Hướng dẫn điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng.pdf

1. 1 CH BIÊN: TS.BS. L U NGÂN TÂM H NG D N DINH D NG TRONG I U TR B NH NHÂN N NG NHÀ XU T B N Y H C HÀ N I - 2019

2. 2 Ch biên TS.BS. L u Ngân Tâm Ban c v n PGS.TS.BS. Nguy n Th Xuyên PGS.TS.BS. Ph m Th Ng c Th o PGS.TS.BS. Tr nh V n ng TS.BS. L u Ngân Tâm Ban t v n so n th o TS.BS. Lê Th Di m Tuy t PGS.TS.BS. Tr nh V n ng PGS.TS.BS. T Th Tuy t Mai PGS.TS BS. ào Xuân C TS.BS. Hu nh V n Ân TS.BS. Chu Th Tuy t TS.BS. Qu c Huy BS CK2. Võ Duy Trinh BS. Mai Anh Tu n H i ng th m nh GS.TS.BS. Nguy n Gia Bình PGS.TS.BS. Nguy n Ti n Quy t ThS.BS. Nguy n Tr ng Khoa PGS.TS. Lê Th H p

3. 3 PGS.TS. Nguy n T n C ng PGS.TS. ng Qu c Tu n TS.BS. Phan Th Xuân ThS.BS. Nguy n Trung Nguyên PGS.TS.BS. Nguy n Th Bích ào ThS.BS. Nguy n c Ti n Ban th ký BS. Mai Anh Tu n BS. Hà Ph ng Thùy

4. 4 PGS.TS.BS. Nguy n Th Xuyên Ch t ch T ng h i Y h c Vi t Nam Nguyên Th tr ng- B Y t PGS.TS.BS. Ph m Th Ng c Th o Ch nhi m b môn HSCC - i h c Y D c TP.HCM Phó Ch t ch H i HSCC & Ch ng c Vi t Nam Phó Giám c B nh vi n Ch R y PGS.TS.BS. Tr nh V n ng Phó Tr ng b môn Gây mê h i s c - H. Y Hà n i Phó Giám c Trung tâm Gây mê h i s c - BV Vi t c Tr ng khoa H i s c tích c c II - BV Vi t c TS.BS. L u Ngân Tâm Ch t ch H i Dinh D ng Lâm Sàng TP.HCM Tr ng khoa Dinh d ng - BV. Ch R y PGS.TS.BS. ào Xuân C Tr ng khoa H i s c tích c c & Ch ng c - BV B ch Mai T ng th ký H i HSCC & Ch ng c Vi t Nam TS.BS. Lê Th Di m Tuy t Phó Tr ng khoa H i s c tích c c & Ch ng c BV. B ch Mai

5. 5 PGS.TS.BS. T Th Tuy t Mai Tr ng khoa Dinh d ng- BV. Nhân Dân Gia nh Phó Ch t ch H i Dinh D ng Lâm Sàng TP.HCM TS. BS. Qu c Huy Tr ng b môn HSCC & Ch ng c - HY Ph m Ng c Th ch; Phó Ch t ch H i HSCC & Ch ng c Vi t Nam; Phó Giám c- BV Nhân Dân 115 TS. BS. Chu Th Tuy t Giám c Trung Tâm Dinh D ng - BV B ch Mai TS.BS. Hu nh V n Ân Phó Ch T ch H i HSCC- TP.HCM Tr ng Khoa ICU - B nh vi n Nhân Dân Gia nh BS CK2. Võ Duy Trinh Tr ng khoa H i s c tích c c & Ch ng c - BV à n ng BS. Mai Anh Tu n Gi ng viên b môn HSCC - i h c Y D c TP.HCM BS. Hà Ph ng Thùy Khoa Dinh D ng- BV Ch R y GS.TS. Nguy n Gia Bình Ch t ch H i HSCC và Ch ng c Vi t Nam PGS.TS.BS. Nguy n Ti n Quy t Phó Ch t ch T ng h i Y h c Vi t Nam, nguyên Giám c B nh vi n Vi t c ThS.BS. Nguy n Tr ng Khoa Phó C c tr ng C c Qu n lý Khám ch a b nh, B Y t

6. 6 PGS.TS.BS. Lê Th H p Ch t ch H i Dinh d ng Vi t Nam, nguyên Vi n tr ng Vi n Dinh d ng Qu c gia PGS.TS.BS. Nguy n T n C ng Phó Ch t ch Tr ng tr c, T ng th ký H i DDLS- TPHCM, Giám c chuyên môn - B nh vi n City - TPHCM PGS.TS.BS. ng Qu c Tu n Phó tr ng Khoa H i s c tích c c, B nh vi n B ch Mai TS.BS. Phan Th Xuân T ng th ký H i HSCC-TPHCM, Tr ng khoa H i s c c p c u - B nh vi n Ch R y ThS.BS. Nguy n Trung Nguyên Ph trách Trung tâm Ch ng c - B nh vi n B ch Mai PGS.TS. Nguy n Th Bích ào Phó Ch t ch H i N i ti t-TPHCM, Phó Giám c B nh vi n Tim Tâm c - TPHCM ThS.BS. Nguy n c Ti n Chuyên viên Cao c p, Tr ng phòng Nghi p v Y và D c b nh vi n, C c Qu n lý Khám, ch a b nh - B Y t

7. 7 L I NÓI U Dinh d ng trong i u tr b nh nhân n ng có m t vai trò quan tr ng vì không ch cung c p n ng l ng, các ch t duy trì s s ng, mà còn giúp ng i b nh t ng c ng ch c n ng mi n d ch, ng n ng a di n bi n suy dinh d ng, t ng kh n ng h i ph c. Trong h n th p niên qua, s l ng và ch t l ng các nghiên c u v dinh d ng lâm sàng b nh nhân n ng gia t ng áng k , t ó nhi u khuy n cáo cho i u tr dinh d ng b nh nhân n ng c thi t l p, ã và ang góp ph n c i thi n ch t l ng th c hành dinh d ng lâm sàng trong b nh vi n các n c trên th gi i và Vi t Nam. Tuy nhiên, vi c ng d ng các khuy n cáo ó c ng nh các b ng ch ng khoa h c là không d dàng, g p nhi u khó kh n b i b n ch t chuy n hóa dinh d ng b nh nhân n ng là vô cùng ph c t p, s h n ch c a các ph ng pháp o l ng, ánh giá dinh d ng và hi u qu c a i u tr dinh d ng khó có th tách bi t rõ ràng v i k t c c i u tr chung. Không nh ng v y, nhi u khía c nh v dinh d ng i u tr b nh nhân n ng v n còn ch a c th ng nh t, tranh lu n nhi u gi a các khuy n ngh , gi a các chuyên gia h i s c và dinh d ng… M t khác, tình tr ng dinh d ng b nh nhân h i s c t i các b nh vi n n c ta rõ ràng r t khác bi t v i b nh nhân trên th gi i. T n su t suy dinh d ng lúc nh p khoa h i s c n c ta trong kho ng 40-60%, trong khi béo phì là r t ph bi n các n c ph ng Tây. i u này làm cho vi c ng d ng t các khuy n cáo trên th gi i vào trong th c hành i u tr l i càng khó kh n h n. Tr c tình hình ó, T ng h i Y h c Vi t Nam ph i h p v i các chuyên gia v dinh d ng lâm sàng, chuyên gia h i s c c p c u và ch ng c, chúng tôi ã thi t l p

8. 8 nên b n “H ng d n dinh d ng trong i u tr b nh nhân n ng”. ây là phiên b n u tiên c t o nên b i s ph i h p c a T ng h i Y h c Vi t Nam, H i Dinh d ng lâm sàng Thành ph H Chí Minh và H i H i s c c p c u và Ch ng c Vi t Nam, mà biên so n chính là TS. BS. L u Ngân Tâm, Ch t ch H i Dinh d ng lâm sàngThành ph H Chí Minh (HoSPEN). M c ích c a thi t l p b n h ng d n này là giúp quý ng nghi p, các nhà h i s c và dinh d ng lâm sàng có th áp d ng trong th c hành lâm sàng, ng th i có c s th ng nh t chung m t m t khía c nh trong dinh d ng i u tr b nh nhân n ng. t ó hy v ng óng góp m t ph n nh trong c i thi n ch t l ng i u tr chung cho b nh nhân n ng nói riêng và s nghi p ch m sóc s c kh e ng i dân nói chung. Song b n h ng d n này có th còn thi u sót và h n ch . Vì v y chúng tôi kính mong nh n c s óng góp ý ki n t các quý ng nghi p t ó các phiên b n h ng d n ngày càng hoàn thi n h n trong nh ng l n xu t b n sau. Trân tr ng. PGS.TS.BS. Nguy n Th Xuyên Ch t ch T ng h i Y h c Vi t Nam

9. DANH M C CH VI T T T ASPEN: American Society of Parenteral Enteral Nutrition - Hi p h i dinh d ng ngoài tiêu hóa Hoa K BMI: Body Mass Index - Ch s kh i c th BPTNMT: B nh ph i t c ngh n mãn tính CPN: Central Parenteral Nutrition: Dinh d ng qua ng t nh m ch trung tâm CRRT: Continous Renal Replacement Treatment - L c máu liên t c CTSN: Ch n th ng s não DD: Dinh d ng DDTH: Dinh d ng qua ng tiêu hóa DDTM: Dinh d ng qua ng truy n t nh m ch DDTMBS: Dinh d ng qua ng truy n t nh m ch b sung DDTMTP: Dinh d ng qua ng truy n t nh m ch toàn ph n DXA: Dual X ray Absorption: H p ph tia X kép EN: Enteral Nutrition - Dinh d ng qua ng tiêu hóa EPA: Eicosapentaenoic Acid ESPEN: European Society of Metabolism and Clinical Nutrition - Hi p h i chuyên hôn và dinh d ng lâm sàng châu Âu DHA: Docosahexaenoic Acid DTL: D ch t n l u ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation GRV: Gastric Residue Volume - L ng d ch t n l u trong d dày

10. 10 HC: H i ch ng HMB: Beta-hydroxy beta - methylbutyrate IC: Indirect Caloriemetry - ph ng pháp o tiêu hao n ng l ng gián ti p MCT: Medium Chain Triglyceride MNS: Modified Nutric Score: Thang i m ánh giá dinh d ng s a i NL: N ng l ng NPC: Non Protein Calory - N ng l ng không t protein NRS: Nutrition Risk Screening: Sàng l c nguyc suy dinh d ng ONS: Oral Nutritional Supplementation: Dinh d ng b sung qua ng mi ng PN: Parenteral Nutrition: Dinh d ng t nh m ch PPN: Peripheral Parenteral Nutrition: Dinh d ng qua ng t nh m ch ngo i vi REE: Resting Energy Expenditure RF: Refeeding Syndrome - H i ch ng nuôi n l i SCCM: Society of Critical Care Medicine: H i H i s c Hoa K SGA: Subjective Global Assessment of Nutritional Status - Thành t u ánh giá t ng th theo ch quan SDD: Suy dinh d ng SPN: Supplemented Parenteral Nutrition - Dinh d ng b sung qua ng truy n t nh m ch TBMMN: Tai bi n m ch máu não NLTHLN: N ng l ng tiêu hao lúc ngh TPN: Total Parenteral Nutrition - Dinh d ng qua ng t nh m ch hoàn toàn TTM: Tiêm truy n t nh m ch VTC: Viêm t y c p

11. 11 M C L C L i nói u ..................................................................................7 Danh m c ch vi t t t..................................................................9 Gi i thi u...................................................................................13 CH NG I. XÁC NH/ SÀNG L C NGUY C SUY DINH D NG VÀ ÁNH GIÁ TÌNH TR NG DINH D NG, NHU C U DINH D NG ....................15 1. Xác nh/ sàng l c nguy c suy dinh d ng .................15 2. ánh giá tình tr ng dinh d ng.....................................16 CH NG II. CAN THI P DINH D NG.....................20 1. Dinh d ng qua ng tiêu hóa- DDTH (Enteral nutrition- en)......................................................................20 2. Dinh d ng qua ng truy n t nh m ch- DDTM (Parenteral nutrition-PN)...................................................26 3. Dinh d ng thi u ho c th a n ng l ng.......................32 CH NG III. THEO DÕI DINH D NG .....................33 1. H i ch ng nuôi n l i (Refeeding syndrome- RF).............33 2. Tình tr ng dinh d ng...................................................35 3. X trí tiêu ch y..............................................................38 4. X trí d ch t n l u/ d d dày .......................................39 5. Các bi n ch ng ng tiêu hóa khác ............................40 6. Theo dõi dinh d ng t nh m ch ....................................41 7. Chuy n ti p ph ng th c dinh d ng...........................43

12. 12 CH NG IV. DINH D NG TRONG M T S B NH LÝ N NG C BI T ............................................46 1. Dinh d ng trong t c p b nh ph i t c ngh n m n tính.....................................................................................46 2. Dinh d ng trong t n th ng th n c p .........................48 3. Dinh d ng trong suy gan.............................................50 4. Dinh d ng trong viêm t y c p n ng............................53 5. Dinh d ng trong nhi m khu n n ng (Sepsis) và s c nhi m khu n ......................................................................56 6. Dinh d ng trong t n th ng não c p ..........................58 7. Dinh d ng trong ch n th ng n ng.............................60 8. Dinh d ng sau ph u thu t ng tiêu hóa l n ............62 9. Dinh d ng trong b ng n ng ........................................65 Tài li u tham kh o.....................................................................68 Ph l c 1. Xác nh/ sàng l c nguy c suy dinh d ng b ng nrs (Nutrition risk screening)........................................76 Ph l c 2. i m nutric hi u ch nh (Modifed nutric score- MNS).....................................................................................78 Ph l c 3. Ph ng pháp ánh giá tình tr ng dinh d ng t ng th b ng SGA (subjective global assessement- SGA).................80 Ph l c 4. Ph ng pháp ánh giá tình tr ng dinh d ng t ng th b ng SGA (subjective global assessement- SGA) (có hi u ch nh).......................................................................82 Ph l c 5. B ng ánh giá phân c a King (King’s stool chart)......................................................................................83

13. 13 GI I THI U T lâu ng i ta ã coi dinh d ng là m t ph n thi t y u c a i u tr , c bi t b nh nhân n ng v i nhi u b nh c nh khác nhau và c n các ch dinh d ng khác nhau, vì không ch có tác d ng nuôi b nh nhân s ng, mà còn tham gia vào quá trình i u tr giúp cho b nh nhân chóng h i ph c và h n ch bi n ch ng. Vi t Nam theo các nghiên c u trong n c, t l suy dinh d ng các b nh nhân n ng là r t cao (40-60%) [15, 33, 35, 41] nh ng dinh d ng lâm sàng n c ta v n ch a c quan tâm úng m c. M c ích Cung c p các h ng d n cho vi c th c hành i u tr dinh d ng b nh nhân n ng nh xác nh/sàng l c nguy c suy dinh d ng, ánh giá tình tr ng dinh d ng, cách ti p c n can thi p dinh d ng h p lý, theo dõi dinh d ng phù h p và i u tr dinh d ng trong m t s b nh lý c bi t, nh m c i thi n ch t l ng i u tr và k t qu i u tr b nh nhân n ng. C s khoa h c H ng d n c xây d ng d a trên khuy n cáo v dinh d ng lâm sàng c a H i dinh d ng tiêu hóa và t nh m ch, h i h i s c Hoa K (ASPEN/SCCM 2016), H i chuy n hóa và dinh d ng lâm sàng c a châu Âu (ESPEN 2018). Khuy n cáo i u tr dinh d ng y khoa cho b nh nhân n ng c a Maylaysia (2017).

14. 14 S ng thu n c a chuyên gia v i u tr dinh d ng cho b nh nhân n ng xuyên châu Á Thái Bình D ng và Trung ông (2017). Nhu c u dinh d ng khuy n ngh cho ng i Vi t Nam - Vi n Dinh d ng- B Y t (2016). Ch ng c khoa h c trong và ngoài n c và ý ki n chuyên gia trong th c hành lâm sàng. i t ng áp d ng H ng d n này áp d ng cho b nh nhân tr ng thành (≥ 18 tu i) b b nh n ng v i th i gian i u tr trên 48 gi t i các khoa H i s c tích c c ho c trong các phòng b nh n ng t i các khoa lâm sàng. Tiêu chu n b nh nhân n ng nh p h i s c c xem xét d a trên các mô hình nh : mô hình u tiên, ch n oán và các thông s khách quan. Nh ng khuy n cáo c n c áp d ng có i u ch nh có th m c khác nhau t ng b nh vi n, t ng n v [26]. i t ng nhân viên y t H ng d n này là tài li u h ng d n cho nhân viên y t có liên quan n i u tr và ch m sóc dinh d ng cho b nh nhân n ng nh các bác s , i u d ng, chuyên gia dinh d ng, dinh d ng ti t ch và d c s lâm sàng. Song vi c áp d ng h ng d n này ph thu c vào hoàn c nh b nh lý c a t ng b nh nhân, ngu n l c c a b nh vi n, t ó em n an toàn và hi u qu cho ng i b nh.

15. 15 Ch ng I XÁC NH/ SÀNG L C NGUY C SUY DINH D NG VÀ ÁNH GIÁ TÌNH TR NG DINH D NG, NHU C U DINH D NG 1. XÁC NH/ SÀNG L C NGUY C SUY DINH D NG Xác nh/ sàng l c nguy c suy dinh d ng (SDD) c a b nh nhân d a trên Thang i m sàng l c nguy c SDD (Nutrition Risk Sreening - NRS hay b n s a i Modified Nutrition Risk Score - MNS) là b c c b n u tiên c n th c hi n cho t t c b nh nhân nh p vi n, vì qua ó giúp xác nh c i t ng b nh nhân c n c quan tâm i u tr dinh d ng s m và h p lý, nh m c i thi n k t qu i u tr [11, 35, 39]. T t c b nh nhân n ng c i u tr trên 48 gi u c xem là có nguy c SDD và c n c i u tr dinh d ng [54]. ng th i c n xác nh m c nguy c SDD (th p hay cao) b nh nhân n ng giúp phân lo i b nh nhân nào c n c i u tr dinh d ng tích c c (can thi p s m, h p lý và theo dõi sát) nh m giúp t ng c ng hi u qu và ng n ng a bi n ch ng [39]. Xác nh/ sàng l c nguy c SDD g m: - B c 1: NRS ho c Modified Nutric Score (MNS) (xem ph l c 1 và 2). Xác nh có nguy c SDD cao khi NRS ho c MNS ≥ 5 i m; th p khi <5 i m [28, 30, 36, 48]. - B c 2: Xác nh i t ng b nh nhân có nguy c cao h i ch ng nuôi n l i (Refeeding syndrome) (xem ch ng III, ph n 1) [32].

16. 16 2. ÁNH GIÁ TÌNH TR NG DINH D NG ánh giá tình tr ng dinh d ng không ch giúp phân lo i tình tr ng dinh d ng b nh nhân nh th a cân, béo phì, bình th ng hay suy dinh d ng, các thành ph n c th (kh i c , m , phù…), mà còn giúp c l ng c tình tr ng thi u h t dinh d ng (nh b ng i u tra kh u ph n n tr c nh p vi n), tình tr ng dung n p và tiêu hóa th c n. ánh giá tình tr ng dinh d ng bao g m: 2.1. ánh giá nhanh t ng th tình tr ng dinh d ng - Tr ng l ng và ch s kh i c th (body mass index- BMI): T t c b nh nhân n ng c n c o chi u cao và tr ng l ng c th , ánh giá BMI lúc nh p vi n và trong quá trình i u tr . Dù 2 ch s này b nh h ng b i s b i hoàn d ch, tái phân b d ch trong c th … nh ng v n xác nh là SDD khi BMI <18,5 kg/m2 ( b nh nhân <70 tu i) ho c <20,0 kg/m2 ( b nh nhân ≥ 70 tu i [11]. - Thang i m ánh giá t ng th theo ch quan (Subjective Global Assessment- SGA): SGA có ba ph n chính là b nh s , th m khám th ch t và phân lo i m c SDD. Phân lo i: SGA-A: tình tr ng dinh d ng bình th ng; SGA-B: SDD nh /v a ho c nghi ng có SDD; SGA-C: SDD n ng [18] (xem ph l c 3 và 4). 2.2. Xác nh thành ph n c th , s c c và xét nghi m sinh hóa máu - Thành ph n c th : giúp xác nh kh i c , kh i m , kh i n c… b ng máy o tr kháng i n ho c siêu âm c ho c h p th tia X kép (Dual X ray Absorption) [54].

17. 17 S c c : nh s c co bóp c bàn tay. Suy mòn c (Suy gi m kh i c và s c c ) th ng x y ra trong th i gian n m h i s c do nh h ng c a hormon d hóa, cung c p dinh d ng không áp ng v i t ng nhu c u dinh d ng, và tình tr ng b t ng. Suy mòn c , xu t hi n 63% b nh nhân th máy, liên quan n gi m ch c n ng, t ng s ngày n m vi n, gi m ch t l ng cu c s ng [47]. - Xét nghiêm sinh hóa máu: dù albumin, prealbumin u không c khuy n cáo b i ch u nh h ng c a áp ng viêm, phân b d ch, ch c n ng gan, th n, l c máu [54] nh ng albumin, prealbumin/máu v n có th áp d ng trong ánh giá và theo dõi dinh d ng sau khi ã xem xét nh ng y u t trên. 2.3. Xác nh nhu c u dinh d ng Nhu c u dinh d ng khuy n ngh cho ng i Vi t Nam tr ng thành, kh e m nh ph thu c vào tu i, gi i và m c ho t ng th ch t, theo Vi n dinh d ng qu c gia- B Y t [7]. Tuy nhiên, b nh nhân n ng do chuy n hóa n ng l ng và c ch t (nh m) thay i và bi n thiên l n theo lo i b nh lý, di n ti n b nh, ph ng pháp i u tr nên các công th c tính toán u có th d n n thi u ho c th a dinh d ng, liên quan v i t ng bi n ch ng. Vì v y, vi c xác nh nhu c u dinh d ng b nh nhân n ng c các khuy n cáo nh sau: - N ng l ng tiêu hao lúc ngh (NLTHLN) (Resting Energy Expenditure- REE): b ng máy o chuy n hóa n ng l ng gián ti p (Indirect Caloriemetry- IC). Hi n nay IC c xem là tiêu chu n “vàng” trong xác nh NLTHLN b nh nhân n ng. Cho n nay ch a b ng ch ng khuy n cáo dùng b t k công th c tính toán nào cho NLTHLN, song có th dùng khí

18. 18 th ra c a b nh nhân th máy (VCO2) (REE= VCO2 × 8,19) ho c 20-30 Kcal/kg/ngày trong tr ng h p thi u thi t b IC [54]. - Protid ( m): 1,3-2,0g m/kg/ngày. Tuy nhiên, trong m t s tr ng h p b nh c bi t l ng m c i u ch nh theo tình tr ng b nh lý (xem ch ng IV) [54]. - N ng l ng không t m (Non Protein Calory- NPC): là n ng l ng l y t lipid (béo) glucid (tinh b t ng/ ng). T l % n ng l ng t ch t béo và ng thông th ng 30:70 ho c 40:60 ho c t l khác, ph thu c vào lo i, n ng c a b nh và/ho c b nh lý kèm. - Glutamin: Không khuy n cáo dùng glutamin truy n t nh m ch b nh nhân n ng không n nh và b nh lý ph c t p, c bi t có suy gan, suy th n [54] nh ng glutamin qua ng tiêu hóa nên c dùng b nh nhân b ng n ng, ch n th ng n ng [39] (xem ch ng IV m c 7 và ch ng IV m c 9). - Vi ch t dinh d ng: bao g m vitamin và y u t vi l ng truy n t nh m ch c nên dùng b nh nhân n ng giúp duy trì chuy n hóa d ng ch t, c bi t vitamin D 500.000IU li u n c n u n ng trong máu th p (25-hydroxy-vitamin D<12,5ng/mL ho c 50nmol/L) [54]; vitamin B1 200mg TTM chia làm 2 l n trong ngày [21, 32, 37]. + Nguyên t c cung c p n ng l ng, m (b ng dinh d ng qua ng thông và/ho c truy n t nh m ch) [39, 54]: – Nên b t u v i th tích ít (nh ≤1/3 nhu c u n ng l ng). – T ng d n th tích t nhu c u dinh d ng (n ng l ng) trong 4-7 ngày v i b ng theo dõi can thi p dinh d ng (nh trong ch m sóc i u d ng).

19. 19 – N ng l ng nên t t 80% n 100% nh ng không quá 110% nhu c u. M t s l u ý v h c thu t: - Trong can thi p dinh d ng [54]: + n ng l ng (Isocaloric diet): n ng l ng cung c p áp ng v i nhu c u n ng l ng (NL). + Thi u n ng l ng (hypocaloric diet ho c underfeeding): n ng l ng cung c p ch t <70% nhu c u NL. + Th a n ng l ng (hypercaloric diet ho c overfeeding): N ng l ng cung c p t >110% nhu c u NL. + Thi u m: cung c p m <0,5g/kg/ngày. + Cân n ng th t s : o c trong b nh vi n và áp d ng khi b nh nhân không có ti n s s t cân ho c phù, c tr ng. + Cân n ng th ng có/ ti n s cân n ng: là cân n ng tr c khi b nh nhân b s t cân ho c tr c khi có tình tr ng phù, c tr ng và áp d ng cho nhóm b nh nhân này. + Cân n ng lý t ng/ hi u ch nh: áp d ng cho b nh nhân th a cân ho c béo phì.

20. 20 Ch ng II CAN THI P DINH D NG Can thi p dinh d ng cho b nh nhân là vi c cung c p n ng l ng, các ch t dinh d ng a l ng (protid, lipid, glucid), vi ch t dinh d ng (vitamin và y u t vi l ng) b ng các ch dinh d ng qua ng tiêu hóa và/ho c tiêm truy n t nh m ch. 1. DINH D NG QUA NG TIÊU HÓA- DDTH (ENTERAL NUTRITION- EN) Dinh d ng qua ng tiêu hóa th ng là l a ch n u tiên khi b t u can thi p dinh d ng, tr khi có ch ng ch nh, duy trì ch c n ng và c u trúc niêm m c ru t, gi m t n su t nhi m khu n và bi n ch ng khác [54]. 1.1 Ch ng ch nh - S c ch a ki m soát. - H oxy máu và nhi m toan ch a ki m soát. - Xu t huy t tiêu hóa trên ch a ki m soát c. - T n l u/d d ch d dày nhi u (Hút d ch d dày > 500mL/ 6 gi ). - Thi u máu ru t; t c ru t; rò cung l ng cao mà không th cho n xa v trí rò c. - H i ch ng chèn ép khoang b ng [54].

21. 21 1.2. Th i i m b t u DDTH Nên b t u s m DDTH (trong vòng 24-48 gi ) cho b nh nhân n ng ã n nh huy t ng. DDTH s m v n nên c th c hi n b nh nhân:. - i u tr ECMO. - B t n th ng não do ch n th ng. - t qu (nh i máu não ho c xu t huy t não). - Ch n th ng t y s ng. - Viêm t y c p n ng. - Ph u thu t tiêu hóa. - Ph u thu t ng m ch ch b ng. - Ch n th ng b ng khi ng tiêu hóa còn nguyên v n. - c i u tr b ng thu c giãn th n kinh c . - Ph u thu t b ng h . - b nh nhân b tiêu ch y dù có nhu ng ru t hay không, ngo i tr nghi ng có t c ru t ho c thi u máu ru t . - c i u tr b ng th n m s p [54]. 1.3 Các ng DDTH a. Qua ng mi ng: c u tiên ch n h n so v i dinh d ng qua ng thông ho c t nh m ch khi b nh nhân còn có th n u ng ng mi ng c và không có nguy c hít s c. Song, b nh nhân c n t c 70% ích nhu c u dinh d ng trong 3 n 5 ngày. Ng c l i, xem xét dinh d ng qua ng thông khi dinh d ng qua ng mi ng không th t ích nhu c u trên [54].

22. 22 b. Qua ng thông: Trong tr ng h p không th n ng mi ng c, dinh d ng s m qua ng thông (trong vòng 24- 48 gi ) c u tiên h n so v i trì hoãn và dinh d ng qua ng truy n t nh m ch. - Dinh d ng qua ng thông m i d dày: là l a ch n u tiên khi b t u dinh d ng cho b nh nhân n ng [54]. - Dinh d ng qua ng thông d i môn v (nh t i tá tràng): áp d ng trong tr ng h p b nh nhân có nguy c hít s c cao (nh kém dung n p th c n t i d dày) [54]. - Ngoài ra còn có dinh d ng qua ng thông m d dày ra ho c h ng tràng ra da: c ch nh trong m t s tr ng h p c bi t. 1.4. Li u l ng và cách th c dinh d ng qua ng thông a. Li u l ng dung d ch dinh d ng - i v i b nh nhân có nguy c SDD th p và ho c trong giai o n c p: b t u nuôi n v i th tích d ch b ng kho ng 1/3 nhu c u n ng l ng, t ng d n t ích/nhu c u n ng l ng (≥80% nhu c u) trong vòng 3-5 ngày [23, 32]. - i v i b nh nhân có nguy c SDD cao ho c SDD n ng: DDTH toàn ph n có th t ích n ng l ng trong vòng 24-72 gi khi dung n p dinh d ng và theo dõi ng n ng a h i ch ng nuôi n l i, tr tr ng h p c bi t c n DDTH t i thi u [32]. - Dinh d ng tiêu hóa t i thi u (minimal enteral feeding) ho c dinh d ng niêm m c ru t (trophic feed): khi dinh d ng qua ng thông t 10-20mL/gi ho c 10-20Kcal/ gi , giúp duy trì c u trúc và ch c n ng ru t. Dinh d ng tiêu hóa t i thi u áp dung cho:

23. 23 + B nh nhân c i u tr b ng ph ng pháp h thân nhi t và t ng d n l ng dinh d ng trong quá trình làm m tr l i. + Trong tr ng h p t ng áp l c b ng nh ng không có h i ch ng khoang b ng (abdominal compartment syndrome) và áp l c b ng có xu h ng gi m d n. + B nh nhân suy gan c p khi các b t th ng chuy n hóa c p e d a n tính m ng (dù có ho c không có các i u tr h tr ch c n ng gan) và không ph thu c vào m c b nh não do gan [54]. - C n cung c p m (1,3-2,0g/ kg/ ngày), ngay c tr ng h p cung c p thi u n ng l ng (hypocaloric) và không k n m c nguy c SDD [54]. b. Cách th c dinh d ng: - Tránh dinh d ng d ng b m nhanh (nh cung c p DD qua syringe) cho b nh nhân có nguy c hít s c [39]. - u tiên dùng truy n dinh d ng ng t quãng ho c liên t c cho b nh nhân n ng [54]. 1.5 Chi n l c t i u hóa DDTH - Cho ng i b nh n m u cao 30-450 tr khi có ch ng ch nh n m u cao. - Ki m tra d ch t n l u/d d dày (DTL) (Gastric Residue Volume-GRV) g m th tích, màu s c và tích ch t. Ng ng th tích DTL c xác nh là cao tùy thu c vào th c hành t i c s khám ch a b nh. - Ki m tra DTL th ng quy (m i 4 gi i v i dinh d ng ng t quãng ho c m i 6 gi v i dinh d ng liên t c) là không c n

24. 24 thi t trong th c hành, n u không có d u ch ng kém dung n p dinh d ng qua ng thông. - Kém dung n p tiêu hóa là khi có au b ng, ch ng b ng, trào ng c d dày th c qu n, nôn ói, tiêu ch y. Trong tr ng h p này có th dùng thu c t ng nhu ng (metoclopramide TTM 10mg m i 6 gi và/ho c erythromycin TTM 125mg m i 6 gi ho c 250mg m i 12 gi ), cùng v i gi m t c nuôi n (xem s 4). - N u v n còn kém dung n p sau khi ã dùng t ng nhu ng ph i h p, xem xét dinh d ng d i môn v ho c dinh d ng tiêu hóa t i thi u b ng truy n liên t c. - C n có quy trình và b ng theo dõi cho nuôi d ng qua ng thông gi m thi u bi n ch ng và t i u hóa DDTH [32]. 1.6. L a ch n công th c cho DDTH a. Công th c DD chu n Là công th c a phân t (polymeric formular), cung c p 1 n 1,5Kcal trong 1mL d ch dinh d ng, m cao (15-20% t ng n ng l ng). Công th c DD chu n th ng c áp d ng khi b t u DDTH cho ph n l n b nh nhân n ng [55]. b. Công th c DD chuyên bi t b nh lý Dùng trong m t s b nh lý chuyên bi t nh [39, 54]: - T ng c ng/ i u hòa mi n d ch cho b nh nhân ngo i khoa (giai o n chu ph u) ho c ch n th ng. - Bán phân t (có peptide + triglyceride chu i trung bình- Medium Chain Triglyceride- MCT) cho b nh nhân suy ch c n ng tiêu hóa ho c kém dung n p DDTH ho c tiêu ch y kéo dài nghi ng do kém tiêu hóa và h p thu.

25. 25 c. Công th c dinh d ng b ng n u xay ho c pha tr n th công: Hi n ch a có b ng ch ng hi u qu trong i u tr b nh nhân n ng và ch a th xem là ti p c n chu n trong DD qua ng thông cho b nh nhân n ng [55]. - Trong i u ki n Vi t Nam v n có th áp d ng (các báo cáo c a các khoa Dinh d ng B nh vi n Ch r y, B ch Mai... cho th y t t h n là cho ng i nhà b nh nhân t làm). - Nh ng l u ý khi s d ng công th c DDTH này là ch t l ng dinh d ng không n nh, nguy c nhi m khu n trong quá trình ch bi n, d gây t c ng thông [55]. - D ng ch t c bi t: - Beta-hydroxy beta - methylbutyrate -HMB: b sung HMB trong công th c chu n, m cao c khuy n cáo cho b nh nhân l n tu i b suy gi m kh i c (suy mòn c và suy y u c ) vì giúp t ng t ng h p protein c và s c c [5]. Tuy nhiên, hi n ch a tìm th y d li u nghiên c u chuyên bi t trên b nh nhân n ng. - Glutamine: + Dùng li u 0,3-0,5g/kg/ngày trong 10-15 ngày b nh nhân b ng v i di n tích >20%. + 0,2-0,3g/kg/ngày trong 5 ngày u b nh nhân b ch n th ng n ng ho c 10- 15 ngày khi có bi n ch ng trong lành v t th ng. + Không dùng glutamine trong nh ng tr ng h p giai o n s m c a b nh lý n ng (nh nhi m khu n n ng), c bi t có suy th n, suy gan [54]. + D ng ch t mi n d ch (arginine, nucleic acid, glutamin, acid béo omega 3 nh acid eicosapentaenoic- EPA và acid

26. 26 decosahexaenoic- DHA): có th xem xét dùng b nh nhân t n th ng não c p ho c dinh d ng chu ph u nh ng không khuy n ngh cho b nh nhân m c b nh lý n i khoa n ng [39]. Acid béo omega 3: tránh dùng n c nh ng có th dùng th ng quy khi acid béo này c b sung trong công th c dinh d ng tiêu hóa cho b nh nhân n ng [54]. + Probiotic: b sung probiotic trong DDTH d ng nh là an toàn và có th xem xét dùng cho b nh nhân n ng, c bi t nh ng b nh nhân có nguy c nhi m khu n cao, viêm ph i ho c viêm ph i liên quan th máy. Tuy nhiên, các khuy n ngh ch a a ra c các h ng d n rõ ràng v ch ng vi khu n, li u l ng, th i gian và hi u qu [32]. + Ch t x : Tránh dùng ch t x tan và không tan b nh nhân có nguy c cao thi u máu ru t ho c gi m nhu ng ru t n ng. Công th c dinh d ng có ch a ch t x tan c khuy n ngh dùng th ng quy cho t t c b nh nhân n ng (n i và ngo i khoa) v i huy t ng n nh. Li u 10-20g/ngày nên dùng khi b nh nhân có tiêu ch y kéo dài [39]. 2. DINH D NG QUA NG TRUY N T NH M CH- DDTM (PARENTERAL NUTRITION-PN) 2.1. Ch ng Ch nh [22] - Pha c p (ebb phase) ngay sau ch n th ng ho c ph u thu t. - S c. - Lactate máu > 3-4mmol/L. - Gi m oxy máu n ng- PaO2 < 50mmHg. - Toan máu n ng - pH < 7,2.

27. 27 - T ng CO2 máu n ng - PaCO2 > 75 mmHg (ngo i tr t ng CO2 máu cho phép). - Khi dinh d ng qua ng tiêu hóa t nhu c u. 2.2. Ch nh Có hai lo i dinh d ng t nh m ch: DDTM toàn ph n (DDTMTP) ho c DDTM b sung (DDTMBS) a. Ch nh cho DDTMTP (Total Parenteral Nutrition- TPN)[32]: - Khi có ch ng ch nh tuy t i ho c không th ti p c n c v i DDTH, nh : + Sau c t b m t o n l n (ph n l n) ru t non (nh h i ch ng ru t ng n) (có ho c không c t i tràng). + Rò tiêu hóa cung l ng cao o n ru t cao/g n nh ng không th DDTH o n ru t d i v trí rò. + T c ngh n ng tiêu hóa (u d dày hay u/ s o th c qu n). Ho c ch nh t ng i cho DDTMTP + Nôn/ trào ng c cung l ng cao. + Tiêu ch y n ng. + Ch ng b ng n ng (nh có t ng áp l c b ng). + Xu t huy t tiêu hóa n ng. + Li t ru t.

28. 28 b. Ch nh cho DDTMBS (Supplemented Parenteral Nutrition-SPN): Khi DDTH không t c >60% nhu c u dinh d ng (nh n ng l ng, m) [39]. 2.3. Th i i m b t u DDTM a. i v i DDTMTP: Khi có ch ng ch nh DDTH: - Trong 24-48 gi cho b nh nhân có nguy c SDD cao và/ho c SDD n ng và c n phòng ng a h i ch ng nuôi n l i [39]. - Trong 3-5 ngày cho b nh nhân có nguy c SDD th p và/ho c không SDD [34, 35, 52, 63]. b. i v i DDTMBS: Khi DDTH không t >60% nhu c u dinh d ng dù ã t i u hóa dung n p DDTH: - Trong 3-5 ngày b nh nhân b nh nhân b SDD n ng [27, 34, 35, 50] và c n tránh dinh d ng th a. - Trong 5-7 ngày b nh nhân có nguy c SDD th p và/ho c không SDD [34, 39]. 2.4. ng truy n TM - Dinh d ng t nh m ch ngo i biên (Peripheral Parenteral Nutrition-PPN): Khi DDTM ch dùng t m th i (nh <5 ngày). N ng th m th u d ch truy n t 800-900 mosmol/L. - Dinh d ng t nh m ch trung tâm (Central Parenteral Nutrition-CPN): N ng th m th u d ch truy n ≥1000 mosmol/L [21].

29. 29 2.5. Li u l ng và c ch t trong DDTM - Cung c p li u th p trong giai o n c p b nh nhân và/ho c có t ng ng máu. Sau ó t ng d n t ích nhu c u DD khi b nh nhân n nh h n [32]. - Cung c p ≤ 20 Kcal/kg/ngày ho c 80% nhu c u n ng l ng o c/ c tính v i l ng m ≥ 1,2g/kg/ngày) trong tu n u b nh nhân n ng có nguy c SDD cao hay SDD n ng [32]. - m: 1,3- 2,0g/kg/ngày. Trong m t s tr ng h p b nh c bi t, l ng m c i u ch nh theo tình tr ng b nh lý (xem ch ng IV) [52]. - ng: 2-5g/kg/ngày và không nên truy n > 5mg/kg/phút b nh nhân tr ng thành [32]. - Dung d ch lipid là m t ph n không th thi u trong DDTM do là ngu n cung c p n ng l ng cao và các acid béo thi t y u, tr khi có ch ng ch nh dùng dung d ch lipid nh viêm t y c p n ng liên quan t ng triglyceride (nh triglyceride/máu ≥1000mg/dL); r i lo n chuy n hóa lipid máu n ng; huy t kh i; suy ch c n ng gan n ng, d ng/ t ng nh y c m v i các thành ph n có trong nh d ch lipid [49]. Nên h n ch dùng dung d ch lipid ch a hoàn toàn d u nành (giàu acid béo omega 6) trong tu n u i u tr b nh nhân n ng, khuy n cáo dùng các công th c có gi m hàm l ng acid béo omega 6 và b sung d u ôliu (giàu acid béo omega 9) và/ho c d u cá (giàu acid béo omega 3) và/ho c triglyceride chu i trung bình (MCT). Li u <1,5g/kg/ngày, i u ch nh theo dung n p c a t ng cá th [54]. - Vi ch t dinh d ng: bao g m a vitamin và y u t vi l ng qua ng tiêm truy n t nh m ch li u c b n, ch nh cho b nh nhân n ng nh m m b o chuy n hóa dinh d ng [54].

30. 30 2.6. L a ch n công th c DDTM - D ng s n ph m DDTM chu n, s n có (túi 2 ho c 3 ng n ho c t t c trong 1 và/ho c các d ng chai/ túi n l ) c ch nh áp ng nhu c u và chuy n hóa dinh d ng c a b nh nhân ho c d ng h n h p pha ch (compounded PN) c xem xét dùng nh ng b nh nhân có nhu c u c bi t v d ng ch t a l ng (protid, lipid, glucid) và vi ch t dinh d ng [32]. - Glutamine: dùng li u 0,3-0,5g/kg/ngày trong 10-15 ngày b nh nhân b ng v i di n tích >20%; 0,2-0,3g/kg/ngày trong 5 ngày u b nh nhân b ch n th ng n ng ho c 10- 15 ngày khi có bi n ch ng trong lành v t th ng. Song không dùng glutamine trong nh ng tr ng h p b nh lý n ng khác, c bi t trong suy th n, suy gan [54]. - Nên h n ch dùng lo i nh d ch ch a hoàn toàn d u nành (giàu acid béo omega 6) trong DDTM b nh nhân n ng trong tu n u, nên dùng các nh d ch béo có gi m hàm l ng acid béo omega 6, b sung acid béo omega 9, omega 3 và/ho c MCT [7, 38, 54]. 2.7. Chi n l c t i u hóa DDTM - C n có quy trình th c hi n, b ng theo dõi ( ng máu, ion /máu, ch c n ng gan, th n, triglyceride/máu... t c truy n, th i gian truy n). - Trong m t s tr ng h p c bi t nên có h i ch n chuyên khoa dinh d ng (ho c b i nhóm h tr dinh d ng- Nutritional Support Team- NST, n u có). - C n chuy n d n sang ph ng th c DDTH khi DDTH có ch nh và th c hi n c [32].

31. 31 S 1. Can thi p dinh d ng b nh nhân n ng B t u li u < 1/3 nhu c u NL và t ít nh t 800 nhu c u NL ho c 20Kcal/kg/ngày trong 3 ngày u v i phòng ng a HC. Nuôi n l i B t u li u th p và t ít nh t 800 nhu c u NL ho c 20Kcal/kg/ngày trong 7 ngày u v i phòng ng a HC. Nuôi n l i B t u DDTM trong 24-48 gi

32. 32 3. DINH D NG THI U HO C TH A N NG L NG Cung c p n ng l ng (NL) c n áp ng v i nhu c u dinh d ng, giai o n b nh, lo i b nh lý, tình tr ng dinh d ng c a ng i b nh. 3.1. Dinh d ng thi u NL Dinh d ng (DD) thi u NL trong th i gian dài liên quan v i k t qu i u tr kém b nh nhân h i s c nh t ng nhi m khu n, t ng s ngày th máy và t vong. Tuy nhiên, trong giai o n c p (giai o n s m c a b nh lý n ng) nên cung c p “thi u NL cho phép” (không quá 70% NL tiêu hao) và sau 3 ngày t ng d n cung c p n ng l ng n 80-100% NL tiêu hao [54]. 3.2. Dinh d ng th a NL Dinh d ng th a NL c xác nh khi NL cung c p > 110% nhu c u NL b nh nhân n ng. - DD th a NL là nguy hi m, có th e d a n tính m ng và c n tránh trong th c hành lâm sàng. - Các d u hi u lâm sàng c a DD th a NL là không c hi u, nh t ng ng máu, t ng azot máu, t ng triglyceride/ máu, r i lo n i n gi i, c ch mi n d ch, th a d ch, gan nhi m m và khó cai máy th . - Trong th c hành lâm sàng, dinh d ng th a NL th ng liên quan v i vi c dùng dextrose/glucose li u cao, thu c có ngu n g c t lipid (ví d propofol) ho c i u tr thay th th n. i v i DDTH, công th c cao n ng l ng (1,5 Kcal/mL ho c 2 Kcal/1mL) nên c dùng m t cách th n tr ng. - H ng ngày c n theo dõi trong dinh d ng tiêu hóa và t nh m ch tránh dinh d ng th a [32].

33. 33 Ch ng III THEO DÕI DINH D NG 1. H I CH NG NUÔI N L I (REFEEDING SYNDROME- RF) H i ch ng (HC) nuôi n l i x y ra khi b t u dinh d ng l i (qua tiêu hóa và t nh m ch), c tr ng b i m t cân b ng n c và i n gi i n ng, r i lo n ch c n ng tim m ch, th n kinh c , th m chí gây t vong. Vì v y, c n nh n di n s m i t ng có nguy c cao v i h i ch ng này và ánh giá dinh d ng y , ki m tra ion máu (có c magne và phosphate/máu) và can thi p dinh d ng h p lý ng n ng a bi n ch ng và t vong. B ng 1. i t ng b nh nhân có nguy c cao v i HC. Nuôi n l i [32] Khi b nh nhân có m t ho c nhi u h n các y u t sau: · BMI <16,0 kg/m2 · S t cân không ch ý >15% cân n ng trong vòng 6 tháng · n r t ít ho c g n nh không n gì trên 10 ngày · N ng kali, magne và/ho c phosphate/máu th p tr c khi b t u nuôi d ng l i Nguyên t c v can thi p và theo dõi dinh d ng cho b nh nhân có nguy c cao v i HC. Nuôi n l i: - B t u cung c p l ng dinh d ng ít (nh n ng l ng th p), truy n t c ch m trong 3 ngày u c a can thi p dinh d ng, c bi t i u ch nh và cân b ng d ch và i n gi i (l u ý thêm magne và phospho). L ng dinh d ng và t c t ng d n t nhu c u dinh d ng trong nh ng ngày sau (trong 4-7 ngày).

34. 34 - i n gi i nên c ki m tra 1-3 l n/ngày, c bi t b nh nhân có gi m phosphate/ máu (< 0,65mmol/L ho c gi m > 0,16mmol/L). S 2. Phòng ng a HC. Nuôi n l i [32] B nh nhân có nguy c cao HC. Nuôi n l i Kali, magne và phosphate/máu th p Tr c khi b t u can thi p DD 30 phút, c n cung c p: 1. Vitamin B1 200-300mg/ngày (tiêm t nh m ch ch m ho c tiêm b p) 2. Ph c h p vitamin B 2-3 viên/ngày (ho c tiêm t nh m ch li u c b n) Trong 7 ngày u can thi p dinh d ng: 1. B i hoàn/ Cân b ng i n gi i và d ch: - K+: 1-3mmol/kg/ngày - Mg2+: 0,3-0,4mmol/kg/ngày - : 0,5-0,8mmol/kg/ngày 2. Cung c p 5-10Kcal/kg/ngày, t c ch m, t ng ch m d n trong các ngày t nhu c u dinh d ng 3. B sung a sinh t và y u t vi l ng li u c b n m i ngày m t l n 4. Theo dõi h ng ngày - Ion /máu (g m c magne và phosphate): 1-3 l n/ngày. - Cân b ng d ch. - ng máu. - Ch c n ng tim (ECG n u c n). - Ch c n ng gan th n (n u c n).

35. 35 2. TÌNH TR NG DINH D NG Theo dõi và ánh giá l i tình tr ng dinh d ng ôi khi g p khó kh n b nh nhân n ng, vì b tác ng b i s tái phân b d ch, tình tr ng viêm, nhi m khu n, các li u pháp i u tr nh thu c và l c máu. Cho nên theo dõi dinh d ng b nh nhân n ng c n c phân tích cùng v i b nh c nh lâm sàng. B ng 2. Các ch s dùng trong theo dõi dinh d ng [22] Ch s Có th nhi u l n/ngày 1 l n/ ngày 2 l n/ tu n 1 l n/ tu n Di n gi i Kh n ng dung n p dinh d ng qua ng tiêu hóa × (qua ng thông) × (qua mi ng) Lo i ch DD? Thu n p c bao nhiêu (n ng l ng m)/ ngày? D u hi u kém dung n p DDTH ( au/ ch ng b ng, DTL d dày cao, trào ng c, nôn, tiêu ch y, táo bón) Cân n ng × × × H ng ngày: Cân b ng d ch xu t nh p

36. 36 Ch s Có th nhi u l n/ngày 1 l n/ ngày 2 l n/ tu n 1 l n/ tu n Di n gi i M i 3 ngày/ tu n: Tình tr ng DD SGA × Th m khám lâm sàng o kh i c / m (b ng o tr kháng i n, siêu âm) và s c c n u c s y t th c hi n c × × Nh n di n suy gi m kh i c ho c c i thi n tình tr ng dinh d ng ng máu × (c p) × ( n nh) Ion máu (Magne, phosphate/ máu trong HC. Nuôi n l i) × (c p/ HC. Nuôi n l i) × ( n nh) BUN, Creatinine/ máu × (c p) × ( n nh) Tùy theo tình tr ng b nh Enzyme gan × (c p) × ( n nh) Tùy theo tình tr ng b nh

37. 37 Ch s Có th nhi u l n/ngày 1 l n/ ngày 2 l n/ tu n 1 l n/ tu n Di n gi i Triglyceride /máu × (c p) × ( n nh) Tùy theo tình tr ng b nh Albumin/ prealbumin /máu × (prealb umin) × (albu min) Tác ng b i viêm, phân b d ch, m t ra kh i c th (v t th ng l n, rò tiêu hóa, l c máu…), suy gan/ th n

38. 38 3. X TRÍ TIÊU CH Y nh ngh a tiêu ch y: c xác nh khi i m >16 theo King’s Stool Chart (xem ph l c 5) S 3. X trí tiêu ch y [32] Không Có Có Không Thay i nhu ng ru t (s l n i tiêu và tính ch t phân) Tiêu ch y ? – Không ng ng/ gi m cho n – Tìm và i u tr nguyên nhân ti m n P N u nhi m Clostridium difficile, i u tr nhi m trùng P Do thu c, xem xét và thay i k ho ch P N u nghi ng nhi m khu n t th c n, tuân th k thu t vô trùng trong DDTH Tiêu ch y ã c gi i quy t ? . Ti p t c ch n t ng t Ti p t c ch n t ng t

39. 39 4. X TRÍ D CH T N L U/ D D DÀY S 4. X trí d ch t n l u/ d d dày [32]. Nh p HSTC Xác nh nguy c DD ánh giá tình tr ng DD Có th DDTH c? B t u DDTH v i 30mL/gi Theo dõi kh n ng dung n p D ch t n l u DD (DTL) < 250mL? Truy n l i d ch t n l u lên n 250mL T ng d n t c 10-20mL cho n khi t m c tiêu DTL 250-500mL DTL >500mL Không Ch ng ch nh tuy t i Ch ng ch nh t ng i Xem xét DDTMTP tùy thu c m c nguy c và TTDD (xem 2.1 và 2.2) Xem xét dinh d ng tiêu hóa t i thi u (xem 3.14) ánh giá h ng ngày cho kh i ng DDTH DTL >500mL Không Không Không Có Có Gi DDTH trong 6 gi B t u Metoclopramide TM Xem xét thu c có th gây ra trì hoãn làm tr ng d dày Gi DDTH trong 6 gi DTL >500mL DTL >500mL Xem xét DDTH sau môn v ho c DDTM n u DDTH trì hoãn >2 ngày cho bn có nguy c DD cao /SDD n ng ho c sau >7 ngày n u nguy c th p Giai o n u: B i hoàn DTL n 250mL Dùng Metoclopramide TM Theo dõi kh n ng dung n p Xem xét thu c có th làm trì hoãn kh n ng làm tr ng d dày Ti p t c nuôi n v i t c c Giai o n th hai: B i hoàn DTL n 250mL Dùng thêm erythromycine TM Ti p t c nuôi n v i t c c Giai o n th 3: B i hoàn DTL n 250mL Gi m t c nuôi n xu ng 50% (gi m t i a 10mL/gi ) Xem xét DDTMBS khi DDTH t <60% nhu c u DD

40. 40 5. CÁC BI N CH NG NG TIÊU HÓA KHÁC Các bi n ch ng ng tiêu hóa th ng g p liên quan n DDTH b nh nhân n ng bao g m bu n nôn, nôn và táo bón. i u quan tr ng là xác nh các nguyên nhân và h ng gi i quy t h n ch vi c ng ng DDTH. B ng 3. X trí các bi n ch ng tiêu hóa [32] Bi n ch ng Nguyên nhân X trí Bu n nôn/ Nôn ( nh ngh a: nôn > 1 l n/ 12 gi ) T c cho n DDTH nhanh Gi m t c nuôi n. Th tích cung c p DDTH quá nhi u – Xem xét công th c cao n ng l ng. – Xem xét nuôi n bolus th tích ít và nhi u c n trong ngày ho c nuôi n ng t quãng. Do thu c Xem xét các lo i thu c có th là nguyên nhân và thay th b ng các thu c khác phú h p. Táo bón ( nh ngh a: không có phân trong h n 3 ngày liên t c, không k n nghe có nhu ng ru t hay không, ngo i tr có t c ru t c h c) L ng d ch không Cung c p thêm d ch. Xem xét thi u ch t x S d ng công th c b sung ch t x . Gi m nhu ng ru t – Lo i tr t c ru t c h c, gi t c i tràng. – i u tr v i thu c nhu n tràng. Do thu c Xem xét các thu c (thu c gi m au có tính ch t thu c phi n (opiods), dopamine, thu c an th n, anticholinergic).

41. 41 6. THEO DÕI DINH D NG T NH M CH B ng 4. Theo dõi trong DDTM [32] Ch s Theo dõi T n su t D u hi u và Phòng ng a Hàng ngày Hàng tu n Cân n ng Cân b ng d ch và tình tr ng dinh d ng + + T ng cân t ng t cho th y t ng th tích - h n ch t ng l ng d ch và theo dõi l ng d ch nh p - xu t BMI Tình tr ng dinh d ng + Thân nhi t D u hi u nhi m khu n và nhu c u d ch + Cân b ng d ch Tình tr ng bù d ch và theo dõi l ng d ch nh p - xu t + ng máu Ki m soát ng máu ng máu m c tiêu < 10 mmol/L – Không ái tháo ng ( T ): 1-2 l n/ ngày – T : theo dõi theo th c hành c a khoa – B t u ít và t ng ch m d n trong DDTM. – Ki m tra t c truy n glucose/dextrose. – Gi m n ng glucose/dextrose trong DDTM. – S d ng insulin. i n gi i (Na+, K+, Mg2+) R i lo n i n gi i hay HC. Nuôi n l i – B sung i n gi i n u n ng máu th p – Theo dõi n ng / máu.

42. 42 Phosphate/máu R i lo n i n gi i hay HC. Nuôi n l i + – B sung phospho vào DDTM n u n ng máu/ th p. – B t u DDTM ít và t ng d n ch m cho b nh nhân có HC. Nuôi n l i – Theo dõi n ng trong máu. Ki m tra ch c n ng gan Nguy c gan nhi m m , m t trong gan, viêm túi m t, s i ng m t + – Gi m n ng l ng n u ng i b nh c nuôi n th a. – Gi m truy n dextrose n u v t quá t c t i a oxy hóa. – Thay th m t ph n n ng l ng t glucose/dextrose b ng lipid. Triglyceride/ máu Nguy c t ng triglyceride/máu Triglyceride m c tiêu < 4,6 mmol/L + – Gi m t c truy n lipid. – Kéo dài th i gian truy n lipid nh ng không quá 24 gi . Ch d u nhi m khu n (CRP, b ch c u) D u hi u nhi m khu n + – Theo dõi sát b ng quy trình phòng ng a nhi m khu n t catheter. – Tránh t ng ng máu. – Gi m hàm l ng acid béo omega 6 trong DDTM.

43. 43 7. CHUY N TI P PH NG TH C DINH D NG M t khi b nh nhân có th dung n p c dinh d ng qua ng mi ng nên gi m dinh d ng qua ng thông và ng ng cung c p DD qua ng thông n u dinh d ng ng mi ng t > 60% nhu c u NL. T ng t v i DDTM, n u DDTH dung n p c nên gi m d n cung c p DDTM và ng ng cung c p, n u DDTH t > 60% nhu c u NL. - Chuy n ti p ph ng th c dinh d ng là s chuy n i t m t ph ng pháp cung c p dinh d ng này sang ph ng pháp DD khác, i n hình là t DDTM sang DDTH (Hình 5) ho c DD qua ng thông sang dinh d ng qua ng mi ng (S 6). Quá trình chuy n ti p ph ng th c DD nên c lên k ho ch và theo dõi thích h p tránh DD thi u c ng nh th a. - Ch a b ng ch ng ngh / h ng d n t c nuôi n ban u trong giai o n chuy n ti p ph ng th c dinh d ng. Tuy nhiên, trong th c hành c n b t u ít, t c ch m và t ng d n theo kh n ng dung n p dinh d ng. M t khi cung c p DD t ng lên b ng ph ng pháp nuôi d ng m i, nên gi m l ng d n và ng ng ph ng pháp nuôi d ng c khi ph ng pháp nuôi d ng m i t >60% nhu c u NL [29].

44. 44 S 5. Ph ng th c chuy n ti p DDTM toàn ph n sang DDTH [32] Có Theo dõi kh n ng dung n p Không Có Không Có Không DDTM toàn ph n B t u DDTH 10 mL/gi Theo dõi kh n ng dung n p DTL < 250mL Theo dõi kh n ng dung n p DTL < 250mL Theo dõi tình tr ng dung n p DTL < 250mL Hoàn tr DTL d dày DDTH 10-20 mL/gi ( n khi t m c tiêu EN) ¯DDTM 10-20 mL/gi (d ng DDTM khi DDTH cung c p 60% nhu c u n ng l ng Hoàn tr DTL d dày Duy trì t c DDTM nh c Hoàn tr DTL d dày ¯ DDTH 10-20mL/gi (ho c ti p t c ít nh t 10mL/gi ) DDTM h p lý B t u thu c t ng nhu ng Hoàn tr DTL d dày ¯ DDTH 10-20mL/gi (ho c ti p t c ít nh t 10mL/gi ) ho c DD d i môn v và DDTM h p lý Hoàn tr l i DTL DDTH 10-20 mL/gi ¯DDTM 120 mL/gi Hoàn tr DTL d dày DDTH 10-20 mL/gi ¯DDTM 10-20 mL/gi

45. 45 S 6. Ph ng th c chuy n ti p DD hoàn toàn qua ng thông sang DD qua ng mi ng [32] Không Không Không Có Có Có DD hoàn toàn qua ng thông Dinh d ng ng mi ng kh thi? Dùng ch DD qua ng mi ng h p lý và DD qua ng thông gi a các bu i n Dung n p ch DD qua ng mi ng? – Gia t ng l ng th c ph m ng mi ng và gi m DD ng thông h p lý. – T i u hóa dinh d ng ng mi ng v i b sung dinh d ng ng mi ng (nh ONS). – Xem xét DD qua ng thông ban êm. Dinh d ng ng mi ng n thu n cung c p >60% nhu c u DD? – Ng ng dùng DD qua ng thông. – T i u hóa dinh d ng ng mi ng t nhu c u.

46. 46 Ch ng IV DINH D NG TRONG M T S B NH LÝ N NG C BI T 1. DINH D NG TRONG T C P B NH PH I T C NGH N M N TÍNH Tình tr ng dinh d ng b nh nhân b nh ph i t c ngh n m n tính (BPTNMT) b tác ng b i tình tr ng t ng áp ng viêm h th ng m c nh , gây t ng t c chuy n hoá và t ng tiêu hao n ng l ng lúc ngh [31] và gi m l ng ch t dinh d ng (th c n/u ng) n vào b i khó th khi n, gi m ho t ng th ch t, có xu h ng tr m c m [25]. D n n thi u h t dinh d ng (n ng l ng và m kéo dài) gây s t cân, suy mòn c , suy dinh d ng. Có kho ng 25-40% b nh nhân BPTNMT ti n tri n b suy dinh d ng [1].Trong t c p c a BPTNMT, tình tr ng này s tr m tr ng thêm nh s t cân ti n tri n, suy mòn c n ng thêm, suy gi m ch c n ng c tr m tr ng vì ch u tác ng b i nhi u y u t nh t ng áp ng viêm h th ng, t ng phân h y m (c ), t ng công hô h p, gi m oxy máu, tình tr ng m t m i, khó th và i u tr corticoide [58]. Vi c i u tr corticoide li u cao trong giai o n này còn có th gây kháng insulin, nh h ng tiêu c c n k t qu i u tr dinh d ng. Suy mòn c ti n tri n trong t c p BPTNMT liên quan v i tiên l ng kém và t ng nguy c t vong [1, 3]. 1.1. Nhu c u dinh d ng - N ng l ng: o n ng l ng tiêu hao lúc ngh b ng IC c xem là tiêu chu n “vàng” xác nh nhu c u n ng l ng

47. 47 b nh nhân t c p COPD, c bi t b nh nhân suy hô h p có thông khí nhân t o (th máy). Trong th c hành lâm sàng, nhu c u nên kho ng 25-30 Kcal/kg/ngày trong tr ng h p thi u thi t b IC [54]. - Protid: 1,3-1,5g/kg/ngày (ho c 20% t ng n ng l ng), gi ng v i khuy n ngh chung. - Lipid và glucid: t l % n ng l ng không t m (Non protein calory) t ng t các b nh n ng khác (40 L: 60 G). Không khuy n ngh dùng công th c dinh d ng t ng hàm l ng lipid và gi m glucid b nh nhân suy hô h p c p làm gi m ch s hô h p và gi m s n sinh CO2 [39]. Hàm l ng lipid cao trong công th c DDTH có th gây c n tr tiêu hóa, khó th b nh nhân BPTNMT [59]. - Theo dõi n ng phosphate/ máu th ng xuyên và b sung ngay khi c n thi t trên b nh nhân suy hô h p c p trong h i s c. H phosphate/máu trung bình và n ng c xác nh khi n ng phosphate/ máu l n l t là < 2,2 mg/dL và <1,5 mg/dL [39, 39]. 1.2. Ph ng pháp dinh d ng - Hi n ch a ch ng c v l i ích c a DDTH trên b nh nhân BPTNMT. Tuy nhiên, khi ph i h p v i t p v n ng và các thu c t ng ng hoá, DDTH có th c i thi n ch c n ng và tình tr ng dinh d ng c a b nh nhân [1]. - n u ng qua ng mi ng n u b nh nhân có th n u ng c: ch dinh d ng v i th c n thông th ng và b sung dinh d ng qua ng mi ng (Oral Nutritional Supplementation- ONS) giúp t ng cân, kh i m và n c b nh nhân BPTNMT b SDD [19].

48. 48 - Dinh d ng qua ng thông n u b nh nhân th máy. Ph ng pháp t ng t nh trong ph n ch ng II m c 1 c a h ng d n này - Dinh d ng t nh m ch: ch nh khi có ch ng ch nh DDTH ho c DDTH không t nhu c u dinh d ng, theo ph n ch ng 2 m c 2 c a h ng d n này. 1.3. Công th c DDTH - Dùng công th c dinh d ng a phân t , chu n, m cao, cân b ng khoáng ch t và vitamin c khuy n ngh trong DDTH cho b nh nhân BPTNMT. Tuy nhiên, nên dùng công th c giàu n ng l ng (1,5-2 Kcal/kg/ngày), cân b ng khoáng ch t, vitamin, y u t vi l ng k t h p h n ch d ch nh p b nh nhân suy hô h p c p, c bi t khi có tình tr ng quá t i d ch [1]. - HMB: c b sung trong công th c DDTH chu n, m cao góp ph n c i thi n k t qu lâm sàng b nh nhân l n tu i, trong ó có b nh nhân BPTNMT [19]. 2. DINH D NG TRONG T N TH NG TH N C P T n th ng th n c p hi m khi là suy ch c n ng c quan n c b nh nhân n ng. c i m chuy n hóa chính b nh nhân t n th ng th n c p trong h i s c tích c c là t ng d hóa m, kháng insulin, t ng tân t o ng, c ch ly gi i béo và gi m thanh th i béo ngo i sinh và m t cân b ng d ch, i n gi i và ki m toan. Các r i lo n chuy n hóa này b tác ng b i b nh lý n n và/ho c b nh lý ph i h p, suy ch c n ng c quan khác và cách th c i u tr thay th th n [9].

49. 49 2.1. Nhu c u dinh d ng - N ng l ng: o n ng l ng tiêu hao lúc ngh b ng IC c xem là tiêu chu n “vàng” xác nh nhu c u n ng l ng [39]. Trong tr ng h p không có IC, n ng l ng c n cung c p 25-30 Kcal/kg/ngày. - Protid: tùy thu c vào: + i u tr b o t n (Không l c máu): 0,8-1,0g/kg/ngày (không d hóa) ho c 1,2-2,0g/kg/ngày (có d hóa) [32]. + i u tr thay th th n liên t c (Continous Renal Replacement Treatment-CRRT): ít nh t 1,3g/kg/ngày và t ng d n có th lên n 1,7-2,0g/kg/ngày [42]. - Lipid: 0,8-1,2g/kg/ngày [32]. - Glucid: 3-5g/kg/ngày [39]. - Vitamin: b sung vitamin C không v t quá 50-100mg/ngày. Trong i u tr thay th th n liên t c có th b sung n 150-200mg/ngày. B sung vitamin tan trong béo th ng không c n thi t [32]. - Y u t vi l ng: xem xét b sung k m 50mg/ngày, ng 5mg/ngày và selen 100 mg/ngày trong CRRT [4, 8, 53]. 2.2. Ph ng pháp dinh d ng - Dinh d ng tiêu hóa h p lý c n c xem xét toàn di n nh có hay không có ch ng ch nh cho DDTH, kh n ng dung n p dinh d ng, vì t n th ng th n c p b nh nhân n ng hi m khi là suy ch c n ng c quan n c nh ã c p trên [39] (xem ch ng 2 m c 1). - Dinh d ng t nh m ch: c th c hi n khi DDTH không th th c hi n ho c khi DDTH không t nhu c u dinh d ng [10].

50. 50 2.3. Công th c dinh d ng - Trong DDTH: công th c chu n, a phân t . Trong tr ng h p b t th ng i n gi i c n xem xét dùng công th c thi t k b nh th n [9]. - Trong DDTM: công th c chu n là phù h p cho ph n l n b nh nhân t n th ng th n c p. Khi có b t th ng i n gi i, công th c 3 trong 1 (túi 3 ng n) không có i n gi i ho c công th c DDTM thi t k /pha ch riêng [10]. 3. DINH D NG TRONG SUY GAN Tiêu hao n ng l ng lúc ngh th ng t ng b nh nhân suy gan c p, viêm gan do r u và x gan nh ng không thay i trong gan nhi m m không do r u. Tuy nhiên, có s bi n thiên l n trong tiêu hao n ng l ng t ng cá th b nh nhân. Bên c nh ó, chuy n hóa các ch t dinh d ng thay i ý ngh a trong các b nh suy gan. Nh trong suy gan c p, do m t ch c n ng m t l ng l n t bào gan và di n ti n c a suy ch c n ng c quan, nên c n dè d t/ l ng tr c các b t th ng v chuy n hóa ng (nh h ng máu), m và béo b ng vi c suy gi m s n sinh glucose t gan và thanh th i lactate c ng nh d hóa m liên quan v i s gia t ng acid amin trong máu và t ng ammoniac. Còn trong x gan, suy gi m chuy n hóa ng, m, béo ti n tri n b i gi m d tr glycogen gan, gi m chuy n hóa ng glucose [46]. Cân n ng c a b nh nhân suy gan b nh h ng b i các bi n ch ng nh c tr ng, phù, thi u d ch n i m ch, t ng áp l c t nh m ch c a và gi m albumin/máu, cho nên xác nh nhu c u dinh d ng, tr ng l ng khô (dry weight) ho c cân n ng th ng có (usual weight) thay cho cân n ng th t (actual weight) c khuy n cáo dùng [39].

51. 51 3.1. Nhu c u dinh d ng - N ng l ng: + o n ng l ng tiêu hao lúc ngh b ng IC c xem là tiêu chu n “ cho b nh nhân suy gan c p. Nhu c u n ng l ng cho b nh nhân suy gan c p là 1,3 × n ng l ng tiêu hao o c [45] ho c + 25-35 Kcal/kg/ngày b nh nhân x gan [46]. + Protid ( m): + Có th trì hoãn cung c p m trong 24-48 ti ng nh ng b nh nhân b b nh gan t i c p n ng v i b nh não do gan và t ng ammoniac/máu, mà nh ng b nh nhân này có nguy c phù não, cho n khi ki m soát c tình tr ng t ng ammoniac/ máu. Khi b t u dùng m, nên theo dõi n ng ammoniac/máu m b o không th gây b nh [46]. + 0,8-1,2g/kg/ngày trong suy gan c p/ bán c p [45]. + 1,2g/kg/ngày cho b nh nhân x gan không b SDD; 1,5g/kg/ngày cho b nh nhân x gan c n h i ph c SDD [46]. + Không h n ch cung c p m b nh nhân x gan có b nh não do gan vì b nh nhân có t ng d hóa m [46]. + Acid amin m ch nhánh (Branched chain amino acid- BCAA): b sung BCAA trong b nh não do gan d a trên b ng ch ng gi m lo i acid amin này b nh nhân suy gan, t o s canh tranh tác d ng trên h th n kinh trung ng b i s gia t ng acid amin nhân th m nh ng cho n nay v n không b ng ch ng ch ng minh b sung BCAA giúp làm c i thi n tình tr ng tâm th n và n ng hôn mê [39].

52. 52 - Glucid (tinh b t ng/ ng): trung bình 50-60% t ng n ng l ng. Trong suy gan c p, nên truy n t nh m ch v i 2-3g glucose/kg/ngày phòng ng a và/ho c i u tr h ng máu cùng v i ki m soát ng máu, n u c n có th dùng insulin truy n t nh m ch [45]. - Lipid (béo): 0,8-1,2g/kg/ngày cùng v i glucid m b o nhu c u n ng l ng [45]. 3.2. Ph ng pháp dinh d ng a. Trong suy gan c p [46]: - i v i b nh nhân b SDD: dinh d ng qua ng thông và/ho c dinh d ng t nh m ch nên c b t u ngay, nh b nh nhân n ng khác. - i v i b nh nhân không b SDD: DD qua ng thông nên u tiên th c hi n sau 5-7 ngày n u dinh d ng qua ng mi ng không . - Trong b nh não gan nh : dinh d ng ng mi ng và/ho c b sung dinh d ng qua ng mi ng (ONS) n u ph n x ho và nu t bình th ng. - Dùng dinh d ng qua ng thông m i d dày ho c m i h ng tràng n u có ch nh DD qua ng thông. L u ý: giãn t nh m ch th c qu n không là ch ng ch nh c a DD qua ng thông m i d dày. - Dinh d ng qua ng thông nên c kh i ng v i li u th p b t k giai o n b nh não do gan. - Dinh d ng t nh m ch là l a ch n th hai khi mà dinh d ng qua mi ng và/ho c qua ng thông không th t nhu c u DD.

53. 53 a. Trong x gan: - DDTH: n u b nh nhân không th n nhu c u, nên b sung DD qua ng mi ng (ONS) ho c dinh d ng qua ng thông tr khi có ch ng ch nh [44]. - DDTM [45]: + B t u DDTM ngay b nh nhân x gan b SDD v a/ n ng và khi DD qua mi ng ho c qua ng thông không t >60% nhu c u ho c trong tr ng h p ói kéo dài trên 72 gi ho c trong TH b nh nhân không c b o v ng th và b nh não do gan khi mà ph n x ho và nu t b r i lo n. + Nên truy n t nh m ch v i 2-3g glucose/kg/ngày khi b nh nhân ã không n/ c nh n dinh d ng gì trong h n 12 gi . 3.3. Công th c DDTH - Công th c chu n, m cao cho suy gan c p và x gan c khuy n cáo dùng. - Công th c m th c v t ho c có BCAA (li u 0,25g/kg/ngày) trong ch dinh d ng qua ng mi ng nên c dùng b nh nhân x gan có “kém dung n p” m m b o cung c p m [46]. - Công th c DD chu n có b sung BCAA (0,25 g/kg/ngày) nên dùng lâu dài cho nh ng b nh nhân x gan ti n tri n c i thi n th i gian s ng còn và ch t l ng s ng [46]. 4. DINH D NG TRONG VIÊM T Y C P N NG - n ng b nh viêm t y c p (VTC) di n ti n nhanh nên c n ánh giá l i th ng xuyên tình tr ng dung n p dinh d ng và i u tr dinh d ng c bi t.

54. 54 - VTC nh : i u tr dinh d ng c bi t ch nên th c hi n khi không th t ng d n dinh d ng qua ng mi ng trong 7 ngày. 4.1. Nhu c u dinh d ng - o n ng l ng tiêu hao lúc ngh b ng IC c xem là tiêu chu n “vàng” trong VTC n ng ho c c tính 25-35Kcal/kg/ngày n u thi u thi t b IC - m: 1,2-1,5g/kg/ngày. - Probiotic: có th dùng an toàn cho b nh nhân VTC v i DDTH s m. Tuy nhiên, c n th n tr ng b nh nhân l n tu i (>60 tu i) ho c v i b nh c p n ng ho c ang ti n tri n do thi u ch ng c khoa h c v tính an toàn nhóm b nh nhân này và m t nghiên c u i ch ng ng u nhiên l i cho th y có h i [39]. 4.2. Ph ng pháp dinh d ng a. Dinh d ng tiêu hóa [39] - u tiên DDTH h n so v i DDTM b nh nhân VTC n ng. - DDTH t i thi u/ DD niêm m c ru t nên c b t u trong vòng 24-48 gi sau khi ã h i s c d ch. Tuy nhiên, c n ánh giá l i th ng xuyên tình tr ng dung n p DDTH can thi p DD phù h p v i di n ti n b nh. - Dinh d ng qua ng thông t i d dày hay ru t non không cho th y s khác bi t v dung n p ho c k t qu lâm sàng. - Trong tr ng h p kém dung n p tiêu hóa t i d dày sau khi ã t i u hóa DDTH, xem xét dinh d ng t i ru t non (nh ng thông m i ru t non) (xem thêm ch ng 2 m c 1.5).

55. 55 b. Dinh d ng t nh m ch: B t u khi DDTH không th th c hi n ho c không t dinh d ng trong 5-7 ngày [39], tuy nhiên tính an toàn và l i ích c a DDTM nên c cân nh c theo t ng tr ng h p c th [54] (xem 2). 4.3. Công th c dinh d ng a. Dinh d ng tiêu hóa: - Công th c chu n, a phân t c khuy n cáo dùng b t u DDTH b nh nhân VTC n ng. Cho n nay công th c dinh d ng i u hòa/ t ng c ng mi n d ch v n ch a c khuy n ngh cho nhóm b nh nhân này vì thi u ch ng c [39]. - Công th c bán phân t (có peptide và triglyceride chu i trung bình -MCT)) ho c d ng th c n c b n không ch a béo (a nearly fat- free elemental formulation) ho c d ch n c trong (nh n c ng 10%) có th dùng trong tr ng h p kém dung n p [55]. b. Dinh d ng t nh m ch: - Không c dùng nh d ch lipid trong tr ng h p VTC n ng liên quan n t ng triglyceride/máu n ng (nh triglyceride ≥ 1000mg/dL ho c ≥11mmol/L) và/ho c r i lo n chuy n hóa lipid máu n ng [49]. Th n tr ng dùng khi triglyceride/máu kho ng 300- 450mg/dL (3-5 mmol/L), n u dùng nh d ch lipid thì nên ki m tra triglyceride/máu th ng xuyên. - Công th c DDTM c n c xem xét theo t ng tr ng h p c th (xem 2).

56. 56 5. DINH D NG TRONG NHI M KHU N N NG (SEPSIS) VÀ S C NHI M KHU N Nhi m khu n n ng (NKN) có c i m chuy n hóa chính là t ng d hóa m trong t t c các giai o n c a b nh NKN (c p, m n, h i ph c), gây suy mòn c nhanh chóng và suy y u c , m t trong nh ng thành t góp ph n nên h i ch ng y u c m c ph i b nh nhân h i s c tích c c [20]. Suy mòn c có th kéo dài nhi u tháng n vài n m, làm nh h ng n ch t l ng s ng và t ng nguy c t vong trong n m u tiên sau khi b nh nhân xu t vi n [56]. Song, cung c p dinh d ng t i u s tùy thu c vào t ng giai o n c a b nh phòng ng a bi n ch ng và t ng hi u qu c a i u tr dinh d ng. 5.1. Nhu c u dinh d ng - Chuy n hóa n ng l ng b nh nhân NKN thay i và dao ng trong kho ng r ng khó d oán, d d n n th a ho c thi u n ng l ng nên o n ng l ng tiêu hao lúc ngh b ng IC. N u không o c IC, nhu c u c tính n ng l ng là 20-30Kcal/kg/ngày [39]. - N ng l ng: cung c p n ng l ng th p (không quá 70% c a n ng l ng tiêu hao) nên c th c hi n trong giai o n s m c a b nh c p. Trong 3-7 ngày, t ng d n cung c p n ng l ng n 80-100% n ng l ng o c [54]. - m: 1,3- 2,0g/kg/ngày [54]. - T l % n ng l ng t lipid và glucid tùy thu c vào n ng b nh lý (nh t ng ng máu, suy ch c n ng c quan). - Glutamin: không khuy n ngh dùng s m trong giai o n s c, ang dùng v n m ch và/ho c suy gan, th n ( c bi t tr c l c

57. 57 máu). Có th dùng an toàn ng t nh m ch b nh nhân không s c, không suy gan, th n v i li u <0,35 g/kg/ngày) [57, 61]. - Vitamin: Vit.B1 (Thiamin) 200mg TTM, chia 2 li u trong ngày; Vitamin C có th có l i trong s c nhi m khu n kèm v i thiamin và steroid li u th p (vitamin C 1,5g TTM m i 6 gi trong 4 ngày ho c n khi ra kh i khoa H i s c tích c c) [21, 29, 37]. 5.2. Ph ng pháp dinh d ng a. DDTH - Nên c kh i ng trong vòng 24 n 48 gi sau ch n oán NKN ho c s c nhi m khu n, sau khi b nh nhân ã c h i s c và n nh huy t ng (nh huy t áp trung bình ³ 60 mmHg, v i li u v n m ch n nh, tình tr ng toan chuy n hoá và lactate/ máu gi m d n, áp l c t i máu mô n nh) [40]. - Dinh d ng tiêu hóa t i thi u (ngh a là 10-20 Kcal/gi ho c 500 Kcal/ngày) trong giai o n u NKN, sau 24-48 gi t ng d n n u dung n p t t và t >80% nhu c u n ng l ng m c tiêu trong tu n u tiên [39]. b. DDTM T ng t nh trong ph n ch ng 2 m c 2 c a h ng d n này. 5.3. Công th c dinh d ng a. Cho DDTH: - Là công th c DD a phân t (polymeric formular), cung c p 1 n 1,5Kcal trong 1mL d ch dinh d ng [55]. - Công th c dinh d ng mi n d ch không c khuy n ngh dùng th ng quy trong NKN. c bi t không dùng glutamin khi có suy th n, suy gan [39].

58. 58 - Bán phân t (nh peptide + MCT) cho b nh nhân suy ch c n ng tiêu hóa ho c kém dung n p DDTH ho c tiêu ch y kéo dài nghi ng do kém tiêu hóa, h p thu [39, 55]. b. Cho DDTM: - D ng s n ph m DDTM chu n, s n có (túi 2 ho c 3 ng n ho c t t c trong 1 và/ho c chai/túi n l ) ch nh áp ng nhu c u dinh d ng và chuy n hóa c a b nh nhân ho c d ng h n h p pha ch (compounded PN) c xem xét dùng nh ng b nh nhân có nhu c u c bi t v d ng ch t a l ng và vi ch t dinh d ng [32] - Glutamine TTM: Có th xem xét dùng b nh nhân không s c, không suy th n v i li u <0,35g/kg/ngày). Song không dùng glutamine s m trong giai o n s c, ang dùng thu c v n m ch ho c suy th n, suy gan [57, 61] - Nh d ch lipid: nên h n ch dùng nh d ch lipid ch a hoàn toàn d u nành (giàu acid béo omega 6) trong tu n u i u tr b nh nhân n ng, mà nên dùng các công th c có gi m hàm l ng acid béo omega 6 và b sung d u ôliu (giàu acid béo omega 9) và/ho c d u cá (giàu acid béo omega 3) [7, 39, 62]. 6. DINH D NG TRONG T N TH NG NÃO C P 6.1. Trong tai bi n m ch máu não (TBMMN) Sau t n th ng não c p, nhu c u chuy n hoá thay i do t ng catecholamin n i sinh và phóng thích hoá ch t trung gian gây viêm [24]. Khó xác nh m c chuy n hoá, vì nó ph thu c vào nhi u y u t nh tu i, m c tai bi n, cân n ng, tình tr ng nhi m khu n, s t và thu c i u tr , vì v y khó có th d oán chính xác. Nh ng i u tr t ng áp l c n i s trên b nh nhân

59. 59 TBMMN nh pentobarbital ho c ki m soát thân nhi t m c tiêu có th làm gi m nhu c u chuy n hoá c a b nh nhân [2, 17]. 6.1.1. Nhu c u dinh d ng - N ng l ng: o n ng l ng tiêu hao lúc ngh b ng o IC xác nh nhu c u n ng l ng ho c c tính 20-25 Kcal/kg/ngày [2] ho c 25-30Kcal/kg/ngày b nh nhân có nguy c SDD và/ho c SDD. - m: 1-1,5 g/kg/ngày. 6.1.2. Ph ng pháp dinh d ng - Dinh d ng tiêu hoá u tiên ch n, t ng t nh ng b nh nhân n ng khác (xem m c 1 ch ng II). - Dinh d ng t nh m ch: c th c hi n n u DDTH không th th c hi n c ho c khi DDTH không t nhu c u nh do kém dung n p (xem m c 2 ch ng 2). 6.1.3. Công th c DDTH - Công th c chu n, a phân t , m cao nên dùng khi b t u DDTH. - Công th c bán phân t (có peptide + MCT) nên dùng trong tr ng h p có kém dung n p DDTH. 6.2. Trong ch n th ng s não n ng Ch n th ng s não (CTSN) n ng có c i m gi ng v i các tình tr ng b nh lý n ng khác nh t ng t c chuy n hoá và m t ni-t , d gây m t cân b ng dinh d ng (thi u h t n ng l ng n ng l ng, m…). M t trong nh ng h u qu c a tình tr ng t ng chuy n hoá và m t cân b ng dinh d ng là s suy y u h mi n d ch, làm t ng nguy c nhi m khu n n ng [12, 39].

60. 60 6.2.1. Nhu c u dinh d ng - N ng l ng: o n ng l ng tiêu hao lúc ngh b ng IC xác nh nhu c u n ng l ng ho c 20-25Kcal/kg/ngày trong giai o n c p và 25-30 Kcal/kg/ngày trong giai o n n nh [14]. - m: 1,5- 2,5 g/kg/ngày [39]. - Vi ch t dinh d ng/ ch ng oxy hóa: hi n ch a ch ng c khoa h c khuy n ngh b sung vitamin, ch t ch ng oxy hoá và các y u t vi l ng b nh nhân CTSN n ng. 6.2.2. Ph ng pháp dinh d ng - Dinh d ng tiêu hóa: kh i ng s m, trong vòng 24 n 48 gi sau ch n th ng CTSN n ng khi b nh nhân n nh huy t ng, t ng d n t nhu c u dinh d ng (xem m c 1 ch ng II). - Dinh d ng t nh m ch: c khuy n ngh khi có ch ng ch nh DDTH ho c khi DDTH không t >60% nhu c u dinh d ng (xem m c 2 ch ng II) và sau khi ã t i u hóa dinh d ng tiêu hóa (xem ch ng II m c 1.5). 6.2.3. Công th c dinh d ng tiêu hóa Công th c t ng c ng/ i u hòa mi n d ch ho c có b sung EPA/ DHA trong công th c DD chu n [39]. 7. DINH D NG TRONG CH N TH NG N NG a s b nh nhân ch n th ng n ng có t ng chuy n hóa và s c n ki t dinh d ng di n ra nhanh h n trong tr ng h p nh n ói hoàn toàn so v i nh ng ng i kh e m nh [16].

61. 61 7.1. Nhu c u dinh d ng - N ng l ng: 20-35 Kcal/kg/ngày tùy thu c giai o n b nh. Trong giai o n s m (sau h i s c d ch) nên cung c p n ng l ng th p và t ng d n n ng l ng trong giai o n h i ph c [32]. - m: 1,2-2,0g/kg/ngày ho c cao h n trong a ch n th ng n ng. C ng thêm 15-30g m cho m i lít d ch ti t m t (ho c d n l u) b nh nhân h b ng [39]. - Glutamin: 0,2-0,3g/kg/ngày qua ng tiêu hóa trong ch n th ng. Không khuy n cáo cho b nh nhân b nh n ng không n và ph c t p, c bi t có suy gan, suy th n [54]. 7.2. Ph ng pháp dinh d ng a. Dinh d ng tiêu hóa: - DDTH s m (trong vòng 24-48 gi u) khi huy t ng n nh. - b nh nhân b ch n th ng n ng c ph u thu t n i soi cho ch n th ng b ng kín và v t th ng xuyên th u b ng nên xem xét dinh d ng t i ru t non (nh ng thông m i tá tràng ho c m h ng tràng nuôi n). - b nh nhân có tình tr ng khó kh n/ ph c t p sau ph u thu t nh li t ru t kéo dài, rò mi ng n i ru t ho c h b ng (open abdominal) và c n dùng thu c v n m ch h tr huy t ng, DDTH c xem xét v an toàn và hi u qu lâm sàng [39]. b. Dinh d ng t nh m ch: T ng t nh trong ph n ch ng III m c 2.

62. 62 7.3. Công th c dinh d ng a. Cho DDTH: - T ng c ng/ i u hòa mi n d ch cho b nh nhân ch n th ng n ng và/ ho c ph u thu t l n (giai o n chu ph u) [39]. - Bán phân t (có peptide+ MCT) cho b nh nhân suy ch c n ng tiêu hóa ho c kém dung n p DDTH ho c DD d i môn v [55]. 8. DINH D NG SAU PH U THU T TIÊU HÓA L N c i m chuy n hóa chính b nh nhân sau ph u thu t tiêu hóa l n bao g m t ng tiêu hao n ng l ng, d hóa c ch t m nh m , c bi t m và/ho c tình tr ng m t ch t dinh d ng trong nh ng b nh lý ph c t p (nh rò tiêu hóa cao, h i ch ng ru t ng n…), d d n n s t cân, SDD tr m tr ng và h i ph c sau m ch m, t ng bi n ch ng. Cho nên i u tr dinh d ng là r t quan tr ng vì không ch cung c p n ng l ng áp ng t ng tiêu hao n ng l ng, t ng cung c p m và nhi u c ch t khác giúp duy trì/ b i hoàn d tr m, t ng mi n d ch, nhanh h i ph c và lành v t th ng [60]. 8.1. Nhu c u dinh d ng - N ng l ng: 20-25Kcal/kg/ngày trong giai o n c p, 25-35Kcal/kg/ngày trong giai o n h i ph c. - m: 1,5-2,0g/kg/ngày. C ng thêm 15-30g m/ 1 lít d ch ti t m t. - N ng l ng không t m (Non Protein Calory): t l % ng: béo nên kho ng 50:50 n 60:40 ho c 70:30, tùy thu c vào tình tr ng chuy n hóa (t ng triglyceride, m t, gan nhi m m …).

63. 63 - Vi ch t dinh d ng: a vitamin và y u t vi l ng li u c b n, d ng tiêm truy n t nh m ch nên dùng cho nh ng tr ng h p không th DDTH ho c khi DDTM chi m u th [60]. 8.2. Ph ng pháp dinh d ng a. Dinh d ng tiêu hóa: - u tiên DDTH (qua mi ng ho c ng thông) h n so v i trì hoãn DDTH (theo kinh i n) và DDTM vì em l i nhi u l i ích trong lâm sàng. N u DDTH có th th c hi n c và nên c b t u DDTH trong vòng 24 gi sau ph u thu t [60]. - Trong nh ng tr ng h p ph c t p, khó kh n trong th c hi n DDTH nh li t ru t kéo dài, rò mi ng n i ru t, b ng h (open abdominal) và c n dùng thu c v n m ch h tr huy t ng ho c có nhi u mi ng n i, thì DDTH nên c xem xét t ng tr ng h p v tính an toàn và l i ích lâm sàng [39]. N u th c hi n c nên b t u v i DDTH t i thi u (nh 10-20mL/gi ho c 10- 20Kcal/gi ) và t ng d n theo kh n ng dung n p. - Cách th c dinh d ng: + Qua ng mi ng: ph n l n tr ng h p có th b t u s m (trong 24 gi sau ph u thu t) mà không c n trì hoãn sau ph u thu t, ngay c sau ph u thu t th c qu n, d dày, c t túi m t và c t i tràng [60]. + Dinh d ng qua ng thông m i h ng tràng ho c m h ng tràng ra da (nh b ng kim catheter) nên c th c hi n cho t t c b nh nhân ph u thu t tiêu hóa trên và t y có SDD và khi có ch nh DDTH [60]. + Dinh d ng t i ru t non (nh h ng tràng ho c h i tràng ra da b ng ph u thu t) c ch nh trong m t s tr ng h p c bi t.

64. 64 + Truy n hoàn h i d ch d ng ch p ho c ki m tra d ch ru t n u c trong tr ng h p m t d ch l ng l n qua m ru t ra da ho c rò cung l ng cao [54]. b. Dinh d ng t nh m ch: - B t u 24-48 gi khi có ch ng ch nh cho DDTH [60] ho c trong xì rò mi ng n i không th s a ch a, rò tiêu hóa (trong và ngoài) ho c không th th c hi n c DDTH o n ru t d i v trí rò [54] và phòng ng a h i ch ng nuôi n l i (xem m c 2 ch ng III). - DDTMBS: b t u trong 3-5 ngày n u DDTH không t >50% nhu c u n ng l ng, ch t dinh d ng không th t >50% [15, 43, 60]. 8.3. Công th c dinh d ng a. Trong DDTH: - Th c n thông th ng ho c công th c chu n, m cao có th b t u trong 24 gi sau ph u thu t tiêu hóa ho c d ch trong (nh n c ng 10%) trong vài gi u cho ph u thu t i tràng [39, 54]. - D ch trong (nh n c ng 10%) b ng DDTH t i thi u nên xem xét dùng trong 1-3 ngày u c a DDTH trong tr ng h p có nhi u mi ng n i ho c khó/ ph c t p. Thay i công th c DDTH và li u l ng t ng d n tùy thu c vào di n ti n b nh lý và s dung n p v i DDTH. - Công th c i u hòa mi n d ch (có c arginine và d u cá) qua ng tiêu hóa nên c dùng trong h i s c ngo i cho b nh nhân sau ph u thu t, khi có ch nh DDTH [39, 54].

65. 65 - Ch a b ng ch ng khuy n ngh dùng glutamin b sung qua ng u ng [60]. b. Trong DDTM: - Trong DDTMTP: u tiên dùng công th c DDTM d ng h n h p (túi nhi u ng n ho c pha ch ) [60]. - Trong DDTMBS: tùy tình tr ng b nh lý, tình tr ng dinh d ng và s dung n p v i DDTH mà có th dùng d ng h n h p (2 ho c 3 ng n ho c h n h p pha ch ) và/ ho c chai/túi n l . Song, trong tr ng h p DDTH t i thi u nên dùng d ng h n h p giúp chuy n hóa dinh d ng t t h n. - Glutamine: b sung qua DDTM li u 0,2-0,3g/kg/ngày có th dùng nh ng b nh nhân không th dinh d ng qua ng tiêu hóa mà c n DDTM kéo dài. Tránh dùng b nh nhân suy th n, suy gan [60]. - Nh d ch lipid: nên dùng nh d ch lipid có gi m hàm l ng acid béo omega 6, b sung acid béo omega 9, MCT và/ho c omega 3 cho b nh nhân n ng [54]. 9. DINH D NG TRONG B NG N NG - Áp d ng cho b nh nhân có di n tích b ng l n h n 20% di n tích b m t c th kèm ho c không kèm các t n th ng do hít khói. - T c chuy n hóa dinh d ng b nh nhân b ng n ng có th t ng g p ôi so v i tình tr ng bình th ng. T ng tiêu hao n ng l ng và d hóa m b nh nhân b ng n ng d gây cho b nh nhân b ng s t cân, m t kh i c , suy gi m mi n d ch và ch m lành v t th ng. Vì v y, can thi p dinh d ng s m và là r t quan tr ng trong phòng ng a nhi u bi n ch ng [13].

66. 66 9.1. Nhu c u dinh d ng T ng chuy n hóa n ng l ng b nh nhân sau b ng có th r t cao (g p ôi so v i bình th ng) nh ng dao ng r t l n. Các công th c dùng cho tính toán n ng l ng tiêu hao cho b nh nhân b ng n ng trong nhi u th p niên qua ã c ch ng minh là không chính xác khi so v i k t qu o c b ng máy o tiêu hao n ng l ng gián ti p. Cho nên m i công th c xác nh n ng l ng tiêu hao n nay u không c khuy n cáo dùng cho b nh nhân b ng vì d gây ra cung c p dinh d ng thi u c ng nh th a [13, 39]. - N ng l ng: o n ng l ng tiêu hao lúc ngh b ng IC là ph ng pháp chính xác nh t, là tiêu chu n vàng trong xác nh nhu c u n ng l ng b nh nhân b ng n ng và c n c th c hi n m i tu n [39, 51]. - m: 1,5- 2,0g/kg/ngày. - Glutamin qua ng tiêu hóa c khuy n ngh 0,3- 0,5g/kg/ngày [39]. - ng: 55-60% t ng n ng l ng. Ki m soát ng máu t 6-8 mmolL (t ng ng 106- 145mg/dL) [13]. - B sung vi ch t dinh d ng g m k m (25-40mg/ngày), ng (4mg/ngày), selen (300-500mcg/ngày), cùng v i vitamin A (10000IU/ngày), C (1000mg/ngày), Folate (1000mcg/ngày) [13]. 9.2. Ph ng pháp dinh d ng - DDTH nên b t u r t s m (n u c, 4-6 gi u sau t n th ng b ng), ây là ph n quan tr ng trong h i s c ban u. DDTH s m liên quan v i gi m các bi n ch ng, nhi m khu n và t vong sau b ng [39, 51] (xem m c 1 ch ng II).

67. 67 - DDTM: áp d ng khi DDTH không th th c hi n c ho c khi không t nhu c u dinh d ng ho c khi có kém dung n p dinh d ng qua ng tiêu hóa (xem m c 2 ch ng II). 9.3. Công th c DDTH Công th c dinh d ng t ng c ng mi n d ch (n ng l ng, m cao, b sung arginine, acid béo omega 3, giàu vi ch t dinh d ng) c khuy n cáo dùng cho b nh nhân b ng n ng [13].

68. 68 TÀI LI U THAM KH O 1. Anker SD et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. Clinical Nutrition; 25, 311-18. 2. Bardutzky J et al (2004), "Energy expenditure in ischemic stroke patients treated with moderate hypothermia". Intensive Care Med, 30(1), 151-54. 3. Barreiro E et al (2018). Muscle atrophy in chronic obstructive pulmonary disease: molecular basis and potential therapeutic targets. J Thorac Dis;10 (Suppl 12), 1415-24. 4. Berger M M et al. (2004), "Copper, selenium, zinc, and thiamine balances during continuous venovenous hemodiafiltration in critically ill patients". Am J Clin Nutr, 80(2), 410-16. 5. Berton L et al (2015). Effect of Oral Beta-Hydroxy- Beta-Methylbutyrate (HMB) Supplementation on Physical Performance in Healthy Old Women Over 65 Years: An Open Label Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 10(11): e0141757. 6. B Y T - Vi n Dinh d ng (2016). B ng nhu c u dinh d ng khuy n ngh cho ng i Vi t Nam. 7. Buenestado A et al (2006), "Olive oil-based lipid emulsion's neutral effects on neutrophil functions and leukocyte-endothelial cell interactions". JPEN J Parenter Enteral Nutr, 30(4), 286-296.

69. 69 8. Broman M et al (2017), "Trace elements in patients on continuous renal replacement therapy". Acta Anaesthesiol Scand, 61(6), 650-59. 9. Cano N et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition, 25, 295-310. 10. Cano NJM et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition, 401-14. 11. Cederholm T et al (2018). ESPEN Endorsed Recommendation. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition e A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition; 1-9. 12. Charrueau C et al (2009), "Metabolic response and nutritional support in traumatic brain injury: evidence for resistance to renutrition". J Neurotrauma, 26(11), 1911-20 13. Clark A et al (2017). Nutrition and metabolism in burn patients. Burns Trauma; 17;5:11. 14. Cook A M et al (2008), "Nutrition considerations in traumatic brain injury". Nutr Clin Pract, 23(6), 608-20 15. Dang T K và c ng s (2013). Tình tr ng dinh d ng chu ph u và k t qu s m sau m các b nh gan m t t y. T p chí Y H c Thành ph H Chí Minh. i h c Y D c TPHCM. Trang 328-334 16. David G et al (2004) Sinclair for the EAST Practice Management Guidelines Work Group. Practice Management Guidelines for Nutritional Support of the Trauma Patient. J Trauma;57:660-79

70. 70 17. Dempsey D T et al. (1985), "Energy expenditure in acute trauma to the head with and without barbiturate therapy". Surg Gynecol Obstet, 160(2), 128-134. 18. Detsky AS et al (1987). What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?. Journal of parenteral and enteral nutrition. Vol. 11, No. 1. 19. Deutz NE et al (2016). Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement (NOURISH): A randomized clinical trial. Clinical Nutrition; 35(1):18-26. 20. Dinglas V D et al (2017), "Muscle Weakness and 5-Year Survival in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors". Critical care medicine, 45(3), 446-53. 21. Donnino M W et al (2016), "Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Thiamine as a Metabolic Resuscitator in Septic Shock: A Pilot Study". Crit Care Med, 44(2), 360- 67. 22. Druml W et al (2010). AKE recommendations for enteral and parenteral nutrition in adults. 23. Fetterplace K et al (2018). Targeted full energy and protein delivery in critically ill patients: a study protocol for a pilot randomised control trial (FEED Trial). Pilot and Feasibility Studies, 4:52. 24. Finestone H M et al (2003), "Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients". Cmaj, 169(10), 1041-1044.

71. 71 25. Gronberg A M et al (2005), "Dietary problems in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease". J Hum Nutr Diet, 18(6), 445-452. 26. Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 1999 Mar;27(3):633-8. 27. Heidegger CP et al (2013). Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet; 381, 385-93. 28. Heyland DK (2011). Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care;15(6):R268. 29. Heyland D et al (2013), "A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients". N Engl J Med, 368(16), 1489-97 30. Kondrup J et al (2003). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4): 415-21 31. Langen R C et al (2013), "Triggers and mechanisms of skeletal muscle wasting in chronic obstructive pulmonary disease". Int J Biochem Cell Biol, 45(10), 2245-56. 32. Lapchmanan M et al (2017). Medical Nutrition Therapy (MNT) Guidelines for Critically Ill Adults

72. 72 33. Luu NT và c ng s (2016). Quy trình can thi p dinh d ng chu ph u b nh nhân c t toàn b h h ng- Thanh qu n- Th c qu n và tái t o b ng ng d dày do ung th h h ng thanh qu n th c qu n c . T p chí Y h c Vi t Nam. ISSN 1859-1868. Trang 31-37. 34. Luu NT và c ng s (2018). Th c hành dinh d ng h tr trong i u tr b nh nhân h i s c c p c u. T p chí Y h c Vi t Nam. ISSN 1859-1868. Ph b n t p 22- S 5. Trang 91-7. 35. Ma THN và c ng s (2017). ng d ng thang i m NUTRIC và SGA trong ánh giá tình tr ng b nh nhân H i s c c p c u. Y H c Tp. H Chí Minh. T p 21, S 4 36. Manon CH de Vries et al(2017). Nutritional assessment of critically ill patients: validation of the modified NUTRIC score. European Journal of Clinical Nutrition. 37. Marik P E et al (2017), "Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study". Chest, 151(6), 1229-38. 38. Manzanares W (2015), "Intravenous fish oil lipid emulsions in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis". Critical care (London, England), 19(1), 167. 39. McClave SA et al (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2, 159-211.

73. 73 40. Mesejo A et al (2011), "[Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): introduction and methodology]". Med Intensiva, 35 Suppl 1, 1-6. 41. Nguyen TNY và c ng s (2017). H i ch ng suy mòn b nh nhân b nh ph i t c ngh n m n tính. T p chí Y H c Thành ph H Chí Minh. Ph b n c a t p 21. S 4. N m 2017. i h c y d c TPHCM. Trang 91- 95. 42. Onichimowski D et al (2017), "Practical issues of nutrition during continuous renal replacement therapy". Anaesthesiol Intensive Ther, 49(4), 309-316. 43. Pham VN và c ng s (2006). Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam. Clin Nutr. 2006 Feb;25(1):102-8. Epub 2005 Oct 18. 44. Plauth M et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition; 25, 285-94 45. Plauth M et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clinical Nutrition 28, 436-44. 46. Plauth M et al (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition. 47. Prado CM et al (2018). Implications of low muscle mass across the continuum of care: a narrative review. Annals of medicine, Vol 50, No.8, 675-93. 48. Rahman A et al (2015). Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further

74. 74 validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr [Epub ahead of print] 49. Raman M et al (2017). Parenteral Nutrition and Lipids. Review. Nutrients, 9, 388 50. Ridley E et al (2018). Supplemental parenteral nutrition versus usual care in critically ill adults: a pilot randomized controlled study. Critical Care, 22:12. 51. Rousseau A et al (2013). ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clinical Nutrition; 32(4):497-502. 52. Singer P et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400. 53. Singer P et al (2018), "What's new in trace elements?". Intensive Care Med, 44(5), 643-45. 54. Singer P et al (2018). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 1-32. 55. Sioson MS et al (2017). Nutrition therapy for critically ill patients across the AsiaePacific and Middle East regions: A consensus statement. Clinical Nutrition ESPEN, 1-9. 56. Stanojcic M et al (2016), "Anabolic and anticatabolic agents in critical care". Curr Opin Crit Care, 22(4), 325-33. 57. Vanek V W et al (2011), "A.S.P.E.N. position paper: parenteral nutrition glutamine supplementation". Nutr Clin Pract, 26(4), 479-94. 58. Vermeeren M A et al (1997), "Effects of an acute exacerbation on nutritional and metabolic profile of patients with COPD". Eur Respir J, 10(10), 2264- 69.

75. 75 59. Vermeeren M A et al (2001), "Acute effects of different nutritional supplements on symptoms and functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease". Am J Clin Nutr, 73(2), 295-301. 60. Weimann A et al (2017). ESPEN Guideline: Clinical Nutrition in Surgery. Clinical Nutrition 36. 623- 50. 61. Wischmeyer P E et al (2014), "Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic review". Crit Care, 18(2), R76. 62. Wischmeyer P E (2015), "Alternative lipid emulsions as a new standard of care for total parenteral nutrition: finally available in the United States?". Crit Care Med, 43(1), 230-231. 63. Wischmeyer PE (2016). Are we creating survivors or victims in critical care? Delivering targeted nutrition to improve outcomes. Curr Opin Crit Care 2016, 22:279-284.

76. 76 PH L C 1 Xác nh/ Sàng l c nguy c suy dinh d ng b ng NRS (Nutrition Risk Screening) G m hai b c: B ng 1. Sàng l c ban u Có Không 1 BMI có d i 20,5? 2 B nh nhân có s t cân trong vòng 3 tháng tr c? 3 n u ng c a b nh nhân có s t gi m trong tu n tr c? 4 B nh lý n ng? Có. N u tr l i là “Có” cho b t k câu h i trên, thì th c hi n ti p t m soát trong b ng 2. Không. N u câu tr l i “Không” cho t t c các câu h i trên, thì b nh nhân nên c ánh giá l i sau m i tu n. N u b nh nhân nh c lên l ch trình m l n, thì nên thi t l p k ho ch ch m sóc dinh d ng phòng ng a, nh m tránh các y u t nguy c .

77. 77 B ng 2. Sàng l c cu i cùng Tình tr ng dinh d ng suy gi m M c t ng chuy n hóa liên quan n ng c a b nh lý Không i m 0 Tình tr ng dinh d ng bình th ng Không i m 0 Nhu c u dinh d ng bình th ng Nh i m 1 S t >5% CN/ 3 tháng hay n u ng còn 50- 75% c a nhu c u bình th ng trong tu n tr c. Nh i m 1 Gãy x ng ùi* B nh lý m n tính, nh ng b nh nhân có bi n ch ng c p: x gan* COPD* L c máu m n, ái tháo ng, ung th Trung bình i m 2 S t >5% CN/ 2 tháng hay BMI 18,5-20,5 hay n u ng còn 25- 50% c a nhu c u bình th ng trong tu n tr c. Trung bình i m 2 Ph u thu t l n vùng b ng* t qu * Viêm ph i n ng, ung th máu. N ng i m 3 S t >5% CN/ 1 tháng hay BMI <18,5 hay n u ng còn 0-25% c a nhu c u bình th ng trong tu n tr c. N ng i m 3 Ch n th ng u* Ghép t y x ng* B nh nhân khoa h i s c (APACHE >10) i m + i m = T ng s i m Tu i. N u ≥ 70 tu i thì c ng thêm 1 i m = t ng s i m ã hi u ch nh theo tu i i m ≥ 3: b nh nhân có nguy c dinh d ng và b t u k ho ch ch m sóc dinh d ng. i m <3: M i tu n ánh giá l i b nh nhân. N u b nh nhân nh c lên l ch trình m l n, thì nên thi t l p k ho ch ch m sóc dinh d ng phòng ng a, nh m tránh các y u t nguy c . Kondrup J et al (2003). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4): 415-21

78. 78 PH L C 2 i m NUTRIC hi u ch nh (Modifed NUTRIC score-MNS) B ng 1. Các bi n s MNS Bi n s M c i m Tu i <50 0 50- <75 1 ≥ 75 2 APACHE II < 15 0 15- <20 1 20- 28 2 ≥ 28 3 SOFA < 6 0 6- <10 1 ≥ 10 2 S b nh ng m c (b nh kèm) 0-1 0 ≥ 2 1 S ngày n m vi n tr c khi vào khoa/phòng h i s c 0-<1 0 ≥ 1 1

79. 79 B ng 2. H th ng i m NUTRIC hi u ch nh T ng i m Phân lo i Gi i thích 5-9 i m cao P Liên quan v i k t c c lâm sàng kém (th máy, t vong). P Nh ng b nh nhân này h u nh c h ng l i ích t i u tr dinh d ng tích c c. 0-4 i m th p Nh ng b nh nhân này có nguy c suy dinh d ng th p. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268. 2 Rahman A, Hasan RM, Agarwala R, Martin C, Day AG, Heyland DK. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2015. [Epub ahead of print]

80. 80 PH L C 3 Ph ng pháp ánh giá tình tr ng dinh d ng t ng th b ng SGA (Subjective Global Assessement- SGA) A. B nh s 1. Thay i cân n ng T ng s kg cân n ng trong 6 tháng tr c: …….kg % m t cân ……. Thay i cân n ng trong 2 tu n tr c: o T ng o Không thay i o Gi m 2. Thay i cung c p dinh d ng so v i bình th ng o Không o Thay i. Th i gian thay i….tu n Lo i ch n: o S t o L ng nghèo n ng l ng o Hoàn toàn l ng o ói hoàn toàn 3. Nh ng tri u ch ng ng tiêu hóa o Không có o Bu n nôn o Nôn ói o Tiêu ch y o Bi ng n 4. Ch c n ng c th o Không suy gi m (bình th ng) o Suy gi m. Th i gian suy gi m…tu n Hình th c: o H n ch sinh ho t o i l i y u nhi u o N m hoàn toàn

81. 81 5. B nh lý và s liên quan c a nó v i dinh d ng B nh nguyên phát:……………… N Nhu c u chuy n hóa (stress): o Không stress o Stress v a o Stress th p o Stress n ng B. Th m khám th c th (M i ph n ghi m c nh 0= bình th ng; 1= nh ; 2= v a; 3= n ng) ………M t l p m d i da (vùng c tam u, ng c) ………Teo c (Delta, t u ùi) ………Phù chân ………Phù vùng th p (l ng) ………C tr ng C. Phân lo i SGA: o SGA-A: Tình tr ng dinh d ng bình th ng o SGA-B: Suy dinh d ng nh /v a ho c nghi ng có SDD o SGA-C: Suy dinh d ng n ng Detsky AS et al (1987). What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?. Journal of parenteral and enteral nutrition. Vol. 11, No. 1

82. 82 PH L C 4 Ph ng pháp ánh giá tình tr ng dinh d ng t ng th b ng SGA (Subjective Global Assessement- SGA) (có hi u ch nh)

83. 83 PH L C 5 B ng ánh giá phân c a King (King’s Stool Chart) H ng d n cách dùng: 1. u tiên, xem tính ch t phân b ng cách so sánh v i hình nh mô t (A, B, C, D) 2. Sau ó, xem tr ng l ng phân b ng cách so sánh v i thông tin ghi trong c t (1, 2, 3). So kích th c phân, dùng th c o và tính theo cm. 3. Ghi nh n s l n i tiêu trong 24 gi . 4. B t k th i i m nào i tiêu u c n ghi nh n màu s c, kh n ng ng i b nh có ki m soát i tiêu c không.

Hướng dẫn điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng.pdf

Esté a ler uma amostra.

Confira estes a seguir

Hướng dẫn điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng.pdf

Mais Conteúdo rRelacionado

Diapositivos para si (20)

Semelhante a Hướng dẫn điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng.pdf (20)

Mais de SoM (20)

Mais recentes (20)