1. 1
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HEN
ThS. Lê Khắc Bảo
MỤC TIÊU:
1. Biết tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hen.
2. Biết tiêu chuẩn chẩn đoán loại trừ hen.
3. Biết tiêu chuẩn chẩn đoán kiểm soát hen hiện tại và nguy cơ tương lai.
4. Biết các bệnh đồng mắc với hen.
5. Biết tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh hen vào cơn cấp.
6. Biết các chẩn đoán phân biệt với bệnh hen vào cơn cấp.
7. Biết tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng cơn hen cấp.
8. Biết các yếu tố thúc đẩy bệnh hen vào cơn cấp.
TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
1. Chẩn đoán xác định hen dựa trên kết hợp giữa ba thành phần: triệu chứng lâm
sàng: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực thay đổi theo thời gian, không gian và
yếu tố tiếp xúc; tiền căn bản thân và/hoặc gia đình có bệnh dị ứng; chức năng hô
hấp có tắc nghẽn luồng khí thay đổi theo thời gian.
2. Triệu chứng của hen là ho, khó thở, khò khè, nặng ngực. Có nhiều triệu chứng
phối hợp xác suất chẩn đoán càng cao. Nếu chỉ có 1 triệu chứng, lưu ý phải chẩn
đoán phân biệt.
3. Kiểm soát hen hiện tại được xác định bởi tần suất của triệu chứng ban ngày, ban
đêm, tần suất sử dụng thuốc giảm triệu chứng, ảnh hưởng lên sinh hoạt hàng
ngày. Nguy cơ tương lai bao gồm nguy cơ vào đợt cấp, tắc nghẽn luồng khí cố
định và tác dụng phụ do thuốc điều trị.
4. Hen thường đi kèm một số bệnh đồng mắc khác làm hen kém kiểm soát hơn.
Các bệnh đồng mắc thường gặp là: viêm mũi dị ứng, trào ngược dạ dày thực
quản, hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, rối loạn trầm cảm lo âu, béo phì
và nghiện thuốc lá.
5. Chẩn đoán bệnh hen vào cơn cấp dựa trên sự nặng lên của các triệu chứng bệnh
hen vượt ra khỏi dao động bình thường hàng ngày của bệnh và không đáp ứng
với điều trị giảm triệu chứng thông thường.

2. 2
6. Nhiều biến cố hô hấp và không hô hấp cấp tính khác nhau không phải là cơn hen
có thể xuất hiện trên bệnh hen nhưng lại biểu hiện như cơn hen cấp: nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính, đợt cấp bệnh phổi mạn bao gồm COPD, dãn phế quản,
tràn khí màng phổi, suy tim cấp.
7. Mức độ nặng của cơn hen cấp được xác định dựa trên triệu chứng cơn hen hiện
tại và yếu tố nguy cơ tử vong do cơn hen.
8. Bệnh hen có thể vào cơn hen cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Các nguyên
nhân thường gặp là: nhiễm siêu vi hô hấp trên, thay đổi thời tiết, tiếp xúc dị ứng
nguyên hoặc môi trường ô nhiễm, gắng sức thể lực, căng thẳng tâm lý.
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán bệnh hen:
Triệu chứng lâm sàng gợi ý hen là: ho khan, khó thở, khò khè, nặng ngực.
Bốn triệu chứng này có đặc tính tái đi tái lại nhiều lần, thay đổi về cường độ tùy
theo thời gian, không gian và yếu tố tiếp xúc. Tiền căn bản thân và / hoặc gia đình
có bệnh dị ứng ví dụ hen, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, viêm da tiếp xúc,
dị ứng thức ăn là yếu tố mạnh gợi ý chẩn đoán.
Triệu chứng lâm sàng không gợi ý hen là: chỉ có một trong bốn triệu chứng
đơn độc không kèm theo các triệu chứng hô hấp khác ví dụ ho khan đơn độc, khó
thở đơn độc; ho khạc đàm chứ không phải ho khan; khó thở kèm chóng mặt, choáng
Hen (+) hay Hen (–)
Lâm sàng (+)
Xác định CNHH thời
điểm và biến thiên
CNHH
Đánh giá kiểm soát
hiện tại và nguy cơ
tương lai
Đánh giá các bệnh
đồng mắc trong hen
Lâm sàng (–)
Xét nghiệm tương ứng
tùy theo gợi ý trên lâm
sàng

3. 3
váng, dị cảm chân tay; đau ngực rõ ràng chứ không phải là nặng ngực; thở rít thì hít
vào chứ không phải là khò khè thì thở ra. Dù hen vẫn có thể xuất hiện trên cơ địa
không có tiền căn bản thân và/ hoặc gia đình có bệnh dị ứng, tuy nhiên nếu bệnh
nhân hoàn toàn không có cơ địa này thì phải thận trọng khi chẩn đoán xác định hen.
Trên bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý hen, việc làm xét nghiệm để
chứng minh có tắc nghẽn luồng khí có đặc tính biến thiên theo thời gian và yếu tố
tiếp xúc là rất quan trọng để thiết lập chẩn đoán xác định hen. Hô hấp ký và lưu
lượng đỉnh ký là hai công cụ quan trọng để minh chứng điều này. Tắc nghẽn luồng
khí được xác định khi tỷ số FEV1/FVC < LLN (giới hạn dưới của bình thường).
Biến thiên chức năng hô hấp có thể được thể hiện thông qua những tiêu chí sau:
 Biến thiên chức năng hô hấp sau khi tiếp xúc với thuốc:
o Sau trắc nghiệm giãn phế quản với 200 – 400 mcg Salbutamol, FEV1 >
12% và 200 ml. Xác suất chẩn đoán xác định hen càng cao khi FEV1 >
15% và 400 ml.
o Sau trắc nghiệm kích thích phế quản, FEV1  > 12% và 200 ml sau gắng
sức thể lực; FEV1  > 15% sau kích thích mannitol hoặc NaCl ưu trương;
FEV1  > 20% sau kích thích bằng liều chuẩn methacolin hoặc histamine.
o Sau điều trị thử 2 tuần với OCS (30 mg/ ngày) hoặc 4 tuần với ICS, FEV1
 > 12% và 200 ml hoặc PEF  > 20% so với trước đó (lưu ý hai lần đo
chức năng hô hấp phải nằm ngoài đợt nhiễm khuẩn hô hấp).
 Biến thiên chức năng hô hấp tự nhiên theo thời gian:
o FEV1  hay  > 12% và 200 ml giữa các lần khám (lưu ý các lần đo chức
năng hô hấp phải nằm ngoài đợt nhiễm khuẩn hô hấp).
o PEF dao động sáng chiều trung bình trong 2 tuần > 10% (người lớn) và
13% (trẻ em).
o PEF dao động = PEF SÁNG – PEF CHIỀU ÷ ½ (PEF SÁNG + PEF CHIỀU).
 Lưu ý dao động chức năng hô hấp là tiêu chí tốt để chẩn đoán xác định hen
nhưng không phải là tiêu chí chắc chắn. Dao động chức năng hô hấp cũng gặp
trong COPD vì thế dao động chức năng hô hấp không dùng để chẩn đoán phân

4. 4
biệt hen và COPD. Tuy nhiên nguyên tắc là dao động chức năng hô hấp càng
nhiều thì xác xuất chẩn đoán xác định hen càng cao.
Các xét nghiệm khác cần chỉ định trong trường hợp chẩn đoán phân biệt với
hen. Tùy theo gợi ý từ bệnh cảnh lâm sàng, có thể chỉ định các xét nghiệm khác
nhau. Khó thở đơn thuần khi gắng sức, khi nằm đầu thấp và kịch phát về đêm gợi ý
suy tim cho thấy cần chỉ định siêu âm tim, X quang lồng ngực thẳng, định lượng
BNP. Ho khạc đàm mủ lượng lớn kéo dài, tái đi tái lại kèm theo ho ra máu gợi ý
dãn phế quản cho thấy cần chỉ định CT scan lồng ngực cắt lớp mỏng .v.v.
Mức độ kiểm soát hen hiện tại có thể được đánh giá thông qua tần suất bốn
tiêu chí hen không kiểm soát trong thời gian 4 tuần. Trong đó, hen kiểm soát khi
không vi phạm tiêu chí nào; kiểm soát một phần nếu vi phạm 1 – 2 tiêu chí; không
kiểm soát nếu vi phạm 3 – 4 tiêu chí. Bốn tiêu chí kiểm hen không kiểm soát là:
 Triệu chứng ban ngày > 2 lần /tuần.
 Triệu chứng ban đêm > 0 lần / tuần.
 Sử dụng thuốc giảm triệu chứng > 2 lần/ tuần.
 Giới hạn hoạt động do hen > 0 lần/ tuần.
Nguy cơ tương lai của hen bao gồm nguy cơ vào cơn hen cấp, nguy cơ tắc
nghẽn luồng khí cố định và nguy cơ tác dụng phụ do thuốc điều trị hen.
 Nguy cơ vào cơn hen cấp được đánh giá qua hai yếu tố chính là: (1) tiền căn
nhập ICU hay đặt nội khí quản vì cơn hen cấp; (2) có ≥ 1 cơn hen nặng trong 12
tháng qua. Các yếu tố tiên đoán vào cơn hen khác là: (1) hen không kiểm soát
hiện tại; (2) Lạm dụng thuốc giãn phế quản SABA (> 1 hộp 200 nhát/ tháng); (3)
không được dùng ICS do không được chỉ định hoặc được chỉ định nhưng bệnh
nhân tuân thủ điều trị kém, sử dụng bình xịt, hút sai kỹ thuật; (4) FEV1 cơ bản
thấp, đặc biệt < 60% dự đoán; (5) có vấn đề thần kinh tâm lý hoặc kinh tế xã
hội; (6) tiếp tục tiếp xúc thuốc lá, dị ứng nguyên; (7) có bệnh đồng mắc: béo phì,
viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn; (8) tăng tế bào ái toan trong máu hay đàm; (9)
thai kỳ. Càng có nhiều yếu tố nguy cơ, xác suất vào cơn hen càng cao.

5. 5
 Nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định được đánh giá qua: (1) không dùng ICS;
(2) tiếp tục hút thuốc lá hoặc tiếp xúc hóa chất, môi trường ô nhiễm; (3) FEV1
thấp từ đầu; (4) tăng tiết đàm; (5) tăng Eo máu.
 Nguy cơ tác dụng phụ toàn thân và tại chỗ do thuốc điều trị hen được đánh giá
qua: (1) dùng OSC thường xuyên; (2) dùng ICS mạnh, kéo dài, liều cao; (3) kỹ
thuật xịt thuốc kém; (4) dùng kèm thuốc ức chế men P450.
Bệnh đồng mắc thường gặp trong hen, đặc biệt là hen nặng, hen không kiểm
soát. Bệnh đồng mắc không được kiểm soát là nguyên nhân quan trọng làm hen mất
kiểm soát. Các bệnh đồng mắc thường gặp là: (1) viêm mũi dị ứng; (2) trào ngược
dạ dày thực quản; (3) béo phì; (4) hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ; (5) trầm
cảm, lo âu; (6) nghiện thuốc lá.
2. Chẩn đoán cơn hen:
Triệu chứng lâm sàng gợi ý cơn hen cấp gồm các tiêu chí sau: (1) bệnh hen
sẵn có; (2) triệu chứng bệnh hen (ho, khó thở, khò khè, nặng ngực) nặng lên vượt ra
ngoài dao động bình thường hàng ngày gây lo lắng sợ hãi, không nói nên lời ; (3)
không đáp ứng với điều trị giảm triệu chứng thông thường (xịt thuốc giảm triệu
chứng > 3 lần cách 20 phút, cần phải dùng lập lại thuốc giảm triệu chứng > 1 lần / 4
giờ). Như vậy bệnh hen có sẵn là một yếu tố chẩn đoán quan trọng cơn hen cấp.
Cơn hen (+) hay cơn hen (–)
Lâm sàng (+)
Xác định PEF thời
điểm và biến thiên
PEF
Đánh giá đáp ứng
điều trị cơn hen cấp
Đánh giá mức độ
nặng và nguy cơ tử
vong do cơn hen cấp
Đánh giá yếu tố thúc
đẩy vào cơn hen cấp
Lâm sàng (–)
Xét nghiệm tương
ứng tùy theo gợi ý
trên lâm sàng

6. 6
Triệu chứng lâm sàng không gợi ý cơn hen cấp bao gồm: (1) bệnh hen nền
tảng không có hoặc không rõ ràng; (2) có bệnh nền tảng khác rõ ràng ví dụ COPD,
dãn phế quản, di chứng lao phổi, suy tim; (3) triệu chứng cơ năng hô hấp “đơn độc”
ví dụ chỉ có khó thở hay ho; “không giống hen” ví dụ ho khạc đàm, ví dụ khó thở
thì hít và có tiếng rít thanh quản; (4) triệu chứng thực thể gợi ý chẩn đoán khác ví
dụ: hội chứng nhiễm trùng kèm hội chứng đông đặc và ran nổ ở phổi; hội chứng suy
tim trên lâm sàng với tim lớn, gallop T3, T4, âm thổi tâm thu hở van 2, 3 lá cơ năng;
ngón tay dùi trống, ran ẩm – nổ giữa thì hít vào và thở ra hai phổi.
Chức năng hô hấp trong cơn hen cấp có thể được đánh giá nhanh chóng qua
đo lưu lượng đỉnh. PEF < 100 L/phút hay < 60% giá trị dự đoán hay giá trị tốt nhất
của bệnh nhân là dấu hiệu nặng. Theo dõi cải thiện PEF trong quá trình điều trị
cũng giúp ích cho chẩn đoán khách quan mức độ nặng cơn hen cấp.
Các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt cơn hen cấp được chỉ định tùy theo gợi
ý lâm sàng. Các xét nghiệm thường được chỉ định trong cấp cứu là X quang lồng
ngực thẳng (loại trừ chẩn đoán tràn khí màng phổi, viêm phổi) có thể gợi ý suy tim;
ECG cấp cứu giúp chẩn đoán biến cố mạch vành cấp như nhồi máu cơ tim cấp.
Mức độ nặng cơn hen cấp được đánh giá dựa trên kết hợp 11 tiêu chí nặng
cơn hen cấp (Bảng 1) và nguy cơ tử vong do cơn hen cấp (Bảng 2). Hiện diện yếu
tố nguy cơ tử vong do hen làm chẩn đoán mức độ nặng cơn hen lớn hơn một bậc.
Bảng 1: Tiêu chí nặng của cơn hen cấp
Chỉ số Nhẹ Vừa Nặng Dọa ngưng thở
Khó thở Khi đi lại Khi nói Khi nghỉ ngơi
Tư thế Có thể nằm Thích ngồi Cúi ra trước
Nói Thành câu Thành cụm từ Từng từ Không nói nổi
Tri giác Có thể kích
thích
Thường kích
thích
Thường kích
thích
Lú lẫn, lơ mơ
Nhịp thở Tăng Tăng > 30 /phút
Co kéo cơ hô
hấp phụ, co rút
khoảng trên ức
Thường không Thường có Thường có Cử động hô
hấp đảo nghịch
Tiếng rít, ran
rít
Vừa, thường
cuối thì thở ra
Lớn Thường lớn Không nghe
tiếng rít, ran

7. 7
Nhịp mạch < 100 lần /ph 100 –120 lần /ph >120 lần /ph Mạch chậm
Mạch nghịch Không có
< 10 mmHg
Có thể có
10 -25 mmHg
Thường có
> 25mmHg
Không có gợi ý
suy cơ hô hấp.
PEF sau lần
dùng dãn phế
quản đầu tiên
> 80% dự đoán 60% - 80% dự
đoán
< 60% dự đoán
(<100 l/phút)
hoặc kéo dài đáp
ứng < 2 giờ
PaO2 ( khí trời)
và/hoặc
PaCO2
Bình thường
(thường không
cần KMĐM)
< 45 mmHg
60 mmHg
< 45 mmHg
< 60 mmHg có
thể có xanh tím
> 45 mmHg ±
suy hô hấp
SaO2 ( khí trời) >95% 91 –95% < 90%
Bảng 2: Yếu tố nguy cơ tử vong do cơn hen cấp
 Từng bị cơn hen nặng phải đặt NKQ + thở máy.
 Từng nhập viện/ khám cấp cứu trong năm vừa qua.
 Đang dùng vừa mới ngưng dùng prednisone uống.
 Không chịu dùng ICS thường xuyên.
 Quá lệ thuộc vào 2(+) (dùng > 1 hộp Ventolin 200 liều / tháng)
 Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen.
 Có vấn đề tâm thần kinh, không thừa nhận hen.
 Trước khi nhập vào cấp cứu đã được điều trị cấp cứu cắt cơn hen mà thất bại.
Các yếu tố thúc đẩy vào cơn hen cấp cần phải được đánh giá. Xử trí tốt yếu
tố thúc đẩy vào cơn hen cấp giúp hiệu quả điều trị cơn hen cấp tăng cao. Các yếu tố
thúc đẩy vào cơn hen cấp thường gặp là: nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, thay đổi
thời tiết, tiếp xúc dị ứng nguyên hoặc môi trường ô nhiễm, gắng sức thể lực, căng
thẳng tâm lý, rối loạn nước, điện giải, sử dụng thuốc ức chế beta, thuốc kháng viêm
non steroid, Aspirin.
Đáp ứng điều trị được đánh giá dựa trên triệu chứng lâm sàng và chức năng
hô hấp đánh giá bằng PEF. Đáp ứng được xét về mặt cường độ và thời gian.
 Về mặt cường độ: đáp ứng hoàn toàn khi triệu chứng lâm sàng hết và PEF trở về
bình thường > 80% dự đoán hoặc giá trị tốt nhất; đáp ứng không hoàn toàn khi
triệu chứng lâm sàng giảm nhưng chưa hết, và PEF còn trong khoảng 60 – 80%

8. 8
dự đoán hoặc giá trị tốt nhất; không đáp ứng là khi triệu chứng lâm sàng không
giảm, thậm chí còn nặng hơn lên, PEF < 60 – 80% dự đoán hoặc giá trị tốt nhất.
 Về mặt thời gian: đáp ứng được gọi là ổn định khi đạt được đáp ứng hoàn toàn
trong thời gian liên tiếp ít nhất 1 giờ. Bệnh nhân được đánh giá ra khỏi cơn hen
khi nhu cầu dùng thuốc giảm triệu chứng quay về mức < 1 lần / 4 giờ.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Khoảng thời gian được dùng để đánh giá kiểm soát hen theo GINA 2014 là:
A. 1 tuần.
B. 2 tuần.
C. 3 tuần.
D. 4 tuần.
E. 5 tuần.
2. Tiêu chí kiểm soát hen hiện tại theo GINA 2014 là: Chọn câu SAI
A. FEV1 hoặc PEF< 80% dự đoán.
B. Triệu chứng ban ngày> 2/ tuần.
C. Triệu chứng ban đêm > 0/ tuần.
D. Giới hạn hoạt động > 0/ tuần.
E. Dùng thuốc giảm triệu chứng >
2 / tuần.
3. Yếu tố nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định do hen là:
A. Dùng OSC thường xuyên.
B. Dùng ICS kéo dài, liều cao.
C. Kỹ thuật xịt thuốc ICS kém.
D. Bệnh đi kèm: béo phì, VMDU.
E. Tăng eosinophil trong máu.
4. Yếu tố nguy cơ quan trọng tiên đoán cơn hen cấp là:
A. ≥ 1 cơn hen nặng 12 tháng qua.
B. Hen hiện tại không kiểm soát.
C. Lạm dụng SABA.
D. FEV1 < 60% dự đoán.
E. Tiếp xúc thuốc lá, dị nguyên.
5. Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ toàn thân do thuốc hen là: Chọn câu SAI
A. Dùng OSC thường xuyên.
B. Dùng ICS kéo dài, liều cao.
C. Kỹ thuật xịt thuốc kém.
D. Dùng thuốc ức chế men P450.
E. Không dùng ICS.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. GINA 2014.