẩn độ HFNC tối ưu: nhịp thở > 35 lần/ phút, SpO2 <88–90%, thở ngực - bụng và / hoặc dùng cơ hô hấp phụ kéo dài, toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg, pH <7,35), huyết động không ổn định Cai HFNC** Đầu tiên giảm FiO2 Khi FiO2 < 40 %, giảm dòng 5 L/phút Khi dòng <15 L/phút dừng HFNC; bắt đầu SOT Đặt NKQ và MV xâm lấn HFNC để cải thiện quá trình tiền oxy hóa và đặt NKQ; FiO2 100%, tốc độ dòng 60 L/ phút Theo dõi 1-2 giờ KHÔNG KHÔNG KHÔNG CÓ CÓ CÓ Suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính Có tiêu chí đặt NKQ ngay lập tức hoặc sắp xảy ra (tức là suy giảm ý thức và / hoặc sốc dai dẳng)
  24. 24. 24 THS. BS HỒ HOÀNG KIM (*) Có thể chấp nhận SpO2 > 84% đối với Type L, trì hoãn NKQ đến 48-72h, tuy nhiên không áp dụng cho thai phụ, có bệnh tim nền. (**) Phương thức cai HFNC có nhiều cách (xem phần dưới). Hình 2. Lưu đồ chiến lược HFNC; NIV; và thở máy xâm lấn cho bệnh nhân COVID-19 nặng hay nguy kịch. Chỉ số nào để đánh giá, theo dõi thành công của HFNC? Để đánh giá, chúng ta dùng Chỉ số ROX để đánh giá HFNC có thất bại hay không. Chỉ số ROX = 𝑺𝒑𝑶𝟐 𝑭𝒊𝑶𝟐 𝒙 𝑵𝒉ị𝒑 𝒕𝒉ở Ví dụ: Bệnh nhân đang thở HFNC FiO2 90% và SpO2 là 92%; nhịp thở bệnh nhân là 28 lần/ phút. Chỉ số ROX = 𝟗𝟐 𝟎,𝟗 𝒙 𝟐𝟖 = 2,86. Ứng dụng chỉ số ROX như sau: • ROX ≥ 4,88 tại các thời điểm 2h, 6h, 12h tiên lượng HFNC thành công, nguy cơ đặt NKQ thấp. • ROX < 3,85 nguy cơ thất bại HFNC cao, nên cân nhắc đặt NKQ chủ động hoặc thử 1 – 2h thở máy không xâm lấn (NIV) • 3,85 ≤ ROX < 4,88; theo dõi sát mỗi 1-2h, nếu chỉ số cải thiện dần thì tiếp tục theo dõi, nếu xấu dần nên chủ động đặt NKQ hoặc thử 1 – 2h thở máy không xâm lấn (NIV). Chiến thuật sử dụng HFNC và ROX nên được thực hành như thế nào? Bắt đầu sớm: Nếu PaO2/FiO2 <300 hoặc SpO2 < 93% với O2 > 5L/phút hoặc SpO2 < 94% với FiO2 40%. Bắt đầu muộn: SpO2 <92% với O2 ở 15L/phút và hoặc PaO2/FiO2 <150. Bắt đầu với 30L/phút tăng dần đến 60L/phút để làm quen với bệnh nhân (40–50 nếu không dung nạp); FiO2 để duy trì SpO2> 93%; Nhiệt độ 31−37º tùy theo mức độ thoải mái của bệnh nhân.
  25. 25. 25 THS. BS HỒ HOÀNG KIM •Nếu ROX nằm trong khoảng 2,85-4,87: tăng hỗ trợ và đánh giá lại sau 30 phút nhằm mục đích cải thiện ≥ 0,5. •Nếu ROX ≥ 4,88 thì tiếp tục điều trị. •Nếu ROX dưới 2,85, hãy xem xét NKQ hoặc chuyển sang thử nghiệm ngắn hạn CPAP hoặc NIV. •Nếu ROX nằm trong khoảng 3,47–4,87, tăng hỗ trợ và đánh giá lại sau 30 phút nhằm cải thiện ≥ 0,5. •Nếu ROX ≥ 4,88 thì tiếp tục. •Nếu ROX dưới 3,47, hãy xem xét NKQ hoặc chuyển sang thử nghiệm ngắn hạn CPAP hoặc NIV. • Nếu ROX nằm trong khoảng 3,85–4,87, tăng hỗ trợ và đánh giá lại sau 30 phút nhằm cải thiện ≥ 0,5. • Nếu ROX ≥ 4,88 thì tiếp tục. • Nếu ROX dưới 3,85, hãy xem xét NKQ hoặc chuyển sang thử nghiệm ngắn hạn CPAP hoặc NIV. 3 chiến thuật cai HFNC như thế nào? Cách 1: Giảm dòng từ từ mỗi 5 – 10 l/phút/h. Khi đạt đến 20 l/phút, quá trình giảm FiO2 sẽ bắt đầu ở 10%/h cho đến khi đạt 30 – 40 %. Sau đó chuyển sang mask túi dữ trữ không thở lại O2 10 – 15 lít/phút. Cách 2: Giảm dần FiO2 10%/h đến khi đạt 30 – 40%. Tại thời điểm này, dòng sẽ giảm 5 – 10 l/phút/h đến khi đạt 20 l/phút. Sau đó chuyển sang mask túi dữ trữ không thở lại O2 10 – 15 lít/phút. Cách3: Cả dòng và FiO2 sẽ giảm dần đồng thời với tốc độ tương ứng là 10 lít/phút và 10%/h, cho đến khi chúng đạt được mục tiêu cai máy HFNC (20 lít/phút đối với lưu lượng và 30% đối với FiO2). Sau đó chuyển sang mask túi dữ trữ không thở lại O2 10 – 15 lít/phút. Nếu HFNC không thành công, chúng ta có thể thử chuyển sang thở máy không xâm lấn (NIV) phải không? Đúng vậy, đây có thể là một lựa chọn, nhưng không được làm trì hoãn việc đặt NKQ khi cần thiết có chỉ định cần thiết. Chỉ định: • ROX < 3,85 hay có xu hướng giảm và • Nhịp thở > 35 lần/ phút, SpO2 < 88–90%; thở ngực - bụng và/ hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ kéo dài, nhiễm toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg với pH <7,35). 2 GIỜ SAU HFNC 6 GIỜ SAU HFNC 12 GIỜ SAU HFNC
  26. 26. 26 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Chống chỉ định: • Hôn mê, co giật, hay rối loạn TKTW mức độ nặng. • Không có khả năng bảo vệ đường thở hay làm sạch đường thở. • Huyết động học không ổn định (tụt huyết áp và rối loạn nhịp nguy hiểm) • Tắc nghẽn hô hấp trên bao gồm cả không khạc được đàm. • Chảy máu tiêu hóa trên mức độ nặng- Phẫu thuật hàm mặt gần đây, chấn thương, bỏng, nhiễm trùng mô mềm vung hàm mặt. • Mặt không thể cố định mask. Phẫu thuật dạ dày-thực quản gần đây. • Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu. Ói nhiều. Cài đặt ban đầu thở máy không xâm lấn như thế nào? • Đối với thông khí áp lực, nên bắt đầu áp lực thấp: ➢ EPAP nên 3-5 cmH2O (áp lực dương thở ra) ➢ Áp lực hít vào IPAP từ 8-12 cmH2O (trên mức EPAP). ➢ Nếu cần thiết nên tăng từ 2-3 cmH2O mỗi lần cho đến khi bệnh nhân dung nạp, giảm khó thở. ➢ Vt nên giữ mức 6-8ml/kg theo cân nặng lý tưởng. • Mức CPAP cài đặt cho bệnh nhân suy hô hấp thường từ 5-12 cmH2O. • Mức oxi cài đặt sao cho đạt được độ bão hòa > 92%, đối với bệnh nhân tăng thán khí thì nên giữ mức 85-90%. • Chú ý chọn mask mặt, toàn mặt, hay helmet không có lỗ. • Gắn filter lọc khí giữa dây thở và mask. Hình 3. Các loại mask thường dùng trong thở NIV. Từ trái qua phải và trên xuống, theo thứ tự là: mask mũi, gối mũi, mask mũi miệng, mask lai (mũi-miệng), mask toan mặt, mask helmet.
  27. 27. 27 THS. BS HỒ HOÀNG KIM LƯỢT ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN THỚ MÁY KHÔNG XÂM LẤN Ở ICU Hình 4. Cách dự phòng hạn chế phát tán khí dung khi dùng HFNC, NIV.
  28. 28. 28 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Nên theo dõi gì để biết NIV thành công hay thất bại? Đánh giá sau 2 giờ thở NIV. • Có cải thiện tình trạng trao đổi khí và khó thở sau 2 giờ không? • Các mục tiêu NIV có đạt được không (SpO2, tri giác, huyết động)? • Bệnh nhân có dung nạp được khi tháo mask ra 30-60 phút? • Bệnh nhân có dung nạp và dễ chịu với NIV không? • Có đạt được SpO2 < 88 – 90 % hay FiO2 < 60% không? • Bệnh nhân có huyết động học ổn định không? • Bệnh nhân có cần phải sự hỗ trợ của nhân viên y tế liên tục để đạt được sự dung nạp NIV không? • Bệnh nhân có ổn định với IPAP ≤ 15 cmH2O không? Nếu “NO” bất kỳ vấn đề nào trên, bệnh nhân nên được đặt NKQ chủ động! Chúng ta có thể sử dụng thang điểm HARCOR để tiên lượng thất bại NIV trên bệnh nhân COVID không? Chúng ta có thể sử dụng điểm HARCOR để tiên lượng thử thách NIV thất bại: Thông số Phân loại Điểm Nhịp tim (lần/phút) ≥ 121 1 ≤ 120 0 pH ≥ 7.35 0 7.30 – 7.34 2 7.25 – 7.29 3 < 7.25 4 GCS 15 0 13 – 14 2 11 – 12 5 ≤ 10 10 PaO2/ FiO2 ≥ 201 0 176 – 200 2 151 – 175 3 126 – 150 4 101 – 125 5 ≤ 100 6 Nhịp thở; lần/phút ≤ 30 0 31 – 35 1 36 – 40 2 41 – 45 3 ≥ 46 4
  29. 29. 29 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Điểm HARCOR > 5 điểm sau 1 giờ thử nghiệm, tiên lượng 80% NIV thất bại. Khi bắt đầu Oxi liệu pháp tiêu chuẩn đến thở HFNC/NIV chúng ta có nhắc đến vai trò của NẰM SẤP THỨC TỈNH (NSTT). Vậy chỉ định khi nào? Chỉ định • Tỷ lệ SpO2/ FiO2 <315 • Suy hô hấp cấp tính cần bổ sung oxy để duy trì độ bão hòa > 90% • Có thể làm theo hướng dẫn bằng ngôn ngữ mẹ đẻ (hoặc ngôn ngữ bình dân, ngôn ngữ hình thể) của Chống chỉ định của NSTT là gì? Chống chỉ định tuyệt đối ở khoa lâm sàng và ICU: • Dự đoán đường thở khó (khi đặt NKQ) • Phù phổi do tim là nguyên nhân gây suy hô hấp • Tốc độ hô hấp trên 40 l/ phút hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ • Theo dõi SpO2 không đáng tin cậy • Bất động hoặc khả năng (đã kiệt sức) di chuyển cực kỳ hạn chế • Không có khả năng chịu đựng nằm sấp do các vấn đề liên quan đến giải phẫu (ví dụ: chấn thương hoặc vết thương trên bề mặt bụng của cơ thể) • Cột sống không ổn định • Bệnh tăng nhãn áp hoặc tình trạng khác với nhãn áp tăng trầm trọng • Chấn thương đầu nặng với ICP cao. Chống chỉ định tuyệt đối ở khoa, nhưng chống chỉ định tương đối ở cơ sở ICU: • Các vấn đề về oxy nghiêm trọng được xác định là PaO2/ FiO2 <100 mmHg hoặc SpO2/ FiO2 <140 mmHg. • Tình trạng tinh thần bị thay đổi hoặc không có khả năng tuân theo y lệnh • Không thể giao tiếp với nhóm chăm sóc hoặc kêu cứu bằng lời nói hoặc bằng chuông gọi • Không ổn định huyết động được định nghĩa là cần hỗ trợ vận mạch (tức là huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình nhỏ hơn 65 mmHg mặc dù hồi sức thể tích thích hợp) • Không có khả năng định vị lại bản thân để thoải mái mà không cần sự trợ giúp. Chống chỉ định tương đối tại khoa lâm sàng và ICU: • Chấn thương mặt • Các vấn đề thần kinh (ví dụ: co giật thường xuyên)
  30. 30. 30 THS. BS HỒ HOÀNG KIM • Bệnh béo phì (BMI> 40) • Mang thai (2/3 tam cá nguyệt) • Loét do tì đè • Suy hô hấp type II đồng thời, trừ khi mãn tính, ổn định và còn bù (pH> 7,36). Nếu xét nghiệm theo dõi tỉnh táo, thì nên cân nhắc, và khí máu phải được thực hiện trong vòng 30 phút để đảm bảo tình trạng tăng CO2 máu không bị xấu đi. NSTT hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân COVID là thai phụ như thế nào? Nằm sấp thức tỉnh ở một phụ nữ mang thai 9 tháng. Tư thế nằm sấp 3/4 và nằm sấp hoàn toàn được trình bày ở hình trên. Tư thế được sử dụng dựa theo sự thoải mái nhất của bệnh nhân. 5 bước chung để thực hiện NSTT an toan và hiệu quả cho bệnh nhân COVID là gì? 1. Chuẩn bị. Giải thsich thủ thuật và đạt được sự đồng thuận với bệnh nhân. Tập hợp các gối, khăn và các thanh chắn. Đảm bảo có ít nhất 2 người hỗ trợ khi thực hiện. 2. Tư thế. Đặt giường nằm phẳng. Yêu cầu bệnh nhân nằm sấp và hỗ trợ. Đặt gối đầu tiên dưới ngực hoặc ngực và bụng của họ và gối thứ hai hoặc một khăn cuộn dưới trán, để lại một khoảng trống để chứa mask. yêu cầu bệnh nhân định hướng đầu của họ ở bất kỳ tư thế nào cảm thấy thoải mái nhất. 3. O2 và mask thở. Điều chỉnh ống ôxy để nó không che tầm nhìn. Đảm bảo rằng túi chứa được bơm căng hoàn toàn và mặt nạ không bị đẩy vào mặt bệnh nhân (có thể thêm lớp đệm) 4. Tư thế thoải mái Đặt gối /giường còn lại để giảm thiểu áp lực lên các bộ phận cơ thể và tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân. Đầu gối phải hơi co và cánh tay chống ở một góc thoải mái, khuỷu tay phải ở một góc 80 độ. Vùng cánh tay trên và vai trên tạo một đường ngang. Điều quan trọng là khuyến khích bệnh nhân đặt lại vị trí của mình khi được yêu cầu hoặc kêu gọi sự giúp đỡ khi cảm thấy không thoải mái. 5. Theo dõi. Theo dõi độ bão hòa oxi máu, tần số thở và sự thoải mái. SpO2 mục tiêu > 90% (> 92% ở bệnh nhân thai phụ).
  31. 31. 31 THS. BS HỒ HOÀNG KIM SƠ ĐỒ CHIẾN THUẬT THÔNG KHÍ KHÔNG XẤM LẤN CHO BN COVID-19. COT: Liệu pháp oxy tiêu chuẩn. Các tiêu chuẩn chính buộc phải đặt NKQ thở máy xâm lấn là gì? Chỉ định đặt nội khí quản bao gồm sự hiện diện của ≥ 1 tiêu chí chính hoặc ≥ 2 tiêu chí phụ kéo dài trong ≥ 1 giờ: Tiêu chí chính: ngừng hô hấp, ngừng hô hấp kèm theo hôn mê, không ổn định huyết động nghiêm trọng (tức là HATT < 90mmHg mặc dù hồi sức dịch đầy đủ), và không dung nạp CPAP qua mũ trùm đầu dẫn đến ngừng thiết bị. SHH GIẢM O2 MÁU COT HFNC HFNC + NSTT Cai HFNC NIV/ CPAP NIV/CPAP & NSTT Đáp ứng COT Không đáp ứng COT Không đáp ứng Đáp ứng Đáp ứng Cai HFNC Đáp ứng Không đáp ứng Không đáp ứng Đáp ứng XEN KẼ VỚI HFNC Đáp ứng Cai NIV/CPAP Đáp ứng XEN KẼ VỚI HFNC NKQ – THỞ MÁY XÂM LẤN Không đáp ứng CAI MÁY THỞ
  32. 32. 32 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Tiêu chí phụ: giảm ≥ 30% tỷ lệ PaO2/FiO2 cơ bản, tỷ lệ PaO2/FiO2 <100, tăng 20% PaCO2 nếu PaCO2 cơ bản ≥40 mmHg, tri giác xấu đi, suy hô hấp mới khởi phát hoặc dai dẳng, SpO2 <90%, và kiệt sức. Khi bệnh nhân thất bại cả HFNC và NIV, bệnh nhân phải được đặt NKQ chủ động; Vậy chuẩn bị bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân một khi có chỉ định đặt NKQ chủ động, hay cấp cứu trong tình trạng suy hô hấp nặng do COVID-19 sẽ rất dễ suy sụp tuần hoàn do các thuốc an thần – dãn cơ sử dụng khi tiến hành đặt. Do đó; Trước khi đặt NKQ chủ động cần phải chuẩn bị 10 hành động sau: 1. Phải kiểm tra đường truyền đang có còn chắc chắn hay không? Phải có ít nhất 2 đường truyền hoạt động hiệu quả! 2. Truyền vận mạch dự phòng trước đó: Natrichloride 0,9% 500ml + 5A Adrenaline 1% TTM 30 giọt/phút trước khi tiêm an thần dãn cơ 2 phút. 3. Phải có đủ bóng + mask mặt còn sử dụng được; đưa ra trước mặt hay bênh giường bệnh nhân. 4. Phải có ít nhất 1 bình O2 con, đủ O2 sẵn sang bên cạnh. 5. Kiểm tra; pin, đèn NKQ đảm bảo đèn phải sáng liên tục. 6. Phải có: 1 ống tiêm 5ml, 1 kẹp Kelly 7. NKQ phải có ít nhất 3 cái cùng kích cỡ, kiểm tra sẵn sàng 1 ống NKQ. 8. Phải có 1 filter lọc khí sẵn sàng. Monitor đảm bảm ECG và SpO2. 9. Thuốc sẵn sàng rút vào ống pha Natrichloride 0,9% đủ 10ml: 1A Midazolam 5mg; 1A Esmerone 50mg. 10. Máy thở phải được để chế độ STANDBY và Filter lọc khí đầu vào, ra. Yêu cầu nhân sự lúc đặt như thế nào? 1. 1 BS có kinh nghiệm đặt NKQ; nên mời BS GMHS. 2. 1 BS quan sát sinh hiệu/ Monitor 3. 1 điều dưỡng rút thuốc và tiêm thuốc. 4. 1 điều dưỡng vòng ngoai (lo O2, thuốc thêm, vật tư….) Bước Hành động Giải thích Bước 1 Chuẩn bị 10 hành động chuẩn bị như trên Bóng bóp gắn filter lọc khí – mask Chuẩn bị Cathemounth – bộ hút đàm kín. Phải chú ý huyết động; cơ thể đang có đáp ứng bù trừ cho Stress SHH; an thần – dãn cơ sẽ xóa các bù trừ đó → dễ trụy tim mạch và ngưng tim.
  33. 33. 33 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Bước 2 Tiền oxi hóa Dùng HFNC đang dùng; hay Dùng NIV đang dùng; hay Bóp bóng qua mask Mục tiêu: SpO2 cao nhất có thể đạt được. Nên tiếp tục dùng các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước đó để “tiền oxi hóa” Bước 3 Dẫn mê Khởi mê bằng Midazolam Tụt HA trước đó: Ketamin. Dùng dãn cơ Esmeron 1mg/kg. HA có xu hướng tụt, nên tăng liều vận mạch, không dùng Propofol Bước 4: Đặt NKQ Thực hiện khi xóa hết phản xạ ho. Không cố gắng đặt khi thực hiện quá 2 lần không thành công Bơm ngay bóng chen NKQ Nam: 22-23 giữa cung răng Nữ: 20-21 giữa cung răng. Chú ý dự phòng đường thở khó; gọi hỗ trợ GMHS Bước 5: Bóp bóng kiểm tra Rút thông nòng - kẹp ngay NKQ = Kelly. Bóp bóng qua Filter lọc khí kiểm tra bằng tay vung thượng vị, sau đó cảm nhận âm thở hay bên phổi, cảm nhận lồng ngực nhấp nhô theo nhịp bóp. Phải chú ý luôn kẹp NKQ trước khi ngắt kết nối với bóng hay máy thở. Bước 6 Cố định NKQ – kết nối máy thở Kẹp NKQ để cố định + gắn hút đàm kín – gắn filter lọc khí – kết nối máy thở - xả kẹp. Kiểm tra hoạt động hút đàm kín. Máy thở luôn có filter lọc khí đầu vào, đầu ra. Không dùng bình làm ẩm Bước 7: Kiểm tra – thu gom Thực hiện 10 hành động sau đặt NKQ Lưu ý các chú ý khi đặt NKQ (bên dưới) Kỹ thuật giữ mask bóp bóng nên như thế nào?
  34. 34. 34 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Hình 4. (a). Kỹ thuật đeo mặt nạ túi hai người hai tay với vị trí tay VE; người thứ hai bóp túi. (b). Vị trí tay C, cần tránh. Với sự cho phép của Tiến sĩ A. Matioc. Đặt NKQ cho bệnh nhân COVID-19 cần chú ý gì? Tóm tắt đặt NKQ cấp cứu cho bệnh nhân COVID-19 người lớn 󠅺 Đặt NKQ ở bệnh nhân COVID-19 là một thủ thuật nguy hiểm cho nhân viên y tế, bất chấp độ nặng của bệnh 󠅺 Mức độ nặng bệnh COVID-19 là một nguy cơ cao cho bệnh nhân khi tiến hành đặt NKQ 󠅺 Giới hạn nhân viên y tế trong phòng: người đặt NKQ, trợ lý, người thực hiện thuốc và theo dõi. Người chạy vòng ngoài đứng ngoài phòng. 󠅺 Tạo một xe đẩy hay một túi đặt NKQ cho bệnh COVID-19 để có thể thực hiện tại bất kỳ nơi đâu 󠅺 Mặt PPE toàn thời gian. Đeo găng đôi. Kính bảo hộ chóng mờ sương/ hay kính khi có thể. 󠅺 Đặt trong phòng áp lực âm với 12 luồn khí trao đổi ngay khi có thể. 󠅺 Biết và thông tin kế hoạch trước khi vào phòng. Dùng bảng kiểm để đạt được điều này 󠅺 Sử dụng lượt đồ và kế hoạch thêm vào 󠅺 Chuẩn bị dụng cụ và thuốc bên ngoài trước khi vào phòng. Dùng “kit dump mat” 󠅺 Có kế hoạch để thông tin lẫn nhau như thế nào trước khi vào phòng. 󠅺 Người có kỹ thuật quản lý đường thở tốt nhất thực hiện để đảm bảo 1 lần là thành công. 󠅺 An toàn, chính xác, chuyển đổi nhanh. Mục tiêu thành công lần đầu vì khi cố gắng sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm cho bệnh nhân. Đừng vội vàng mà cố gắng hết sức có thể. 󠅺 Hãy sử dụng kỹ thuật đáng tin cậy, ngay khi gặp ca khó. Lựa chọn kỹ thuật phù hợp với điều kiện tại chỗ và dụng cụ hiện có. Huấn luyện trước và tính sẵn sàng bao gồm: • Tiền oxy hóa với mask khít tốt, Mapleson C hay dây gây mê trong 3- 5 phút. • Sử dụng soi thanh quản qua video để đặt NKQ • Dùng kỹ thuật VE 2 người, 2 tay để tăng độ khít của mask • Sử dụng mask thanh quản thế hệ hai, cũng cải thiện độ khít. 󠅺 Đặt HME giữa catheter mount và dây thở. Giữ khô tránh bị block 󠅺 Thiết lập theo dõi đầy đủ: EtCO2 trước, trong và sau khi đặt NKQ
  35. 35. 35 THS. BS HỒ HOÀNG KIM 󠅺 Dùng RSI và ấn sụn nhẫn nếu trợ lý biết cách làm. Ngưng nếu nó gây khó khăn 󠅺 Tránh thuốc gây trụy tim mạch. Dùng Ketamin 1-2 mg/kg 󠅺 Dãn cơ sớm. Rocuronium 1,2 mg/kg hay Suxamethonium 1,5 mg/kg. Đảm bảo dãn cơ hoàn toàn trước khi đặt. 󠅺 Bolus vận mạch hay truyền ngay lập tức để quản lý tụt huyết áp 󠅺 Không dùng mask mặt trừ khi cần, dùng kỹ thuật 2 người, dòng thấp, áp lực thấp nếu có thể. 󠅺 NKQ ID 7.0-8.0 ở nữ, ID 8.0-9.0 ở nam, với có hút trên bóng chèn 󠅺 Đặt qua dây thanh âm 1-2 cm tránh quá sâu vào phế quản. Khó kiểm tra vị trí với PPE 󠅺 Bơm bóng chèn kín khít trước khi kết nối máy thở. Chú ý và ghi lại độ sâu 󠅺 Xác nhận lại EtCO2 – ngay cả khi ngưng tuần hoàn 󠅺 Tránh ngắt kết nối dây thở - tháo tất cả các xoắn dây thở 󠅺 Kẹp NKQ và tắt máy thở trước khi làm các thủ thuật đường thở hay ngắt kết nối máy thở 󠅺 Dùng lược đồ NKQ thất bại với các nhận dạng nếu khó khăn tăng lên 󠅺 Thông tin rõ ràng: câu đơn giản, thông tin vòng kín (lặp lại y lệnh), đủ lớn và rõ ràng nhưng không thét 󠅺 Đặt sonde dạ dày sau khi đặt NKQ hoàn thành và thở máy an toàn 󠅺 Nếu COVID-19 là không chắc chắn, lấy mẫu hút đàm qua hút đàm kín làm vi rút học 󠅺 Thải bỏ dụng cụ dùng 1 lần an toàn. Khử khuẩn lại dụng cụ tái sử dụng đầy đủ và dựa theo cấu trúc người dùng 󠅺 Sau khi rời phòng phải đảm bảo PPE được tháo bỏ 1 cách tỉ mỉ 󠅺 Khử khuẩn phòng 20 phút sau khi đặt NKQ (sau thủ thuật tạo khí dung cuối cùng) 󠅺 Một bản tường trình xúc tích ngắn gọn của thủ thuật được để tại vị trí dễ thấy của phòng 󠅺 Nếu đường thở khó xuất hiện. Một kế hoạch sau đó được trình bày trong phòng và có thông tin chuyển đổi (sang lược đồ đường thở khó Các xử lý – điều trị sau khi đặt NKQ là gì? Sau khi đặt NKQ, thì bác sĩ lâm sàng nên làm ngay 10 hành động sau: 1. Cố định NKQ: Nam 22 – 23 giữa cung răng; Nữ 20 – 21 giữa cung răng.
  36. 36. 36 THS. BS HỒ HOÀNG KIM 2. Đo ngay HA sau đặt NKQ, nếu HA ổn định thì điều chỉnh mỗi 15 phút thuốc vận mạch đã cho dự phòng trước đó. Giữ HA > 100 mmHg. Nếu HA < 100 mmHg nên truyền ngay Noradrenaline. 3. Kết nối máy thở. 4. Gắn hút đàm kín; gắn chai hút đàm vào hút đàm kín. 5. Gắn đầy đủ Monitor. 6. Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày. 7. Truyền an thần, giảm đau, dãn cơ theo protocol (xem phần sau). 8. Đặt CVC và huyết áp động mạch xâm lấn (nên đặt). 9. Lấy ngay 1 khí máu sau thở máy 30 phút. 10. Chụp Xquang kiểm tra NKQ và Tube Levine. Các cài đặt thông số máy thở ban đầu cho bệnh nhân ARDS – COVID-19? Mode ban đầu khuyến cáo là V A/C: 1. Vt: 400ml 2. Tần số thở: 20 lần/phút 3. FiO2: 100% 4. PEEP: 10 cmH2O 5. I:E = 1:2 (điều chỉnh Flow sao cho đạt được tỷ lệ này) 6. Trigger: 3 Yêu cầu: phải tạm thời cho bệnh nhân nằm yên với an thần, giảm đau, có thể sử dãn cơ nếu cần (xem phần sau). XIN ĐỪNG ĐỂ GIÁN ĐOẠN vì BN chống máy rất dễ tụt HA và TKMP; tụt NKQ…. Note: cố gắng điều chỉnh FiO2 xuống sao cho SpO2 đạt 92 – 94 %. Chiến lược thông khí bảo vệ phổi ARDS là như thế nào? 1. Tính toán cân nặng lý tưởng của bệnh nhân: Sẽ dụng bảng tra cân nặng theo chiều cao tính đơn vị cm (xem phụ lục 1). 2. Chọn mode thở: có thể chọn kiểm soát áp lực hay kiểm soát thể tích, khuyến cáo nên chọn kiểm soát thể tích. 3. Cài đặt Vt khởi đầu là 8ml/kg cân nặng lý tưởng. 4. Giảm Vt mỗi 1ml/kg mỗi 2h cho đến khi đạt được Vt là 6ml/kg. 5. Cài đặt tần số thích hợp theo mức PaCO2, nhu cầu chuyển hóa, và thông khí phút (không vượt quá 35 lần/phút). 6. Sau đó điều chỉnh Vt và tần số thở theo mức pH và mục tiêu áp suất bình nguyên và áp lực đẩy. 7. Mục tiêu thông khí với pH máu: 7.30 – 7.45. MỤC TIÊU BAN ĐẦU: 1. SpO2 > 92 -94% 2. Thở dều theo máy 3. HA không tụt
  37. 37. 37 THS. BS HỒ HOÀNG KIM • Nếu pH máu 7,15 -7.30 : thì tăng tần số thở cho đến khi đạt được mức pH > 7.30 và PaCO2 < 25 mmHg (tối đa là 35 lần/phút). • Nếu pH < 7.15 : tăng tần số đến 35 lần/ phút. • Nếu vẫn pH < 7.15 thì tăng Vt lên 1ml/kg cho đến khi pH > 7.15 (mục tiêu áp lực bình nguyên lúc này có thể chấp nhận > 30 cmH2O). Có thể xem xét cho NaHCO3 trong trường hợp này. • Nếu kiềm hô hấp (pH > 7.45) có thể xem xét giảm tần số thở. 8. Mục tiêu I/E: Tỷ lệ I/E = 1/1,8 -2. 9. Mục tiêu mức độ bão hòa oxi máu: Mục tiêu là PaO2 đạt được 55-80 mmHg hay SpO2 đạt được 88-95%. Phụ nữ mang thai nên > 94%. 10. Mục tiêu giới hạn về áp lực bình nguyên : ≤ 30 cmH2O • Nên kiểm tra áp lực bình nguyên mỗi 4 giờ và sau khi điều chỉnh PEEP cũng như Vt. • Nếu áp lực bình nguyên > 30 thì giảm Vt 1ml/kg mỗi lần (Vt thấp nhất cho phép là 4ml/kg). • Nếu áp lực bình nguyên < 25 và Vt < 6m/kg thì tăng Vt 1ml/kg cho đến khi áp lực bình nguyên > 25. • Nếu áp lực bình nguyên < 30 nhưng bệnh nhân có biểu hiện nhịp thở đôi (nhịp thở chồng) hay chống máy: thì có thể tăng Vt lên 7-8 ml/kg. • Chú ý: có thể xem xét mục tiêu giới hạn áp lực đẩy ≤ 15 cmH2O. (áp lực đẩy = Áp lực bình nguyên – PEEP đang có) Mức PEEP khuyến cáo như thế nào? Thông khí với mức cài đặt PEEP theo 1 trong 2 cách thức sau: • Mức PEEP thấp / FiO2 cao: • Mức PEEP cao / FiO2 thấp: FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 22-24 Chú ý: Đây là khuyến cáo của ARDS Network; một số nghiên cứu gần gây cho thấy mức PEEP tối ưu phần lớn không quá 15 cmH2O, trên mức đó chỉ gây hiện tượng căng dãn quá mức phế nang mà thôi. Cho nên hạn chế sử dụng PEEP quá 15 cmH2O. FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24
  38. 38. 38 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Các biện pháp điều trị hỗ trợ ARDS là gì? Kiểm soát cân bằng dịch – huyết động. • Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải: • Nguy cơ suy thất phải trên bệnh nhân ARDS trung bình nặng: (1) Viêm phổi gây ra ARDS, (2) PaO2/FiO2 < 150 mmHg, (3) PaCO2 > 48 mmHg, (4) áp lực đẩy ≥ 18 cmH2O. • Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải (phần này nên hội chẩn chuyên gia ICU nếu thấy có suy thất phải nặng trên siêu âm tim) • Cân bằng dịch khi đạt được thể tích dịch nội mạch thích hợp. Có thể xem xét sử dụng CVVH để đạt được mục tiêu cân bằng dịch Sử dụng an thần dãn cơ. • Đạt mức thang điểm an thần RASS -3 trên bệnh nhân ARDS mức độ trung bình đến nặng. Chấp nhận bệnh nhân thang điểm RASS – 4 nếu như bệnh nhân chống máy hay xuất hiện nhiều nhịp thở chồng (nhịp đôi hay nhịp 3) sau khi đã điều chỉnh máy thở mà vẫn không giải quyết được. • Liều an thần – dãn cơ: xem protocol an thần – dãn cơ trên bệnh nhân thở máy. Thực hiện thông khí nằm sấp • Bệnh nhân PaO2/FiO2 vẫn còn ≤ 150 mmHg, không đáp ứng với các thông số cài đặt theo chiến lược bảo vệ phổi, xem xét tiến hanh thông khi nằm sấp 14-16h/ngày, nếu bệnh nhân không có các chống chỉ định của thông khí nằm sấp. Nghiệm pháp huy động phế nang. • Huy động phế nang không nên sử dụng thường qui cho tất cả các trường hợp ARDS mức độ trung bình đến nặng. Cân nhắc sử dụng trong 1 số trường hợp giảm oxi máu nặng trong khi chuẩn bị thông khí nằm sấp, chuẩn bị ECMO V-V, sau hút đàm hay biến cố mất PEEP đột ngột. Sử dụng màng trao đổi khí ngoài cơ thể - ECMO. • Có thể xem xét sử dụng ECMO cho bệnh nhân ARDS mức độ nặng (PEEP > 15 cmH2O) không đạt mục tiêu kiểm soát toan hô hấp hay oxi hóa máu. • Bệnh nhân sử dụng ECMO vẫn tiếp tục chiến lược thông khí bảo vệ phổi với các mục tiêu áp lực bình nguyên < 30 cmH2O Dùng corticoide. • Dùng Methylprenisone liều 1- 2mg/kg/24h cho ARDS trung binh - nặng.
  39. 39. 39 THS. BS HỒ HOÀNG KIM LƯỢC ĐỒ XỬ TRÍ ARDS Chăm sóc bệnh nhân ARDS cần chú ý vấn đề gì? Bệnh nhân được chẩn đoán và phân loại theo tiêu chuẩn Berline 2012 Đánh giá ban đầu và điều trị: Chẩn đoán và điều trị bệnh nền gây ra ARDS. Cân và tính toán cân nặng lý tưởng. Bắt đầu điều trị và thông khí cơ hộ hỗ trợ dựa vào phân độ mức độ nặng ARDS mức độ nhẹ: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg với PEEP hay CPAP ≥ 5 cmH2O, HFNC, O2 mask liều cao . ARDS mức độ trung bình: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O, HFNC, O2 mask liều cao. ARDS mức độ nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O, HFNC, O2 mask liều cao. Bệnh nhân có đủ điều kiện để thở máy không xâm lấn, HFNC không? Bệnh nhân lâm sàng ổn định: PaO2/FiO2 > 200 mmHg, và dung nạp thở máy không xâm lấn, HFNC không? Xem xét tiếp tục thở máy không xâm lấn. Thở máy xâm lấn với kiểm soát thể tích: - Vt 6ml/kg - Áp lực bình nguyên < 30 cmH2O (± áp lực đẩy < 15 cmH2O) - Xem xét dùng PEEP cao (ban đầu 10-12 cmH2O) cho ARDS trung bình – nặng (type H). - Giữ PaO2 > 55-80 mmHg hay SpO2 > 88-95% và pH ≥ 7.25 PaO2/FiO2 vẫn còn ≤ 150 mmHg? Cho an thần – dãn cơ. Thông khí nằm sấp (±tiến hành huy động phế nang) PaO2/FiO2 ≤ 80 mmHg? Xem xét các biện pháp cứu vãn: VV-ECMO, HFOV (case by case ). Xem xét tiếp tục điều trị và xuống than điều trị khi lâm sàng cải thiện Đáp ứng điều trị Không (-) (-)
  40. 40. 40 THS. BS HỒ HOÀNG KIM • Tuyệt đối không làm tụt hay sút nội khí quản, mất kết nối với máy thở trên bệnh nhân ARDS mức độ trung bình nặng. • Hút đàm khi thật sự cần thiết, hút qua hệ thống kín tranh mất PEEP. • Xoay trở chống loét. • Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện biện pháp huy động phế nang (mở phổi) (xem protocol huy động phế nang) • Chuẩn bị bệnh nhân trước nằm sấp và trở về nằm ngữa (xem protocol thông khí nằm sấp cho bệnh nhân ARDS trung bình – nặng). Thang điểm nào để đanh giá mức độ an thần cho bệnh nhân thở máy? Chúng ta dùng thang điểm RASS để đánh giá mức độ An thần – Kích động của bệnh nhân ARDS do COVID-19 đang thở máy xâm lấn. Thang điểm Diễn giải + 4 Hung hăng Có thể tấn công, gây hại cho nhân viên y tế + 3 Rất kích động Kéo giật chăn mền, các ống thông, catheter, kích động + 2 Kích động Có các hành động không chủ ý, chống máy. + 1 Không yên, bức rức Bồn chồn, bức rức nhưng không gây ra hành vi bạo lực 0 Tỉnh -1 Lơ mơ Không tỉnh hẳn, gọi mở tên mở mắt > 10 giây -2 An thần nhẹ Gọi mở mắt nhưng duy trì không lâu < 10 giây -3 An thần vừa phải Lay gọi bệnh nhân thì dao động nhãn cầu, hay mở hờ mắt thoáng qua -4 Ngủ sâu Không đáp ứng với âm thanh, nhưng có đáp ứng với kích thích đau -5 Không thức tỉnh Không đáp ứng với kích thích âm thanh và đau. Cách sử dụng thang điểm RASS trên lâm sàng như thế nào? Cách sử dụng RASS trên lâm sàng: 1. Quan sát bệnh nhân a. Bệnh nhân tỉnh, bức rức, hay kích động . ( điểm đánh giá từ 0 - +4 ) 2. Nếu không tỉnh, gọi tên bệnh nhân, yêu cầu mở mắt nhìn người gọi. a. Bệnh nhân thức, mở mắt và duy trì, ánh mắt có tiếp xúc. ( điểm –1) b. Bệnh nhân mở mắt và có tiếp xúc, nhưng không duy trì. ( điểm –2) c. Bệnh nhân có bất cứ của động nào nhưng không mở mắt. ( điểm –3) 3. Khi không đáp ứng với âm thanh, kích thích vật lý bệnh nhân bằng cách vỗ mạnh lên vai hay day xương ức.
  41. 41. 41 THS. BS HỒ HOÀNG KIM a. Bênh nhân có bất cứ cử động nào với kích thích. ( điểm –4) b. Bệnh nhân không có bất cứ cử động nào. ( điểm –5) Để đạt được mục tiêu an thần mong muốn chúng ta sử dụng thuốc an thần như thế nào? Mục tiêu an thần: RASS đạt từ 0 đến -4 tùy theo giai đoạn điều trị và mục tiêu điều trị tổng thể của bệnh nhân. Propofol là thuốc chọn lựa đầu tay khi quyết định sử dụng kiểm soát kích động bằng dược lý. Nguyên tắc điều trị kiểm soát kích động: • Đánh giá và kiểm soát đau (xem phác đồ điều trị Đau). • Đánh giá, điều chỉnh, kiểm soát, điều trị các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân. • Kiểm soát bằng dược lý chỉ khi kích động nặng và có nguy cơ rối loạn huyết động, hô hấp. • Nếu có thể: thực hiện protocol thức tỉnh hằng ngày (lâm sàng thích hợp cho thức tỉnh). • Chọn 1 trong những loại thuốc để bên dưới +/- bolus để kiểm soát kích động/ an thần. BOLUS NHANH để kiểm soát nhanh trạng thái KÍCH ĐỘNG. • Midazolam bolus 1 – 2 mg/ 10 phút cho kích động nhẹ (RASS +1 - + 2). • Midazolam bolus 2 - 5 mg/10 phút cho kích động dữ dội (RASS +3 - + 4). PROPOFOL (DIPRIVAN) (Ưu tiên cho bệnh nhân cần thức tỉnh < 72h/ đánh giá tri giác bệnh lý. Cẩn trọng trên bệnh nhân tim mạch huyết động không ổn định). • Bắt đầu truyền propofol 5 – 10 mcg/kg/phút. • Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg (liều tối đa bolus 10 – 20 mg) khi kích động. • Điều chỉnh propofol 5 – 10 mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi kiểm soát được an thần mục tiêu. • Liều tối đa 60 mcg/kg/phút. • Giảm ½ liều nếu như huyết áp < 90/60 mmHg. • Bệnh nhân an thần quá mức: giảm 10 mcg/kg/phút mỗi 10 phút cho đếm khi đạt được mục tiêu an thần. Ví dụ: Diprivan ống 500mg/50ml. Bệnh nhân 60 kg. • Kích động: bolus 1-2 ml, nhắc lại sau 2-5 phút liều trên nếu còn kích động • Bắt đầu truyền 2ml/h tăng mỗi 2ml mỗi 2 phút đến khi kiểm soát được chống máy
  42. 42. 42 THS. BS HỒ HOÀNG KIM MIDAZOLAM (Khuyến cáo hạn chế sử dụng bệnh nhân suy thận). • Liều khởi đầu 1 – 3 mg/giờ. • Bolus (liều như trên) để kiểm soát nhanh kích động. • Nếu bệnh nhân cần bolus > 2 liều, tăng 1 – 2 mg/giờ mỗi giờ. • Liều tối đa : 10mg/giờ. • An thần quá mức: giảm ½ - 1/3 liều trước đó. Ví dụ: Midazolam 5mg 4A pha NaCl 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua BTĐ 5ml/h. Thang điểm nào đanh giá đau bệnh nhân đang thở máy? Hiện tại có 2 bảng công cụ lượng giá đau tại ICU được Hội Hồi sức Hoa kỳ chấp nhận, đó là CPOT và BPS. Bảng 1. Bảng điểm đánh giá đau theo hành vi – BPS (Behavioral pain scale) Dấu hiệu Diễn giải Điểm Biểu cảm khuôn mặt Thư giãn 1 Căng thẳng một phần (trau mày, cau có) 2 Căng thẳng hoàn toàn (mắt nhắm nghiền) 3 Nhăn nhó 4 Cử động chi trên Không cử động 1 Cử động 1 phần 2 Cử động với các ngón tay nắm lại 3 Bức rức, cào cấu liên tục 4 Tương tác với máy thở Dung nạp với các cử động 1 Ho nhưng dung nạp với hầu hết thời gian thở máy. 2 Chống máy 3 Không thể kiểm soát thở máy ổn định 4 Bảng 2. Bảng công cụ quan sát đau tại hồi sức – CPOT (Critical care pain observation tool) Các dấu chứng Diễn giải Quan sát Điểm Biểu cảm của khuôn mặt Không quan sát được trương lực cơ mặt Thư giãn, tự nhiên 0 Hiện diện vẻ cau có, trau mày, ánh mắt căng thẳng, nghiến răng. Căng thẳng 1 Các biểu hiện trên kết hợp mắt nhắm nghiền. Nhăn nhó 2 Vận động cơ thể Không có bất cứ vận động nào (không có nghĩa là không đau) Nằm im 0 Vận động chậm, cẩn thận, sờ hay xoa chỗ đau, chú ý vào chỗ đau khi vận động. Cẩn trọng Bảo vệ 1
  43. 43. 43 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Rút ống, cố gắng ngồi dậy, quơ tay chân, không làm theo y lệnh, tấn công nhân viên y tế, cố gắng bước ra khỏi giường. Bức rức Kích động. 2 Trương lực cơ Không đề kháng cử động thụ động Thư giãn 0 Đề kháng cử động thụ động Căng 1 Đề kháng mạnh mẽ, không khả năng hoàn thành các cử động. Rất căng 2 Các vấn đề liên quan đến thở máy Không báo động, thông khí dễ dàng Dung nạp 0 Báo động tự ngưng Ho, dung nạp 1 Chống máy, báo động thường xuyên Chống máy 2 Hoặc Lời nói ( bệnh nhân không có NKQ) Lời nói với âm thanh ngữ điệu bình thường Bình thường 0 Thở sâu, rên rĩ Rên rĩ 1 Khóc, thổn thức Khóc 2 Tổng điểm 0-8 1. Bệnh nhân phải được quan sát lúc nghỉ ngơi trong vòng 1 phút. 2. Được quan sát trong lúc không có thực hiện các kích thích hay trong lúc chăm sóc ( hút đàm, xoay trở…..). 3. Bệnh nhân nên được đánh giá trước khi đạt được hiệu quả giảm đau hiệu quả nhất. 4. Bệnh nhân sẽ được ghi nhận dấu chứng cao nhất trong suốt lần quan sát. Can thiệp điều trị đau cho bệnh nhân thở máy như thế nào? Mục tiêu: • Thang điểm BPS: 3 điểm. • Thang điểm CPOT: 0 – 1 điểm. Điều trị dùng thuốc: Lựa chọn 1 trong những thuốc sau để đạt được mục tiêu kiểm soát đau thích hợp. FENTANYL • Fentanyl truyền tĩnh mạch liều 25 – 50 mcg/ giờ. • Fentanyl bolus 12,5 mcg/ 5 phút cho đau nhẹ (BPS: 3 – 4, CPOT:2 – 3) • Fentanyl bolus 25 mcg/ 5 phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6) • Fentanyl bolus 50 mcg/ 5 phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 6-8) • Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm soát đau. • Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 12,5 – 25 mg/giờ mỗi giờ. • Liều tối đa: 100 – 200mg/giờ.
  44. 44. 44 THS. BS HỒ HOÀNG KIM MORPHINE (tránh bệnh nhân có huyết động không ổn định hay suy thận) • Morphine truyền tĩnh mạch liều 2 - 4 mg/ giờ. • Morphine bolus 1 mg/10 phút cho đau nhẹ (BPS: 3 – 4, CPOT: 2 – 3) • Morphine bolus 2 mg/10 phút cho đau vừa (BPS: 5 - 6, CPOT: 4 - 6) • Morphine bolus 4 mg/10 phút cho đau nặng (BPS: 7 - 12, CPOT: 6 - 8) • Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm soát đau. • Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 1 - 2 mg/giờ mỗi giờ. • Liều tối đa: 10 mg/giờ. Khi nào và điều kiện như thế nào chúng ta bắt đầu cho bệnh nhân ARDS bắt đầu thức tỉnh và cai máy thở? Chúng ta có thể áp dụng PROTOCOL thức tỉnh sau: Đánh giá bệnh nhân thích hợp đánh thức khỏi an thần. Loại trừ: • Huyết động không ổn định. Huyết áp còn phụ thuộc vận mạch hay inotrope (dobutamine) liều cao. • Vẫn còn suy hô hấp nặng: PEEP > 8 cmH2O và/hoặc FiO2 > 60%. • Sốt cao hay nhiễm trùng chưa được kiểm soát. • Nguyên nhân nằm hồi sức chưa được kiểm soát chắc chắn. • Tăng áp lực nội sọ. • Đang dùng dãn cơ Thực hiện đánh thức khỏi an thần. • Cai/ ngưng an thần, • Xem xét giảm liều narcotic truyền 25 – 50%. Bệnh nhân ổn định và hợp tác không? Sử dụng thang điểm RASS để lượng giá. • Điều kiện: RASS đạt từ 0 đến -1. • Đánh giá đau và kiểm soát đau tốt. • Nếu không, bắt đầu an thần lại với ½ liều an thần trước đó. • Nếu đạt, thực hiện nghiệm pháp SBT. Đánh giá nghiệm pháp SBT (nên được thực hiện bởi bác sĩ điều trị). Bệnh nhân phải gặp thõa hết các tiêu chuẩn để thực hiện SBT với máy thở: • Bình tĩnh và hợp tác (RASS từ 0 đến -1)
  45. 45. 45 THS. BS HỒ HOÀNG KIM • Huyết động ổn định • PEEP < 8 cmH2O. • FiO2 < 60%. • PH > 7,34. • SpO2 > 92% SBT có máy thở trong 1 phút. • Mode CPAP • PEEP = 0 cmH2O. • PSV : 5 – 10 cmH2O. • FiO2 không thay đổi Sau 1 phút đánh giá Chỉ số RSBI: • RSBI = tần số thở/ Vt (đơn vị lít) • < 105 = 80% tiên lượng thành công. > 105 = 95% tiên lượng thất bại • Nếu RSBI thành công, tiếp tục SBT với máy thở hay T-rube trong 1 -2 giờ. • Nếu RSBI thất bại, trở về thông số cài đặt trước đó, xem xét nguyên nhân thất bại. SBT với máy thở trong 2 giờ hay thở qua T-tube trong 1 – 2 giờ và tái đánh giá. • Xem xét lại khí máu, chuẩn bị kế hoạch rút nội khí quản. Tập thở thất bại biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng nào? • Nhịp thở > 35 lần/ phút kéo dài hơn 5 phút. • SpO2 < 90% kéo dài trên 2 phút. • Ngoại tâm thu mới xuất hiện • Nhịp tim thay đổi >20% so nhịp cơ bản. • Huyết áp thay đổi > 20% so mức nền. • Co kéo cơ hô hấp phụ • Xuất hiện lo lắng/ kích động/ vã mồ hôi. Khi tập thở thất bại, phải kết nối lại máy thở ngay và nên trở về mode thở trước đó (nên là mode A/C). CÁC BIỆN PHÁP CỨU VÃN KHI HỒI SỨC HÔ HẤP THẤT BẠI • Pulse Corticoid: 125mg mỗi 6h/ ngày trong vòng 3 ngày. • Lọc máu hấp phụ cytokine
  46. 46. 46 THS. BS HỒ HOÀNG KIM • ECMO: xem lại lưu đồ tiếp cận ARDS • Thở NO. • Thay huyết tương: thể tích cao 1 lần/ngày x 5 lần liên tiếp • Biểu hiện tăng khoảng chết – tăng CO2 máu: “Half dose rTPA”: 25mg TTM trong 2h; sau đó 25mg TTM trong 22h; tổng liều không quá 0,9 mg/kg. TÓM TẮT HỒI SỨC HÔ HẤP BỆNH NHÂN COVID-19 CẦN THỞ MÁY CÁC BIỆN PHÁP CỨU VÃN KHI HỒI SỨC HÔ HẤP THẤT BẠI • Pulse Corticoid: 125mg mỗi 6h/ ngày trong vòng 3 ngày. THÔNG KHÍ XÂM LẤN BN COVID-19 KHỞI ĐẦU HỖ TRỢ ĐA THỨC DỤNG CỤ ĐẦY ĐỦ SpO2 < 92%: O2 liệu pháp Mục tiêu: SpO2 > 94% SpO2 < 92% dai dẵng : HFNC /CPAP; NẰM SẤP SỚM Mục tiêu: SpO2 92% - 94%. Type L thì SpO2 > 84% Có thể ARDS: SpO2/ FiO2 < 315 Nếu lâm sàng xấu đi hay kháng trị : ĐẶT NKQ THỎ MÁY XÂM LẤN. NGUYÊN TẮC THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI VT: 4 – 6 ML/KG Pplt < 30 cmH2O Áp lực đẩy < 15 cmH2O SpO2 94 – 96% Hạn chế dịch Nằm sấp Thở NO ECMO TYPE L Compliance tốt; “happy hypoxemia”; đáp ứng kém PEEP. MSCT: kính mờ; phù mô kẽ- phế nang ít. Vt 8ml/kg; PEEP: 8-10 cmH2O; nằm sấp sớm đáp úng với giảm oxi máu TYPE H Compliance giảm; đáp ứng PEEP. MSCT: phù phế nang lan tỏa 2 bên . Vt 4- 6ml/kg; PEEP: 10-15cmH2O; nằm sấp và có thể huy động phế nang. HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG: CO, siêu âm tim Toan kiềm: khí máu động mạch Theo dõi cơ học phổi Tối ưu dinh dưỡng Đường máu, điện giải, nước AN THẦN – GIẢM ĐAU – DÃN CƠ TRÁNH MẤT PEEP Dự phòng loét stress, huyết khối, xoay trở
  47. 47. 47 THS. BS HỒ HOÀNG KIM • Lọc máu hấp phụ cytokine • ECMO: xem lại lưu đồ tiếp cận ARDS • Thở NO. • Thay huyết tương: thể tích cao 1 lần/ngày x 5 lần liên tiếp • Biểu hiện tăng khoảng chết – tăng CO2 máu: “Half dose rTPA”: 25mg TTM trong 2h; sau đó 25mg TTM trong 22h; tổng liều không quá 0,9 mg/kg.
  48. 48. 48 THS. BS HỒ HOÀNG KIM PHẦN IV: HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG Nguyên nhân Rối loạn huyết động – shock ở bệnh nhân COVID-19? Shock trên bệnh nhân COVID-19 có thể có các loại shock đơn lẽ hay chồng lấn lên nhau: 1. Shock nhiễm trùng do virus Sars-CoV-2 2. Shock tim: NMCT; viêm cơ tim 3. Shock tắc nghẽn: Thuyên tắc phổi 4. Shock giảm thể tích: thoát mạch, giảm nhập… Chẩn đoán Shock trên lâm sàng như thế nào? SHOCK = Giảm tưới máu mô ± Tụt huyết áp (trụy tuần hoàn) Dấu hiệu giảm tưới máu mô: • Tri giác: lơ mơ, đờ đẫn…. rối loạn tri giác so với mức nền. • Thiểu niệu đến vô niệu: < 0,5 ml/kg/giờ. • Da nổi bông, CRT (thời gian phục hồi màu da) kéo dài > 3 giây. Tụt huyết áp là khi huyết áp: Tắc mạch phổi nhỏ: thiếu oxi Tắc mạch phổi lớn: THUYÊN TẮC PHỔI – SHOCK TẮC NGHẼN Thiếu oxi tế bào; giảm chức năng nội mạc; viêm; thoát mạch: SHOCK LIỆT MẠCH + GIẢM THỂ TÍCH = SHOCK NHIỄM TRÙNG Viêm mạch, tăng đông – huyết khối mạch vành: NMCT = SHOCK TIM Bão Cytokine: VIÊM CƠ TIM; ỨC CHẾ CƠ TIM; TAKOTSUBO; RỐI LOẠN NHỊP = SHOCK TIM
  49. 49. 49 THS. BS HỒ HOÀNG KIM • Tâm thu ≤ 90 mmHg hay giảm > 30% so với mức nền (đối với THA). • MAP ≤ 65 mmHg (huyết áp trung bình). • Tâm trương ≤ 50 mmHg được xem là liệt mạch (dãn mạch nặng). Thang điểm da nổi bông là gì? Độ Mô tả 0 Không có. 1 To bằng đồng xu, mặt trước trung tâm đầu gối. 2 Không vượt quá bờ trên bánh chè. 3 Không vượt quá ½ đùi. 4 Không lan tới nếp bẹn. 5 Lan qua nếp bẹn. Áp lực mạch là gì? Ý nghĩa của nó trên lâm sàng? Áp lực mạch = Huyết áp tâm thu – Huyết áp tâm trương. Phân loại: • Áp lực mạch ≤ 20 mmHg: Giảm • Áp lực mạch ≥ 30 mmHg: Không giảm. Ý nghĩa: • Áp lực mạch giảm – gợi ý shock thuộc nhóm tăng kháng trở mạch ngoại biên, cung lượng tim giảm: shock tim; shock tắc nghẽn; shock giảm thể tích (mất máu) • Áp lực mạch không giảm, hay dãn rộng – gợi ý shock liệt mạch, cung lượng tim binh thường: shock nhiễm trùng; shock phản vệ. • Chú ý: áp lực mạch càng rộng căng gợi ý cung lượng tim binh thường hay cao. Có thể phân biệt nhanh nguyên nhân shock tuần hoàn trên lâm sàng? Bằng 1 cách tương đối: Bệnh sử - khám lâm sàng – Áp lực mạch có thể chẩn đoán nhanh nguyên nhân gây ra trụy tuần hoàn.
  50. 50. 50 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Chú ý: càng dễ phân biệt nếu tiếp cận càng sớm; shock càng kéo dài hình thai huyết động chiếm ưu thể là shock liệt mạch. Bảng : Phương thức nhanh chẩn đoán sớm nguyên nhân Shock Đặc điểm của Shock: Huyết áp giảm Nhịp tim tăng Tri giác giảm (lú lẫn, kích động..) Toan máu tăng Nước tiểu giảm Nhịp thở tăng CO giảm ??? CO cao: Septic shock. CO thấp: Shock tim/ ↓ V. KHÔNG CÓ Hiệu số HA Tăng Giảm HA tâm trương Giảm Tăng Chi và đầu chi Ấm hồng Lạnh ẩm CRT Nhanh Chậm Tiếng tim Rõ Mờ Thân nhiệt Tăng hay giảm - Bạch cầu máu Tăng hay giảm - Nhiễm trùng +++ - Có giảm V??? Suy bơm: Shock tim Giảm hồi lưu: Shock ↓ V Không Có Dấu hiệu Đau thắt ngực, ECG… Tiêu chảy, mất máu… Tĩnh mạch cổ Nổi to Xẹp T3,T4 gallop +++ - Rale ẩm +++ - Xquang ngực Bóng tim to, OAP… - Còn nguyên nhân nào khác chồng lấn lên nhau không??? (shock tim; shock nhiễm trùng; shock giảm thể tích). Các nguyên nhân linh tinh khác. Tụt HA có CO cao Tụt HA có CVP cao ↓ V kém đ/ứ truyền dịch. Suy gan. Viêm tụy cấp Chấn thương nặng. Cơn bão giáp Dò động tĩnh mạch Bệnh Paget Tăng áp phổi/ PE Nhồi máu thất phải Chèn ép tim Suy thượng thận cấp Phản vệ Choáng tủy. Thông tin cần được làm thêm khi vẫn chưa rõ ràng: Siêu âm tim; Thông tim phải. CO: cung lượng tim (thể hiện gian tiếp qua áp lực mạch) Hình . Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây trụy tim mạch.
  51. 51. 51 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Các điều trị 1 giờ đầu của SHOCK NHIỄM TRÙNG do Sars-CoV-2 ? Bản chất của shock nhiễm trùng là shock liệt mạch chủ yếu, thoát mạch nên có thể có giảm thể tích; cytokine ức chế cơ tim nên có thể có shock tim chồng lấn. Trong 1 giờ đầu; phải: 1. Thiết lập 2 đường truyền ngoại biên lớn. Bù dịch tinh thể (các dịch tinh thể cân bằng hay NaCl 0,9%) ban đầu 30 ml/kg với tốc độ 500 - 1000 ml/30’- 1 giờ. Cân nhắc truyền chậm hơn ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tim, bệnh thận mãn: 10 – 15 ml/kg 2. Đảm bảo thông khí. Thở oxy nhằm đạt SpO2 ≥ 94%, xem xét đặt nội khí quản sớm nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc có biểu hiện suy hô hấp. Cung lượng tim? (áp lực mạch) Giảm Tĩnh mạch Trống HYPOVOLEMIC – giảm thể tích Đầy Âm thở Trong OBSTRUCTIVE-tắc nghẽn Rale ẩm ở đáy CARDIOGENIC- TIM Không thích hợp rõ bệnh cảnh nào? Các nguyên nhânKhông thường gặp, hay kết hợp Tăng SEPTIC – Nhiễm trùng huyết
  52. 52. 52 THS. BS HỒ HOÀNG KIM 3. Kháng sinh tĩnh mạch, phổ rộng, đủ liều. Chọn kháng sinh tùy ổ nhiễm trùng nghi ngờ đồng mắc hay bội nhiễm (Theo TL Lựa chọn kháng sinh trong một số nhiễm trùng đính kèm). 4. Dùng vận mạch sớm nếu tình trạng tụt huyết áp không đáp ứng bù dịch, huyết áp quá thấp, hay huyết áp tâm trương < 50 mmHg (cho thấy dãn mạch nặng). Có thể vừa truyền dịch vừa vận mạch. Ưu tiên dùng Norepinephrine. Epinephrine được sử dụng kết hợp nếu bệnh nhân đáp ứng kém với vận mạch (khi Noradrenaline > 40-50 mcg/phút). Dopamine có thể dùng thay thế Norepinephrine nếu bệnh nhân nhịp chậm hoặc suy tim. 5. Xét nghiệm làm trong giờ đầu: Cấy máu (3-4 mẫu tại các vị trí khác nhau bao gồm 1 mẫu kỵ khí), Huyết đồ, Nhóm máu, Procalcitonin, Chức năng đông máu, Khí máu động mạch, Lactate, điện giải đồ máu, men gan, Bilirubin, urea, Creatinin, Đường máu, Albumin, D-Dimer, CK-MB, Troponin I, Pro-BNP8, Tổng phân tích nước tiểu, Điện tâm đồ và các xét nghiệm hướng đến nguyên nhân. Các hành động tiếp theo trong 3 giờ đầu của shock nhiễm trùng? 1. Tiếp tục bù dịch tiếp theo tùy theo đánh giá lâm sàng, có thể lập lại nếu đánh giá thiếu nước. Xem xét dùng albumin nếu cần bù dịch lượng lớn hoặc Albumin máu < 30g/l như là dịch hồi sức. 2. Dùng dobutamine nếu có dấu suy tim mất bù hoặc triệu chứng giảm tưới máu kéo dài. Dùng thêm Terlipressin 1-2mg TMC/6-8g nếu huyết áp phụ thuộc vận mạch liều cao (Noradrenaline > 0,14 mcg/kg/phút). 3. Xét nghiệm giờ thứ 3: Khí máu, điện giải đồ, lactate máu (nếu bộ xét nghiệm 3 giờ ổn và lâm sàng cải thiện, có thể ngưng bộ 6 giờ). Thực hiện các xét nghiệm vi sinh chẩn đoán ổ nhiễm trùng (Soi Cấy đàm, nước tiểu, mủ…). Bao gồm xét nghiệm PCR nấm, siêu vi, vi khuẩn các dịch cơ thể tùy bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm nấm: 1-3 D Glucan, Manan – AntiManan. 4. Và các xét nghiệm thăm dò hình ảnh như Xquang ngực thẳng, Siêm âm bụng, Siêu âm tim (đánh giá chức năng tim và đáp ứng bù dịch), CT ngực bụng, MRI…. 5. Các xét nghiệm đặc hiệu khác: tùy bệnh cảnh lâm sàng. Chú ý các qui định về an toàn vận chuyển người bệnh COVID-19 và đang thở máy. Trong 6 giờ đầu phải hoàn thành những mục tiêu nào?
  53. 53. 53 THS. BS HỒ HOÀNG KIM 1. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, phải đặt catheter động mạch xâm lấn nếu không đáp ứng bù dịch ban đầu và/hoặc khởi động dùng vận mạch. 2. Xem xét truyền máu nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30%. 3. Dobutamin TTM nếu ScvO2 < 70% và Hct ≥ 30% hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng tâm thu thất trái. 4. Loại bỏ ổ nhiễm trùng nếu có, phải tiến hanh loại bỏ hay dẫn lưu ổ nhiễm trùng trong vòng 6-12h sau khi chẩn đóan ổ nhiễm, càng sớm căng tốt. Nên chọn phương pháp ít xâm lấn nhất có hiệu quả. 5. Xét nghiệm giờ thứ 6: Khí máu (động mạch và tĩnh mạch trung tâm nếu cần thông số ScvO2), điện giải đồ, lactate máu. Trong vòng 24 giờ hồi sức shock nhiễm trùng, cần phải hoàn thành các mục tiêu cụ thể nào? 1. Kiểm soát đường máu: giữ đường máu 100 - 180 mg%, tránh hạ đường máu. (xem phát đồ kiểm soát đường huyết) 2. Dùng Hydrocortison 200 mg/ngày nếu huyết áp phụ thuộc vận mạch liều cao. 3. Áp dụng Chiến lược bảo vệ phổi khi thở máy nếu có tổn thương phổi cấp: VT ≈ 6ml/kg, Pplateau < 30 cmH2O, FiO2 < 60%. (xem phần hồi sức hô hấp). 4. Truyền các chế phẩm máu: a. Truyền hồng cầu lắng nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30%. b. Huyết tương tươi đông lạnh điều chỉnh rối loạn đông máu nếu bệnh nhân đang chảy máu hoặc chuẩn bị thủ thuật, phẩu thuật xâm lấn. c. Truyền tiểu cầu: (1) Tiểu cầu < 10.000/mm3 bất kể có chảy máu hay không, (2) Tiểu cầu 10.000 – 30.000/mm3 và có nguy cơ chảy máu, (3) Tiểu cầu < 50.000/mm3 và cần thực hiện thủ thuật xâm lấn, (4) Tiểu cầu < 100.000/mm3 và cần phẫu thuật. Có thể sử dụng các xét nghiệm đánh giá độ đàn hồi cục máu (TEG, ROTEM…) để hướng dẫn truyền các chế phẩm đông cầm máu. 5. Xét nghiệm: d. Bộ 12 giờ: khí máu (có thể thực hiện thêm khí máu tĩnh mạch trung tâm nếu cần thêm các thông số ScvO2, P(v-a)CO2…), lactate, đông máu. e. Bộ 24 giờ: Huyết đồ, Đông máu, Khí máu (có thể thực hiện thêm khí máu tĩnh mạch trung tâm nếu cần thêm các thông số ScvO2, P(v- a)CO2…), Điện giải đồ, lactate, men gan, bilirubin, ure, Creatinin. Chú ý: Những xét nghiệm bổ sung tùy tình huống lâm sàng (xem phác đồ các tình huống liên quan).
  54. 54. 54 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Các điều trị tiếp theo trong hồi sức shock nhiễm trùng? 1. Thời gian dùng kháng sinh: 7-14 ngày, có thể kéo dài hơn nếu bội nhiễm lâm sàng đáp ứng chậm, ổ nhiễm đồng mắc không dẫn lưu được, cơ địa bệnh nhân suy giảm miễn dịch. 2. Đánh giá mỗi ngày, xem xét xuống thang kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng, xác định ổ nhiễm và kết quả xét nghiệm vi sinh. 3. Thực hiện xét nghiệm PCR, Procalcitonin để theo dõi đáp ứng điều trị và hổ trợ quyết định ngưng kháng sinh. 4. Điều trị khác (xem các phác đồ có liên quan): • Lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng khi có chỉ định. Ưu tiên dùng Lọc máu liên tục nếu huyết động không ổn định (đang dùng vận mạch và dobutamin) • Tiếp tục thở máy với chiến lược bảo vệ phổi nếu có Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp. • Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu; Heparin thường hoặc heparin trọng lượng thấp, xem xét dùng vớ tạo áp lực kết hợp trong phác đồ điều trị COVID-19 • Phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng do stress. • Kiểm soát đường máu ≤ 180 mg/dL. • Dùng bicarbonate nếu toan chuyển hóa nặng. • Dinh dưỡng tiêu hóa sớm ngay khi không còn chống chỉ định. Các biện pháp CỨU MẠNG đối với shock kháng trị là gì? Trong trường hợp sốc kháng trị mặc dù đã tối ưu các biện pháp hồi sức kinh điển, có thể cân nhắc đơn lẽ hay kết hợp các biện pháp cứu vãn sau: • Xem xét dùng immunoglobulin (TM) nếu sốc nhiễm trùng đáp ứng kém với điều trị. • Liều: ngày 1: 600mg/kg; ngày 2 và 3: 300mg/kg • Ưu tiên dùng IVIG giàu IgM • Xem xét trên từng cá nhân cụ thể (nếu đáp ứng viêm rất nặng nề, bão cytokine, hay liều Noradrenaline > 0,4-0,6 mcg/kg/phút…) có thể sử phương pháp thay huyết tương 1 hay nhiều lần. • Có thể sử dụng biện pháp lọc máu thấp phụ cytokine. • Shock dãn mạch kháng trị có thể sử dụng: - Xanh Methylen (loại truyền tĩnh mạch nha!) liều 2mg/kg mỗi 4-6 giờ; TTM 0,25-1 mg/kg/h. - Calcichloride: bolus 1 – 2 gam; TTM 20-50 mg/kg/h - Hydroxocobalamin (Vitamin B12): 5g TMC
  55. 55. 55 THS. BS HỒ HOÀNG KIM • Có thể chỉ định ECMO V-A trong trường hợp sốc kết hợp với sốc tim do bệnh cơ tim nhiễm trùng. Hình . Lưu đồ tiếp cận hồi sức huyết dộng shock nhiễm trùng.
  56. 56. 56 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Chiến lược lựa chọn thuốc vận mạch trong shock dãn mạch như thế nào? Hình . Lượt đồ chọn lựa thuốc vận mạch. Ở những bệnh nhân bị sốc giãn mạch, ưu tiên hàng đầu là hồi sức đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABCs), trong khi thực hiện đánh giá cận lâm sàng song song (khí máu động mạch, lactate, huyết học, chức năng thận và gan) và đánh giá nguyên nhân gây sốc giãn mạch. Các dịch cho ban đầu (30 ml / kg khởi đầu và nhiều hơn khi cần thiết) phải là tinh thể. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với hồi sức đầy đủ, norepinephrine được bắt đầu. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với norepinephrine, vasopressin (terlipressin) hoặc epinephrine sẽ thêm vào. Ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp sâu, phenylephrine hoặc angiotensin II có thể được xem xét.
  57. 57. 57 THS. BS HỒ HOÀNG KIM Đánh giá nguyên nhân gây sốc được thực hiện song song với hồi sức; sốt và tăng bạch cầu gợi ý sốc nhiễm trùng. Sốc nhiễm trùng (ở đây là VIRUS) đòi hỏi phải loại trừ nguồn nhiễm trùng huyết đồng mắc và dẫn lưu áp xe và viêm mủ màng phổi bội nhiễm. Bệnh cảnh "giả" Nhiễm trùng huyết bao gồm nhồi máu cơ tim sau cấp tính (AMI) hay có bệnh cơ tim nhiễm trùng, sau phẫu thuật tim mạch và các nguyên nhân khác (viêm tụy, hít sặc, Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), sau phẫu thuật ổ bụng, chấn thương và thuốc (dị ứng và dị ứng thuốc). 1Trên bệnh nhân không đáp ứng với norepinephrine, vasopressin, epinephrine hoặc angiotensin II, đánh giá tim mạch là cần thiết. 2Đánh giá tim mạch nên tiến hành như siêu âm tim tại giường, cung lượng tim không xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc áp lực mao mạch phổi bít (thông qua ống thông động mạch phổi). Nếu có chức năng tâm thất giảm (phân suất tống máu giảm), thì nên bổ sung dobutamine. 3 Không đáp ứng với norepinephrine hoặc thuốc vận mạch khác không có định nghĩa rõ ràng nhưng thường có nghĩa là không đáp ứng với liều cao (0,15 – 0,2 mcg/kg/phút). 4Vasopressin có thể được thay thế bằng terlipressin nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về terlipressin nhỏ hơn nhiều so với vasopressin. Bảng. Tóm tắt các thuốc vận mạch chính trong các tình huống lâm sàng. Tình huống Thuốc vận mạch (co mạch) Shock nhiễm trùng Noradrenaline là thuốc đầu tay Thêm vasopressin * hoặc adrenaline nếu cần thiết để tăng MAP (khi Noradrenaline > 30 mcg/phút). Thêm vasopressin* nếu cần thiết để giảm liều noradrenaline Cân nhắc thêm dobutamine nếu giảm tưới máu kéo dài Shock tim Noradrenaline và/ hoặc dobutamine Phản vệ Adrenaline Shock giảm thể tích (XHTH) Terlipressin nếu vỡ giãn tĩnh mạch nghi ngờ Gan – thận type 1 Terlipressin Cân nhắc sử dụng noradrenaline nếu trong chế độ chăm sóc thích hợp và / hoặc terlipressin chống chỉ định Ngưng tim Adrenaline nếu nhịp không thể shock điện hoặc nhịp có thể shock dai dẳng. Tổn thương não (TBI) Noradrenaline nếu thích hợp (*) Vasopressin có thể được thay thế bằng terlipressin nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về terlipressin nhỏ hơn nhiều so với vasopressin.

×