O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

PHÂN TÍCH 1 ECG CÓ HỆ THỐNG

TIM MẠCH

  • Entre para ver os comentários

PHÂN TÍCH 1 ECG CÓ HỆ THỐNG

  1. 1. PHAÂN TÍCH MOÄT BAÛN ÑIEÄN TIM - CAÙCH TIEÁP CAÄN COÙ HEÄ THOÁNG BS Nguyeãn xuaân Tuaán Anh Boä moân Noäi - ÑHYD
  2. 2. Hoaït ñoäng ñieän hoïc cuûa tim “ Nuùt xoang “ Boä noái nhó thaát “ Boù His “ Caùc nhaùnh “ Maïng Purkinje
  3. 3. Söï hình haønh P-QRS-T “ Soùng P : khöû cöïc nhó. “ Phöùc boä QRS : khöû cöïc thaát “ Soùng T : hoài cöïc thaát
  4. 4. ÑÒNH DANH SOÙNG
  5. 5. Caùc chuyeån ñaïo “ Chuyeån ñaïo löôõng cöïc chi I II III “ Chuyeån ñaïo ñôn cöïc chi aVR, aVL, aVF “ Chuyeån ñaïo tröôùc tim V1 V6
  6. 6. Tieáp caän coù heä thoáng “ 1-Taàn soá (RATE) “ 2- Nhòp (RHYTHM) “ 3- Caùc khoaûng caùch (INTERVAL ” PR/QRS/QT) “ 4- Truïc (AXIS) “ 5- Phì ñaïi (HYPERTROPHY) “ 6- Nhoài maùu (THAY ÑOÅI QRST)
  7. 7. 1- RATE & RHYTHM “ Phaân tích 5 ñieåm ” Soùng P ? ” QRS bình thöôøng hay roäng ? ” Nhòp coù ñeàu hay khoâng ? ” Töông quan giöõa soùng P vaø QRS ” Taàn soá tim.
  8. 8. 1.2 - TAÀN SOÁ TIM : Caùch tính “ ‚LUAÄT 300‛ : Khi nhòp ñeàu, taàn soá tim ñöôïc tính baèng caùch laáy 300 chia cho soá oâ lôùn giöõa khoaûng RR. “ Khi giaáy chaïy vôùi vaän toác 25 mm/sec, 1 oâ nhoû laø 0.04‛ vaø 1 oâ lôùn laø 0.2‛ (5X0.04).
  9. 9. 1.3 NHÒP XOANG/CAÙC ROÁI LOAÏN NHÒP “ Nhòp xoang : soùng P ôû D I , D II luoân luoân döông. “ Neáu soùng P ôû D I khoâng döông  khoâng phaûi nhòp xoang (tröø dextrocardia hoaëc maéc sai ñieän cöïc). ” Nhòp xoang BT : ñeàu , 60-90 nhòp/phuùt ” Nhòp chaäm xoang : ñeàu , <60/p ” Nhòp nhanh xoang : ñeàu , >= 100 /p ” Loaïn nhòp xoang : khoâng ñeàu, normal variant.
  10. 10. Loaïn nhòp xoang do hoâ haáp
  11. 11. Maéc sai ñieän cöïc
  12. 12. 1.4 RLNT TREÂN THAÁT : phöùc boä heïp “ Treân thaát : xung ñoäng phaùt xuaát ngay taïi hoaëc phía treân nuùt AV “ Caùc RLNT treân thaát thöôøng gaëp laø : ” Rung nhó ” Flutter nhó (cuoàng nhó). ” Côn nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát. ” Nhòp boä noái
  13. 13. 1.4.1 RUNG NHÓ “ Loaïn nhòp hoaøn toaøn, ñöôøng ñaúng ñieän uoán löôïn thaønh soùng f laên taên (fibrillation) ” RN ñaùp öùng thaát nhanh : taàn soá thaát > 120/p ” RN ñaùp öùng thaát coù kieåm soaùt : 70-110/p ” RN ñaùp öùng thaát chaäm : < 60/p
  14. 14. Rung nhó (atrial fibrillation) : soùng f laên taên, loaïn nhòp hoaøn toaøn
  15. 15. 1.4.2 FLUTTER NHÓ “ Soùng F raêng cöa, taàn soá 300 . “ Ñaùp öùng thaát : ” 2:1 thöôøng gaëp nhaát  taàn soá thaát laø 150 (300/2). ” 4:1  taàn soá thaát laø 75. ” Thay ñoåi : nhòp khoâng ñeàu
  16. 16. Flutter nhó : daãn truyeàn 2:1
  17. 17. 1.4.3 CÔN NHÒP NHANH KÒCH PHAÙT TREÂN THAÁT “ Nhòp ñeàu, taàn soá 150-240 laàn/phuùt “ Soùng P khoù thaáy “ Cô cheá voøng vaøo laïi taïi boä noái nhó thaát “ Coøn goïi laø AVNRT : AV Nodal Reentry Tachycardia
  18. 18. PSVT : paroxysmal supraventricular tachycardia
  19. 19. 1.4.4 NHÒP BOÄ NOÁI “ Nhòp ñeàu, hoaït ñoäng nhó baét nguoàn töø boä noái nhó thaát. “ Soùng P ôû D II hoaëc aâm (khi ñöùng tröôùc hay sau QRS) hoaëc khoâng thaáy (laãn vaøo QRS) ” Nhòp thoaùt boä noái : hoaït ñoäng nuùt xoang bò suy yeáu. Taàn soá 40-60 laàn/phuùt. ” Nhòp boä noái gia toác : nhòp phaùt töø boä noái taêng leân töø 61-99 laàn/phuùt, naém quyeàn chæ huy taïo nhòp. ” Nhòp nhanh boä noái : >100 laàn/phuùt
  20. 20. Nhòp thoaùt boä noái : soùng P aâm ñi sau phöùc boä QRS ôû II, III, aVF, aVL.
  21. 21. 1.5 NGOAÏI TAÂM THU “ NTT laø nhöõng phöùc boä QRS ñeán sôùm xen vaøo nhòp cô baûn ” NTT nhó : nhaùt boùp ñeán sôùm coù nguoàn goác töø moät vò trí ôû nhó thay vì laø nuùt xoang ( P thay ñoåi hình daïng) ” NTT boä noái : nguoàn goác töø nuùt nhó thaát (P aâm hoaëc khoâng thaáy ôû D II). ” NTT thaát : phöùc boä QRS giaõn roäng, dò daïng, nguoàn goác töø taâm thaát
  22. 22. Ngoaïi taâm thu treân thaát, coù luùc nhòp ñoâi
  23. 23. Ngoaïi taâm thu thaát nhòp ñoâi
  24. 24. 1.6 ROÁI LOAÏN NHÒP THAÁT : Phöùc boä roäng “ Nguoàn goác xung ñoäng töø thaát : phöùc boä roäng dò daïng. “ QRS khoâng lieân heä vôùi soùng P, khoâng thaáy P hoaëc P retrograde. ” Nhòp thoaùt töï thaát : 20-40 laàn/phuùt ” Nhòp töï thaát gia toác : nhòp > 40 nhöng khoâng quaù 110-120/phuùt. ” Nhanh thaát : > 120 -130 laàn /phuùt. Cuôùp quyeàn chæ huy.
  25. 25. NHANH THAÁT
  26. 26. 2- ÑO CAÙC KHOAÛNG “ Khoaûng PR “ Phöùc boä QRS “ Khoaûng QT
  27. 27. 2.1 KHOAÛNG PR “ Tính töø ñaàu khöû cöïc nhó (ñaàu soùng P) ñeán ñaàu khöû cöïc thaát (ñaàu QRS). “ Ño toát nhaát ôû D II . BT : 0.12-0.20‛ “ PR ‘ngaén’ : < 0.12‛ ” H/c kích thích sôùm , daãn truyeàn qua ñöôøng phuï. “ PR daøi : > 0.22‛ . Block AV ñoä I.
  28. 28. 2.2 Phöùc boä QRS- BLOCK NHAÙNH “ Khoaûng QRS : thôøi gian khöû cöcï taâm thaát. ÔÛ ngöôøi lôùn, nhòp xoang thôøi gian naøy khoâng quaù 0.10‛ ” Ño ôû baát kyø ñaâu trong 12 chuyeån ñaïo. Löïa chuyeån ñaïo naøo coù QRS daøi nhaát. ” Phöùc boä QRS giaõn roäng khi vuôït quaù 0.10‛ hay ½ oâ lôùn.
  29. 29. 2.3 KHI PHÖÙC BOÄ QRS GIAÕN ROÄNG “ Neáu nhòp laø nhòp treân thaát (khoâng phaûi laø nhanh thaát), QRS giaõn roäng (khoâng do WPW) thì coù 3 lyù do : ” Block nhaùnh phaûi. ” Block nhaùnh traùi. ” Chaäm daãn truyeàn noäi thaát (IVCD ” intra vaentricular conduction delay). Xem ôû D I, V1 vaø V6.
  30. 30. BLOCK NHAÙNH PHAÛI “ V1 : rSr’ “ D I, V6 : soùng S phía sau giaõn roäng. “ QRS > 0.11‛
  31. 31. Block nhaùnh P : right bundle branch block (RBBB) – rsR’ V1, S roäng D I
  32. 32. BLOCK NHAÙNH TRAÙI “ QRS > 0.12‛ “ D I vaø V6 : R döông, coù moùc, KHOÂNG COÙ SOÙNG Q. “ QRS aâm ôû V1 (rS hay QS)
  33. 33. Block nhaùnh traùi (left bundle branch block – LBBB) – S saâu V1,V2,V3- R roäng coù moùc vaø maát q ôû V4-V6.
  34. 34. IVCD “ Thöôøng laø haäu quaû cuûa moät tieán trình beänh lyù taïi cô tim nhö NMCT, xô hoaù, beänh cô tim, tim lôùn. ” QRS giaõn roäng > 0.11‛ ” Khoâng coù daïng block nhaùnh phaûi hay block nhaùnh traùi ñieån hình ôû D I, V1 vaø V6.
  35. 35. WPW “ Moät ngoaïi leä khi nhòp tim laø nhòp xoang bình thöôøng nhöng khoâng thuoâc ba daïng treân laø h/c WOLFF-PARKINSON-WHITE. ” QRS roäng. ” Soùng delta. ” PR ngaén laïi
  36. 36. H/C WPW : PR ngaén laïi vaø soùng delta ôû I, II , V3, V4.
  37. 37. 2.3 KHOAÛNG QT “ Ño töø ñaàu soùng Q (hoaëc R neáu khoâng coù Q) ñeán cuoái soùng T. “ Neáu nhòp tim < 100 laàn/phuùt, QT keùo daøi khi noù lôùn hôn ½ khoaûng RR. “ Choïn chuyeån ñaïo naøo thaáy roõ phaàn keát thuùc cuûa soùng T vaø coù QT daøi nhaát.
  38. 38. QT Interval (QTc < 0.40 sec) Bazett's Formula: QTc = (QT)/SqRoot RR (in seconds) Poor Man's Guide to upper limits of QT: For HR = 70 bpm, QT<0.40 sec; for every 10 bpm increase above 70 subtract 0.02 sec, and for every 10 bpm decrease below 70 add 0.02 sec. For example: QT < 0.38 @ 80 bpm QT < 0.42 @ 60 bpm
  39. 39. H/c QT daøi
  40. 40. 3- TRUÏC ÑIEÄN TIM VAØ BLOCK PHAÂN NHAÙNH “ 12 chuyeån ñaïo nhìn traùi tim theo nhöõng goùc nhìn khaùc nhau. “ 3 chuyeån ñaïo chuaån ôû chi laø I, II, III. Moãi chuyeån ñaïo caùch nhau 60 ñoä (tam giaùc ñeàu Einthoven). “ 3 chuyeån ñaïo ñôn cöïc chi laø avR, aVL, aVF caùch nhau 120 ñoä, vôùi aVL ôû -30 ñoä vaø aVF ôû 90 ñoä
  41. 41. CAÙCH TÍNH TRUÏC ÑIEÄN TIM “ Döïa vaøo 2 chuyeån ñoïa D I vaø aVF vì chuùng vuoânggoùc nhau. D I ôû vò trí 0 ñoä vaø aVF ôû vò trí +90 ñoä. ” Truïc BT : 0-90 ” Truïc leäch traùi : 0- -90 ” Truïc leäch phaûi :90- 180 ” Truïc baát ñònh: 180- 270
  42. 42. CAÙCH TÍNH NHANH “ - D I vaø aVF coù toång bieân ñoä töông töï nhau : truïc 45 ñoä. “ - D I döông vaø coù bieân ñoä lôùn hôn aVF : truïc ôû gaàn D I hôn (giöõa 0-40 ñoä). “ - aVF döông vaø coù bieân ñoä lôùn hôn : truïc gaàn aVF hôn (50-90 ñoä). “ - Truïc seõ vuoâng goùc vôùi chuyeån ñaïo naøo coù toång bieân ñoä baèng 0 (pha aâm baèng pha döơng).
  43. 43. TRUÏC LEÄCH TRAÙI BEÄNH LYÙ “ - Block phaân nhaùnh traùi tröôùc (LAH) thöôøng gaëp hôn block phaân nhaùnh traùi sau (LPH) “ - Thöïc haønh ta chaån ñoaùn LAH khi coù truïc leäch traùi beänh lyù nghóa laø khi truïc QRS aâm hôn -30 ñoä. “ - Nhìn D II , neáu aâm : chaéc chaén truïc > -30 ñoä.
  44. 44. “ Taàn soá 72, PR=0.16‛, QRS=0.09‛, QT=0.36‛ “ Truïc QRS = -70 ñoä (truïc leäch trai). “ Nhòp xoang BT, daãn truyeàn ôû nuùt xoang vaø AV BT. “ rS II, III, aVF. “ KL : ECG baát thöôøng- Block phaân nhaùnh traùi tröôùc
  45. 45. 4- LÔÙN CAÙC BUOÀNG TIM “ Phì ñaïi thaát traùi : ” Soùng S saâu nhaát ôû V1/V2 coäng soùng R cao nhaát ôû V5/V6 > 35 mm vaø/hoaëc R ôû aVL > 12 mm. ” B/n treân 35 tuoåi. ” Hình aûnh ‚taêng gaùnh‛ thaát traùi.
  46. 46. Cornell “ R in aVL + S in V3 >28 mm in men “ R in aVL + S in V3 >20 mm in women
  47. 47. Phì ñaïi thaát traùi :chi so sokolow-lyon SV2 + RV5 > 35mm Taêng gaùnh thaát T
  48. 48. thang diem Romhilt- Estes
  49. 49. Lôùn taâm nhó “ -Nhòp xoang BT : soùng P döông ôû D II. P coù theå +, - hay hai pha ôû V1. “ -Lôùn nhó phaûi : P cao nhoïn. P pulmonale xem ôû II, III, aVF. “ -Lôùn nhó traùi : P ‘löng laïc ñaø’ vaø giaõn roäng >0.12‛. P mitrale xem ôû I, II, aVL vaø hoaëc pha aâm cuûa soùng P V1 saâu.
  50. 50. Lôùn nhó P : P cao ôû II
  51. 51. LÔÙN NHÓ TRAÙI “ P > 0.12‛ “ P coù 2 ñænh caùch nhau 0.04‛ “ P terminal force : pha aâm soùng P ôû V1 roäng hôn 0.04‛ vaø saâu hôn 1 mm.
  52. 52. PHÌ ÑAÏI THAÁT PHAÛI “ Khoù chaån ñoaùn. “ Gôïi yù khi keát hôïp nhieàu yeáu toá : ” Truïc leäch P hoaëc baát ñònh. ” Lôùn nhó P. ” Daïng block nhaùnh P khoâng hoaøn toaøn rSR’ ” Ñieän theá thaáp (khí pheá thuûng). ” Soùng S toàn taïi ôû taát caû caùc chuyeån ñaïo tröôùc tim. ” Taêng gaùnh thaát P. ” R cao ôû V1.
  53. 53. Phi dai that phai RVH “ Right heart axis (> 110 degrees) “ Dominant R wave: ” R/S ratio in V1 or V3R > 1, or R/S ratio in V5 or V6 <= 1 ” R wave in V1 >= 7 mm ” R wave in V1 + S wave in V5 or V6 > 10.5 mm ” rSR= in V1 with R'= > 10 mm ” qR complex in V1 “ Secondary ST-T changes in right precordial leads “ Right atrial abnormality
  54. 54. RVH
  55. 55. Phì ñaïi thaát P : lôùn nhó P. truïc 105 ñoä, R V1 > 6 mm, R aVR > 5 mm. R V1 + S V5/V6 > 10 mm.
  56. 56. RVH : RAD 120 , qR V1, R/S V6 < 1
  57. 57. 5- THAY ÑOÅI QRST vaø NHOÀI MAÙU CÔ TIM “ - Khaâu quan troïng nhaát cuûa vieäc phaân tích moät ECG chính laø vieäc ñaùnh giaù caùc thay ñoåi cuûa Q-R-ST-T. “ - Caàn phaûi ñaùnh giaù moät caùch coù heä thoáng ñeå khoâng boû soùt baát cöù moät thay ñoåi naøo.
  58. 58. ÑAÙNH GIAÙ CAÙC THAY ÑOÅI Q-R-S-T “ - Coù theå boû qua chuyeån ñaïo aVR. “ - Scan taát caû 11 leads coøn laïi ñeå tìm soùng Q. Ghi nhaän caùc lead coù soùng Q. “ - Xem coù R wave progression ” Chuyeån ñaïo trung gian coù ôû vò trí BT ? ” Coù soùng R cao (hoaëc rSr’) ôû V1 khoâng ? “ - Scan ôû taát caû caùc lead (tröø aVR) caùc thay ñoåi cuûa ñoaïn ST (cheânh leân hay cheânh xuoáng )- vaø/hoaëc caùc thay ñoåi cuûa soùng T
  59. 59. Chuyeån ñaïo tröôùc tim “ 1- Vector khöû cöïc ñaàu tieân laø khöû cöïc vaùch lieân thaát töø T sang P (r/V1 vaø q/V6) “ 2- Sau ñoù. vector khöû cöïc chính seõ ñi töø P sang T (do khoái cô thaát traùi öu theá)  soùng aâm ôû V1, V2 vaø döông ôû V5,V6. “ 3- Soùng R taêng daàn vaø chuyeån ñaïo trung gian seõ ôû V3,V4
  60. 60. CAÙC NHOÙM CHUYEÅN ÑAÏO “ Caùc lead DUÔÙI : II, III, aVF. “ Caùc lead VAÙCH : V1, V2. “ Caùc lead TRÖÔÙC : V2, V3, V4. “ Caùc lead BEÂN : ” V4-V6 ” Beân cao : I, aVL
  61. 61. R WAVE PROGRESSION “ - Bình thöôøng R taêng cao daàn töø P sang T. “ - Poor R wave progression : R töø V1 ñeán V3-V4 khoâng gia taêng bieân ñoä hoaëc taêng raát ít. ” LVH, RVH, beänh phoåi (COPD, hen) ” NMCT thaønh tröôùc hay tröôùc vaùch ” Caùc RL daãn truyeàn ( LBBB, LAHB< IVCD). ” Beänh cô tim. ” Baát thöôøng thaønh ngöïc, normal variant.
  62. 62. POOR R WAVE PROGRESSION
  63. 63. SOÙNG Q/SOÙNG T ÑAÛO-BÌNH THÖÔØNG Moät vaøi lead bình thöôøng coù soùng Q hay T ñaûo. III, aVF, aVL, avR,V1
  64. 64. Soùng Q vaø T : nhöõng ñieàu caàn nhôù “ Soùng q (khöû cöïc vaùch) thöôøng thaáy ôû caùc chuyeån ñaïo beân (I, aVL, V5,V6) treân ngöôøi BT. ” Heïp (<0.04‛) vaø nhoû (<25% bieân ñoä soùng R) “ Soùng q thöôøng thaáy ôû D I vaø aVL khi truïc ôû phía traùi cuûa 60 ñoä vaø ôû II, III, aVF khi truïc ôû phía phaûi cuûa 60 ñoä. “ Soùng T ñaûo ñôn ñoäc ôû III,aVF hoaëc aVL thöôøng khoâng mang yù nghóa thieáu maùu cô tim khi QRS cuõng aâm ôû caùc lead ñoù.
  65. 65. ST-T : nhöõng ñeàu caàn nhôù “ Ñoaïn ST baét ñaàu töø ñieåm J (cuoái QRS) ñi laøi cao daàn leân hoaø laãn vaøo söôøn leân cuûa soùng T, sau khi ñeán ñænh, noù haï nhanh xuoáng ñöôøng ñaún ñieän hoaëc noái qua soùng U  khoâng coù phaân caùch roõ raøng giöõa ST-T (smooth), soùng T khoâng ñoái xöùng “ Soùng T BT cuøng chieàu vôùi QRS (tröø chuyeån ñaïo beân P) “ T luoân luoân döông ôû I, II, V3,V4,V5,V6. “ T luoân luoân aâm ôû aVR.
  66. 66. HÍNH DAÏNG CUÛA ST CHEÂNH LEÂN ST cheânh leân daïng cong loõm (concave) thöôøng laø laønh tính gaëp ôû ngöôøi BT (taùi cöïc sôùm). ‚ÑIEÀU NAØY CHÆ ÑUÙNG KHI BEÄNH NHAÂN KHOÂNG COÙ ÑAU NGÖÏC‛ ST cheânh leân daïng cong loài (convex) thöôøng do toån thöông cô tim caáp (NMCT).
  67. 67. Early repolarisation
  68. 68. Convex ST elevation : II,III,avF
  69. 69. ST CHEÂNH XUOÁNG “ Thieáu maùu cô tim. “ Taêng gaùnh thaát. “ Digitalis. “ Giaûm K/Mg. “ Thay ñoåi lieân quan nhòp tim. “ Baát kyø moät keát hôïp naøo cuûa caùc n/n treân.
  70. 70. Caùc daïng ST cheânh xuoáng
  71. 71. NHOÀI MAÙU CÔ TIM Ñaùnh giaù new onset chest pain ” Nhöõng thay ñoåi caáp tính ” Coù nhoài maùu cô tim cuõ hay khoâng Beänh nhaân naøy coù bò NMCT hay khoâng ? Neáu coù thì bò vuøng naøo, möùc ñoä lan roäng, coù keøm theo caùc RL gì khaùc hay khoâng (RLNT, block nhó thaát …) Coù caàn phaûi can thieäp maïch vaønh khoâng ?
  72. 72. ECG TRONG NMCT “ 1- ST cheânh leân. “ 2- Soùng T aâm (ñaûo). “ 3- Xuaát hieän Q beänh lyù. “ 4- ST cheânh xuoáng ôø chuyeån ñaïo ‘soi göông’.
  73. 73. DIEÃN TIEÁN CUÛA NMCT CAÁP “ - A vaø B : BT , normal q septal wave “ - C : gñ toái caáp . Soùng T roäng ra, nhoâ cao leân nhö muoán keùo ñaïn St leân. Thoaùng qua. “ - D : ST cheânh leân vaø xuaát hieän Q hoaïi töû. “ - E vaø F : Q saâu hôn , ST cheânh leân toái ña, xuaát hieän T ñaûo. “ - G : caùc thay ñoåi ST- T trôû laïi bình thöôøng, toàn taïi Q hoaïi töû.
  74. 74. NMCT thaønh döôùi : Q, ST cheânh leân T ñaûo ôû II, III, avF
  75. 75. NMCT cuõ thaønh döôùi : Q II, III, aVF
  76. 76. NMCT tröùôùc vaùch anteroseptal : V1,V2,V3 Q beänh lyù vaø thay ñoåi ST-T
  77. 77. NMCT : Q beänh lyù vaø ST cheânh leân V2-V6, DI, aVL.
  78. 78. AMI
  79. 79. SYSTEMIC APPROACH “ 1- RATE : LUAÄT 300 “ 2- RHYTHM : P luoân döông ôû DI, II. Ñeàu ?, lieân heä P vaø QRS, QRS roäng hay heïp. “ 3- INTERVALS : PR daøi > 0.2, QRS roäng > 0.10, QT daøi > ½ RR. Neáu QRS roäng  RBBB, LBBB, IVCD, WPW. “ 4- AXIS : xem ôû D I vaø aVL. BT, RAD, LAD, baát ñònh “ 5- HYPERTROPHY : thaát traùi (35,12), thaát P (R cao V1, truïc P, S saâu V6_, nhó P (P pheá > 2.5), nhó traùi (P mitrale, 2 ñænh, >0.12). “ 6- INFARCT ” Q wave : normal septal q (I, L, V5,6) - q III, aVF. ” R wave progression. ” ST segment : convex / concave. ” T waves : Coù theå aâm ôû III, aVF, aVL vaø V1.

×