hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34đhyd

1. Kết quả dẫn lưu, đặt stent kim loại
đường mật xuyên gan qua da ở bệnh
nhân tắc mật do ung thư tiến xa
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
KHOA Y
Báo cáo viên: BS Chung Hoàng Phương

2. Đặt vấn đề
 Tắc mật do ung thư tiến xa thường gặp
 Phẫu thuật thường không còn chỉ định, dẫn lưu qua nội soi
tá tràng có khi thất bại
 Dẫn lưu hay đặt stent đường mật qua da là cần thiết để cải
thiện lâm sàng, kéo dài thời gian sống
Câu hỏi: Nếu được áp dụng thì kết quả sớm và muộn của đặt
DL hay stent đường mật qua da như thế nào?
2

3. Mục tiêu nghiên cứu
Xác định:
 Tỉ lệ thành công về kỹ thuật, về mức độ giảm ứ mật
 Tỉ lệ biến chứng sớm, muộn
 Thời gian sống thêm
sau thủ thuật DL hay đặt stent đường mật qua da ở các
TH tắc mật do ung thư giai đoạn tiến xa
3

4. Tổng quan
Giải phẫu đường mật
4NGUỒN ĐẶNG TÂM *8+

5. Tổng quan
Giải phẫu đường mật
 Các biến thể đường mật trong gan
5NGUỒN KAUFMAN, G.A *38+

6. Tổng quan
Các ung thư gây tắc mật
Thường là ung thư:
 Đường mật: quanh rốn gan, đoạn xa ống mật
 Lân cận đường mật: túi mật, gan, quanh bóng Vater
 Di căn từ cơ quan xa: dạ dày, đại tràng, phổi, vú, phụ
khoa, lymphoma, …
6

7. Tổng quan
Sơ đồ xử trí tắc mật do ung thư
7
Tắc mật ác tính
Xác định chẩn đoán
Di căn hoặc nguy
cơ phẫu thuật cao
Chưa di căn, nguy
cơ phẫu thuật thấp
Phẫu thuậtThủ thuật
Dẫn lưu,
đặt stent
qua da
Đặt stent
qua nội
soi
Không cắt
được u
Cắt được
u
Phẫu
thuật
dẫn
lưu
Phẫu
thuật
nối
tắt
Phẫu
thuật
làm
sạch
Phẫu
thuật
triệt
để
NGUỒN NGUYỄN QUỐC VINH *13+

8. Tổng quan
Các nghiên cứu trong nước
 Lê Công Khánh (2004) 4 TH stent kim loại
 Lê Nguyên Khôi (2007) 17 TH stent nhựa da mật
 Nguyễn Quang Nghĩa (2007) 15 TH dẫn lưu
 Nguyễn Quốc Vinh (2009) 55 TH dẫn lưu và stent nhựa
 Nguyễn Quốc Dũng (2010) 14 TH stent kim loại
8

9. Đối tượng và PP Nghiên cứu
 Báo cáo loạt ca
 Thời gian: 1/2014 đến 3/2016
 Địa điểm: BV Nhân Dân Gia Định
 Đối tượng: Tắc mật do ung thư tiến xa
9

10. Đối tượng nghiên cứu
 Chẩn đoán tắc mật do ung thư khi có 2/4 tiêu chí:
- Lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa điển hình
- Chẩn đoán hình ảnh: SA, CT, MRI, nội soi
- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
- Kết quả sinh thiết kim hay chải tế bào
10

11. Đối tượng nghiên cứu
 Chẩn đoán ung thư giai đoạn tiến xa khi:
- Xâm lấn cơ quan lân cận
- Di căn xa
- Tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao
11

12. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ
Chọn:
 Không còn PT triệt để hay tạm thời được
 Không thể đặt stent qua nội soi tá tràng
 Đồng ý thực hiện thủ thuật qua da
Loại trừ:
 Rối loạn đông máu (PT<60%, tiểu cầu < 50.000)
 Báng bụng lượng vừa đến nhiều
 Đường mật trong gan không dãn, di căn gan nhiều nốt
12

13. Phương tiện, dụng cụ
13
Máy siêu âm Máy C-arm
Dây dẫn đường Cathê te chọn lọc Ca-thê-te bóng nong

14. Các ống dẫn lưu, stent đường mật dùng trong NC
14

15. Kỹ thuật
Đánh giá vị trí tắc mật
 Dựa trên hình ảnh SA, CT hay MRI, chụp đường mật
15

16. Phân loại tắc mật quanh rốn gan theo Bismuth
16NGUỒN GANESHAN, D *23+

17. Kỹ thuật thực hiện
Chọc vào đường mật
 Kỹ thuật bàn tay tự do, Matalon T.A, dưới SA (1990)
17
A B C
NGUỒN (A) ĐẶNG TÂM *8+, (B,C) BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN GIA ĐỊNH

18. Kỹ thuật thực hiện
Tư thế bệnh nhân
18NGUỒN PHÒNG MỔ BV GIA ĐỊNH

19. Kỹ thuật thực hiện
Dẫn lưu đường mật qua da
19NGUỒN BN NHÓM NGHIÊN CỨU

20. Kỹ thuật thực hiện
Dẫn lưu đường mật qua da
20NGUỒN BỆNH NHÂN NHÓM NGHIÊN CỨU

21. Kỹ thuật thực hiện
Dẫn lưu đường mật qua da
21NGUỒN BỆNH NHÂN NHÓM NGHIÊN CỨU

22. Kỹ thuật đặt stent kim loại
đường mật qua da
 Đặt stent kim loại sau PTBD 3-5 ngày (2 giai đoạn)
 Dưới gây mê hay tiền mê – tê tại chổ, máy DSA
 Luồn DDĐ qua PTBD vào đường mật, rút PTBD thay sheath
 Qua đoạn hẹp bằng DDĐ và ca-thê-te 5F có đầu cong
 Đo độ dài, nong bóng đoạn hẹp đường mật
 Đặt stent kim loại tự bung, độ dài thích hợp
22

23. Kỹ thuật đặt stent kim loại
đường mật qua da
Clip đặt stent
23

24. Thu thập trước thủ thuật
 Họ tên, tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI
 Lâm sàng: vàng da, ngứa, đau bụng, sốt, sụt cân, …
 Tiền căn: ung thư, phẫu thuật – thủ thuật, hóa trị, …
 Xét nghiệm: bilirubin, men gan, ion đồ, đông cầm máu, …
 Hình ảnh: SA, CT hay MRI khảo sát đường mật
 Chẩn đoán: vị trí, nguyên nhân, giai đoạn ung thư
24

25. Thu thập trong thủ thuật
 Ống mật được chọc, tình trạng dịch mật, vị trí tắc
 Đặt PTBD trên hay qua đoạn hẹp
 Đặt Stent kim loại thành công hay thất bại
Tai biến:
 Chọc vào mạch máu
 Thủng đường mật
 Chảy máu đường mật
 Thủng màng phổi, tụt dây dẫn đường
25

26. Biến chứng của thủ thuật
Sớm:
 Nhiễm trùng, chảy máu đường mật, viêm phúc mạc
 Tụt, tắc ống dẫn lưu hay stent kim loại sớm
 Tràn dịch, tràn khí màng phổi
 Viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp
Muộn:
 Tắc, tụt ống dẫn lưu hay stent kim loại
 Nhiễm trùng đường mật, rò mật chân ống dẫn lưu
 Chảy máu đường mật muộn
26

27. Thu thập sau thủ thuật
 Thời điểm 3 ngày, 2 tuần, 1 tháng sau thủ thuật
 Khám LS
 XN: Bilirubin, men gan, điện giải đồ, công thức máu
 Ghi nhận thời gian sống thêm sau thủ thuật
27

28. Vấn đề y đức
 NC giúp điều trị giảm nhẹ, cải thiện chất lượng, thời gian sống
cho BN tắc mật giai đoạn cuối
 Được Hội đồng Y đức BV NDGĐ, ĐHYD TpHCM chấp thuận
 Đảm bảo giữ bí mật thông tin đúng qui định
28

29. Kết quả - Bàn luận
Đặc điểm lâm sàng
 Có 35 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn
 Tuổi 58,9 ± 12,1 (25-77). Tác giả khác: 57–66 tuổi
 Giới nam/nữ 1,5 (21/14). Tác giả khác: 1,1 -1,8
29
Triệu chứng cơ năng (%) Vàng da Sụt cân Chán ăn Đau bụng Sốt Ngứa
Nguyễn Quốc Vinh [13] 98,2 85,5 78,2 64,8 12,7 40
Đoàn Thanh Tùng [11] 93,3 68 64,8 22,6
Chúng tôi 100 80 91,4 88,6 37,1 31,4

30. Kết quả - Bàn luận
Nguyên nhân tắc mật
30
Tỉ lệ% ung thư Đường
mật
Túi
mật
Gan Tụy
Dạ
dày
Đại
tràng
Khác
Tác giả
Ng Q Vinh [13] 45,5 9,1 9,1 1,8 25,5 7,3 1,8
Đỗ H Liệt [6] 43,1 24,6 - 20,0 12,3 - -
Ng Q Dũng [1] 43 - 21 - 21 - 15
Brountzos,EN [16] 36,8 9,2 2,6 22,4 1,3 - 27,7
Kaskarelis IS [37] 27,4 25,5 - 19,6 21,5 - 6
Lee BH [43] 50,0 6,0 2,0 17,0 22 3 -
Aksungur, E [15] 42,9 16,7 2,4 23,8 14,3 - -
Chúng tôi 34,3 - - 22,9 25,7 8,6 8,6

31. Kết quả - Bàn luận
Vị trí tắc mật
31
Vị trí tắc mật Số TH Tỉ lệ %
Vùng rốn gan
Bismuth I 5 14,3
Bismuth II 7 20
Bismuth III 6 17,1
Bismuth IV 3 8,6
Đoạn giữa OMC 10 28,6
Đoạn xa OMC 4 11,4
Tổng 35 100

32. Kết quả - Bàn luận
Chỉ định dẫn lưu, đặt stent qua da
Tổng trạng bệnh nhân kém: 82,9% albumin máu < 35 g/L
(30,8 ± 4,9 g/L); 71,4% BMI < 18,5 (18,4 ± 3); 42,9% di căn
gan đa ổ
PTBD khi di căn nhiều nơi, suy kiệt, đặt stent thất bại
32

33. Kết quả - Bàn luận
Thành công về kỹ thuật
33
Tắc mật ác tính có chỉ định
can thiệp qua da 35 TH
Chỉ định PTBD
15 TH
Chỉ định Stent
kim loại 20 TH
Thành công
15/15 TH
(100%)
Thành
công
16 TH
(80%)
Thất
bại
4 TH
(20%)

34. Bàn luận
Thành công về kỹ thuật
Tỉ lệ thành công (%) STENT PTBD
Nguyễn Quốc Dũng *1+ 93%
Đỗ Hữu Liệt *6+ 95,4%
Hatzidakis A [28] 97%
Brountzos E.N [16] 100%
Chúng tôi 80% 100%
34

35. Kết quả - Bàn luận
Bilirubin toàn phần
35
Nhóm
TT
Trước TT
(mg/dL)
Sau 3 ngày (mg/dL)
Sau 2 tuần
(mg/dL)
Sau 4 tuần
(mg/dL)
TB ± ĐLC P TB ± ĐLC TB ± ĐLC
PTBD 20,8 ±8,9 13,5 ± 8,5 0,001 6,9 ± 4,9 4,5 ± 4,3
STENT 18,6 ± 4,9 12,3 ± 3,4 0,001 6,8 ± 2,4 3,6 ± 2,7
Chung 19,8 ± 7,3 12,9 ± 6,6 0,001 6,9 ±3,9 4,2 ± 3,8
PHÉP KIỂM T TEST

36. Kết quả - Bàn luận
Thành công về giảm bilirubin
 Lê Nguyên Khôi [5], Đỗ Hữu Liệt [6], Nguyễn Quốc
Vinh [13] điều cho kết quả giảm bilirubin có ý nghĩa
thống kê sau thủ thuật 1 tháng
36
Tỉ lệ giảm bilirubin có ý nghĩa (%) 1 tuần 2 tuần 4 tuần
Feng G.H [21] 86,6%
Lee B.H [43] 80%
Hong H.P [30] 84%
Chúng tôi 74,3% 97,1%

37. Kết quả - Bàn luận
Thay đổi men gan
37
Tác giả
Trước TT
(U/L)
Sau TT
1 tuần (U/L)
Sau TT
4 tuần (U/L)
AST ALT AST ALT AST ALT
Nguyễn Quốc Vinh [13] 124,1 108,9 79,2 54,8 50,5 36,1
Đỗ Hữu Liệt [6] 140,2 105,5 102,2 72,3 54,5 43,0
Hồ Đặng Đăng Khoa [4] 113,9 141,9 57,4 67,1 - -
Chúng tôi 107,2 96,6 57,8 47,6 57,4 46,7

38. Kết quả - Bàn luận
Biến chứng sớm
38
Biến chứng
sớm
Thủng
TH (%)
Nhiễm trùng
TH (%)
Viêm túi mật
TH (%)
Tử vong
TH (%)
Tổng
TH (%)
PTBD 0 0 1 (2,9%) 1 (2,9%) 2 (5,7)
Stent 1 (2,9%) 3 (8,6%) 0 0 4 (11,4)
Tổng 1 (2,9%) 3 (8,6%) 1 (2,9%) 1 (2,9%) 6 (17,2)

39. Kết quả - Bàn luận
Biến chứng sớm
BC sớm Tử Vong
Nguyễn Quốc Vinh *13+ 29,1%
Nguyễn Quốc Dũng *1+ 42,0%
Đỗ Hữu Liệt *6+ 47,7% 1,5%
Arsungur, E [15] 29,0%
Hatzidakis, A [28] 8,6%
Fanelli, F [20] 6,4%
Li, M [47] 26,4% 1,2%
Brountzos, E.N [16[ 22,5% 2,7%
Chúng tôi 17,1% 2,9%
39

40. Kết quả - Bàn luận
Biến chứng muộn
40
Biến chứng
muộn
Tụt ODL/ Stent
TH (%)
Tắc ODL/ Stent
TH (%)
Nhiễm trùng
TH (%)
Tổng TH
(%)
PTBD 2 (6%) 5 (15,2) 2 (6%) 9 (27,2)
Stent 0 2 (6%) 2 (6%) 4 (12)
Tổng 2 (6%) 7 (21,2) 4 (12%) 13(39,2%)

41. Kết quả - Bàn luận
Biến chứng muộn
Tỉ lệ biến chứng muộn (%) Tắc PTBD, stent Tụt PTBD, stent Rò mật NTDM
Đỗ Hữu Liệt *6+ 26,4 24,5 20,7 26,4
Nguyễn Quốc Vinh *13+ 16,4 12,7 21,8 20,0
Nguyễn Quốc Dũng *1+ 21,0
Arsungur, E [15] 17,0
Chúng tôi 21,2 6,0 12,0
41

42. Kết quả - Bàn luận
Thời gian sống thêm
1 BN PTBD mất liên lạc, 34 BN (97,2%) theo dõi được đến
hết thu thập: 6 BN còn sống, 28 BN ghi nhận được thời gian
sống thêm (PTBD 16, Stent 12)
42
Nhóm
Ngắn nhất
(ngày)
Dài nhất
(ngày)
Trung bình
(ngày)
Độ lệch chuẩn
(ngày)
PTBD 2 270 84,6 66,0
Stent 75 280 201,3 70,0
Chung 2 280 134,6 88,8

43. Kết quả - Bàn luận
Thời gian sống thêm
 Phép kiểm independent t test, p < 0,0001
43
PTBDSTENT
Số ngày
sống thêm

44. Kết quả - Bàn luận
Thời gian sống thêm
44
Tác giả
Ngắn nhất
(ngày)
Dài nhất
(ngày)
Trung bình
(ngày)
Nguyễn Quốc Vinh[13] 15 485 119,5
Đỗ Hữu Liệt[6] 2 315 117,9
Li, M [47] 2 1030 126
Chúng tôi 2 280 134,6

45. Kết luận
▪ Dẫn lưu hay đặt stent đường mật qua da có tỉ lệ thành
công về kỹ thuật cao, trước mắt giảm được tắc mật
▪ Biến chứng sớm và tử vong thấp (17,1% và 2,9%) nhưng
biến chứng muộn cũng khá đáng kể (39,2%).
▪ Thời gian sống thêm trung bình 135 ngày, BN được đặt
stent sống lâu hơn PTBD (201 ngày so với 85 ngày)
45

46. Kiến nghị
 Nên chỉ định dẫn lưu hay đặt stent đường mật qua da cho
tắc mật do ung thư tiến xa không còn mổ được hay can
thiệp qua nội soi tá tràng thất bại.
 Chú ý lựa chọn bệnh nhân thích hợp và điều chỉnh các yếu
tố nguy cơ để giảm biến chứng và tử vong
46

47. Chân thành cảm ơn