O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

4.000 visualizações

Publicada em

Hội nghị khoa học kỹ thuật lần 34 đại học y dược 2017

Publicada em: Saúde e medicina
  • Login to see the comments

TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

  1. 1. TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY HUYẾT TƯƠNG TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO PGĐ BV CHỢ RẪY TRƯỞNG BỘ MÔN HSCC CHỐNG ĐỘC
  2. 2. LỌC MÁU LIÊN TỤC
  3. 3. Các thuật ngữ • Trị liệu thay thế thận (Renal Replacement Therapy – RRT): – Các phương pháp LM ngoài cơ thể nhằm thay thế chức năng thận suy giảm • Trị liệu thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT) – Là một trong các phương pháp RRT, còn gọi là Lọc Máu Liên Tục – Tiến hành liên tục 24 giờ mỗi ngày • Thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent HemoDialysis – IHD): ̶ Thận nhân tạo ̶- Là một trong các phương pháp RRT ̶- Tiến hành trong thời gian vài giờ
  4. 4. Lọc máu ngoài cơ thể Các phương pháp lọc máu bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể VD: IHD, CRRT, thay huyết tương, lọc máu hấp phụ than hoạt, CPFA…
  5. 5. Lọc máu liên tục Liệu pháp thay thế thận liên tục Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT
  6. 6. Sự cần thiết ra đời của CRRT • Nhược điểm của kỹ thuật IHD: – Thường gây tụt HA cho BN nặng, huyết động không ổn định • Tốc độ loại bỏ chất hòa tan nhanh  ALTT ngoại bào giảm nhanh  nước vào nội bào  giảm V máu lưu hành hiệu quả  tụt HA • Làm suy yếu đáp ứng giao cảm bảo vệ trong trường hợp giảm thể tích – Không loại bỏ hiệu quả: • Một số “chất độc” gắn với protein • Các chất có TLPT trung bình và lớn
  7. 7. Ưu điểm của CRRT • Lấy bỏ dịch, các chất hòa tan chậm, từ từ, liên tục: – Phù hợp sinh lý, gần giống với thận tự nhiên – Ngăn ngừa tổn thương thận thêm vào và thúc đẩy hồi phục thận – Áp dụng rất tốt cho BN nằm trong ICU: • HĐ không ổn định • Suy tim nặng • Tăng áp lực nội sọ – Dùng để cân bằng nội môi rất tốt: nước, điện giải, kiềm toan, T0 – Hỗ trợ cho liệu pháp dinh dưỡng liên tục
  8. 8. Ưu điểm của CRRT • Lấy bỏ được cả các chất trọng lượng nhỏ và TB: – Suy thận cấp (ARF): • Australia 90%, Europe 50%, US > 40% BN ICU có ARF  LMLT – Không có suy thận: • ARDS (đb H5N1, SARS) • Phù kháng trị lợi tiểu trên BN suy tim • Viêm tụy cấp ...... – Ngộ độc cấp
  9. 9. Nhược điểm của CRRT • Dùng chống đông kéo dài • Bất động kéo dài • Phải chăm sóc và theo dõi sát 24/24 giờ • Chi phí đắt
  10. 10. Cơ chế và kỹ thuật • Cơ chế: – Siêu lọc: ultrafiltration – Khuếch tán: diffusion – Đối lưu: convection – Hấp phụ: adsorption • Kỹ thuật: – Thẩm tách máu (Hemodialysis – HD) – Siêu lọc máu (Hemofiltration – HF) – Thẩm tách kết hợp siêu lọc máu (Hemodiafiltration – HDF) Lấy chất hòa tan Lấy nước
  11. 11. Khuếch tán • Chất tan chuyển động tự do qua lại 2 bên màng bán thấm theo độ chênh lệch về nồng độ • Phụ thuộc: TLPT, T0 dung dịch, bản chất màng bán thấm (diện tích, độ dày, lỗ màng…) • Hiệu quả cao đối với chất hòa tan TLPT nhỏ: urê, creatinin, điện giải… • TLPT chất hòa tan càng lớn thì hiệu quả càng giảm Máu Dịch thẩm tách
  12. 12. Kỹ thuật thẩm tách máu – Hemodialysis Dòng dịch thẩm tách đi ngược chiều dòng máu, ngăn cách bởi màng bán thấm Doøng maùu töø bn Dòch thaûi NOÀNG ÑOÄ THAÁP NOÀNG ÑOÄ CAO Doøng maùu ñeán bnDòch thaåm taùch Đặc điểm: Lấy bỏ tốt các chất tan TLPT nhỏ Cân bằng điện giải, kiềm toan tốt
  13. 13. Siêu lọc Ultrafiltration • Nước qua màng bán thấm do chênh lệch AL (tạo bởi AL thủy tĩnh, AL thẩm thấu hoặc AL keo)  có tác dụng lấy bỏ nước khỏi cơ thể • AL dẫn dịch siêu lọc qua màng  AL xuyên màng (transmembrane pressure – TMP) • AL xuyên màng càng lớn  tốc độ dịch siêu lọc càng lớn AL dương “đè” Áp lưc âm hút
  14. 14. Đối lưu Convection • Nước qua màng bằng cơ chế Siêu Lọc sẽ “lôi kéo” theo chất hòa tan (solvent drag)  Đối lưu • Khả năng xuyên màng của chất hòa tan TLPT nhỏ và TB là như nhau miễn là chui được qua lỗ màng • Cơ chế đối lưu phụ thuộc vào: lưu lượng siêu lọc, nồng độ chất tan và tính thấm của màng
  15. 15. Blood In Blood Out Dịch thải (Từ BN ra) (về BN) Áp lực caoÁp lực thấp hơn Dịch thay thế Kỹ thuật Hemofiltration Lấy nước bằng Ultrafiltration, lấy chất tan bằng Convection Lượng nước thải lớn nên cần dịch thay thế
  16. 16. Dịch thay Thế Dịch thẩm tách Blood In Blood Out Dịch thải (từ BN ra) (đi về BN) Áp lực caoÁp lực thấp Nồng độ caoNồng độ thấp Kỹ thuật Hemodiafiltration Kết hợp cả Hemodialysis và Hemofiltration
  17. 17. • Protein hấp thụ vào màng lọc  loại bỏ được các P gây hại (cytokin, nội độc tố…) • Hình thành màng thứ cấp -> giảm HQ lọc của màng theo thời gian • Bù dịch sau màng làm tăng bám dính do sự cô đặc máu ở cuối quả lọc. • Tốc độ dòng máu cao có thể làm giảm hiện tượng này và cuốn protein đã bám dính trở lại dòng máu. Hấp phụ ADSORPTION Tất cả các loại màng lọc tổng hợp hiện nay đều hấp phụ protein
  18. 18. Renal Replacement Modality Terminology Modality/Physic Phenomenon Intermittent Semi-Continuous Continuous Diffusion IHD SLED CVVHD Convection online-IHF CVVHF (bag) Diffusion + Convection online-IHDF (post/predilution) ol-SLEHDF (post/predilution) CVVHDF (bag) (pre/postdilution) Adsorption IAD (Toraymyxin Column) Plasmapheresis IPH Hybrid methods CPFA (Coupled Plasma Filtration Adsorption)
  19. 19. Components of Solute Clearances and Renal Replacement Modalities Low Flux HD High Flux HD HDF HF Diffusion Diffusive Permeability (KoA) Convection Convective Volume Sieving Coefficient (SC) Qb & tHD 102 103 104 105 Molecular Weight Urea (60) Vit B12 (1355) Inulin (5200) B2-Microglobulin (11800) Albumin (66000)
  20. 20. Different Dialysis Modalities Hemodialysis Dialysate Blood Membrane Postdilution HemofiltrationUltrafiltrate Blood Membrane Substitution Postdilution Hemodiafiltration Ultrafiltrat e Substitution Dialysate Blood
  21. 21. CVVHDF – Substitution Modalities Postdilution HDF Predilution HDF
  22. 22. Renal Replacement Therapy, Options Renal replacement therapy Solute profile Mass removal Electrolytes Periodicity Modality Membrane Dialysate Hemodynamic tolerance Patient outcome Renal recovery Cost Effectiveness
  23. 23. ARF classification Hemodynamic instability High risk patient Isolated ARF < 65 y No organ failure No comorbid Early diagnose Medical injury Associated ARF or ≥ 65 y or 1 Organ failure or Comorbid or Late diagnose or Surgery Secondary ARF or ≥ 75 y or Sepsis or Shock or Ventilation or Multiple Organ failure ICU Management & Closed MonitoringNephrology Ward Simple ARF Severe ARF MOF ARF
  24. 24. Choose a RRT Modality Simple ARF Severe ARF MOF ARF Intermittent x 4 sessions/week Daily and/or Extended x 7 sessions/week Continuous or Daily Extended ARF - ICU HF-HD HDF (HF) HF-HD HDF post/predil. SHF-HD (HF) HDF post/predil. HF-HD SHF-HD (HF) Hemodynamic stability High risk patient
  25. 25. KỸ THUẬT  Catheter 2 nòng: lấy máu ra và trả máu về  Quả lọc: loại bỏ chất độc qua màng bán thấm  Máy lọc máu liên tục Catheter  Dịch thay thế và/hoặc dịch thẩm phân  Thuốc chống đông hệ thống lọc
  26. 26. Catheter 2 nòng
  27. 27. Cấu trúc quả lọc máu Dịch thải ra Khoang chứa dịch thẩm tách/dịch siêu lọc Sợi rỗng Nguyên liệu vỏ: Polycarbonate Máu vào
  28. 28. Máy lọc máu liên tục
  29. 29. Loại bỏ tốt hơn nhờ sự đối lưu (convection) (solvent drag) Loại bỏ tốt hơn nhờ sự khuếch tán (conduction) (diffusion) 29
  30. 30. Dịch thẩm phân (Dialysate) và dịch thay thế (Replacement fluids) B0 Prismasol 2 Prismasol 4 (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) Sodium Na+ 140 142 140 Calcium Ca ++ 1.75 1.75 1.75 Magnesium Mg ++ 0.50 0.50 0.50 Potassium + 0 2 4 ChlorideCl- 109.5 111.5 113,5 LactateC3H5O3 - 3 3 3 Bicarbonate HCO 3 - 32 32 32 Glucose (g/l) 0 1.1 1.1 Th. Osmolarit ät (mOsm/l) 287 297 301 Nồng độ điện giải giống huyết tương và sẽ được pha chế theo nhu cầu của BN Dịch thẩm tách và dịch thay thế thường dùng chung cùng loại
  31. 31. Chống đông • Máu tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể  hoạt hóa dòng thác đông máu  tắc màng lọc • Chống đông để dự phòng tắc màng lọc  nguy cơ xuất huyết • Nguyên tắc: “Mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” (Bellomo & Ronco) • Biện pháp: – Chống đông toàn thể: heparin không phân đoạn, heparin TLPT thấp – Chống đông cục bộ: citrate – Rửa quả lọc
  32. 32. Biến chứng của CRRT Kỹ thuật Lâm sàng Tuột, tắc, xoắn vặn catheter Tuột, tắc, xoắn dây dẫn Tắc màng và hệ thống lọc Vỡ màng Thiếu dòng Lỗi cân bằng dịch Lọc không hiệu quả Hematome, xuất huyết Thuyên tắc huyết khối Nhiễm khuẩn huyết và tại chỗ Giảm thân nhiệt Mất chất dinh dưỡng Mất cân bằng nước, điện giải (đặc biệt K+ và P), kiềm toan Giảm HA,loạn nhịp tim Giảm TC, rối loạn đông máu Hạ đường huyết
  33. 33. Phương thức CRRT • 1. SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration Siêu lọc liên tục chậm • 2. CVVH - Continuous Veno – venous Hemofiltration Siêu lọc máu TM – TM liên tục • 3. CVVHD - Continuous VenoVenous HemoDialysis Thẩm tách máu TM – TM liên tục • 4. CVVHDF - Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration Thẩm tách – siêu lọc TM – TM liên tục
  34. 34. Access Return Effluent SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Tóm tắt Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent Access Return Effluent Dialysate Replacement (pre or post dilution) I Access Return Effluent Dialysate
  35. 35. Lọc máu liên tục cho tổn thương thận cấp
  36. 36. Tiêu chuẩn RIFLE Risk Injury Failure Loss ESRD Tăng creatinine x 1.5 hoặc giảm GFR >25% Bệnh thận giai đoạn cuối Độ lọc cầu thận Cung lượng nước tiểu NT <.3ml/kg/h x 24 h hoặc Vô niệu x 12 hrs NT < 0.5ml/kg/h x 12 h NT < 0.5ml/kg/h x 6 h Tăng creatinine x 2 hoặc giảm GFR >50% Tăng Cre x 3 hoặc giảm GFR >75% hoặc Cre 4mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dl) Độ nhạy cao Độ chuyên biệt cao SGCNT kéo dài = mất hoàn toàn chức năng thận > 4 weeks Bellomo R, et al. Crit Care. 2004;8:R204–R212.
  37. 37. Tiêu chuẩn AKIN (Acute Kidney Injury Network) Định nghĩa Tăng Cr 0.3mg/dL hoặc  1.5 lần mức nền trong vòng 48 giờ hoặc NT < 0.5mL/kg/h trong 6h Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinin (Cr) Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu Giai đoạn I Tăng Cr gấp1,5 – 1.9 lần mức nền Hoặc tăng  0.3mg/dL Nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ > 6 giờ Giai đoạn II Tăng Cr gấp 2 – 2.9 lần mức nền Nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ > 12 giờ Giai đoạn III Tăng Cr gấp 3 lần mức nền Hoặc Cr  4mg/dL (với tăng cấp  0.5mg/dL) Nước tiểu < 0,3mL/kg/giờ x 24 giờ hoặc Vô niệu x 12 giờ hoặc Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung lượng nước tiểu ở giai đoạn nào).  Nhóm AKIN đã đề xuất các thay đổi sau:  Đề nghị dùng thuật ngữ AKI thay cho ARF chỉ tất cả mức độ rối loạn chức năng thận cấp  Tiêu chuẩn creatinin và cung lượng nước tiểu thay đổi cấp tính có nghĩa là trong vòng 48 giờ
  38. 38. Theo hướng dẫn của KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Định nghĩa Tăng Cr 0.3mg/dL trong 48h or tăng Cr ≥ 1.5 mức nền trong 7 ngày or cung lượng NT < 0.5mL/kg/h trong 6h Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinin Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu Giai đoạn I Tăng Cr gấp1,5 – 1.9 lần mức nền Hoặc tăng  0.3mg/dL Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong 6 – 12h Giai đoạn II Tăng Cr gấp 2.0 – 2.9 lần mức nền Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong > 12h Giai đoạn III Tăng Cr gấp 3 lần mức nền hoặc Cr  4mg/dL hoặc Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung lượng nước tiểu ở giai đoạn nào) hoặc BN < 18T có GFR < 35 mL/ph/1.73m2 Nước tiểu < 0,3mL/kg/h trong ≥ 24h hoặc Vô niệu ≥ 12h
  39. 39. Chỉ định cho CRRT • STC trong bệnh cảnh suy đa tạng • Có chỉ định RRT ở BN có các tình trạng sau: – Huyết động không ổn định – Tăng áp lực nội sọ – Cần cai máy thở: BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong những ngày không làm IHD – Suy tim nặng – Thiếu máu nặng
  40. 40. Khi nào bắt đầu RRT cho tổn thương thận cấp? • Theo KDIGO: RRT ngay khi thay đổi dịch, điện giải, kiềm toan đe dọa tính mạng • Các trường hợp khác: – Chưa có sự đồng thuận – Theo ADQI: nên bắt đầu CRRT trước khi có biến chứng do ARF – Theo Kellum: • Bắt đầu RRT khi có thiểu niệu • BN ICU có AKI tăng TLTV 3 – 10 lần • CRRT có ít biến chứng – Theo UptoDate: RRT trước khi có triệu chứng or biểu hiện LS của suy thận (Grade 2B): BUN > 80 – 100mg/dL Nên bắt đầu CRRT sớm, VD: đạt tiêu chuẩn F của phân loại RIFLE Kellum JA. Indications, timing, and patient selection. Continuous Renal Replacement Therapy. Published by Oxford University Press, Inc. 2010; 6: 39 – 45.
  41. 41. CÁC THÔNG SỐ • Thời điểm: xem xét khởi đầu sớm – Thiểu niệu: nước tiểu <30 ml/h – Urea  27 mmol/L – %FO  10% • Cường độ: ngắt quãng / liên tục – Nếu ngắt quãng, HD hàng ngày có thể cần thiết • Mode: Xem xét mode đối lưu, nhất là bn nhiễm khuẩn huyết – Thêm mode khuếch tán nếu tăng dị hóa • Liều: ít nhất 25 ml/kg/h – Xem xét liều đối lưu cao hơn nếu bn NKH
  42. 42. Compensation for Pre-dilution • Qb = 150 ml/min • Quf = 2500ml/hr = 41.7 ml/min • Post-dilution: – UF fraction = 41.7  150 = 27.8% • Pre-dilution: – UF fraction = 41.7  (150+41.7) = 21.8% • Loss of UF fraction: (27.8 - 21.8)  27.8 = 21.5% • Compensation for pre-dilution = Quf  (1 – 0.215) = Quf x 1.28 for Qb 150 ml/min 6 March 2017
  43. 43. Ngưng RRT • Khi chức năng thận đã phục hồi • Bảng đánh giá hồi phục chức năng thận khi thể tích nước tiểu > 30mL/h Độ thanh thải creatinin RRT < 12mL/ph Tiếp tục RRT 12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng > 20 mL/ph Ngưng RRT
  44. 44. AKI là 1 hội chứng thường gặp ở ICU, làm tăng TLTV Cần làm RRT ngay khi có quá tải dịch, tăng kali máu, toan CH nặng đe dọa tính mạng CRRT có nhiều ưu điểm cho các BN nặng trong ICU, đặc biệt: BN có rối loạn huyết động BN có tăng áp nội sọ BN suy tim nặng, NMCT BN đang thở máy cần cai máy Trong các phương thức CRRT nên sử dụng CVVHDF
  45. 45. CRRT TRONG BỆNH LÝ NGOÀI THẬN
  46. 46. • SIRS/Sepsis • Suy gan cấp • ARDS • Ngộ độc • Suy tim ứ huyết • Các chỉ định khác
  47. 47. High-volume Hemofiltration (HVHF) • Honoré: – 50 – 70 mL/kg/h – 100 – 120 mL/kg/h trong 4 – 8 h, tiếp theo bởi liều thông thường • Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI): – > 35 mL/kg/h
  48. 48. Hemoperfusion • Chất hấp phụ tiếp xúc trực tiếp với máu trong hệ thống lọc • Hấp phụ được các phân tử lớn vượt quá kích thước lỗ lọc • Kỹ thuật: – PMX-DHP (chất hp:polymyxin B) – PMMA-CHDF (dùng màng polymethyl methacrylate) – Màng phủ PEI (polyethyleneimine) (Oxiris) – coupled plasma filtration adsorption (CPFA)
  49. 49. Lọc hấp phụ huyết tương kép 9:50 PM 51 CPFA Resin Haemofilter Blood out Dialysate in 30 ml/min Dialysate out + UF Plasmafiltration 30-40 ml/min Plasmafilter Blood in 100-200 ml/min 1. huyết tương được tách ra khỏi máu nhờ một quả lọc huyết tương 2. lọc hấp phụ huyết tương qua quả lọc với resin được chọn để hấp phụ hóa chất trung gian như AmberchromTM (Rohm and Haas) 4. Máu sau khi được trộn trở lại qua hệ thống CRRT tiếp theo 3. Máu sau quả lọc được trộn trở lại với huyết tương đã qua hấp phụ CPFA avoids the contact of cellular components of the blood with the resin.
  50. 50. High cut-off filter • Màng lọc có lỗ lớn hơn bình thường (0.01 – 0.02 µm) • Cho phép loại bỏ các phân tử có MW tới 45 kD • Sử dụng với CVVHD để hạn chế mất albumin
  51. 51. Suy gan cấp Định nghĩa: suy gan cấp (*) – Không có bệnh gan mạn tính – Rối loạn tri giác: hôn mê gan – Rối loạn đông máu (INR > 1.5) – Thời gian bệnh < 26 tuần • Lọc máu: có vai trò như cầu nối cho ghép gan hoặc dành thời gian cho tế bào gan hồi phục (*) theo American Association for the Study of Liver Diseases 2011
  52. 52. Vai trò của CRRT trong suy gan cấp • Loại bỏ các chất gây hôn mê gan • Bổ sung yếu tố đông máu • Điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng kiềm toan • Điều chỉnh tăng áp lực nội sọ • Loại bỏ các cytokine tiền viêm • Hỗ trợ dinh dưỡng
  53. 53. Kỹ thuật CRRT trong suy gan cấp • CVVHDF (thải trừ NH3 và cytokine) • Plasma Exchange • MARS • Bioartificial Liver Device
  54. 54. ARDS BN ARDS 24% có tổn thương thận cấp (AKI) trong 4 ngày đầu 35% xuất hiện AKI trong suốt tg nằm viện ARDS without AKI: tử vong 28% ARDS with AKI: tử vong 60% (*) (*) Liu KD. Crit Care Med. 2007;35(12):2755-2761
  55. 55. Vai trò CRRT trong ARDS • Điều chỉnh toan hô hấp hậu quả của “permissive hypercapnia” • Điều chỉnh cân bằng dịch • Loại bỏ các cytokine tiền viêm • Phương thức: CVVH hoặc CVVHDF
  56. 56. Ngộ độc Chỉ định • Tình trạng toàn thân ngày càng nặng mặc dù đã điều trị nội khoa • Có dấu hiệu nguy hiểm: hôn mê, tụt huyết áp, ức chế hô hấp, rối loạn nhịp • Đường đào thải tự nhiên bị tổn hại (suy gan, suy thận...) • Ngộ độc liều gây tử vong
  57. 57. Lựa chọn phương thức • Dựa vào các đặc tính của chất gây độc: – Thể tích phân bố (volume of distribution VD) – Trọng lượng phân tử – Độ gắn kết với protein – Tính tan trong nước – Đặc tính tích điện (âm, dương, trung tính…)
  58. 58. Lựa chọn phương thức lọc máu trong ngộ độc - MARS
  59. 59. CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁC • Suy tim ứ huyết • Hội chứng ly giải khối u • Hội chứng vùi lấp • Tăng thân nhiệt đe doạ tính mạng • Phẫu thuật có dùng máy tim phổi nhân tạo
  60. 60. THAY HUYẾT TƯƠNG
  61. 61. ĐỊNH NGHĨA • Thuật ngữ “Thay thế huyết tương”: – Therapeutic plasma exchange (TPE) – Plasma Exchange – Plasmapheresis – Apheresis
  62. 62. ĐỊNH NGHĨA • Thay thế huyết tương: – Tách và loại bỏ một thể tích lớn huyết tương của cơ thể và thay thế bằng huyết tương mới hoặc dịch thay thế phù hợp
  63. 63. NGUYÊN LÝ • Máu = Huyết tương(55%) + Huyết cầu(45%) – Huyết cầu: HC, BC, TC – Huyết tương: là thành phần dịch của máu không chứa các huyết cầu • Điện giải, glucose, acid amin, lipid... • Albumin, globulin α1, α2, β1, β2, γ... • Fibrinogen, các yếu tố đông máu...
  64. 64. NGUYÊN LÝ • Phân tách máu (Apheresis) – Phân tách huyết tương (Plasmapheresis) – Phân tách huyết cầu (Cytapheresis) • Tách bạch cầu (Leukapheresis) • Tách tiểu cầu (Thrombocytapheresis) • Tách hồng cầu (Erythrocytapheresis)
  65. 65. NGUYÊN LÝ • Máy ly tâm – Sử dụng lực ly tâm phân tách các thành phần có tỷ trọng khác nhau Thành phần Tỉ trọng Huyết tương 1.025 – 1.029 Tiểu cầu 1.040 – 1.045 Lymphocyte 1.050 – 1.061 Bạch cầu hạt 1.087 – 1.092 Hồng cầu 1.078 – 1.114
  66. 66. NGUYÊN LÝ • Máy ly tâm – Liên tục: • COBE Spectra Apheresis System – Ngắt quãng
  67. 67. NGUYÊN LÝ • Máy ly tâm
  68. 68. NGUYÊN LÝ • Màng lọc tách huyết tương
  69. 69. Hiệu quả phân tách huyết tương phụ thuộc: • Qb: lưu lượng máu • Hct của bệnh nhân, độ nhớt máu • Kích thước lỗ màng lọc • TMP: áp lực xuyên màng Qb 100-150 Hct 25-45% TMP <50 mmHg Plasma được phân tách Kích thước lỗ màng lọc NGUYÊN LÝ
  70. 70. KHÁNG ĐÔNG Heparin: Nếu đông máu bình thường: • Priming: 2000UI/1000ml Normal Saline • Liều bolus đầu tiên: 20 – 60UI/kg • Liều duy trì: 10 – 20UI/kg • Mục tiêu duy trì aPTT 1,5 – 2 lần bt (~50-70s) • Chú ý: liều kháng đông trong TPE cao hơn so với CRRT (gần gấp 2 lần) vì heparin sẽ bị mất đi khi huyết tương được thay thế
  71. 71. BIẾN CHỨNG CỦA HEPARIN • Xuất huyết • Giảm tiểu cầu do heparin • Kháng heparin (đặc biệt ở bn NKH) 74
  72. 72. KHÁNG ĐÔNG Citrate Blood pump Citrate Ca2+ 0.25-0.35 mmol/l Bù Calcium (central or dialysis line) Calcium free dialysate / replacement Ca2+ 0.90-1.0 mmol/l Kháng đông tại chổ Không có tác dụng kháng đông trong cơ thể BN. Chỉ có tác dụng kháng đông trong hệ thống lọc.
  73. 73. CHỈ ĐỊNH TPE Bệnh lý thần kinh Myasthenia gravis (MG) Bệnh lý huyết học Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) Guillain-Barré syndrome (GBS) Primary macroglobulinemia Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) Multiple myeloma Multiple sclerosis (MS) Bệnh thận Focal glomeruler sclerosis Bệnh lý hệ tạo keo Systemic lupus erythematosus (SLE) ABO mismatched renal transplantation Malignant rheumatoid arthritis (MRA) Khác Arteriosclerosis obliterans (ASO) Bệnh da Pemphigoid Familial hyper-cholesterolemia (FH) Pemphigus vulgaris Hemolytic uremic syndromeToxic epidermal necrosis Stevens-Johnson syndrome Bệnh gan Fulminant hepatitis Drug intoxication Acute hepatic failure Severe blood-type incompatible pregnancy Post operative hepatic failure Chronic hepatitis C
  74. 74. CHỈ ĐỊNH • Bệnh lý thận nguyên phát • Goodpasture’s disease • IgA nephritis/HSP • Pauci-immune RPGN • Focal segmental glomerulosclerosis (recurrence post- transplant) • Transplantation • Bệnh thận thứ phát • APA syndrome • Cryoglobulinemia • Multiple myeloma (myeloma kidney) • TTP/HUS Kaplan AA.. Am J Kidney Dis. 2008;52:1180-1196.
  75. 75. CHỌN LỰA DỊCH THAY THẾ FFP vs ALBUMIN FFP Ưu điểm: – Rẻ – Có các yếu tố đông máu Nhược điểm – Khả năng lây nhiễm virus – Dị ứng – Hạ calci máu do kháng đông citrate – Phản ứng viêm do các globulin miễn dịch – Đồng nhóm máu ABO ALBUMIN 5% Ưu điểm: – Ít dị ứng – Ít nguy cơ lây nhiễm – Không có các globulin miễn dịch Nhược điểm: – Không có yếu tố đông máu – Chi phí cao
  76. 76. THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ • Công thức ước tính thể tích huyết tương: – EPV (nam) = 0.07 * cân nặng (kg) * (1 – Hct) – EPV (nữ) = 0.065 * cân nặng (kg) * (1 – Hct) • VD: nam, 65 kg, hct = 40%  EPV = 2.7 lít
  77. 77. Hiệu quả thay thế huyết tương cao nhất lúc ban đầu và giảm dần sau đó THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ
  78. 78. Thể tích thay thế nhỏ hay lớn? • Vthay thế = 1.0 – 1.5 lần Vhuyết tương: – Thời gian ngắn thực hiện ngắn – Hiệu quả thay thế thấp hơn, phải thực hiện nhiều lần. • Vthay thế = 2.0 – 3.0 lần Vhuyết tương: – Hiệu quả loại bỏ những chất gây bệnh cao – Thời gian thực hiện kéo dài hơn
  79. 79. TẦN SUẤT • IgM: 75% trong huyết tương  làm TPE 1-2 lần nhanh chóng làm giảm IgM  làm cách ngày • IgG: 40% trong huyết tương, và khôi phục 40% trong 48 giờ  làm TPE nhiều lần và lâu hơn để loại bỏ IgG
  80. 80. HIỆN TƯỢNG “REBOUND” • Tái phân bố: – Xảy ra sau 6 – 12 giờ – Các chất từ ngăn ngoại mạch  ngăn nội mạch • Tái tổng hợp – Khi nồng độ các chất bị giảm  kích thích tổng hợp thêm TPE cần thực hiện nhiều lần và kết hợp các phương pháp khác, vd như ức chế miễn dịch
  81. 81. NHƯỢC CƠ MYASTHENIA GRAVIS (MG) • TPE nhằm loại bỏ các kháng thể lưu hành, thường chỉ định trong đợt cấp, trước và sau phẫu thuật cắt tuyến ức. Hiệu quả càng cao nếu bắt đầu sớm • Hiệu quả TPE vs IVIG như nhau. Hiệu quả bắt đầu xuất hiện sau 24h và kéo dài 2 – 4 tuần. Do đó phải phối hợp các thuốc UCMD. – Dịch thay thế: Albumin – Thể tích: 1 – 1.5 TPV – Tần suất: hàng ngày hoặc cách ngày – Thời gian: thường khoảng 2 tuần.
  82. 82. HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE ACUTE INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY • TPE vs IVIG: hiệu quả như nhau, rẻ hơn • TPE hiệu quả nhất khi khởi đầu sớm trong vòng 7 ngày khởi phát bệnh • TPE – Dịch: albumin – Thể tích: 1 – 1.5 lần TPV – Tần suất: cách ngày – Thời gian: 5 – 6 lần TPE trong 10 – 14 ngày
  83. 83. BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU DO HUYẾT KHỐI THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (TTP) • TTP giúp giảm tỉ lệ tử vong TTP < 10%. TTP nên bắt đầu ngay khi TTP được chẩn đoán. Nếu chưa thể thực hiện TPE ngay, truyền plasma cho đến khi TPE có thể thực hiện được. • Dịch thay thế: Plasma, cryoprecipitate poor plasma • Thể tích: 1 – 1.5 TPV • Tần suất: hàng ngày • Thời gian: TPE mỗi ngày cho đến khi tiểu cầu > 150k/ul và LDH còn 2 – 3 lần bt.
  84. 84. 87 Trân trọng cảm ơn

×