1. KHÁM TIM
Trần Kim Trang
MỤC TIÊU
1. Trình bày những bất thƣờng cần quan sát ở lồng ngực, vùng trƣớc tim và mỏm
tim.
2. Kể 4 vùng cần sờ khi sờ vùng trƣớc tim và các triệu chứng có thể phát hiện ở
từng vùng.
3. Nêu trình tự nghe và phân tích tiếng tim.
4. Liệt kê 12 âm thổi và 12 tiếng tim có thể nghe đƣợc.
5. Mô tả 7 tính chất của âm thổi và 5 tính chất của tiếng tim.
Điều quan trọng khi khám tim là phải theo trình tự và luyện tập thật nhiều trên lâm
sàng.
NHÌN LỒNG NGỰC, VÙNG TRƯỚC TIM, MỎM TIM
NGƢỜI KHÁM đứng bên phải hoặc phía chân giƣờng để quan sát bệnh nhân.
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN KHÓ THỞ dựa vào: tần số, nhịp độ và biên độ hô hấp,
sự co kéo cơ hô hấp phụ cũng nhƣ thở êm hay thở rống, có tiếng rít, khò khè…
TUẦN HOÀN BÀNG HỆ NGỰC có thể có ở bệnh nhân bị chèn ép tĩnh mạch chủ
trên (hội chứng trung thất trƣớc).
QUAN SÁT LỒNG NGỰC
Nhô cao bên trái: gợi ý dày thất phải (do bệnh tim bẩm sinh hoặc hẹp van 2
lá) từ tuổi thiếu niên là lúc các sụn sƣờn chƣa cốt hóa.
Lồng ngực nở nang, chân kém phát triển: do hẹp eo động mạch chủ. Nên
tìm thêm tuần hoàn bành hệ vùng nách.
Lồng ngực biến dạng do gù, vẹo cột sống có thể là nguyên nhân gây tâm phế
mãn; hoặc biến dạng do viêm cột sống dính khớp gợi ý tìm thêm bệnh hở van
động mạch chủ.
Lồng ngực ức gà (pectus carinatum) hoặc lồng ngực lõm (pectus excavatum)
hay gặp trong hội chứng Marfan cũng lƣu ý ta tìm thêm bệnh hở van động
mạch chủ thƣờng đi kèm.
Run cả vùng trước tim theo mỗi nhịp tim: gặp trong hở van tim nặng, tăng
động tuần hoàn, luồng thông trái - phải to, blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh cơ tim
tắc nghẽn.
Ổ đập ở khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức: nói lên tình trạng dày
dãn thất phải.

2. QUAN SÁT MỎM TIM
Mỏm tim bình thường đập ở khoang liên sƣờn 4 hoặc 5 trên đƣờng trung đòn
trái, đƣờng kính 1 – 2 cm.
Mỏm tim nằm ngoài đường trung đòn trái không chuyên biệt cho dày thất
trái, để bệnh nhân nằm nghiêng trái, nếu đƣờng kính mỏm tim > 3cm mới
chính xác là dày thất trái.
Mỏm tim đập mạnh, thời gian nảy > 1/3 chu chuyển tim: ý nghĩa dày thất
trái.
Diện đập mỏm tim rộng: mang ý nghĩa dãn thất trái.
Nếu dãn thất trái nhiều: mỏm tim sẽ đập thấp hơn khoang liên sƣờn 4 và
chếch ra nách.
Mỏm tim đập yếu có thể do nhiều nguyên nhân từ nông vào sâu nhƣ: thành
ngực dày, khí phế thủng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng.
Mỏm tim đập không đều về cường độ và nhịp độ (delirium cordis): dấu hiệu
của rung nhĩ.
Mỏm tim đập 2 nấc khi có T4 hoặc chìm 2 nấc khi có T3.
SỜ VÙNG TRƯỚC TIM
SỜ MỎM TIM
Ta áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim trên lồng ngực bệnh nhân.
Bình thường mỏm tim đập ở khoang liên sƣờn 4 hoặc 5 trên đƣờng trung đòn
trái. Nếu nằm nghiêng, mỏm lệch sang trái khoảng 2 khoát ngón tay.
Mỏm nảy mạnh, kéo dài khi dày thất trái.
Mỏm khó sờ: cùng ý nghĩa với mỏm tim đập yếu đã nói trên
Tại mỏm có thể sờ được: T1 tách đôi, clắc mở van 2 lá, T3, T4, rung miêu.
Hình 1. Lồng ngực ức gà và ngực lõm

3. SỜ PHẦN THẤP BỜ TRÁI XƢƠNG ỨC
Dấu nảy trước ngực: Bệnh nhân nằm thân cao 30o
. Ta đặt ngón tay 3, 4, 5
trên khoang liên sƣờn 3, 4, 5 bờ trái xƣơng ức thì thấy nảy cùng lúc với mỏm
tim. Kết luận dày thành trƣớc thất phải.
Dấu Hardzer: Ta đặt ngón tay cái vào góc sƣờn ức trái, lòng ngón tay hƣớng
về vai trái, 4 ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim. Nếu thấy nảy cùng lúc với
mỏm tim đập, kết luận dày thành dƣới thất phải. Nếu nảy sau khi mỏm tim
đập, do nhĩ trái lớn đẩy thất phải ra phía trƣớc.
Sờ được các tiếng bất thường giống nhƣ tại mỏm tim.
SỜ PHẦN THẤP BỜ PHẢI XƢƠNG ỨC: có thể có ổ đập do lớn nhĩ phải.
SỜ KHOANG LIÊN SƢỜN 2 BỜ TRÁI XƢƠNG ỨC
Ổ đập có thể có bình thƣờng ở trẻ em, ngƣời lớn gầy, hoặc trong các bệnh lý
làm tăng áp động mạch phổi, phình sau hẹp van động mạch phổi.
Sờ được T2 mạnh, T2 tách đôi, clic tâm thu, rung miêu.
SỜ KHOANG LIÊN SƢỜN 2 BỜ PHẢI XƢƠNG ỨC
Ổ đập mạnh: khi phình động mạch chủ phía trên xoang Valsava, quai động
mạch chủ qua phải, hở van động mạch chủ hoặc phình sau hẹp van động mạch
chủ.
Sờ được các tiếng bất thường giống nhƣ tại khoang liên sƣờn 2 trái.
SỜ HÕM TRÊN ỨC: mạch đập mạnh hoặc có rung miêu trong các bệnh còn ống
động mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, hẹp eo động mạch
chủ, thân chung động mạch.
Hình 2. Sờ mỏm tim và bờ trái xƣơng ức

4. RUNG MIÊU
Cơ chế: khi dòng máu xoáy mạnh qua chỗ hẹp, tốc độ máu tăng làm rung các
tổ chức van tim, thành tim, mạch máu lớn.
Cảm giác: đặt lòng bàn tay lên thành ngực gần nơi luồng máu qua chỗ hẹp thì
có cảm giác rung nhƣ khi đặt tay lên lƣng mèo đang rên. Rõ trong kỳ thở ra.
Xác định chu chuyển tim: rung miêu tâm thu hay tâm trƣơng tùy theo cùng
lúc tim bóp hay dãn làm cho mỏm tim nảy hay chìm.
CỌ MÀNG TIM: thƣờng một vùng rộng, có thể xuất hiện ở một hay hai thì của
chu chuyển tim.
GÕ XÁC ĐỊNH DIỆN ĐỤC CỦA TIM
MỤC ĐÍCH: xác định vị trí và kích thƣớc tim.
Tim sẽ di lệch khi tràn dịch, tràn khí hoặc dày dính màng phổi.
Tim sẽ to ra khi tràn dịch màng tim hoặc suy tim toàn bộ.
TIẾN HÀNH
Tìm mỏm tim: bằng cách sờ. Nếu không sờ đƣợc thì gõ chéo từ trái sang phải,
từ dƣới lên trên đến chỗ bắt đầu đục.
Tìm bờ trên gan: đặt ngón tay giữa dọc theo khoang liên sƣờn dƣới xƣơng
đòn, gõ di chuyển xuống dần từng khoang liên sƣờn đến khi gặp vùng đục là
bờ trên gan, bình thƣờng ở khoang liên sƣờn 5.
Tìm bờ phải tim: đặt ngón tay giữa tay trái song song với xƣơng ức từ đƣờng
nách trƣớc, đầu ngón tay để trong rãnh liên sƣờn, tay phải gõ vào ngón giữa tay
trái, di chuyển dần theo khoang liên sƣờn đến khi có vùng đục là bờ phải tim.
Cứ thế gõ từ trên xuống ghi giao điểm bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thƣờng
bờ phải tim không vƣợt quá bờ trái xƣơng ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì nó
cách bờ ức 1 – 1,5 cm.
Tìm bờ dưới tim: nối mỏm tim với giao điểm bờ phải tim và bờ trên gan.
Tìm bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách trái xuống mũi ức, từ ngoài vào trong,
từ trên xuống dƣới, song song với hƣớng thông thƣờng của bờ trái tim cho đến
khi có đƣờng giới hạn diện đục bờ trái tim.
Tìm bờ trên tim: gõ từ trên xuống sát 2 bên cạnh ức, ít giá trị chẩn đoán.
CÁC VÙNG ĐỤC
Vùng đục tương đối: là hình chiếu của tim lên lồng ngực, nơi có phổi chen
giữa tim và thành ngực.
Vùng đục tuyệt đối: nhỏ hơn, là phần diện tim tiếp xúc trực tiếp thành ngực.
Không quan trọng.
NGHE TIM
ỐNG NGHE: gồm 3 bộ phận

5. Dây ống nghe: để nghe rõ nên có:
Chiều dài < 30 cm.
Đƣờng kính 3 – 4 mm.
Vách đủ dày để ngăn tạp âm.
Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số > 300 Hz nhƣ T1, T2, click phun tâm
thu, âm thổi tâm thu.
Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp 30 – 150 Hz nhƣ rù tâm trƣơng,
T3, T4. Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp màng làm mất tác dụng của
chuông.
TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG
T1 T2 T3 T4
Tần số 35 – 100 Hz 100 – 150 Hz
Thời
gian
10 – 12 %
giây
5 – 10 % giây Sau T2 : 5 –
10% giây
Âm sắc Trầm dài Thanh gọn Trầm Trầm
Vị trí rõ Mỏm tim Đáy tim Mỏm tim Mỏm tim
Bắt
mạch
Mạch đập Mạch chìm
Cơ chế Đóng van
nhĩ thất
Đóng van sigma Máu dồn nhĩ ->
thất đầu tâm
trƣơng
Nhĩ bóp đẩy
máu xuống làm
thất dãn nhanh
cuối tâm trƣơng
Ý nghĩa Mở đầu tâm
thu
Mổ đầu tâm
trƣơng
Sinh lý ở trẻ em,
thanh niên. Mất
khi đứng
Sinh lý
CÁC Ổ VAN TIM
Ý nghĩa: trên lồng ngực có những vị trí nhận đƣợc sóng âm dội lại mạnh nhất từ
các van tim trong chu chuyển tim, đó là các ổ nghe nhƣng không phải là hình
chiếu các van tim lên thành ngực.
Vị trí bình thường
Hình 3. Ống nghe với phần màng và phần chuông

6. Ổ van 2 lá: mỏm tim, khoang liên sƣờn 4,5 trên đƣờng trung đòn trái.
Ổ van 3 lá: sụn sƣờn 6 sát bờ trái xƣơng ức.
Ổ van động mạch phổi: liên sƣờn 2 bờ trái xƣơng ức.
Ổ van động mạch chủ: liên sƣờn 2 bờ phải và liên sƣờn 3 bờ trái xƣơng ức.
Xác định chu chuyển tim
Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim 8 – 12% giây.
Dựa vào mỏm tim: thì tâm thu ứng với lúc mỏm nảy.
Hoặc dựa vào bắt mạch cảnh: vì cách biệt thời gian từ lúc tim bóp đến khi sóng
mạch cảnh dội vào tay ngắn 2 – 4 % giây.
Trình tự nghe tim: tùy tác giả
Từ mỏm – ổ van 3 lá – dọc bờ trái xƣơng ức – ở van động mạch phổi - ở van
động mạch chủ hoặc ngƣợc lại.
Hình 4. Các ổ van tim
Hình 5. Các vùng nghe tim

7. Sẽ có thiếu sót khi phát hiện triệu chứng, đƣa tới thiếu sót trong chẩn đoán nếu
chỉ nghe tim trong giới hạn trên. Cần nghe thêm dọc bờ phải xƣơng ức vùng
cổ, nách hoặc khoảng liên bả trong trƣờng hợp hẹp eo động mạch chủ. Nghe
vùng thƣợng vị ở bệnh nhân khí phế thủng.
TRÌNH TỰ PHÂN TÍCH TIẾNG TIM
Đánh giá nhịp tim: đều hay không đều.
Nếu không đều thì có liên quan đến hô hấp hay không. Nếu không tức là do tim.
Sự không đều nhịp có theo chu kỳ không: nhịp đôi, nhịp 3 hoặc loạn nhịp hoàn
toàn.
Đếm tần số tim
Nếu rối loạn nhịp tim thì phải đếm cả phút.
Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm bao nhiêu ngoại tâm thu / phút, vì > 7 ngoại
tâm thu/phút là thuộc nhóm ngoại tâm thu ác tính và có chỉ định điều trị.
Nhận định 5 tính chất của tiếng tim theo trình tự các ổ nghe vừa nêu trên.
Vị trí.
Cƣờng độ: mạnh, mờ…
Âm sắc: đanh…
Thời gian: giữa tâm thu…
Ảnh hƣởng của hô hấp: rõ hơn trong kỳ hít vào…
Nhận định 7 tính chất của âm thổi
Vị trí nghe rõ nhất.
Thời gian: tâm thu hay tâm trƣơng; đầu, giữa cuối hay toàn thì…
Hình dạng: tràn, phụt, trám.
TrTrìình tnh tựự nghe tim :hnghe tim :hìình Z hay 2nh Z hay 2
Hình 6. Trình tự nghe tim

8. Cƣờng độ: theo Freeman Levine 1933 có 6 độ
 1/6: phòng yên tĩnh, chú ý mới nghe đƣợc nhƣng nhỏ.
 2/6: đặt ống nghe vào nghe đƣợc ngay nhƣng nhỏ.
 3/6: nghe rõ nhƣng không có rung miêu.
 4/6: có rung miêu.
 5/6: đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn nghe.
 6/6: đặt ống nghe cách da vẫn nghe đƣợc.
Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc.
Hƣớng lan: do âm thổi lan theo hƣớng đi của dòng máu xoáy.
 Hở van 2 lá: âm thổi lan ra nách, sau lƣng (Mũi tên 1).
 Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên động mạch cảnh (Mũi tên 4).
 Hở van động mạch chủ: âm thổi lan xuống mỏm tim (Mũi tên 2).
 Hẹp van động mạch phổi: âm thổi lan lên phần trên bờ trái xƣơng ức,
xƣơng đòn (Mũi tên 3).

9. Hình 8. Sơ đồ các âm thổi bệnh lý thƣờng gặp
Yếu tố ảnh hƣởng
 Tƣ thế:
Ngồi xổm: làm tăng lƣợng máu tĩnh mạch về tim, tăng sức cản mạch máu
ngoại vi đƣa đến tăng huyết áp, lƣu lƣợng tim và thể tích máu thất trái.
Đứng: ảnh hƣởng ngƣợc lại, làm cho âm thổi tâm thu ở đáy tim của bệnh
hẹp phì đại dƣới van động mạch chủ lớn lên, giúp phân biệt với hẹp van
động mạch chủ. Tƣơng tự, âm thổi tâm thu ở mỏm tim của bệnh sa van 2 lá
lớn lên, phân biệt đƣợc với hở van 2 lá.
Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ hơn tại mỏm và ngoài mỏm T1, rù tâm
trƣơng, âm thổi tâm thu của van 2 lá
Hình 7. Hƣớng lan các âm thổi

10. Ngồi cúi người ra trước, thở ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trƣơng của hở
van động mạch chủ lớn lên.
Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt giƣờng khiến lƣợng máu về tim phải tăng
nên tăng cƣờng độ các âm thổi của tim phải.
 Hô hấp:
Hít vào: tăng lƣợng máu về tim phải kéo theo tăng cƣơng độ các âm của
tim phải. (Nghiệm pháp Carvallo dƣơng tính)
Hít vào: làm thất trái nhỏ đi, âm thổi của sa van 2 lá lớn lên do tăng tình
trạng dƣ mô van 2 lá.
Nghiệm pháp Muller: hít vào hết mức trong khi đóng nắp thanh môn làm
tăng hiệu quả của nghiệm pháp hít vào.
Nghiệm pháp Valsava:
Pha 1: hít vào sâu rồi thở ra mạnh nhƣng tự đóng lƣỡi gà khiến cơ ngực
và cơ hoành ép phổi đầy khí, đƣa đến tăng áp lực lồng ngực, tăng
thoáng qua cung lƣợng thất trái và tăng huyết áp.
Pha 2: giảm máu về tim, giảm cƣờng độ tiếng tim trừ âm thổi tâm thu
của bệnh hẹp phì đại dƣới van động mạch chủ và sa van 2 lá.
 Dùng thuốc:
Thuốc co mạch làm lớn hơn âm thổi tâm trƣơng của hở van động mạch chủ,
âm thổi tâm thu của hở van 2 lá.
Thuốc dãn mạch làm âm thổi tâm thu của hẹp van động mạch chủ mạnh
hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. O’Rourke RA. Physical examination of the heart. In: Anthony S.Fauci, editor.
Harrison’s manual of internal medicine 17edi; The McGraw Hill companies;
2009, p. 661-665.
2. O’Rourke RA. History, physical examination, and cardiac auscultation. In:
Robert A. O’Rourke, editor. Hurst’s the heart manual of cardiology 12 edi;
The McGraw Hill companies; 2009, p. 1-15.
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
Chọn 1 câu đúng
1. Âm thổi tâm thu có cƣờng độ 3/6 khi:
A. Bệnh nhân nín thở, ta nghe đƣợc ngay nhƣng không rung miêu.
B. Bệnh nhân nín thở, ta nghe đƣợc ngay nhƣng có rung miêu.
C. Đặt ống nghe vào nghe đƣợc ngay nhƣng nhỏ.
D. Đặt ống nghe vào nghe toàn thì tâm thu nhƣng không rung miêu.
E. Đặt ống nghe vào nghe rõ nhƣng không rung miêu.
2. Lồng ngực bên trái nhô cao hơn bên phải gợi ý đến:
A. Dày thất trái.
B. Dày thất phải.

11. C. Dày nhĩ trái.
D. Dày nhĩ phải.
E. Tràn dịch màng tim.
3. Đƣờng kính diện đập mỏm tim > 3 cm:
A. Là bình thƣờng ở ngƣời gầy.
B. Gợi ý dãn thất trái.
C. Gợi ý dày thất trái.
D. Do tràn dịch màng tim.
E. Do trung thất xô lệch tim.
4. Sờ vùng trƣớc tim có rung miêu:
A. Mất đi khi bệnh nhân đứng.
B. Có âm thổi cƣờng độ > 3/6.
C. Chỉ có với âm thổi tâm thu.
D. Luôn rõ hơn trong kỳ hít vào.
E. Nghĩ đến một bệnh tim bẩm sinh.
5. Dấu Hardzer :
A. Biểu thị dày thành trƣớc thất phải.
B. Biểu thị dày thành trƣớc thất phải.
C. Do nhĩ trái lớn.
D. Ta đặt ngón tay cái vào mũi ức, lòng ngón tay hƣớng về cột sống, 4 ngón còn
lại đặt trên vùng mỏm tim.
E. Gặp trong tim to toàn bộ.
6. Xác định 1 tiếng thuộc thì tâm thu hay tâm trƣơng dựa vào:
A. Không dựa vào bắt mạch cảnh vì nguy cơ gây ngất do tăng cảm xoang cảnh.
B. Không sờ mỏm tim vì bất tiện khi khám bệnh nhân nữ.
C. Không so cùng lúc với mạch quay vì cách sau tiếng tim 8 – 12% giây.
D. Không dựa vào bắt mạch cảnh vì thƣờng khó phân biệt mạch đập của động
hay tĩnh mạch cảnh.
E. Không so cùng lúc với mỏm tim vì thƣờng khó xác định đƣợc mỏm tim.
7. Nghiệm pháp Carvallo:
A. Ngồi cúi ngƣời ra trƣớc, thở ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trƣơng của hở
van động mạch chủ lớn lên.
B. Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt giƣờng khiến lƣợng máu về tim phải tăng
nên tăng cƣờng độ các âm thổi của tim phải.
C. Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ hơn tại mỏm và ngoài mỏm T1, rù tâm
trƣơng, âm thổi tâm thu của van 2 lá.
D. Hít vào làm tăng lƣợng máu về tim phải kéo theo tăng cƣờng độ các âm của
tim phải.
E. Thở ra làm tăng lƣợng máu về tim phải kéo theo tăng cƣờng độ các âm của
tim phải.
8. Diện đập của mõm tim thấp xuống dƣới và ra ngoài so với vị trí bình thƣờng do:
A. Dãn thất trái
B. Dãn thất phải

12. C. Tim to toàn bộ
D. Dày thất trái
E. Dày thất phải
9. Hƣớng lan thông thƣờng của âm thổi tâm trƣơng do hở van động mạch chủ:
A. Lên động mạch cảnh trái
B. Không lan
C. Lan hình nan hoa
D. Lan ra nách và sau lƣng
E. Phần thấp bờ trái xƣơng ức và mõm tim
10. Mõm tim đập không đều về cƣờng độ và nhịp độ:
A. Là dấu hiệu của rung nhĩ
B. Do tràn dịch màng tim
C. Do tràn dịch màng phổi
D. Do suy tim nặng
E. Do khí phế thủng
ĐÁP ÁN: 1.E 2.B 3. B 4. B 5. A
6. C 7. D 8.A 9.E 10. A