NHIỄM

1. Cập nhật 2016: màu xanh dương
SỐT RÉT
5 loài KSTSR gây bệnh cho người:Plasmodium falciparum, P.ovale, P.viax, P.malarie. P.knowlesi
I. Cách chẩn đoán 1 trƣờng hợp sốt rét: yếu tố dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm:
1. Dịch tễ:
- Sinh sống hoặc lui tới vùng sốt rét lưu hànhtrong ít nhất 14 ngày
 Hỏi BN xung quanh nơi sinh sống có ai bị sốt rét ko? Cây cối rậm rạp?
VN: Đông Nam Bộ: Bù Đăng, Bù Đốp (Bình Phước), các vùng giáp biên giới Lào- Campuchia
Tây Nam Bộ: các vùng ven biển
- Có tiền sử mắc sốt rét trong 2 năm gần đây. Có đáp ứng với thuốc điều trị SR
- Truyền máu
- Tiêm chích ma túy
2. Lâm sàng:
 Thời kì ủ bệnh:
P.falciparum: 12 ngày (9-14) P.ovale: 17 ngày (16-18)
P.vivax: 14 ngày (8-17) P.malarie: 28 ngày (14-40)
 Khởi phát bệnh sốt rét cơn:
Cơn sốt rét điển hình chia làm 3 thời kì: LẠNH – NÓNG – ĐỔ MỒ HÔI
Lạnh Nóng Đổ mồ hôi
15p – 1h 30p – 6h Khoảng trên 1h
Rét run, da lạnh, mạch
nhanh
39 – 40 o
C, da nóng và khô Nhiệt độ giảm nhanh về
bình thường, da ấm
Mệt mỏi, nhức đầu, buồn
nôn, nôn ói
Nhức đầu
Giảm buồn nôn
Dễ chịu hơn
Buồn ngủ
Đặc điểm:
- Cơn luôn diễn tiến theo 3 GĐ như trên
- Cơn xảy ra ở giờ giấc tương đối nhất định
- Cơn xảy ra đúng chu kì tùy theo loại:
P.falciparum: 24h
P.vivax, P.ovale: 48h
P.malarie: 72h
- Giữa các cơn BN vẫn thấy bình thường, dễ chịu
Cơn sốt không điển hình(cái này trong tập tài liệu, ko thấy sách ghi :p)
- Sốt không thành cơn: ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành)
- Sốt không liên tục hoặc dao động 5 – 7 ngày đầu, rồi thành cơn (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu)
 Khám trong cơn sốt rét: Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc được nhưng đờ đẫn, gan, lách lớn quá bờ sườn và đau khi ờ đến.
Sau nhiều cơn, xanh xao, thiếu máu
3. Xét nghiệm:
 XN chẩn đoán:
- Phết máu ngoại biên: CĐXĐ SR. Lam máu (+), kết quả trả sớm trong vòng 2 giờ
cre: sách KST:
+ Giọt dày (nhuộm Giemsa): Hồng cầu bị phá vỡ, số lượng KST tập trung hơn ->phát hiện, đếm mật độ KST
Đếm số KST trong 1000 BC. 1mm3
có 8000 BC (WHO)

2.  KST/mm3
= KST * 8000/1000
(+): 1-10 KST/ 100 vi trường giọt đặc
(++): 11-100 KST/ 100 vi trường giọt đặc
(+++): 1-10 KST/ 1 vi trường giọt đặc
(++++): 11-100 KST/1 vi trường giọt đặc
+ Giọt mỏng (nhuộm Field’s): Hồng cầu nguyên vẹn và KST dễ thấy nhưng nếu số HC bị nhiễm KST ít phải đọc
20p (WHO) ->định danh KST
Đếm số HC bị nhiễm KST trong 10000 HC -> %
Nếu (-) nhưng vẫn còn nghi ngờ, XN 2 – 3 lần cách nhau 8h hay lúc đang sốt hoặc:
- Test nhanh: phát hiện KN KST SR, khi lam máu âm tính nhưng vẫn còn nghi ngờ nhiều, không dùng để theo dõi
KST sau điều trị
+ Paracheck, Parasight F: KN HRP II (Histidine Rich Protein II) của P.falciparum
+ Optimal: enzym LDHdo KST SR tiết ra
- XN tìm KT chỉ dương tính sau vài tuần nhiễm, không có ý nghĩa chẩn đoán
 XN đánh giá mức độ bệnh:
- Bạch cầu: trong giới hạn bình thường, BN nặng: >10000/mm3
- Hồng cầu: thiếu máu đẳng sắc. Nặng: Hct<20% hay Hgb<7g/dl
- Tiểu cầu: giảm
- Chức năng gan: Transaminase tăng nhẹ, albumin máu giảm, PT kéo dài, Bil TT + GT tăng (nhất là trong thể
vàng da)
II. Các thể sốt ác tính/biến chứng:
 Điều kiện thuận lợi: 6
- Người mới vào vùng sốt rét lưu hành
- Phụ nữ có thai
- Trẻ em trong lứa tuổi từ 6 đến 9 tháng tuổi
- Người nghiện ma túy, xì ke
- Người lao động cường độ cao (làm rẫy, phá rừng, xây dựng, hành quân)
- Người điều trị không đủ liều lượng
 Dấu hiệu dự báo:
- Rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã nằm ngồi không yên...)
- Sốt cao liên tục
- Rối loạn tiêu hóa: nôn nhiều lần trong ngày, không uống được, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp
- Nhức đầu dữ dội
- Mật độ KST SR thường cao (P.falciparum ++++ hoặc >= 100000 KST/uL máu)
- Thiếu máu nặng: da xanh, niêm nhạt
 Chẩn đoán:
1. Tiền sử:
- Du lịch tới vùng sốt rét
- Tiền căn sốt rét trước đây. Các thuốc sốt rét đã sử dụng?
- Có thai? Truyền máu?
- Tiền sử đái huyết sắc tố (thiếu G6PD)
2. LS:
- Sinh hiệu
- Cân nặng
- Rối loạn ý thức và mức độ hôn mê (theo GCS/ người lớn, Blantyre/ trẻ em)

3. - Da niêm (thiếu máu)
- Soi đáy mắt
3. CLS
- XN máu tìm KST SR và theo dõi mật độ KST nhiều lần (nơi không có KHV thì dùng test nhanh)
- Định lượng: CTM (Hb, Hct), Nhóm máu, Glu, Cre, Bil, AST, ALT
- Chọc dò tủy sống khi BN hôn mê
Thể sốt rét ác tính thường do nhiễm P.falciparum, hiện nay có P.vivax, P. knowlesi
Thể LS SR ác
tính/bchứng
TCCN TCTT CLS Cơ chế
1. Thể não
(hay gặp
nhất)
Li bì, gắt gỏng, lo sợ vô
cớ, bứt rứt, vật vã, nói
sảng, co giật, hôn mê
Sốt liên tục không dứt
cơn
Nhức đầu, nôn ói nhiều
Li bì, vật vã, kích thích
39 – 40 oC
Gồng người kiểu cắt não
hay vỏ não
Phản xạ gân xương tăng
hoặc mất
Dấu TK khu trú, dấu tiểu
não, dấu cổ cứng
RLYT: GCS<=15,
Blantyre<=5
Hôn mê: GCS<=11,
Blantyre<=3
Dịch não tủy bình thường
BN có phản ứng màng
não: áp lực tăng, alb tăng
nhẹ, tế bào tăng ít với đa
số lympho, lactat tăng
nhẹ, glu bình thường
2. Suy thận
cấp
Thiểu niệu hay vô niệu
Triệu chứng tăng ure
huyết: nấc cụt, nôn ói
Nước tiểu
<400ml/24h (người lớn)
<0.5ml/kg/h (trẻ em)
Creatinin > 3mg%
(>265umol/l)
Ure máu tăng cao
Hoại tử ố.thận
cấp do thiếu
máu, nước,
muối do co
mạch, hạ HA
3. Vàng da
(thể gan
mật)
Da niêm vàng Vàng da sậm
Gan lớn, đau
Bil TP>50umol/l
(>3mg/dl)
Bil TT và GT đều tăng
Alb giảm, transaminase
tăng nhẹ, PT kéo dài
4. Thiếu
máu nặng
Người cư ngụ vùng sốt
rét lâu năm, trẻ em, PN
có thai
Tri giác u ám, lo mơ
Da niêm xanh xao, nhợt
nhạt
Âm thổi ở tim
Chóng mặt
Thiếu máu đẳng sắc,
đẳng bào
NL: Hb <7 g/dl,
Hct<20%
TE: Hb <5 g/dl,
Hct<15%
5. Đƣờng
tiêu hóa
Nôn ói, đau bụng, tiêu
chảy phân lỏng xanh nâu,
giống tả hoặc giống lị
(Slide vs phác đồ ko có
thể này?)
6. Xuất
huyết
Niêm: chảy máu chân
rang, máu cam, ói máu,
tiêu phân đen
Da: đốm tròn, bờ đều, nổi
gồ, ngả màu tím xanh,
kích thước 1mm – 1cm
Test DIC (+): 3 chính
hoặc 2 chính+1 phụ
3 tiêu chuẩn chính: TC
giảm, TQ dài, Fib giảm
3 tiêu chuẩn phụ: TP, NP
Ethanol, NP Von Kaullan
DIC, hay gặp ở
BN chưa có
miễn dịch
7. Phù phổi Suy hô hấp Tím tái XQ phổi Rối loạn tính

4. (hiếm
nhƣng
nặng và
tiên lƣợng
xấu)
Tăng nhịp thở, khó thở
tăng dần
YTNC: Mật độ KST cao,
suy thận, thai nghén,
truyền dịch nhiều
Thở nhanh >20l/p, co
kéo cơ hô hấp, rối loạn
nhịp thở
Ran 2 đáy phổi
KMĐM: SpO2<92%,
PaCO2>50mmHg,
PaO2<60mmHg
thấm mao
mạch phế nang
8. Thể sốc
(SR giá
lạnh)
Bệnh cảnh nhiễm Gram (-
) + xuất huyết ồ ạt
Mất nước quá nhiều: ói
mửa, tiêu chảy
Không sốt, nhiệt độ dưới
bình thường
HA: NL: HATT < 90
mmHg
TE: giảm 20mmHg
so với HA bt theo tuổi
Mạch ngoại biên nhanh,
yếu
Da lạnh, đầu chi tím
Tiểu ít
Sốc NT + mất
máu, mất nước
do ói mửa, tiêu
chảy
9. Tiểu huyết
sắc tố
BN uống Quinin không
đầy đủ hoặc cơ thể mẫn
cảm với KN SR. Loại trừ
BN thiếu G6PD
Sốt, lạnh run, vàng da,
tiểu huyết sắc tố, nước
tiểu nâu sậm,
Nước tiểu có Hb
10. Hạ
đƣờng
huyết
PN có thai, trẻ em nhỏ, 1
số BN uống Quinin,
Qiunidine (tăng tiết
Insulin)
Bồn chồn, lo sợ, khó thở,
cảm giác lạnh, vã mồ hôi,
tim đập nhanh, nhức đầu
-> lơ mơ, hôn mê, co
cứng ưỡn người, co giật
toàn thân, sốc
Đường huyết < 4 mmol/l
(nặng <2.7mmol/l)
11. Rối
loạn điện
giải, kiềm
toan
Bệnh cảnh thiếu nước,
giảm tuần hoàn
Nhịp thở nhanh: Toan
chuyển hóa ở BN sốc, hạ
đường huyết, suy thận,
mật độ KST cao
KMĐM: pH <7.35,
Bicarbonat máu
<15mmol/l, lactat máu >
4mmol/l
Thiếu nước,
giảm tuần hoàn
12. Co
giật
Co giật > 2 lần/24h Loại trừ co giật do
nguyên nhân khác: tăng
thân nhiệt
13. Mật
độ KST
SR cao
Thể vô tính > 100000/uL
Thể phân liệt của KST
SR ở máu ngoại biên
Biến chứng của nhiễm P.vivax, P. oval, P.malariae:
- Thiếu máu
- Lách lớn nhiều, dễ vỡ
- Gan lớn, chức năng gan ảnh hưởng
- Herpes labialis hay xảy ra hoặc Herpes ở những nơi khác
- Hội chứng thận mỡ (P.malariae): hay gặp ở trẻ em
III. ĐIỀU TRỊ:
A. SỐT RÉT CƠN
1. Nguyên tắc:
- SỚM, ĐỨNG, ĐỦ
- Diệt nhanh KSTSR, điều trị cắt cơn, tránh tái phát và lây lan.
- Sốt rét P. falciparum:

5. Sử dụng phối hợp gồm một thuốc nhóm artemisinin (artesunate, artemether, dihydroartemisinin [DHA])
và một thuốc có thời gian bán hủy dài (mefloquine, piperaquine[PPQ],lumefantrine...)
DHA – PPQ (ARTEKIN, ARTERAKIN, ARTECAN): DHA 40 mg + PPQ 320 mg
2. Thuốc điều trị ƣu tiên
- P. falciparum: DHA +PPQ uống 3 ngày + Primaquin 0.5 mg base/kg liều duy nhất
- Nhiễm phối hợp có P.falciparum: DHA +PPQ uống 3 ngày + Primaquin 0.25 mg base/kg X 14 ngày
- P.vivax/oval:
Chloroquin uống 3 ngày: N1, 2: 10mg/kg. N3: 5mg/kg+ Primaquin 0.25 mg base/kg/ngày X 14 ngày
Nếu điều trị thất bại với Chloroquine(trước ngày 28 sau khi bắt đầu điều trị) thì SD DHA +PPQ uống 3 ngày +
Primaquin 0.25 mg base/kg đủ14 ngày
- P.malariae/knowlesi: Chloroquin uống 3 ngày + Primaquin 0.5 mg base/kg liều duy nhất
3.Thuốc thay thế
- Quinin 30mg.kg/ngày, chia 3 lần + Doxycyclin 3mg/kg/ngày uống 1 lần X 7 ngày
- Phụ nữ có thai, trẻ< 8 tuổi: Clidamycin 15mg/kg/ngày, chia 2 lần X 7ngày + QuininX 7 ngày
* Chông chỉ định:DHA, PPQ cho PN có thai < 3 tháng
Primaquin cho PN có thai, TE<6 tháng và thiếu men G6PD
*Tại vùng có bằng chứng thất bại điều trị SR do P.falciparum với phối hợp DHA+PPQ > 10% trên tổng số điều
trị BN SR do P.falciparum đơn thuần hay phối hợp thì SD phác đồ chống kháng:
- Thuốc thay thê (như trên)
- Thuốc phối hợp: (Artesunate+Mefloquine). Không SD cho BN tâm thần, động kinh, có thai
4. Theo dõi:
- Mật độ KSTSR 6-12h cho đến khi 2 KQ phết máu ngoại biên (-).
Nếu không có điều kiện, có thể theo dõi vào các ngày 0, 2 của điều trị và trước khi xuất viện.
- Sinh hiệu mối 6-12h khi BN còn sốt
- Theo dõi các triệu chứng báo động ác tính: 6 cái
B. SỐT RÉT ÁC TÍNH:
1.Nguyên tắc:
- Phát hiện, điều trị sớm. Chú ý TE, PN có thai
- Xử trí biến chứng
- Điều trị đặc hiệu và hỗ trợ quan trọng như nhau
- Chăm sóc điều dưỡng tích cực
2.Điều trị đặc hiệu:
- Artesunate TM hoặc TB: 2,4mg/kg vào giờ 0, giờ 12, giờ 24 và kế tiếp mỗi 24h cho đến khi tỉnh uống được thì
chuyển sang DHA+ PPQ uống 3 ngày
- Quinin dihyhrochloride tiêm TM hoặc truyền TM: 20mg/kg vào giờ 8, 10mg/kg tiếp cho đến khi tỉnh uống được
chuyển sang uống Quinin sulfate + Doxycyline cho đủ 7 ngày hay DHA+PPQ trong 3 ngày
*BN có thai: <3 tháng: Quinin diHCl tiêm, tỉnh chuyển Quinin sulfate + Clindamycin
Chỉ SD Artesunate khi không có Quinin
>3 tháng: Artesunate, tỉnh chuyểnDHA+PPQ
3. Xử trí biến chứng:
- GCS<10 -> đặt NKQ

8. IV. PHÒNG NGỪA:
- Diệt muỗi, tránh bị muỗi đốt: Phun thuốc diệt muỗi, khuyến khích người dân nuôi cá diệt lăng quăng, tránh để
bị muỗi đốt, khai khẩn đất hoang, làm sạch môi trường.
- Phát thuốc tự điều trị: DHA+ piperaquin 3 ngày.
V. CHU TRÌNH PHÁT TRIỂN KST SR: (hơi loạn vs từ ngữ sách KST vs sách Nhiễm)
2 kí chủ người và muỗi Anopheles cái
- Chu kỳ hữu tính (ở muỗi): Muỗi đốt BN SR -> KST SR vào dạ dày, chỉ có giao bào phát triển: 1 giao bào đực -
> 8 giao tử đực (gametocytes), 1 giao bào cái -> 1 giao tử cái. 1 g tử đực + 1 g tử cái ->trứng (zygote) ->noãn
(ookinete) -> xuyên qua lớp tế bào ->mặt ngoài dạ dày: nang (oocyst)chứa hàng ngàn thoa trùng (sporozoites) -
>tuyến nƣớc bọt muỗi
- Vô tính (ở người): Muỗi có thoa trùng chích da người -> thoa trùng vào máu -> gan trong 30p-1h: tư dưỡng,
tiết trùng (merozoite)1 nhân -> phân liệt (schizonts) ngàn nhân phá hủy tb gan phóngtiết trùng vào máu-> hồng
cầu: dưỡng bào (tropozotes) non, già -> phân liệt non, già -> giao bào

9. TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG
Trình bày 3 nhóm bệnh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng:
1. Viêm dạ dày ruột
- Nôn nhiều và sớm
- Ủ bệnh ngắn (1-3 ngày/ 2-6h)
- Nôn ói nhiều
- Tiêu chảy, phân nước cấp
- Không sốt, sốt nhẹ thoáng qua
- Tự giới hạn sau 12h-24h (virus có thể 5 ngày)
- Không có BC trong phân
- Tác nhân
o Virus
o Độc tố vi trùng
2. Tiêu chảy phân nước cấp (tác nhân không xâm lấn)
- Phân nhiều hay toàn nước (số lần ít)
- Đau bụng quanh rốn
- Không có BC trong phân
- Tác nhân: Virus, Vi trùng sinh độc tố, KST, ETEC
3. Viêm ruột, đại tràng cấp (tiêu chảy do tác nhân xâm lấn)
- Sốt và triệu chứng toàn thân
- Đau quặn vùng hạ vị
- Phân lượng ít, có nhầy máu
- Mót rặn
- BC đa nhân trong phân, HC trong phân ( + )
- Tác nhân:
o VT: EIEC, EHEC, EPEC, Shigellaa
o KST: E. histolytic
 E. coli: Escherichia coli
1. EHEC: Enterohemorrhagic E. coli
- E.coli sinh độc tố Shiga
2. EPEC: Enteropathogenic E. coli
- E.coli gây bệnh đường ruột
3. ETEC: Enterotoxic E. coli
- E. coli sinh độc tố đường ruột
4. EAEC: Enteroaggregative E. coli
- E. coli bám dính kết tập ở ruột
5. EIEC: Enteroinvasive E. coli
- E. coli tấn công hay xâm lấn đường ruột

10. Shigella: trực trùng gram âm Enterobacteriacea, 4 nhóm huyết thanh, sinh độc tố SHIGATOXIN
A: S. dysenteriae
B: S. flexneri
C: S. boydii
D: S. sonnei
KHÁNG SINH:
- Tiêu toàn nước: k xài (trừ tả)
- Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (tiên căn k có sốt làm động kinh)  thường Shigella  xài KS
- Tiêu đàm máu đại thể:
o Sốt  xài KS
o K sốt
 Lớn: đtrị như lỵ amip (chú ý bệnh nền mạn hoặc > 60t thì CÂN NHẮC)
 Nhỏ: đtrị như lỵ trực trùng
 Soi phân thấy thể tư dưỡng E. histolytica: đtrị như lỵ amip
- Tiêu đàm máu vi thể: có HC + BC trong phân  xài KS
Kháng sinh Ngƣời lớn Trẻ em
Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày x 3-5
ngày
30 mg/kg/ngày chia 2 lần x 3-
5 ngày
Norfloxacin 400 mg x 2 lần/ngày x 3-5
ngày
25 mg/kg/ngày chia 2 lần x 3-
5 ngày
Ofloxacin 200 mg x 2 lần/ngày x 3-5
ngày
15 mg/kg/ngày chia 2 lần x 3-
5 ngày
Azithromycin 1000 mg/ngày 1 liều x 3-5
ngày
20 mg/kg/ngày 1 liều x 3-5
ngày
Metronidazol 500 mg x 3 lần/ngày x 5-10
ngày
(nửa liều nếu điều trị Giardia)
35 mg/kg/ngày x 5-10 ngày
(nửa liều nếu điều trị Giardia)
ĐIỀU TRỊ
1. Bù dịch
2. Dinh dưỡng: Cho BN ăn càng sớm càng tốt, nếu trẻ còn bú mẹ tiếp tục cho bú
3. Thuốc hỗ trợ tiêu hóa
4. Kháng sinh
a. Tiêu chảy phân có máu hay tiêu đàm máu vi thể
b. Nghi tả
c. Có bệnh cảnh NT cơ quan khác
d. Cơđịađặc biệt: SDD nặng, suy giảm miễn dịch
KS Tả:
- Tetracyclin 500mg 1 viên x 04 uống x 3 ngày trẻ con: 12.5 mg/kg x 04 uống x 3 ngày
(hàng đầu theo sách bệnh truyền nhiễm còn phác đồ BV ghi dùng khi còn nhạy cảm)
Ciprofloxacin 500mg 1 viên x 02 uống x 3-5 ngày
Norfloxacin 400mg 1 viên x 02 uống x 3-5 ngày- Fluoroquinolon

11. Ofloxacin 200mg 1 viên x 02 uống x 3-5 ngày
- Azithromycin 1000 mg/ngày 1 viên x 01 uống x 3-5 ngày
VIÊM MÀNG NÃO
I. DỊCH TỂ:
 Đangcódịchbệnhhoặctiếpxúc BN viêmmàngnãohoặcnhiễmtrùnghuyết do nhiễmmôcầu.
 Tiếpxúctrựctiếpvớiheo
 Tiềncănchấnthươnghocwjphẫuthuậtvùngsọnão, vùnghàmmặt. cóđặt shunt dịchnãotủy.
 Cơđịacắtlách( strep pneumonia, N.meningitidis, staphyloaureus ),đáitháođường, xơgan, nghiệnrượu.
 Nhiễmtrùngtaimũihọngtáiphátnhiềulần.
 Đangđiềutrịnhiễmtrùnghuyết, VNTM…
II. Phânloại:
 Cấptính< 7 ngày: VMN mủ, siêuvi.
 Báncấp/ mãntính>10 ngày : VMN do lao, nấm, KST.
III. LÂM SÀNG:
 Hộichứngnhiễmtrùng: sốtcao +/- lạnh run, mạchnhanh, mệtmỏi, rốiloạntiêuhóa
 Hộichứngmàngnão: nhứcđầu, nônái, táobón, sợánhsáng.
 Dấumàngnão: cổcứngdấukernig, Brudzinski( gậpthụđộngcổbệnhnhânthìgậpkochủđộnggối, khớp hang).
 Hộichứngnão: rốiloạn tri giác( ứcchế: lừđừ, lơmơ, hônmê; kíchthích: vậtvã, bứtrứt, co giậttoànthân hay
khutrú), dấuthầnkinhđịnhvị (liệtnửangười, tứ chi, mặt....)
 Trẻem: bỏbú,quấykhóc, co giật, thópphồng, cổgượngcóthểâmtính.
IV. Cậnlâmsàng:
Dịchnãotủy:
 Chốngchỉđịnhchọcdò
 Tăngáplựcnộisọ: thayđổi tri giác, phùgaithị, liệtdây TK sọsố VI, gồngcứngmấtnão.
 Lởloétvùng da nơichọcdò
 Suyhôhấp, suytuầnhoàn.
 Rốiloạnđôngmáu
VMN mủ Siêu vi, KST Lao, nấm Bìnhthường
Màusắc Đục Trong Trong, vàng Trong
Áplực >18cm H2O >18cm H2O >18cm H2O 10-18cm H2O
Đạm >100 mg% >100 mg% >100 mg% <40mg%
Đường <40 mg%,<1/2
ĐH
>40mg%, >1/2
ĐH
<40mg%, < ½
ĐH
>40mg%, > 2/3
ĐH
Clo 110 mEq/l 110 mEq/l 90-100 mEq/l 110 mEq/l
Lactate >4 mmol/l <2 mmol/l >4 mmol/l <4mmol/l
Tếbào 100-1000 (N:
80-90%)
10-100(L ưuthế) 100-1000 (L) <5(L)

12. Vi trùngsoi + - - -
Vi trùngcấy + - - -
V. Điềutrị:
VMN mủ:
 Khángsinh:thôngthường dung 10-14 ngày
 Cephalosporin thếhệ 3: lựachọnđầutay
 Ceftriaxone, TTM liều 100mg/kg/ngày 1 (trẻ em), 2g cách 12h
 Dịứngvới ceftriaxone cóthể dung Meropenem, TTM 2g 3 lần/ngày, 40mg/kg mỗi 8h (trẻem)
 Tiêuchuẩnngưngkhángsinh:
 Lâmsàngdiễntiếntốt.
 DNT: trong, glu> 50% glumáuxếtnghiệmcùnglúc, tb< 50/ ul.
 Điềutrịtriệuchứng:
 Hạsốt
 Chống co giật
 Chốnghạ ĐH
 Rốiloạndiệngiải.
Theo dõidịchnãotủy:
 Chọcdòlầnđầu: ngaykhinghingờ VMN, trướckhisửdụngkhángsinh.
 Chọcdòlần 2: 48h sausửdụngkhángsinhđểđánhgiáhiệulựckhángsinh. Nếuthayđổikhángsinhphảichọclại DNT
kiểmtrasau 48h.
 Chọcdòlần 3: 24h trướckhingưngkhángsinh.

13. THƢƠNG HÀN
- Nhiễm trùng toàn thân do Salmonella typhi vs S.paratyphi A,B,C
- Sốt kéo dài + RLTH  b/c XHTH, thủng ruột.
- Lây qua đường TH
I. TÁC NHÂN:
 Trực trùng gram(-), lông tơ, di động, không tạo nha bào, thuộc Enterococci.
 Có 3 khàng nguyên bề mặt:
 O: KN thân (somatic), lipopolysaccharide màng tb
 H: Kn lông mao (flagella), protein
 Vi: Kn vỏ (virulence), polysaccharide
 Gây nhiều bệnh cảnh:
 Viêm dd ruột: S.typhimurium
 NTH: S.typhimurium, S.cholerasuis
 Thương hàn-phó thương hàn: S.typhi, S.paratyphi
II. DỊCH TỄ:
 ĐNÁ, Trung Đông, C.Phi, Trung&Nam Mĩ, Việt Nam(Tây Nam Bộ).
 Nguồn lây (qua phân miệng, thức ăn nước uống nhiễm VT Thương Hàn)
 Người bệnh thải VT qua phân, nước tiều, chất nôn.
 Người bệnh thời kì hồi phục (6 tháng)
 Người lành mang trùng: 3% BN mang trùng >1 năm.
 Người vệ sinh kém
 Cơ thể cảm thụ: <30t, vùng lưu hành: trẻ >1t, SGMD.
III. SINH BỆNH HỌC:
 VT thương hàndạ dày đoạn cuối ruột non (manh tràng)  xuyên niêm mạc mảng Payer rồi
tăng sinh trong ống ngực  vào máu lần 1  tồn tại trong máu 24-72h rồi bị tb hệ võng nội mô kill
tại gan lách tủy, nhưng có 1 số lan khắp cơ thể  tăng sinh tại túi mật or cquan #  vào máu lần 2
 gây TCLS.
 Cơ chế bệnh sinh:
 Nội độc tố: dung nạp
 Phức hợp miễn dịch: tìm thấy trên Bn viêm vi cầu thận cấp và thận nhiễm mỡ.
 Đông máu nội mạch rải rác ở não  RLTri giác.
 Đại thực bào.
Nội độc tố Đại thực bào  sản sinh ra monokines gồm TNF(tumor necrosis factor), yếu tố đối kháng corticoid
(GAF: Gluco corticoid- anagonizing factor), yếu tố kích hoạt lyphom bào (LAF: lymphocyte- activating factor),
interferon 1  có khả năng: hoạt tử tbao, kích hoạt hệ miễn dịch, hệ đông máu, giảm sinh tủy, gây sốt và mất ổn
định hệ mao mạch.
IV. GIẢI PHẪU BỆNH:
 4 giai đoạn tổn thương tại ruột non:
 Tăng sinh: tuần thứ 1, tổn thương mảng Payer với tăng sinh tbao, tẩm nhuận tb đơn nhân 
nốt thương hàn
 Hoại tử: ngày 7-10, hoại tử từng vùng.
 Vết loét – thủng ruột: thường đơn độc, 80%<1cm.
 Tái sinh-hồi phục: tuần 3-4 của bệnh, thường lành hoàn toàn, không sẹo.
V. LÂM SÀNG
 Ủ bệnh: 1-2w
(tùy số lượng) tương ứng từ lúc xâm nhập qua miệng đến xuất hiện trong máu lần 2
 Khởi phát:
 Nhức đầu (thường nhất) + mệt mỏi chán ăn, đau cơ.

14.  Đau bụng, RLTH, ít gặp hơn: ho khan, tức ngực.
 Sốt hình bậc thang ( 5-7 ngày đầu của bệnh)
 Chảy máu cam: chỉ gặp ở trẻ em.
 Toàn phát:
 Sốt (quan trọng & hằng định): tăng dần trong tuần đầu, liên tục 39-41o
trong tuần 2 và có
hình cao nguyên + ớn lạnh, 1/3 có lạnh run từng cơn + 30% mạch nhiệt phân ly.
 Dấu nhiễm trùng nhiễm độc: vẻ mặt thương hàn (typhos): bn bất động, vô cảm xung quanh,
nhưng nhận biết kích thích, gọi vẫn dậy, nặng thì lừ đừ, mê sảng.
 Tiêu hóa: tieu chảy xen kẽ táo bón, 30-50% gan lách to ấn đau, sình bụng đầy hơi, ít gặp lạo
xạo hố chậu phải
 Hồng ban: xuất hiện ngày 7-10 cuả bệnh, đường kính 2-4mm, thường ở bụng, mất khi đè, mất
sau 2,3 ngày.
 Khác: ít gặp hơn: ho khan, xuất huyết, vàng da.
 Riêng ở trẻ em: Tiêu chảy nhiều hơn táo bón, sốt kèm lạnh run, mạch nhiệt phân ly ít gặp.
 Lui bệnh: vào tuần 3-4: hạ sốt, giảm các triệu chứng.
VI. CLS:
 CTM: BC giảm or không tăng (tb: 5-6k/mm3)
 VS tăng.
 Cấy máu: giá trị nhất.(lượng 5ml), tỉ lệ dương tính:
 Tuần 1: 80-90%
 Tuần 3-4: 30%
 Cấy tủy: phương pháp nhạy cảm để phân lập: 95% dương tính.
 Cấy phân: 75% (+) ở tuần 2-3.
 Cấy nước tiều: 25% (+) ở tuần 3.
 Cấy phết hồng ban: 63% (+)
 Huyết thanh chẩn đoán ( pu Widal): tình trạng tăng hiệu quả KT chống KN O và H. Còn kt Vi để cd
người lành mang trùng.
 Được làm 2 tuần, cách 1 tuần, lần 1 ở tuần thứ 2: cđxd khi hiệu giá KT lần 2 gấp 4 lần
lần 1. Nếu hiệu giá KT O or H > 1/100 đã có thể cd ước định (Lưu ý: 1/200 > 1/100)
 Các trường hợp (+) giả: nhiễm Samolnella # or Gram (-) #, chích ngừa, gan mạn tính
có hệ số globulin/máu tăng
 25% cấy máu (+) mà Widal thì (-).
VII. BIẾN CHỨNG:
 XHTH: 15%, thường vào tuần lễ 2,3 ; có khi cần truyền máu nếu nặng.
 Thủng ruột: #3%, thường vào tuần 2,3 ; phản ừng dội, đau HC phải, mất vùng đục trước gan, BC
máu tăng.
 #: Viêm túi mật, viêm gan, viêm đại tràng, viêm cơ tim, viêm ruột thừa.
VIII. CHẨN ĐOÁN: dựa vào dịch tễ, LS, CLS.
IX. PHÂN BIỆT:
 Nhiễm trùng:
 Sốt rét: tìm KST trong máu ngoại vi
 Lao: X-quang, BK đàm, TST
 NTH:
 Nhiễm Mycoplasma pneumoniae
 Nhiễm leptospira: sốt cao kéo dài, vàng da, xuất huyết, suy thận cấp, BC máu tăng cao
 Nhiễm rickettsia: Hạch toàn thân, vết loét do bị mò đốt
 Nhiễm Brucella: cấy máu, pu huyết thanh học
 Nhiễm nấm

15.  Nhiễm siêu vi trùng: viêm gan siêu vi, siêu vi hh, SXH
 Không nhiễm trùng:
 Bệnh ác tính: BC cấp, hạch lympho trong ổ bụng
 Sarcoidose: Crohn
 Lupus ban đỏ.
X. ĐIỀU TRỊ:
 Nguyên tắc:
 KS thích hợp
 Chăm sóc điều dưỡng
 Dinh dưỡng
 Phát hiện biến chứng
UỐN VÁN
1. Tác nhân: do độc tố của Clostridium tetani
-Clostridium tetani là trực khuẩn Gram dương( vk non bắt màu gram dương, ủ >=24h bắt àu gr âm), kỵ khí
tuyệt đối ( nên xử lý vết thương phải để hở), có tiêm mao quanh thân và di động , sinh nha bào (ở mọi nơi,
có sức đề kháng cao, chịu đc sức nóng đun sôi 1-3h, muốn diệt nha bào phải đun ít nhất 4h)
- vk tiết 2 loại độc tố:
+ Tetanospasmin: gồm chuỗi nặng (2 B,1C : giúp gắn độc tố vào tb, xâm nhập, di chuyển qua các tb tk) ,
chuỗi nhẹ (A: ức chế phóng thích chất dẫn truyền tk ức chế, mất vai trò ức chế -> tăng trương lực cơ( co
cứng cơ) , co thắt cơ đồng vận- đối vận( co giật)
+ Tetanolysin : làm tan hồng cầu
2. Dịch tễ
- Tuổi : nước đang phát triển : sơ sinh, trẻ em
Nước phát triển: ng lớn tuổi
- Nam> nữ
- Địa cư : vùng đông dân cư, khí hậu nóng ẩm, nhiều chất hữu cơ trong đất, kinh tế- xã hội thấp
- Ngõ vào phù hợp vs diễn tiến ls ( 30 % k có ngõ vào): các vết thương da niêm, phẫu thuật, phá thai,
- Tiền căn không chủng ngừa uv , hoặc chủng ngừa k đầy đủ, k đúng cách
- Nghề nghiệp : thường là lao động chân tay : nông dân, công nhân
3. Bệnh cảnh lâm sàng ( uv toàn thể)
- TK ủ bệnh :vết thương -> cứng hàm, tb 1-2 w
- Tk khởi phát: từ cứng hàm đến có cơn co giật or co thắt hầu họng thanh quản đầu tiên, 2-5 ngày
Mệt mỏi, mỏi hàm, nhai nuốt khó
Khám: cơ nhai co cứng, hàm khít, k điểm đau rõ rệt
- Tk toàn phát : đầy đủ tchứng lâm sàng của UV , 10-14 ngày
+Co cứng cơ: đau liên tục, xuất hiện và lan theo trình tự : cơ nhai (khít hàm) -> cơ mặt( cười nhăn) -> cơ
gáy ( cứng cổ)-> cơ lưng ( 4 tư thế : cong ưỡn ng ra trước – cơ phía sau cột sống, bào thai – cơ trước cs,
thẳng người – cả cơ trước và sau cs, cong ng sang 1 bên – cứng cơ 1 bên cs)

16. + Co giật, co thắt tự nhiên hoặc có kích thích : hầu họng -> khó nuốt, sặc đàm, thanh quản -> tím ngưng
thở
+ RL cơ năng: khó nói , khó nuốt, khó đại tiểu tiện
+ Tchung toàn thân: Tỉnh táo ( do chỉ td lên nổn tk vận động ), không sốt lúc khởi phát, rối loạn tk thực
vật (vã mồ hôi, tăng đường huyết, tăng thân nhiệt, mạch , huyết áp dao động)
 Người già : nghẹn, sặc, ứ đàm, thay đổi giọng nói
- TK hồi phục: 3-4w , co cứng có thể kéo dài trong nhiều tháng sau
4. Phân loại :
- UV toàn thể ; hay gặp nhất
- UV rốn: trẻ sơ sinh, xảy ra ngày 3-28 , bỏ bú, khóc nhỏ, tay nắm chặt, chân co,sốt cao, giật nhiều, tím tái,
rốn rụng sớm ngày 4
- UV nội tạng : phá thai, phẫu thuật nội tạng. thời gian ủ bệnh lâu 2-3 w, diễn tiến nhanh, nặng
- UV cục bộ: nhẹ, kéo dài, tự khỏi
- UV thể đầu: ủ bệnh ngắn. có 2 thể: Không liệt : co thắt hầu họng , khó nuốt.
Liệt : dây VII thường gặp
5. Phân độ
Độ 1 2 3
Thời gian ủ bệnh 15-30 ngày 7-14 <7
Thời gian khỏi bệnh >5 ngày 2-5 < 48h
Co giật +- ++ +++
Co thắt thanh quản - + ++, ngưng thở
RLTK TV - + ++
6. Chẩn đoán
- Sb : dựa vào lâm sàng
- PB :
 Cơn giật : 5 +Viêm màng não : nhức đầu nhiều, nôn ói, k cứng hàm
+ hạ đường huyết đột ngột, nặng : co cứng cơ, hôn mê
+ Ngộ đọc Strychnine : co cứng cơ ở chi thân mình -> cứng hàm ( có or k)
+ Tetanie ở trẻ : co giật ở đầu chi -> toàn thân. Nặng mới co cúng đầu mặt cổ
+ Hysterie : cơn co cứng uốn cong nửa người, cơn co giật không đều, thường chảy nước mắt
sau co giật
 Khác giữa các bệnh và UV :
UV Bệnh khác
Tỉnh táo ( chỉ mê ở gđ muộn , thiếu oxy não
trầm trọng)
RL ý thức tinh thần,tri giác
Cứng hàm đầu tiên Cứng chi đầu tiên, có hoặc k cứng hàm
 UV rốn :
+ NTH: nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt cao, rốn ướt, k cứng hàm
+XH màng não : HC màng não, thóp phồng. co giật từng hồi, k cứng hàm, da tái xanh
+ VMN mủ ; HC màng não, sốt. co giật, k cứng hàm , DNT : đục, tăng BC
7. Nguyên tắc điều trị
- Trung hòa độc tố đang lưu hành
- Xử trí vết thương và kháng sinh điều trị nguồn gôc nhiễm khuẩn
- Thuốc an thần và gây liệt cơ để kiểm soát co thắt , RLTK TV và tránh kiệt sức
- Chăm sóc hổ trợ tại ICU
8. Điều trị
- Trung hòa độc tố uốn ván:

17. + SAT (serum anti tetanus ) huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa :
 NL : 400-500 đơn vị/ kg một lần duy nhất, tiêm bắp tối đa 21000 đv ( 14 ống 1500Đv)
 Sơ sinh : 1000 Đv/ kg , tiêm bắp , 1 liều duy nhất.
 Phải test trước với 75 đv, nếu test + phải dùng giải mẫn cảm Besredka. Chỉ nên tiêm thuốc ở nơi có
đủ phương tiện hồi sưc hô hấp, tuần hoàn .
+ HTIG ( Human tetanus immune globulin) huyết thanh kháng độc tố từ người.
3000-6000 đv 1 liều duy nhất, tiêm bắp chậm. hoặc 150 đv/kg cân nặng , chia làm nhiều chỗ chích khác
nhau
Không cần thử test
- Xử lý vết thương
Mở rộng, phá bỏ các ngóc ngách, lấy hết dị vật,cắt lọc mô hoại tử, rửa sạch, dẫn lưu mủ, để hở . vệ sin h
hằng ngày tùy mức độ nhiễm trùng
VT gãy xương hở đã bó bột nên mở cửa sổ để chăm sóc chỗ gãy xương hở
Nếu dị vật ở quá sâu tránh mọi cố gắng lấy ra hết vì dễ làm bn kích thích mạnh đưa đến tử vong
Chỉ thay băng vài h sau khi tiêm SAT
Trước khi thay băng VT nên cho Diazepam nếu bn co giật nhiều
- Điều trị nhiễm trùng : kháng sinh diệt khuẩn làm giảm số lượng vi trùng tại vết thương
+ Metronidazole 0.5g x 3 lần/ngày uống hoặc truyền mạch . TE 30-40mg/kg chia 3 lần /ngày
+ Erythromycin : tương tự
+ PNC V or G : 100000-150000 đv/kg/ ngày chia 4 lần , uống or TM
 Metronidazole là lựa chọn hàng đầu . vì theo nghiên cứu sd thuốc Metro ít cần dùng thuốc chống co
giật hơn PNC . nhưng k dùng metronidazole cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu .
 PNC đc dùng với vết thương dơ, nhiễm khuẩn , tuy nhiên có tác dụng đối kháng với hệ GABA gây
hưng phấn hệ thần kinh trung ương.
- Điều trị co giật :
o BZD
+ Diazepam ( seduxen, valium) thường dùng
Tg tác dụng 1-3h, bán hủy 20-72 giờ
Liều : tiêm tĩnh mạch 0,1-0,3 mg/kg/liều, mỗi 2-4h, tối đa 10mg/liều, tổng liều 1-2mg/ kg/ngày
Uống 1-3 mg/kg/ngay, nếu đáp ứng tốt không XHTH thì tối đa 20mg/liều
 Giảm ½ liều ở bn già, SHH, suy gan, giảm thể tích máu, RL tri giác
+ Midazolam : Tiêm TM 0,05-0,2mg/kg/liều mỗi 2-3h, tối đa 7-10mg/liều ở người lớn. Hoặc:
Truyền TM 0,05-0,1mg/kg mỗi h, tối đa 7-10mg/h
o Thuốc ức chế dẫn truyền TK cơ
+ Pipercuronium: khởi đầu 0,05 mg/kg/liều tiêm TM sau đó 0,02-0,05mg/kg/h, tối đa 2-3mg/h truyền
TM (phải gắn máy thở cho Bn trước khi sử dụng)
- Dinh dưỡng : nuôi ăn càng sớm càng tốt, nhu cầu dinh dưỡng cao
9. Chăm sóc theo dõi
- Co giật, mở khí quản, thở máy, hôn mê, nằm lâu
- Td sinh hiệu, Spo2, co giật , tri giác, tình trạng vết thương, nước xuất nhập trong 24h
10. Phòng ngừa

18. - CT tiêm chủng: TE TCMR 2,3,4 mũi thứ 4 sau 5 năm, mũi thứ 5 sau 10 năm
PN có thai : 2 mũi VAT 1 mũi vào tháng thứ 4, mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng và trước sanh 1 tháng
- Sau khi bị UV : 3 mũi VAT nagy sau xuất viện, 1 tháng, 6-12 tháng, nhắc lại mỗi 5-10 năm
- Sau khi bị vết thương
+ tiêm đầy đủ : vết thương sạch chỉ cần chăm sóc VT
VT dơ tiêm 1 mũi VAT 40 đv
+ chưa tiêm : SAT 1500-3000 đơn vị , tiêm bắp, test trước tiêm or HTIG 250-500 đv
Gây MD cơ bản với 3 mũi VAT
Nhắc lại mỗi 5-10 năm
11. Biến chứng :
- Hô hấp : SHH, ngưng thở
- Tim mạch: Ngưng tim, trụy mạch, cơn THA, loạn nhịp tim...
- RLTK TV
- Bội nhiễm : NTH, NT da, NT vết mở KQ...
- Xuất huyết
- Tai biến điều trị
12. Chỉ định mở KQ
- Co thắt thanh quản
- Co giật có ảnh hưởng đến hô hấp
- Tắt nghẽn đg hô hấp do tắc đàm
- Có chỉ định dùng thuốc ức chế dẫn truyền TK cơ
- Riêng trẻ sơ sinh thì đặt NKQ
13. Tiêu chuẩn xuất viện
- không còn co giật hay co thắt hầu họng thanh quản
- Hết BC của bệnh
- Ăn uống bình thường
- Đi lại 1 mình k cần có ng giúp đỡ
- K cần sd diazepam để là mềm cơ
14. Trả lời các câu hỏi khác
- Pb co cứng hàm do UV và các nn khác . dùng cây đè lưỡi nếu bn vẫn há thêm đc là do nn khác. Đối với
bn uốn ván khi đè sẽ gây kích thích bn càng cắn chặt hơn
- Khi nào gọi là khít hàm?
- VAT là giải độc tố UV, SAT là kháng độc tố UV
- Phải sử dụng kháng độc tố UV mà k kháng vitrungf vì gây bệnh UV là do đọc tố UV gây ra ( theo t là z)
- Các con vi trùng cùng giống vs Clostridium tetani là :
+ C. Botulinum gây ngộ độc thịt( ngoại độc tốt tk Botulinum- td lên tk ngoại biên, ức chế phóng thích
acetylcholin tại các synapse cholinergic, gây tê liệt. Tc : khó nuốt, khô miệng, nhìn đôi, RL tk cơ )
+C. Perfringens gây hoại thư sinh hơi :tiết độc tố alpha- ngoại độc tố ly giản HC, hoại tử mô. Ngộ độc
thực phẩm , tk ủ bệnh : đau bụng buồn nôn, TCC 8-24h
+ C. Difficile gây viêm đại tràng giả mạc : độc tố tb B, độc tố ruột A gây tiêu chảy, hoại tử niêm mạc,
tích lũy các tb viêm và fibrin, hình thành giả mạch

19.  Xử trí khi gặp 1 vết thương:
vết thương
Đã chích uốn ván, trong
thời gian bảo vệ
sạch
vết thương
không có nguy
cơ nhiễm UV --
> chăm sóc VT,
ko dùng kháng
sinh
dơ : xử trí VT,
xem xét chích
SAT
( nếu VT xấu,
rộng, nhiều dị
vật, mô chết)
Chưa chích/ đã chích
nhưng không trong
thời gian bảo vệ
sạch: xử lý VT,
chích VAT
dơ --> xử trí
VT, chích VAT,
SAT

20. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(lúc học, soạn trong giấy, giờ lười đánh máy quá, nên mọi người xem đỡ)

35.  Công thức truyền dịch theo cân nặng hiệu chỉnh khi BMI>23 ( người lớn):
Cân nặng lý tưởng = 50+0,9 x (chiều cao thực – 152) Nam
= 45,5+ 0,9 x (chiều cao thực – 152)  Nữ
Cân nặng hiệu chỉnh = cân nặng lý tưởng + 0,4 x ( cân nặng thực – cân nặng lý tưởng)
 Công thức truyền dịch theo cân nặng hiệu chỉnh ( trẻ em):
Bài HIV/AIDS, Hội chứng màng não, viêm gan siêu vi cấp,
hội chứng vàng da trong nhiễm trùng - xem trong sấp
photo ( viết cũng kĩ)
Bài dự phòng phơi nhiễm HIV  xem trong slide của chị
Oanh là ok rồi.