điều trị sớm nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tiêu sọi huyết

NGUYỄN THẮNG TOẢN
VŨ VĂN ĐÍNH
ĐIỀU TRỊ SỚM NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TENECTEPLASE TẠI
TUYẾN TỈNH

 NMCT:
• Hoại tử mô cơ tim.
• T¾c §MV - huyÕt khèi (90%) - m¶ng x¬ v÷a.
 NMCT cấp - thời sự
 Môc tiªu ĐT: Më th«ng §MV t¾c - T¸i tíi m¸u
 Ba ph¬ng ph¸p t¸i tíi m¸u:
• Thuèc tiªu sîi huyÕt.
• Can thiÖp (nong, stent).
• CÇu nèi chñ - vµnh.
ĐẶT VẤN ĐỀ

 Thuèc tiªu sîi huyÕt:
• ThÕ giíi: thËp niªn 80, gi¶m TV 20 – 30%.
• ViÖt Nam:
o GÇn ®©y: nong, ®Æt stent.
o TSH chưa được đánh giá đầy đủ toàn diện.
o Việc: “Nghiên cứu điều trị sớm nhồi máu cơ tim cấp
bằng thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase” là nhu cầu
cấp thiết.
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đề tài có 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị sớm của tenecteplase trên
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
2. Xác định tác dụng không mong muốn của
tenecteplase trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và
đề xuất biện pháp xử trí.
ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Đối tượng nghiên cứu
 BN CĐ NMCT cấp ĐT tại BV VT, ĐV can thiệp TM viện
TMTW: 10/2008-7/2011.
 Tiêu chuẩn chọn BN:
• CĐ NMCT cấp ST chênh lên.
• Nhập viện trước 6h.
• Tiêu chuẩn CĐ NMCT (WHO 1971) :
o LS: Cơn đau ngực điển hình >20p, không đáp ứng
với nitroglycerin.
o ĐT: ST chênh lên >1mm CĐ ngoại biên hoặc > 2mm
CĐ trước tim.
o CK, CK-MB, troponin T tăng > 2 lần.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn loại trừ:
 BN đến muộn sau 6h
 Có CCĐ với TSH
 CCĐ tuyệt đối:
- Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng.
- Thiếu hụt các YT đông máu (rối loạn).
- Mới phẫu thuật < 10 ngày.
- Các thủ thuật xâm lấn < 10 ngày.
- Phẫu thuật TK trong vòng 2 tháng.
- Chảy máu đường TH trong 10 ngày.
- Bất kì xuất huyết nội sọ nào trước đó.
- Tổn thương cấu trúc não đã biết.
- U não ác tính đã biết (nguyên phát, di căn).
- Nghi ngờ bóc tách ĐMC.
- Đang bị chảy máu hoặc có đe dọa dễ chảy máu.
- Viêm màng ngoài tim cấp.
- Loét đường TH đang tiến triển.
- Bệnh phổi cấp tính.

 CCĐ tương đối
- Tăng HA lâu năm, khó kiểm soát.
- Tiền sử TBMN > 3 tháng.
- Hồi sức tim > 10 phút (chấn thương).
- Phẫu thuật lớn < 3 tuần.
- Chọc dò mạch máu không đè ép được.
- Thai kỳ.
- Loét dạ dày đang hoạt động.
- Đang sử dụng thuốc kháng đông.

 NC tiến cứu, thử nghiệm LS, so sánh tự chứng, TD dọc vào viện -> ra viện
hoặc TV.
 Chọn cỡ mẫu
Tính cỡ mẫu theo công thức:
• Lấy Z2 = 10,5 (sai lầm  = 5%, sai lầm  = 10%)
• Theo NC của Nguyễn Thị Dung và cộng sự ĐT NMCT tại BV Việt Tiệp TV
là 0,5 ( 50%).
• NC của Vũ Văn Đính: ĐT NMCT bằng streptokinase TV là 0,16 (16%)
p1=0,5; p2=0,16; q= 1- p.
 Chúng tôi tiến hành NC trên 35 BN NMCT cấp.
33
)16,05,0(
84,016,05,05,0
5,10 2



n
2
21
22112
),(
)( pp
qpqp
Zn


 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá hiệu quả ĐT sớm của tenecteplase trên BN NMCT cấp
THU THẬP SỐ LIỆU
 Lựa chọn thuốc: tenecteplase, BD: Metalyse, hãng
Boehringer Ingelheim (Đức).
 Đóng gói: 1 hộp bao gồm:
•1 lọ thuốc bột Metalyse 50mg.
•1 lọ nước dung môi vỏ nhựa 10ml
•1 bơm tiêm 10ml.
 Cách dùng: pha loãng lọ thuốc bột với 10ml nước
dung môi, lắc đều cho thuốc tan, tiêm TM trực tiếp 1
liều duy nhất 5 - 10 giây.

Trọng lượng
cơ thể (kg)
Tenecteplase
(U)
Tenecteplase
(mg)
Thể tích hỗn hợp
dung dịch pha (ml)
P<60 6000 30 6
60≤ P< 70 7000 35 7
70≤ P <80 8000 40 8
80≤ P <90 9000 45 9
P≥90 10000 50 10
 Liều lượng: 0,5mg/kg. Liều lượng được tính toán sẵn theo bảng:
Điều trị phối hợp:
•Heparin: tiêm TM 60 UI/kg (không quá 4000 UI), duy trì12UI/kg/h
(không quá 1000 UI/h) – APTT: 1,5 – 2 lần chứng.
•Aspirin: 0,5g TM.
•Các thuốc khác: Nitroglycerin, ƯCMC, chẹn β.

*Đánh giá kết quả: Monassier, TIMI 10B:
Thời điểm đánh giá:
•1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h : đau ngực, M, HA, RL nhịp, ECG, enzym.
•Sau 3 ngày: - SA tim lần 2.
- Chụp ĐM vành kiểm tra.
Thành công:
LS: - Hết đau ngực.
- H/c tái tưới máu.
CLS: - ĐTĐ ST trở về BT hoặc giảm chênh > 50%
- CK, CK-MB,troponin T đỉnh tăng sớm 12h.
- Chụp ĐM vành: TIMI 2-3.
Thất bại:
LS: - Đau ngực không giảm.
CLS: - ĐTĐ: ST vẫn chênh như cũ.
- Chụp vành: TIMI 0-1.

2. Xác định tác dụng không mong muốn của thuốc tenecteplase
trên BN NMCT cấp và đề xuất biện pháp xử trí
 Xuất huyết ngoài não:
 Chảy máu chân răng.
 Chảy máu chỗ tiêm thuốc.
 Đái máu.
 XN: APTT, fibrinogen, tỷ lệ prothrombin.
 Thời điểm đánh giá: 1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h.
 Xuất huyết não:
 TD tri giác thang điểm Glasgow.
 Chụp C.T sọ não nếu nghi ngờ.
 Thời điểm đánh giá: 1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h.

BC thay đổi M, HA:
TD nhịp tim bằng monitor.
Ghi điện tim sau 1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h.
Đo HA sau dùng thuốc: 1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h.
BC dị ứng và sốc PV: TD dị ứng, sốc PV.
Biện pháp xử trí:
Xuất huyết: băng ép, giảm liều heparin, bông tẩm adrenalin.
RL nhịp: xylocain 1-2mg/kg duy trì 0,5-1mg
Tụt HA: truyền dịch, vận mạch.
Dị ứng: TM Solu-Medrol 40mg, Dimedrol 20mg
Sốc PV: adrenalin phác đồ SPV Bộ y tế.

Phân tích và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học
• Tham số biến liên tục: X ± SD.
• Tham số biến định tính tính theo tỷ lệ %.
• So sánh 2 giá trị TB 2 mẫu độc lập: Independent-sample T test.
• So sánh từng cặp: Paire-sample T test.
• So sánh 2 biến định tính X².
• Giá trị p < 0,05 có ý nghĩa thống kê.
PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nhận xét:
- Tuổi TB: 61,26 ± 10,27.
- Tuổi TB theo tác giả: Đặng Thanh Hương : 63,42 ± 10,54;
Phan Công Tân : 55,68 ± 13,41;
Phạm Thúy Lan : 70,4 ± 11,6.
Nhóm tuổi n Tỷ lệ (%)
40 - 49 5 14,29
50 - 59 11 31,43
60 - 69 9 25,71
70 - 79 9 25,71
≥ 80 1 2,86
Tổng 35 100
X  SD 35 61,26 ± 10,27

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét:
Nam gặp nhiều hơn nữ. (Tương đương với các tác giả khác.)
77,14
22,86
Nam
Nữ
p < 0,05
n = 35

Biểu đồ 3.2Các yếu tố nguy cơ nhồi máu cơ tim (n = 35)
Nhận xét:
- Hầu hết các BN đều mang yếu tố nguy cơ: tăng HA: 85,71%; RL lipid máu: 80,00%
- Lê Xuân Thục : tăng HA: 54,76%; RL lipid máu: 69,05%; hút thuốc lá: 64,29%; ĐTĐ: 13,1%.

X
Bảng 3.2 Thời gian từ khi đau ngực đến khi được
dùng tenecteplase (n=35)
KQ ĐIỀU TRỊ CỦA TENECTEPLASE TRÊN BN NMCT CẤP ĐẾN SỚM
Nhận xét:
Tg đến viện TB 2,39 ±1,27
Thấp hơn Đặng T.T.Hương: 4,90 ±3,90 giờ
Cao hơn Bartecchi Carl.E (Mỹ) : 1,8 giờ
Thời gian (giờ)
Đau ngực
→ vào viện
( giờ)
Nhập viện →
dùng tenecteplase
( giờ)
Đau ngực →
dùng tenecteplase
( giờ)
Nhanh nhất 0,5 0,5 1,75
Chậm nhất 5 2,75 5,75
Trung bình
(X ± SD)
2,39 ± 1,27 1,32 ± 0,60 3,71 ± 1,18
Tg TB nhập viện  dùng thuốc: 1,32 ±0,60 giờ
Đặng T.T. Hương: 2,44 ± 2,15 giờ
Bartecchi Carl.E (Mỹ) : 46 -90 phút
Nguyễn Thạch (Mỹ) : 30-60 phút

X
Bảng 3.3 Liều lượng thuốc tenecteplase
Trọng
lượng cơ
thể (kg)
n Tenecteplase (U)
Tenecteplase
(mg)
Thể tích hỗn
hợp dung dịch
pha (ml)
P<60 17 (48,57%) 6000 30 6
60≤ P< 70 15 (42,86%) 7000 35 7
70≤ P <80 3 (8,57%) 8000 40 8
X ± SD 6600 ± 650,79 33 ± 3,25
Nhận xét:
17 BN dùng liều tenecteplase 30mg (48,57%), 15 BN dùng liều 35mg , 3 BN dùng
liều 40 mg ( 8,57%).

Điện tim n Tỷ lệ (%)
p
ST giảm chênh >50% (1) 22 62,86
p(1-2) < 0,05
p(1-3) < 0,05ST trở lại bình thường (2) 10 28,57
ST không thay đổi (3) 3 8,57
Tổng 35 100
Bảng 3.4. Kết quả thay đổi điện tim sau 1 giờ dùng tenecteplase
Nhận xét:
ST giảm >50% (62,86%)
p<0,05

Nhận xét:
Có sự khác biệt độ giảm chênh TB đoạn ST sau 1h dùng tenecteplase p<0,05
Biểu đồ 3.3. Độ giảm chênh TB đoạn ST sau 1 giờ dùng tenecteplase
4,13 ± 1,53

Biểu đồ 3.4. Sự liên quan thay đổi ST với thời gian dùng tenecteplase
Nhận xét:
Dùng thuốc ≤ 3 giờ ST trở về BT cao hơn > 3 giờ (p < 0,05)
Bartecchi Carl.E : ST trở về BT 96% thông mạch, ST giảm >50%: 84%
Bonnefoy E : TSH và can thiệp <6h TV 9,7% và 12,6% (p>0,05)
TSH và can thiệp <2h TV 5,8% và 11,1% (p<0,05)
Petit P : dùng thuốc <4h TV <9%; <6h TV 11,8%; >6h TV 13,3%
n =35

Bảng 3.5: Sự liên quan giữa triệu chứng đau ngực và thay đổi điện tim
sau dùng tenecteplase.
Đặng T.T. Hương : - 30 BN ST giảm chênh, 25 BN hết đau ngực (83,33%), 16,67% đau
ngực tăng lên tạm thời rồi mất
- 8 BN ST không thay đổi, đau ngực còn tồn tại
Nguyễn Thị Dung : 81,25% hết đau ngực
Monassier : TSH thành công, đau ngực hết sau 20 phút
Đau ngực
ST
Giảm đau
Tăng lên tạm
thời rồi giảm
đau
Còn đau
ngực
Tổng
n % n % n % n %
ST giảm chênh 23 71,87 9 28,13 0 0 32 100
ST không thay
đổi
0 0 0 0 3 100 3 100

Bảng 3.6. Sự thay đổi HA sau dùng tenecteplase (n=32)
Nhận xét: HA TT, HA TTr xu hướng giảm so với thời điểm nhập viện (p<0,05)
Phạm Nguyễn Vinh : Tụt HA, loạn nhịp Tái thiếu máu
Monassier : Tụt HA 11,2%
Thời gian
HA
Vào viện
(1)
Sau 1h
(2)
Sau 3h
(3)
Sau 6h
(4)
Sau 12h
(5)
Sau 24h
(6)
HATT
131,78±
26,13
117,75 ±
17,16
119,75 ±
13,73
121,22 ±
15,75
124,81 ±
11,54
125,44 ±
7,00
p
p(1-2)
< 0,05
p(1-3)
< 0,05
p(1-4)
< 0,05
p(1-5)
>0,05
p(1-6)
>0,05
HATTr
80,56 ±
15,56
74,31 ±
12,27
74,63 ±
10,28
75,31 ±
9,83
74,84 ±
6,66
75,78 ±
5,97
p
p(1-2)
< 0,05
p(1-3)
< 0,05
p(1-4)
< 0,05
p(1-5)
> 0,05
p(1-6)
> 0,05

Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp tim sau dùng tenecteplase (n=35)
Nhận xét:
Monassier : Tự thất gia tốc 40%, nhanh thất 80%, chậm xoang 72% bloc AV 5,6%
Nguyễn Thị Dung : Tự thất gia tốc 40%
Trần Minh Tâm : RLNT 33,33%
Phan Công Tân : Rung thất 6,6%
Thay đổi
nhịp
Thời gian
Xóa block
nhĩ thất
Ngoại tâm
thu thất
Nhịp tự thất
gia tốc
Cơn nhịp
nhanh trên
thất
Rung thất
n % n % n % n % n %
Sau 1 giờ 1 2,80 13 37,14 2 5,60 1 2,80 0 0
Sau 3 giờ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bảng 3.8 Sự thay đổi CK, CK-MB, troponin T sau dùng tenecteplase (n=32)
CK, CK-MB, Troponin T tăng mạnh sau 1 giờ đạt đỉnh 12 giờ.
Đặng T.T.Hương : thành công CK, CK-MB đạt đỉnh 12 giờ,
Monassier : CK, CK-MB, Troponin T đạt đỉnh <12h tái tưới máu.
Bartecchi Carl.E : CK, CK-MB tăng hơn 25UI/l, Troponin T tăng hơn 0,5ng/dl ở phút 60 tái tưới máu.
Thời gian
Men
Vào viện
(1)
Sau 1giờ dùng
Tenecteplase
(2)
6 giờ
(3)
12 giờ
(4)
18 giờ
(5)
24 giờ
(6)
48 giờ
(7)
72 giờ
(8)
CK (UI/L)
199,32 ±
72,37
863,09 ± 431,92
1685,72±
455,14
2900,18 ±
1030,20
1893,09 ±
581,97
775,76 ±
178,48
359,11 ±
149,74
185,16 ±
81,14
P
p(1-2)
< 0,05
p(1-3)
< 0,05
p(1-4)
< 0,05
p(1-5)
< 0,05
p(1-6)
< 0,05
p(1-7)
< 0,05
p(1-8)
> 0,05
CK-MB
(UI/L)
27,95±
23,92
103,10±
63,83
132,12±
61,18
176,46±
74,71
122,01 ±
54,16
58,28±
24,72
39,13 ±
14,07
20,95 ±
8,14
P
p(1-2)
< 0,05
p(1-3)
< 0,05
p(1-4)
< 0,05
p(1-5)
< 0,05
p(1-6)
< 0,05
p(1-7)
< 0,05
p(1-8)
> 0,05
Troponin T
ng/ml
0,31±
0,23
3,69±
2,85
5,61±
3,75
7,36 ±
4,06
5,49 ± 3,10
2,43 ±
1,30
0,99±
0,32
0,07 ±
0,04
P
p(1-2)
< 0,05
p(1-3)
< 0,05
p(1-4)
< 0,05
p(1-5)
< 0,05
p(1-6)
< 0,05
p(1-7)
< 0,05
p(1-8)
< 0,05

Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi EF% sau dùng tenecteplase (n=32)
Nhận xét: EF% trước và sau dùng thuốc p<0,05
Đặng Thị Thanh Hương : thành công EF% 48±11,79, thất bại EF% 35,67±8,14
Weber S. : TSH <1h giảm kích thước ổ NM 51%, 1-2h 31%, 3-4h 15%
Petit.P : TSH thành công, hạn chế tổn thương cơ tim, hồi phục CN thất T
p<0,05
Trước dùng tenecteplase Sau dùng tenecteplase

Bảng 3.9. Liên quan thay đổi giữa ST và kết quả chụp ĐMV
Nhận xét:- ST trở về BT TIMI 3: 7 BN (70%), ST giảm chênh>50% TIMI 3: 8 BN (36,36%) .
- Bartecchi Carl E.: ST BT :96% thông mạch,ST giảm chênh>50%:84%.
Điện tim
ST trở về
bình
thường
ST giảm
chênh > 50%
ST không
thay đổi
Tổng
Không chụp được ĐMV
2
Chụp
vành
TIMI 0 1 (100%) 1
TIMI 1 1 (4,55%) 1
TIMI 2 3 (30%) 13 (59,09%) 16
TIMI 3 7 (70%) 8 (36,36%) 15
Tổng 10 (100%) 22 (100%) 1(100%) 35

Bảng 3.10.Liên quan giữa thời gian dùng thuốc và kết quả chụp vành
Nhận xét:
- Nhóm ≤ 3h: thành công 91,67%, sau 3h thành công 86,95%
- p>0,05.
Thời gian
Kết quả
≤ 3 giờ 3 - 6 giờ
p
n % n %
Thành công
(TIMI 2 và 3)
11 91,67 20 86,95 > 0,05
Thất bại
(TIMI 0 và 1)
1 8,33 1+ 2 =3 13,05 > 0,05
Tổng 12 100 21+2=23 100

Tác dụng không mong muốn n Tỷ lệ (%)
Chảy máu chân răng 3 8,57
Đái máu 1 2,86
Chảy máu nơi tiêm 1 2,86
Xuất huyết tiêu hóa 0 0
Xuất huyết não 0 0
Dị ứng thuốc, sốc phản vệ 0 0
Tổng số 5 14,29
Bảng 3.11. Các RL đông máu và phản ứng dị ứng sau dùng tenecteplase
Nhận xét: Không có BC nguy hiểm.
XH ngoài não: Đặng Thị Thanh Hương 21,05%, Phan Văn Thành 12,5%
Sốc PV: Đặng Thị Thanh Hương 7,89%, Hoàng Văn Mẫn 10,5%.
XH não: ASSENT-2 0,94% (Metalyse), 0,93% (Alteplase)
TD KHÔNG MONG MUỐN CỦA TENECTEPLASE VÀ BIỆN PHÁP XỬ TRÍ

Tác dụng không mong muốn Biện pháp xử trí
Chảy máu chân răng Giảm liều heparin, bông tẩm adrenalin
Đái máu Giảm liều heparin
Chảy máu nơi tiêm Giảm liều heparin, băng ép
RL nhịp: NTT thất, nhịp tự thất
gia tốc, cơn NN trên thất
xylocain 2% 1mg/kg tiêm TM
Các biện pháp xử trí
TD KHÔNG MONG MUỐN CỦA TENECTEPLASE VÀ BIỆN PHÁP XỬ TRÍ

DI, DII, DIII V1, V2, V3
aVR, aVL, aVF V4, V5, V6
Hình ảnh điện tim trước dùng tenecteplase
MỘT VÀI HÌNH ẢNH ĐTĐ MINH HỌA

Hình ảnh điện tim sau dùng tenecteplase

BN Khúc Thanh L. trước dùng tenecteplase

Hình 3.5: Bệnh nhân Nguyễn Thị K, 60T, kết quả chụp vành TIMI 2
ĐMV phải sau đặt stentĐMV phải
MỘT VÀI HÌNH ẢNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH MINH HỌA
ĐMV trái

Hình 3.6: Bệnh nhân Khúc Thanh L, 47T, kết quả chụp vành TIMI 3
ĐMV trái ĐMV phải
MỘT VÀI HÌNH ẢNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH MINH HỌA

1. Tenecteplase có tác dụng tốt trong điều trị NMCT cấp
đến sớm trước 6 giờ.
 Thành công LS và ĐTĐ: 91,43%. Trước 3 giờ: 91,67% , sau
3 giờ: 91,30%.
 Thành công chụp ĐMV (TIMI 2-3): 88,57%. Trước 3 giờ
91,67%, sau 3 giờ: 86,95%.
KẾT LUẬN

2. Tenecteplase trong điều trị NMCT cấp ít gây tác dụng
không mong muốn.
 BC tim mạch, RL nhịp :
 NTT thất (37,14%)
 NTT gia tốc (5,72%)
 NN trên thất (2,86%).
 Hết sau tiêm xylocain 2% liều 1mg/kg
 BC xuất huyết: không có BC nặng nguy hiểm, XH ngoài não
14,29%.
 BC dị ứng: không có sốc PV.
KẾT LUẬN

1. Tenecteplase cần được lựa chọn đầu tiên ở
nơi không có điều kiện can thiệp mạch
vành.
2. Nên chỉ định dùng sớm trong vòng 3- 6 giờ
đầu kể từ khi đau ngực.
KIẾN NGHỊ

điều trị sớm nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tiêu sọi huyết

điều trị sớm nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tiêu sọi huyết

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a điều trị sớm nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tiêu sọi huyết

Semelhante a điều trị sớm nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tiêu sọi huyết (20)

Mais de SoM

Mais de SoM (20)

Último

Último (15)

điều trị sớm nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tiêu sọi huyết