bóc tách động mạch chủ.pdf

1. BÓC
TÁCH
ĐMC
1-30
BÓC TÁCH Đ NG M CH CH
Đ nh nghĩa
• Phình m ch th t (g m 3 l p c a ĐMC) so v i phình gi (ph n v đư c ch a trong l p áo ngoài)
• V trí: g c ĐMC(giãn vòng ĐMC),phình ĐMC ng c,phình ĐM ng c-b ng,phình ĐMC b ng
• Ki u: hình thoi (giãn thành vòng tròn) so v i hình túi (giãn khu trú)
D ch t h c (Circ 2005;111:816 & 2008;117:242)
• Phình ĐMC đ ng th 13 trong s các nguyên nhân t vong hàng đ u M (15,000 ngư i
ch t/năm do v phình ĐMC)
• PhìnhĐMCng c: : 1.7:1; thư ng bao g m g c ĐMC/nhánh xu ng ĐMC ho c nhánh lên
ĐMC (hi m khi vùng quai ĐMC đo n ng c-b ng)
Y u t nguy cơ: THA; XVĐM; viêm ĐM (Takayasu, viêm ĐM t bào kh ng l , viêm đ t
s ng, giang mai); b m sinh (Van ĐMC có 2 lá van,HC Turner); b nh mô liên k t (HC
Marfan, Ehlers-Danlos type IV); ti n s gia đình; bóc tách ĐMC m n; ch n thương
• Phình ĐMC b ng: 5% x y ra ngư i 65 tu i; nam g p 5-10 l n n ; thư ng g p nh t đo n
dư i ĐM th n. Y u t nguy cơy u t nguy cơ c a XVĐM: hút thu c lá, THA, tăng lipid
máu,tu i, ti n s gia đình
Sinh lý b nh (NEJM 2009;361:1114; Nat Med 2009;15:649)
• Đ nh lu t LaPlace: áp l c trong ng hình tr t l v i [(P đư ng kính) / (đ dày thành)]
• Phình ĐMC ng c: ho i t trung tâm lòng (thoái hóa trung tâm, xâm nh p ch t nh y, ch t
• Phình ĐMC b ng: XVĐM viêm S thoái hóa ch t gian bào S suy y u trung tâm
• Phình m ch viêm và nhi m trùng (“n m”) hi m g p
Sàng l c (JAMA 2009;302:2015)
• Phình ĐMC ng c: không có hư ng d n sàng l c trong c ng đ ng
• Phình ĐMC b ng: Sàng l c cho t t c c các b nh nhân có kh i g đ p vùng b ng; siêu âm
đ i v i t t c nam gi i 60 tu i có ti n s gia đình v phình ĐMC b ng và t t c nam gi i 65–
75 tu i có ti n s hút thu c lá ( J Vasc Surg 2004;39:267; Annals 2005;142:203;)
Các xét nghi m ch n đoán (Circ 2005;111:816)
• CT có thu c: nhanh, k xâm nh p, đ nh y đ đ c hi u cao cho t t c các lo i phình ĐMC
• XQ ng c: thư ng có b t thư ng, nhưng không rõ trong phình ĐMC ng c
• Siêu âm b ng: XN đ sàng l c và theo dõi trong phình ĐMC b ng
• SÂ tim qua thành ng c/qua th c qu n: có ích cho phình đo n g c và phình ĐMC ng c
• MRI: ưu tiên cho phình đo n g c hơn phình ĐMC ng c, nhưng cũng h u ích trong phình
ĐMC b ng
Đi u tr (Circ 2006;113;e463; 2008;177:1883; 2010;121:1544)
• Đi u ch nh y u t nguy cơ: cai thu c lá, LDL-Cholesterol 70 mg/dL; macrolide ho c
tetracycline ( c ch matrix metalloproteinase, kháng Chlamydia)
• Ki m soát HA:ch n (T dP/dt (thay đ i HA trên m t đơn v th i gian)) T phát tri n c a
phình (NEJM 1994;330:1335); ƯCMC T nguy cơ v phình (Lancet 2006;368:659),ƯCTTcó
th T t l phát tri n phình g c ĐMC trong HC Marfan (NEJM 2008;358:2787);no burst activity/
exercise requiringValsalva maneuvers (eg, heavy lifting)
• Ph u thu t
Phình ĐMC ng c: có tri u ch ng, nhánh lên 5.5cm; nhánh xu ng 6cm; HC Marfan
4.0–4.5cm; tăng 0.5cm/năm; phình 4.5 cm và có k ho ch ph u thu t van ĐMC
Phình ĐMC b ng: 5cm; phát tri n nhanh; dư i/ngay sát ĐM th n 5.5cm
• Can thi p phình b ng đư ng n i m ch (EVAR) (NEJM 2008;358:494)
T t l t vong ng n h n, ch y máu, và th i gian n m vi n, nhưng, bi n ch ng dài h n (2–
5%/năm; dò, v ) c n ph i đư c theo dõi đ nh kì và k thay đ i t l t vong toàn b
(JAMA 2009;302:1535; NEJM 2010;362:1863 1881). Cân nh c nh ng b nh nhân
nguy cơ cao ho c phình ĐMC ng c nhánh xu ng 5.5 cm (JACC 2010;55:986).
nhưng bn k ph u thu t đư c: T t l t vong do phình nhưng k thay đ i t l t vong toàn
b so v i đi u tr n i khoa (NEJM 2010;362:1872). Can thi p b ng đư ng n i m ch k
thua kém (có th t t hơn) m h trong v phình ĐMC b ng n u can thi p thu n l i.
Bi n ch ng
• Đau: đau ng c, lưng, ho c b ng kéo dài
• V phình: nguy cơ c khi đư ng kính l n , n gi i, đang hút thu c, THA
Phình ĐMC ng c: 2.5%/năm n u 6cm và 7% n u 6cm; Phình ĐMC b ng: 1%/năm
n u 5cm và 6.5% n u 5–5.9cm. Có th bao trư c b ng vi c c đau; m t khi x y ra, thư ng
d n đ n t vong ho c có th đau d d i liên t c và s c do ch y máu; 90% t vong
• Bóc tách ĐMC (xem ph n ti p theo)
• Tai bi n thi u máu do huy t kh i t c m ch
• Chèn ép nh ng cơ quan k c n (như, TM ch dư i, khí qu n, th c qu n)
Theo dõi
• Tăng 0.1 cm/năm trong phình ĐMC ng c, 0.4 cm/năm trong phình ĐMC b ng
• Theo dõi b ng CĐHA đ nh kì m i 3, 6, 9, 12 tháng đ u, sau đó theo dõi 1 năm/1 l n
• Sàng l c BMV, b nh ĐM ph i và phình v trí khác, đ c bi t là vùng ĐM khoeo. 25%
b nh nhân có phình ĐMC ng c s kèm theo phình ĐMC b ng.