1. SV : Ngô Việt Anh – Y09C – 15
1
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên BN: DƯƠNG THỊ L. - Nữ - Tuổi: 59
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Quận 12 – TPHCM
Nhập viện lúc 14h ngày 7-5-2015 - Phòng 303, khoa Nội Tim mạch, BV NDGĐ
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Khó thở
III. BỆNH SỬ
BN phát hiện THA, ĐTĐ cách đây 3 năm. Cách NV 6 tháng, BN khó thở -> NV, được
chẩn đoán: Suy tim, TMCT, THA, BTM giai đoạn 3, thiếu máu thiếu sắt, rối loạn lipid => điều
trị 3 tuần thì XV. Sau đó đến trước bệnh lần này: BN khó thở khi đi bộ khoảng 200m, không
khó thở khi sinh hoạt cá nhân, khi nghỉ hay nằm. BN điều trị ngoại trú tại BV NDGĐ, tái khám
mỗi tháng. Toa gần nhất (cho cách NV 2 tuần) :
Zestoretic 20 + 12.5 mg 1v (Lisinopril + Thiazid)
Meyerpanat 40mg 1v (Enalapril)
Adalat 20mg 1v x 2 (Nifedipine)
Resbate 75mg 1v (Clopidogrel)
Glonitor 10mg 1v (Atorvastatin)
Nitromint 1v x 2
Cách NV 2 ngày, BN bắt đầu khó thở tăng dần: đầu tiên BN khó thở khi đi bộ trong
nhà (# 50m) rồi KT cả khi nghỉ ngơi và nằm. Đêm trước ngày NV BN khó thở không ngủ
được, nằm ngủ được 3 giờ thì khó thở phải ngồi bật dậy, ho khan ít, khoảng 20-30’ sau bớt
khó thở rồi thức trắng đêm, không ngủ lại được. Đến sáng ngày NV BN không bớt khó thở
nên được đưa đến NV BV NDGĐ.
Tình trạng lúc NV:
HA 180/90, M 79, NT 21, NĐ 37, SpO2 95% / oxy 5 l/p
Phổi ran ẩm nổ 2 đáy
Trong quá trình bệnh : BN không đau ngực, không ho kéo dài, không sốt, thỉnh
thoảng chóng mặt khi thay đổi tư thế. BN tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày. BN tiểu
vàng trong, không rõ lượng, 2 ngày bệnh thấy tiểu ít hơn trước đây.
Diễn tiến LS: BN nằm viện 7 ngày
_ N1 – N5 : BN thở oxy 5 l/p, thấy bớt khó thở dần -> đến ngày 5 thì thấy không còn
khó thở khi ko thở oxy => ngưng thở oxy. Đến N2, BN hết ho. BN vẫn còn thấy chóng mặt khi
thay đổi tư thế. Tiêu phân vàng 2 lần/ngày. Tiểu vàng 1,1 – 1,2 lít/ngày
_ N6 : BN ko khó thở, ko ho. BN tiêu phân đen sệt, tanh hôi, 3-4 lần/ ngày. BN thấy
mệt, chóng mặt nhiều.
_ N7 : BN dc truyền 2 đơn vị HCL, sau đó BN hết mệt, hết chóng mặt. Đêm N7 BN đi
tiêu 1 lần phân vàng đóng khuôn.

2. 2
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
 Bệnh lí:
o Nội khoa:
 Cách NV 3 năm: BN tình cờ phát hiện THA, HA tối đa 180/90 mmHg, HA trung
bình 130/70 mmHg, điều trị liên tục.
 Cách NV 3 năm: BN phát hiện ĐTĐ type II, ĐH ổn định, bình thường 100-110,
điều trị thuốc uống 3 năm nay, chưa biến chứng
 Cách NV 6 tháng : BN được chẩn đoán Suy tim, BTTMCB, THA, ĐTĐ, BTM giai
đoạn 3, TMTS, RL lipid
o Ngoại khoa: chưa ghi nhận TC phẫu thuật, thủ thuật, chấn thương trước đây.
 Sinh hoạt: không TC hút thuốc lá, uống rượu, dị ứng thuốc, thức ăn.
BN ăn lạt, ăn chay, không ăn cùng gia đình.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận TC ung thư, lao, hen, THA, ĐTĐ.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
Hô hấp: Không ho, không khó thở.
Tiêu hoá: Không đau bụng, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày.
Tiết niệu: tiểu khoảng 1 L/ngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt.
CXK: Không đau nhức khớp, không đau nhức tay chân, vận động bình thường.
VI. KHÁM LÂM SÀNG (7h ngày 14/5/2015)
1. Tổng trạng
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Tư thế nằm đầu bằng, kê 1 gối mềm.
 Sinh hiệu: Mạch: 74 lần/phút
HA: 150/70 mmHg
Nhiệt độ: 37o
C
Nhịp thở: 20 lần/phút
 Cân nặng: 42 kg - Chiều cao: 1.56 m - BMI: 17.3
 Niêm nhạt, không dấu XH, không dấu mất nước
 Không phù.
 Hạch NB không sờ chạm
2. Đầu – mặt – cổ
 Đầu cân đối, không u - sẹo mổ cũ.
 Củng mạc mắt không vàng.
 Họng sạch. Lưỡi canh giữa, không mất gai, niêm dưới lưỡi không vàng.
 Tuyến giáp không to.
 Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45o
.

3. SV : Ngô Việt Anh – Y09C – 15
3
3. Lồng ngực
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khí quản không lệch, không co
kéo cơ hô hấp phụ, không u – sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng
hệ, không sao mạch.
 Khám tim
oMỏm tim ở KLS 6 trên đường trung đòn (T), diện dập 3x3
oDấu nảy trước ngực (-). Dấu Harzer (+). Không rung miêu.
oNhịp tim đều, tần số 74 lần/phút.
oÂm thổi tâm thu ở mỏm + dọc bờ trái xương ức, cường độ 2/6, toàn tâm thu,
không rung miêu.
oT2 mạnh nghe ở KLS 2,3 trái. T2 tách đôi hẹp, ổn định.
 Khám phổi
oRung thanh đều 2 bên. Độ chun giãn lồng ngực đều 2 bên.
oGõ trong 2 phế trường.
oTiếng thở thanh-khí quản bình thường. Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
oRan nổ ít đáy phổi trái
4. Bụng
 Bụng cân đối, không u – sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo
nhịp thở.
 Nhu động ruột: 4 lần/phút. Không âm thổi ĐM gan - ĐM chủ - ĐM thận.
 Gõ trong vùng quanh rốn.
 Bụng mềm, ấn không đau.
 Khám gan: bờ trên gan ở KLS 5, chiều cao gan 9 cm, không sờ thấy bờ dưới
 Khám lách: không sờ chạm.
 Rung thận (-). Chạm thận (-).
5. Cơ – xương – khớp: Các khớp không biến dạng - nóng - đỏ - đau.
6. Thần kinh: Cổ mềm. Không dấu TK định vị.
7. Các cơ khác: Không ghi nhận bất thường.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ 59 tuổi, NV vì khó thở. Bệnh 2 ngày.
TCCN:
Khó thở tăng dần, khi gắng sức + nghỉ ngơi
Ho khan ít
TCTT:
M 79, HA 18/9, NĐ 37, NT 21, SpO2 95/ oxy 5l/p
Niêm nhạt
Mỏm tim KLS VI, diện đập 3x3, ATTT mỏm + bờ trái, T2 mạnh, tách đôi ở đáy tim
Phổi ran ẩm nổ 2 đáy
Tiền căn:
THA, ĐTĐ 3 năm
Suy tim, BTTMCB, BTM, rối loạn lipid

4. 4
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Hội chứng suy tim
2. THA, BTTMCB
3. BTM
4. ĐTĐ II
5. Thiếu máu
IX. BIỆN LUẬN
1. Hội chứng suy tim
 BN khó thở tăng dần : bắt đầu khi gắng sức nhiều năm -> khó thở khi ngồi,
nằm, kịch phát về đêm. Khám thực thể có những dấu hiệu cho thấy suy
tim: tim to, mỏm tim kls 6, diện đập rộng, tĩnh mạch cổ nổi +, gan mấp mé
bờ sườn. Tiền căn THA phát hiện 3 năm, phát hiện suy tim 6 tháng, bệnh
tim TMCB.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham : 2 chính (khó thở kịch
phát về đêm + tim to)
 Mức độ (theo NYHA): độ 3
 Nguyên nhân: Nghĩ nhiều tăng huyết áp do BN được phát hiện THA nhiều
năm trước khi có triệu chứng, trước đó BN cũng có khám thường quy, ko
phát hiện bệnh van tim
 Yếu tố thúc đẩy: Kì này BN nhập viện với HA 18/9, tình trạng thiếu máu
khá nặng nên nghĩ nhiều đây là 2 YTTĐ vào đợt suy tim kì này.
X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Suy tim độ 3 (theo NYHA)- THA, BTTMCB – Bệnh thận mạn – ĐTĐ – Thiếu máu
XI. KẾT QUẢ CLS
1. Công thức máu + Đông máu toàn bộ:
WBC 11.8 K/ul
Neu 71 %
Lym 17 %
Hgb 6.6 g/L
Hct 21.8 %
MCV 68.7 fL
MCH 20.8 pg
PLT 207 G/L
PT 11.1 giây
PT% 114.7
INR 0.94
APTT 28.5 giây
Fibrinogen 4. g/L
=> Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, trung bình. BN này bệnh
thận mạn (giai đoạn 3 trước kia) phải là thiếu máu mạn đẳng sắc
đẳng bào => tim nguyên nhân : cho soi máu ẩn trong phân

5. SV : Ngô Việt Anh – Y09C – 15
5
* Kết quả máu ẩn trong phân : Dương tính
=> Có 1 xuất huyết rỉ rả trong dường tiêu hóa, nghĩ nhiều do loét dd
=> Lúc nằm viện có hôm tiêu phân đen => cho BN NS dạ dày
* Kết quả : Không thấy điểm chảy máu => có thể xuất huyết ở đoạn
ruột do giun
2. n máu
Glucose 12.27 mmol/L
Creatinine 2.06 mg/dl
AST 18.9
ALT 6.7
Na 132.5
K 4.6
CL 99.6
Nt-pro bnp 12117
Troponin-T hs 0.033
 BN có đường huyết cao, theo dõi các ngày sau. Dùng Insulin chích
 Cre tăng, độ lọc # 20-22, theo dõi các ngày sau tương tự => BTM giai đoạn 4
 Ion đồ có Na máu giảm nhẹ
 NT-pro BNP tăng phù hợp chẩn đoán ST
3. Siêu âm tim
EF 39%
Hở 2 lá 2.5 /4
Hở 3 lá 2.5/4
Hở ĐMC độ 1
Áp lực ĐMP trung bình (PAPs 42)
4. XQ ngực thẳng
Bóng tim to. Không có hình ảnh phù phổi cấp
5. ECG : Lớn thất trái
Có t dẹt ở DII, AVL => TMCT
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Suy tim III (theo NYHA) – THA, BTTMCB – Bệnh thận mạn giai đoạn 4 – Thiếu máu
nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình

6. 6
XIII. ĐIỀU TRỊ
Điều trị cụ thể:
Furostyl 0.04g 1v u
Amlor 5mg 1vx2 u
Domepa 0.25g 1v x 2 u
Resbate 75mg 1v u
Pantoloc 40mg 1v u
Domperidone 10mg 1vx2
Glovitor 10mg 1v
Insulin mixtard
7 UI – TDD – S
5 UI – TDD – C
Biferon 1v u