hồi sức

1. THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
PGS. Đặng Quốc Tuấn
Trường Đại học Y Hà Nội

2. Vài nét đại cương

3. • Viêm tụy cấp do tăng TG được cho là chiếm khoảng 2-4%, thậm chí
10% số trường hợp VTC, đứng thứ 3 sau VTC do sỏi mật và VTC
do rượu.
• VTC do tăng TG chiếm tỷ lệ cao trong VTC ở phụ nữ có thai
• VTC có thể xảy ra ở 15 – 20% số người có TG > 11,3 mmol/L.
Valdivielso P, Ramírez-Bueno A, Ewald N (2014). Current knowledge of
hypertriglyceridemic pancreatitis. Eur J Intern Med. 2014 Oct;25(8):689-94.
• Tăng TG nặng có thể dẫn tới VTC nặng với tỷ lệ tử vong tới > 10%.
• VTC do tăng TG nặng thường hay tái phát.
Yao-Yao Guo (2019). Hypertriglyceridemia-induced Acute Pancreatitis: Progress
on Disease Mechanisms and Treatment Modalities.Discovery Medicine, 2019,
147.

4. Luo L.Y. · Zen H. · Xu H.R. · Zhu Y. · Liu P. · Xia L. · He W.H. · Lv N.H.
Clinical characteristics of acute pancreatitis in pregnancy: experience based on 121 cases.
Archives of Gynecology and Obstetrics (2018) 297:333–339
Nguyên nhân viêm tụy cấp ở phụ nữ có thai

5. Tăng triglyceride và viêm tụy cấp
• Cơ chế gây VTC của tăng TG vẫn chưa rõ ràng.
• Các NC mới đây thấy rằng VTC do tăng TG gắn với tích tụ
acid béo tự do (FFA), hoạt hóa phản ứng viêm, rối loạn vi tuần
hoàn, calci, stress do oxy hóa.
Yao-Yao Guo (2019). Hypertriglyceridemia-induced Acute Pancreatitis:
Progress on Disease Mechanisms and Treatment Modalities.Discovery
Medicine, 2019, 147.

6. • Acid béo tự do (Free fatty acid – FFA)
• Lipase có trong các tế bào đảo tụy ngoại tiết chịu trách nhiệm
thủy phân TG tạo nên FFA và glycerin.
• FFA huyết thanh tăng cao  FFA ngưng kết thành các phức hợp
kỵ nước  gây thiếu máu tụy, nhiễm toan, hoạt hóa lyposomal
cathepsin-B, hoạt hóa trypsinogen thành trypsin  tụy tự tiêu và
bị tổn thương.
• FFA có tác dụng độc tế bào trực tiếp trên TB đảo tụy và TB nội
mạc mạch máu => rối loạn điều hòa, thoát dịch, hoạt hóa quá
trình đông máu.

7. • Quá trình viêm
• Các acid béo không bão hòa có vai trò trong VTC do làm tăng các
chất trung gian hóa học của quá trình viêm: TNF-α, IL-6, IL-10, CXC
ligand 1 (CXCL1), CXCL2, chemoattractant protein 1 (MCP-1)
• Rối loạn vi tuần hoàn
• RL vi tuần hoàn tụy có vai trò cơ bản trong sinh bệnh học của VTC
do tăng TG
• TG tăng cao dẫn tới giải phóng lượng lớn vasoconstrictor-
thromboxane A2 (TXA2) và giảm tiết vasodilator-prostaglandin
• => mất cân bằng TXA2/PGI2 làm hệ mao mạch tụy co quá mức

8. • Quá tải Ca2+
• Tăng Ca2+ làm tăng nồng độ trypsinogen.
• Tăng Ca2+ bào tương dẫn tới quá tải Ca2+ ty thể, peroxid hóa
màng, ‘strees’ oxy hóa và chết tế bào.
• Tăng nồng độ TG và/hoặc FFA gây tăng kéo dài mức Ca2+ trong
bào tương, chịu trách nhiệm làm tổn thương TB đảo tụy.

9. • Stress oxy hóa
• Các chất oxy hóa có tác dụng độc tế bào, có vai trò trong sự hoạt hóa,
di chuyển và kết dính của bạch cầu.
• Tăng lipid máu do chế độ ăn nhiều mỡ có liên quan đến stress oxy hóa
và các chất oxy hóa  yếu tố quan trọng gây tổn thương mô và đáp
ứng viêm trong VTC.
• TG cao có thể làm giảm tổng hợp các chất chống oxy hóa trong tổ chức
tụy, trong khi làm tăng các chất oxy hóa.
• Mất cân bằng chất chống oxy hóa/chất oxy hóa  khởi động đáp ứng
viêm và làm nặng tổn thương tụy.

11. Đặc điểm lâm sàng viêm tụy cấp
do tăng triglycerid

12. • Chẩn đoán VTC do tăng TG không có gì khác VTC nói chung:
• đặc điểm của đau bụng,
• tăng các enzymes tụy gấp 3 lần giới hạn trên của bình
thường,
• bằng chứng của VTC trên chẩn đoán hình ảnh.
• Chẩn đoán nguyên nhân do tăng TG:
• chắc chắn khi TG > 1000 mg/dL;
• TG < 1000 mg/dL  có thể VTC do tăng TG  cần tìm thêm
các nguyên nhân khác(*).
Garg R, Rustagi T. (2018). Management of Hypertriglyceridemia Induced Acute Pancreatitis.
BioMed Research International, Volume 2018, Article ID 4721357
(*) de Pretis N., Amodio A., Frulloni L.(2018): Hypertriglyceridemic pancreatitis: Epidemiology,
pathophysiology and clinical management. United European Gastroenterology Journal, 6(5) 649–
655.

13. • 121 BN trong 13 năm ở BV Đại học Pittsburgh, VTC TG > 500
mg/dL
• Nhóm TG > 1000 mg/dL (11,3 mmol/L) gặp biến chứng tại chỗ
cao hơn
• 32% tái phát VTC
• 16,5% viêm tụy mạn tính (=> kiểm soát không tốt các yếu tố
nguy cơ thứ phát của tăng TG).

14. • Nghiên cứu hồi cứu 201 BN VTC : 115 TG bình thường, 86 tăng TG
• Nhóm BN tăng TG:
• trẻ tuổi hơn (44 vs. 52),
• tỷ lệ nam giới cao hơn (65% vs. 45%),
• tỷ lệ béo phì cao hơn (57% vs. 34%), tỷ lệ ĐTĐ cao hơn (38% vs.
17%).
• tỷ lệ BN có suy tạng cao hơn (40% so với 17%, p < 0,02).
• Phân tích đa biến, các yếu tố liên quan độc lập với tình trạng suy
tạng: tăng TG trung bình (OR 2.6; P=0.04) và tăng TG nặng/rất nặng
(OR, 4.9; P=0.009).

16. • 2007 - 2011: 122 TG > 1000 mg/dL (Group A)
102 TG 500 – 1000 mg/dL (Group B)
100 BN VTC do đường mật, 99 BN VTC do rượu
• VTC nặng: Group A > Group B (p=0,045)
• VTC nặng: HTG > đường mật (p<0,001) và rượu (p=0,007)
• Biến chứng toàn thân: VTC tăng TG > VTC do đường mật
(p<0,001).

17. • 144 bệnh nhân VTC tăng TG (> 1000 mg/dL):
66 BN TG < 2648 mg/dL (29,9 mmol/L), 78 BN TG > 2648 mg/dL.
• KQ thống kê thấy nhóm TG cao có:
• Tỷ lệ biến chứng tại chỗ (chủ yếu là dịch ổ bụng) cao hơn (69% vs
45%, p = 0.002).
• Tỷ lệ BN VTC mức độ trung bình và nặng cao hơn (74.3% vs 50%,
p ≤ 0.005).
• Tỷ lệ BN suy 3 tạng trở lên cao hơn (10% vs 0%, p = 0.008).
• Tỷ lệ tử vong cao hơn (7 vs 1, p = 0.07).

18. Medicine (Baltimore). 2019 Feb;98(7):e14378. doi: 10.1097/MD.0000000000014378.

19. • Phân tích dữ liệu 2,8 triệu cases VTC từ 2003 đến 2013, so sánh
các cases VTC + toan ceton do ĐTĐ + HTG với các VTC đơn
thuần:
• Tỷ lệ tử vong cao hơn (aOR 2.8, P < .001; CI: 1.9 - 4.2)
• Tỷ lệ AKI cao hơn (aOR 4.1, P < .001; CI: 3.6-4.6)
• Tỷ lệ sốc và sepsis cao hơn (aOR 4.3, P < .001 và aOR 2.6,
P < .001)
• Tỷ lệ ARDS cao hơn (aOR 3.0, P < .001)
• Tuy nhiên tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VTC + HTG thấp hơn
VTC đơn thuần

20. Điều trị viêm tụy cấp
do tăng triglycerid

21. • Viêm tụy cấp được phân loại ở mức độ nặng khi có
Balthazar độ E và/hoặc APACHE II ≥ 8 điểm.
• Điều trị chung giống như viêm tụy cấp do các nguyên
nhân khác.
• Điều trị giảm TG có vai trò quan trọng.
Garg R, Rustagi T. (2018). Management of Hypertriglyceridemia
Induced Acute Pancreatitis. BioMed Research International, Volume
2018, Article ID 4721357

22. Insulin và heparin
• Insulin hoạt hóa lipoprotein lipase, chất này làm tăng thoái
giáng chylomichron do đó làm giảm nồng độ TG
• Insulin làm giảm 50% – 75% nồng độ TG trong 2 – 3 ngày
• Theo dõi thường xuyên đường máu và truyền glucose nếu
cần
• Heparin giải phóng lipoprotein lipase từ tế bào nội mạc do đó
làm giảm nồng độ TG
• Heparin: nguy cơ chảy máu và có thể có hiện tượng tăng lại
(rebound) TG

23. • Tập hợp 34 cases lâm sàng VTC do tăng TG đã được công bố
• TG lúc vào từ 1004 mg/dL (11,3 mmol/L) đến 15240 mg/dL (172
mmol/L)
• Insulin 0,1 IU/kg/h đến 0,3 IU/kg/h. Phần lớn BN được truyền
dung dịch D5
• 33 BN khỏi, tất cả đều giảm được TG: 32/33 TG giảm xuống <
1000 mg/dL, 21/33 TG giảm xuống < 500 mmol/L.
• 1 BN tử vong (có toan ceton do ĐTĐ phối hợp)
• Kết luận: có thể dùng insulin cho VTC có tăng TG nặng khi không
có điều kiện hay không thực hiện được thay huyết tương.

24. Gastroenterology Res. 2015 August; 8(3-4): 234-236
Hypertriglyceridemia-Induced Pancreatitis: Choice of Treatment.
Rafay Khan, Waqas Jehangir, Kalyani Regeti, Abdalla Yousif
• BN nữ 44 tuổi, VTC, TG 3525 mg/dL (39,8 mmol/L)
• Điều trị bằng insulin truyền TM
• Sau 1 ngày TG 973 mg/dL (11 mmol/L), các triệu chứng được cải thiện
Gastroenterology Res. 2017 Jun;10(3):190-192. doi: 10.14740/gr762e. Epub 2017
Jun 30.
Acute Pancreatitis Secondary to Severe Hypertriglyceridemia: Management of
Severe Hypertriglyceridemia in Emergency Setting.
Chaudhary A, Iqbal U, Anwar H, Siddiqui HU, Alvi M
• BN nam 44 tuổi, VTC, TG 6672 mg/dL (75,3 mmol/L)
• Điều trị: insulin 0,1 IU/kg/h và D5 75 ml/h
• Ngày tiếp theo: TG 3523 mg/dL (39,8 mmol/L) và tiếp tục giảm xuống <
500 mg/dL

25. • Nghiên cứu thực hiện tại Rush University Medical Center, Chicago,
IL,USA
• Báo cáo loạt cases bệnh: 6 BN VTC, có TG từ 1594 đến > 5000 mg/dL.
• Liều insulin tối đa 0,8 IU/h – 20,9 IU/h.
• Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da.
• 1 BN cần phối hợp thay huyết tương
• 5 BN khỏi bệnh
• Thời gian TG giảm xuống dưới 1000 mg/dL: 3 BN sau 3 ngày, 1 sau 4
ngày, 1 sau 5 ngày.
• Chỉ có 1 lần xảy ra hạ đường huyết.

26. Thay huyết tương
• PEX nhanh chóng thải TG và chylomicron khỏi tuần hoàn,
mức độ hạ TG sau vài giờ tương đương hạ trong vài ngày
khi dùng thuốc
• TG có thể hạ 50 – 80% trong 1 lần PEX
• PEX còn có thể cải thiện tiên lượng của VTC do đào thải
các markers tiền viêm và các cytokines.

27. Volume34, Issue3
Special Issue: Special
Issue Clinical
Applications of
Therapeutic Apheresis:
An Evidence Based
Approach. 8th Edition
June 2019
Pages 171-354

28. • 33 BN, điểm Balthazar: B, C 54,5%, D 36,4%, E 9,1%
• TG 1040-24293 mg/dL (trung vị 1506 mg/dL).
• Mức giảm TG trung bình sau lần PEX đầu là 54,4%
• Mức giảm TG sau 2 lần PEX (6 BN): 79,4%
• 39,4% số BN có dịch ổ bụng, 6% có hoại tử
• 1 BN tử vong (nhóm Balthazar E).

29. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2017, 8(12): 169-172
Role of therapeutic plasma exchange in the treatment of severe hypertriglyceridemia: an
experience
Shaikh Ahmed Muntajib Wassay, Farhan Javed Dar, Asem K. Saleh and Ibrahim Mansoor
• 2 BN VTC, TG lúc vào viện 42,95 mmol/L và 19,83 mmol/L
• PEX: dịch thay thế human albumin 5%, 1 thể tích
• Kết quả: TG giảm 88,5% ở BN đầu và 66,3% ở BN thứ 2; cả 2 BN đều
tiến triển tốt.
European Journal of Case Reports in Internal Medicine 2018;5: doi:10.12890/
2018_000853.
Plasma Exchange for the Treatment of Transient Extreme Hypertriglyceridemia
Associated with Diabetic Ketoacidosis and Acute Pancreatitis
Davide Donelli, Lorenzo Morini, Chiara Trenti, Rosaria Santi, Dimitriy Arioli, Emanuele
Alberto Negri
• BN nữ 37 tuổi, VTC, TG > 7000 mg/dL (>79 mmol/L), G 19,6 mm/L, pH
7,29, HCO3
- 17,8 mmol/L
• Điều trị VTC, toan ceton và PEX cấp cứu
• Ngày hôm sau, TG = 980 mg/dL (11 mmol/L)
• BN hồi phục hoàn toàn sau 16 ngày

30. Proceedings (Bayl Univ Med Cent – Dallas, TX). 2017 Jul;30(3):358-359.
Plasmapheresis for recurrent acute pancreatitis from hypertriglyceridemia.
Kopecky K, Moreland A, Hebert C, Colbert GB
• BN nữ, 38 tuổi, VTC, suy 2 tạng, TG > 4000 mg/dL
• PEX với dịch thay thế human albumin 5%
• TG giảm 74% sau lần PEX đầu, 90% sau 2 lần PEX.
• BN hồi phục tốt sau 5 ngày điều trị

32. • 103 BN, 111 lượt VTC-HTG được PEX
• Mức giảm triglycerides trung bình khi PEX là 59% (44±31 -
18±15 mmol/l)
• Mức giảm triglycerides gấp đôi so với điều trị bảo tồn (27%)
• Tỷ lệ tử vong ở nhóm chống đông bằng citrate thấp hơn nhóm
dùng heparin (1% so với 11%, p = 0.04),
• Citrate là yếu tố tiên lượng độc lập khi xử lý đa biến
(p = 0.049).

33. • 31 BN VTC, TG huyết thanh > 1000 mg/dL, chia 2 nhóm:
• Nhóm nghiên cứu 15 BN: PEX + CVVH + điều trị cơ bản
• Nhóm chứng 16 BN: CVVH + điều trị cơ bản (nhóm chứng lịch sử)
• Điểm APACHE II nhóm nghiên cứu 21.3 ± 2.9, nhóm chứng 22.5 ±
2.1
• Kết quả: so sánh nhóm nghiên cứu và nhóm chứng
• Tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 thấp hơn (13.33% vs 37.50%; P < 0.05)
• Số ngày nằm ICU ngắn hơn (7.4 ± 1.35 vs 9.19 ± 2.99, P < 0.05)
• Số ngày để lipid máu đạt được đích điều trị ngắn hơn (3.47 ± 0.52
d vs 7.90 ± 1.14 d, P < 0.01)

34. Patient concerns: A retrospective review of therapeutic effect of double filtration
plasmapheresis in treating hypertriglyceridemia associated with acute pancreatitis was
conducted by enlisting 3 patients who meet the criteria for the present study.
Diagnoses: Three patients met the criteria for hypertriglyceridemia (serum level
>800mg/dL) associated with acute pancreatitis (either with elevated serum level of lipase
and/or amylase and/or with computed tomography evidence of acute pancreatitis).
Interventions: Patients received double filtration plasmapheresis.
Outcomes: We found that an effective reduction of triglyceride was achieved on an
average of 84.7% as a result of a single session of plasmapheresis. All 3 of our patients
survived, but needed extended hospitalization.
Medicine (Baltimore). 2018; 97: 44(e12987)
TG giảm trung bình 84,7% sau 1 lần
lọc. 3 BN đều sống.
Lọc huyết tương với
màng lọc kép

35. - 30 BN (12 phụ nữ có thai)
- Đáp ứng với điều trị nội khoa ở các phụ nữ có thai tốt hơn

36. • - 75 BN VTC tăng TG
• - Suy  2 tạng: 35,3%
• - 42 BN được điều trị bằng PEX
• - Sau PEX lần đầu, TG trung bình giảm từ 23,4 mmol/L
xuống 7,6 mmol/L (68%)
• - Kết quả: 69 BN khỏi, 6 tử vong (suy đa tạng)
• - Biến chứng của thay huyết tương: 5 lần dị ứng, 1 phản
vệ nguy kịch

37. • 26 phụ nữ có thai, viêm tụy cấp tăng TG
• 2 BN (7,7%) VTC mức độ nặng
• TG trung bình 22,4  15,44 mmol/L (11,5 - 86)
• 8 BN tái phát, trong đó 5 tái phát cùng lần mang thai
• 17 BN được PEX
• Sau PEX lần đầu, TG trung bình giảm từ 26,9  17,50
xuống 9,4  7,16 mmol/L
• Kết quả: 26 BN đều khỏi

38. RESULTS:
Of the 62 patients enrolled, 34 (54.8%) were treated with IHT and the others with plasma
exchange. A reduced triglyceride level of (66.9 ± 21.5)% after the first plasma exchange
session and that of (75.0 ± 14.6)% after the first day of IHT were observed. There were no
significant differences in the reduction of triglyceride (F = 0.334), high sensitivity C-
reactive protein (F = 0.127) and the acute physiology and chronic health evaluation II
score (F = 2.589) between the two groups (all P > 0.05). The medical cost during
hospitalization was significantly lower in the IHT group than in the plasma exchange
group (RMB [59 512.4 ± 23 645.1] vs RMB [89 461.9 ± 48 324.0], P < 0.05). Adverse
effects were observed in six patients in the plasma exchange group but none in the IHT
group.
CONCLUSION:
As a minimally invasive and economical strategy, IHT is effective and non-inferior to
plasma exchange in achieving a rapid reduction of triglyceride levels.

39. • Nghiên cứu hồi cứu 62 BN: 34 BN điều trị bằng Insulin+Heparin
28 BN điều trị bằng PEX
• Không có khác biệt về mức giảm TG sau ngày đầu tiên của
nhóm I+H và sau lần PEX đầu tiên (75.0% ± 14.6% so với
66.9% ± 21.5%, F = 0.334).
• Giá viện phí của nhóm I+H thấp hơn nhóm PEX (p<0,05)
• Kết luận: điều trị bằng Insulin+Heparin có hiệu quả không kém
hơn và chi phí thấp hơn PEX trên mục tiêu giảm TG.

40. • RCT, 220 BN HTG-AP, 17 bệnh viện tuyến 3 ở TQ
• Giả thuyết NC: Điều trị bằng Insulin có hiệu quả không kém hơn
lọc huyết tương

41. Dự phòng viêm tụy cấp do tăng
triglycerid

42. Dự phòng
• VTC do tăng TG có nguy cơ tái phát nếu không giảm được TG
máu.
• Điều chỉnh cách sống là quan trọng nhất: chế độ ăn giảm mỡ,
không uống rượu, giảm cân, kiểm soát các yếu tố thứ phát
gây tăng TG như ĐTĐ.
• Tránh các loại thuốc có thể gây tăng TG
• Dùng thuốc giảm TG: fibrate, statin, niacin, acid béo omega 3
• Có tác giả dùng PEX trong trường hợp TG tăng cao và các
biện pháp trên không kiểm soát được.

45. Materials and Methods. We present a case report of a 27-year-old pregnant woman
with familial hyperchylomicronemia and a history of 7 hypertriglyceridemia-induced
acute pancreatitis attacks. Three attacks occured during her first pregnancy with the
last one leading to its termination at 33 weeks owing to the death of the fetus. During
her second pregnancy, standard treatment was not able to lower the triglyceride
levels sufficiently and she suffered another acute pancreatitis attack. Therapeutic
plasma exchange was therefore chosen as the treatment method.
Results and Conclusion. Plasma exchange was succesful in the secondary
prevention of acute pancreatitis attack and she delivered a healthy baby at 36 weeks
of gestation. Treatment was very well tolerated by the mother and the fetus and this
supports the use of apheresis as a safe and efficient method in tackling gestational
hypertriglyceridemia.

46. • BN nữ, 27 tuổi, tiền sử 7 lần VTC do HTG
• Lần mang thai đầu: VTC 3 lần, thai chết ở tuần 33
• Lần mang thai thứ 2: không hạ được TG bằng chế độ ăn và
điều trị thuốc, ở tuần 24 TG > 18,56 mmol/L
• chỉ định PEX
17 lần PEX cách nhau 3-7 ngày (trung bình 4,25 ngày)
Dịch thay thế: 2000mL albumin 4%
• Mổ đẻ ở tuần thứ 36: con 2,56kg Apgar 8 điểm

47. Lựa chọn phương pháp điều trị hạ TG
trong VTC tăng TG

49. Lựa chọn phương pháp điều trị hạ TG
trong VTC tăng TG

52. TRÂN TRỌNG CẢM ƠN