TIM MẠCH

1. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN
GAN TO
Giảng viên: Nguyễn Thái Bình
Bộ môn Nội tổng hợp-Trường Đại học Y Hà Nội

2. Mục tiêu học tập
1.Thực hành được 4 kỹ năng thăm
khám gan:
nhìn, sờ gõ nghe
2.Nêu được thăm dò cần làm đối với
bệnh nhân gan to
3.Chẩn đoán phân biệt được gan to
4.Chẩn đoán được một số nguyên
nhân gan to

3. CÁCH KHÁM GAN
1.Các dấu hiệu để xác định gan to
1.1.Gan to
- Nằm dưới hạ sườn phải.
- Di động theo nhịp thở của bệnh nhân
- Diện đục liên tục với diện đục của gan
1.2.Xác định kích thước gan
- Xác định bờ trên gan: gõ
- Xác định bờ dưới gan: sờ, gõ
- Diện đôc của gan lớn
1.3.Xác định tính chất của gan: kích thước,
bờ gan, bề mặt, mật độ, có đau hay không

4. CÁCH KHÁM GAN
2.Các thao tác khi thăm khám gan
2.1.Nguyên tắc chung
2.2.Cách khám
-Bộc lộ vùng gan
-Thực hiện đủ 4 thao tác: nhìn, sờ, gõ, nghe

5. Hình minh hoạ: Làm nghiệm pháp ấn kẽ sườn

6. Hình minh hoạ: Làm nghiệm pháp rung gan

7. Hình minh hoạ: Dùng ngón tay cào lên bề mặt
thành bụng và sử dụng ống nghe để xác định sự
khác nhau trong truyền âm qua mô đặc

8. Hình minh hoạ: BS dùng phương pháp móc ngón
tay vào hạ sườn phảI dưới bờ diện đục của gan

9. Hình minh hoạ: Đầu ngón tay thầy thuốc ấn nhẹ
nhàng sâu vào trong và lên trên hạ sườn phảI để
cảm giác bờ dưới gan

10. Hình minh hoạ: Bờ ngoài ngón trỏ của người thầy
thuốc song song với bờ sườn phải

11. Hình minh hoạ: Các ngón tay phải của người thầy
thuốc hướng về phía đầu và dưới mức diện đục
của gan

12. Hình minh hoạ: Khám gan bằng hai tay

13. ĐẠI CƯƠNG
Để phát hiện một bệnh nhân gan to cần xác
định:
- Bờ trên của gan: có 2 cách
+ Gõ xác định bờ trên của gan: khoang LS VI
bên phải đường giữa xương đòn; khoang LS
V đường cạnh ức phải; khoang LS VII đường
nách trước
+ Chụp X-quang bụng để xác định.
- Bờ dưới của gan: Kết hợp cả gõ và sờ
nhưng chủ yếu là sờ

14. Có 5 cách xác định bờ dưới gan:
+ Tư thế năm ngửa
+ Tư thế năm ngửa, tay trái của thầy thuốc
đặt ở hố thắt lưng nâng lên, tay phải khám: áp
dụng khi gan đổ sau
+ Tư thế năm ngửa, thầy thuốc dùng tay
trái, bốn ngón đặt dưới hố thắt lưng, ngón cái
xoè ra ôm lấy sát bờ sườn phải phía trước
+ Phương pháp móc gan: áp dụng khi xác
định bờ và mép gan khi gan to không nhiều
(Thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan)
+ Tư thế nằm nghiêng trái

15. Một số vị trí đặc biệt của gan
- Gan nằm chếch theo dọc bờ sườn: có thể sờ thấy
bờ dưới gan phải
- Gan đổ sau: diện đục của gan nhỏ hơn bình
thường
- Gan đổ trước: diện đục của gan rộng hơn bình
thường
Do đó không thể kết luận gan to hay không to mà
chỉ dựa vào việc sờ bờ gan.

16. Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám
gan:
- Nghiệm pháp rung gan
- Nghiệm pháp ấn kẽ sườn
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
- Nghiệm pháp Murphy
Sờ gan cho biết:
- Gan có to không?
- Mật độ của gan
- Bề mặt gan có nhẵn hay không?
- Bờ gan sắc hay tù, đều hay không đều
- Đau?

17. Để xác định nguyên nhân gây gan to ngoài
việc xác định tính chất của gan ra cần thăm
khám một số cơ quan khác:
A. Kiểm tra một số hội chứng của gan:
Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Hội chứng suy tế bào gan

18. B. Kiểm tra những bộ phận có liên quan
- Liên quan về giải phẫu:
+ Túi mật: to hay không? cùng với gan to gặp
trong tắc mật (u đầu tuỵ...)
+ Phổi và màng phổi: tổn thương phối hợp ( áp
xe gan, K gan)
+ Tuỵ tạng: U đầu tuỵ gây ứ mật, gan to...
- Liên quan về huyết động:
+ Tim: Suy tim phải- toàn bộ, viêm màng
ngoài tim gây gan to
+ Lách và hệ thống tĩnh mạch cửa
- Liên quan về cấu tạo tổ chức học (hệ
thống liên võng nội mô)

19. C. Thăm khám toàn thân:
Phù
Nhiễm khuẩn
Suy mòn
Thiếu máu
Tình trạng suy tim
Tiền sử bệnh nhân:
Nghiện rượu
Vàng da
Lỵ
Bệnh tim
Cơn đau quặn gan

20. Cận lâm sàng
- Xn thăm dò chức năng gan
Xn miễn dịch học chẩn đoán viêm gan
Chẩn đoán hình ảnh
+ Xquang
+ Chụp đường mật
+ Chụp CT scanner gan
+ Siêu âm gan
+ Xạ hình gan
Xn tế bào học
Nội soi ổ bụng, mổ thăm dò

21. Chẩn đoán phân biệt gan to:
Sờ được gan nhưng không phảI gan to: Do cơ
hoành phảI bị đảy xuống. Tổn thương vùng
dưới cơ hoành. Thuỳ Riedels ( aberrant lobe of
liver) Gan sa do dây chằng
Người bình thường có thể sờ thấy
Túi mật lớn
U dạ dày
U đại tràng góc gan
Thận phảI to
Hạch mạc treo
U hoặc viêm cơ thành bụng vùng HSP

22. Chẩn đoán nguyên nhân
Gan to do rất nhiều nguyên nhân khác
nhâu gây nên, dựa vào một số đặc điểm của
gan và sự có mặt của một số dấu hiệu liên
quan mà chia ra các nhóm nguyên nhân
sau:

23. Gan to đơn thuần
1. áp xe gan a míp:
Gan to thường không đều
Mật độ mềm, mặt nhẵn
Đau, rung gan và ấn kẽ sườn (+)
Dấu hiệu nhiễm trùng
Có thể có tiền sử kiết lỵ
2. Gan to do suy tim
Gan to đều
Mật độ mềm, mặt nhẵn
ấn tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
Biểu hiện của suy tim

24. Gan to đơn thuần
3. Ung thư gan nguyên phát
Gan to không đều, lổn nhổn
Mật độ cứng và lồi lõm
Không đau
Tiễn triển nhanh, toà trạng suy sụp nhanh
4. Bệnh hiếm gặp hơn
Gan ứ nhễm: nhiễm mỡ, sắt, đồng, nhiễm bột..
Lao gan: to không đều, mềm, có dấu hiệu nhiễm lao
Giang mai gan: to không đều, cứng, lồi lõm
U nang nước của gan (nang gan): to không đều,
cứng, tiến triển chậm
U lành tính của gan, HNF: to không đều, cứng, tiến
triển chậm

25. B. Gan to có vàng da
1. Viêm gan do virus
Gan to ít
Mềm, mặt nhẵn
Không đau nhiều và có dấu hiệu nhiễm khuẩn
nhẹ
2. Gan to do u đầu tuỵ - U bóng Vater
To đều
Mềm, mặt nhẵn
Không đau, không sốt
Túi mật to
Dấu hiệu tắc mật rõ, chung khung tá tràng thấy
rộng ra

26. 3. Gan to do sỏi mật - áp xe đường mật
To đều
Mềm và nhẵn
Đau nhiều khi khám và có tiền sử cơn đau quặn
gan
Tình trạng nhiễm khuẩn nặng
4. Gan to do sán lá gan
- To ít và đều
- Mềm và nhẵn
- Tiền sử ăn gỏi cá...

27. C. Gan to phối hợp với lách to
1. Hội chứng Banti: Lách to và cường lách; H/C tăng áp
lực TMC
Gan to ít và đều
Chắc và nhẵn
Không đau
Xơ gan to
To đều
Chắc hoặc rắn
Lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ
2. Bệnh Hanot: Gan to, lách to, vàng da từng đợt ngày
càng tăng
Gan to đều
Chắc và không đau
3. Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn: thương
hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết, Osler…..Ricketsia

28. D. Gan to phối hợp lách - hạch to
Thường liên quan đến hệ thống liên
võng nội mô hoặc hệ thống cơ quan
tạo máu: Leucemie cấp - kinh,
Hodgkin, Lymphosarcome.
Gan to ít và đều
Mềm nhẵn và không đau