Bài giảng siêu âm sản phụ khoa 2017

1. SIÊU ÂM DOPPLER
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com
(Lớp Siêu âm SPK, khóa 23, ĐHYPNT-MEDIC, 2017)
“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy"
Ralph Waldo Emerson

2. NỘI DUNG
• Đại cương.
• Giải phẫu.
• Kỹ thuật khảo sát.
• Ý nghĩa.
• Kết luận.

3. ĐẠI CƢƠNG
• Tiền sản giật (Preeclampsia) là một trong những vấn đề nghiêm
trọng về sức khỏe ở phụ nữ mang thai. Nó xảy ra ở 2 – 8 % trường
hợp thai nghén và ảnh hưởng đến cả mẹ và thai nhi.
• Tiền sản giật chiếm khoảng 15% phụ nữ sanh non (preterm births) ở
Mỹ.
• Định nghĩa tiền sản giật: Xảy ra ở quý II thai kỳ (20 tuần tuổi), HA
mẹ > 140/90 mm Hg, protein niệu (proteinuria) ≥ 0.3 g/24h.
• Nếu không có protein niệu thì được xem là Tiền sản giật khi có HA
cao kèm với bất kỳ một trong những bất thƣờng đƣợc liệt kê:
Giảm tiểu cầu (thrombocytopenia), Suy CN gan (impaired liver
function), Suy thận (renal insufficiency), Phù phổi (pulmonary
edema).

4. • Tiền sản giật đƣa đến những nguy cơ:
– Đối với thai nhi: Sanh non (< 37 tuần tuổi), Thai
chậm tăng trưởng trong TC (Intrauterine Growth
Restriction - IUGR), Thai nhỏ so với tuổi thai
(Small for gestational age), Nhau bong non
(placental abruption), tử vong (death).
– Đối với ngƣời mẹ: Co giật (sản giật), suy thận,
đông máu nội mạch lan tỏa, đột quị và tử vong.
December 2, 2017 4

5. • Yếu tố nguy cơ cao:
– Tiền căn TSG.
– Bệnh thận mãn tính.
– Bệnh tự miễn.
– Tiểu đường.
– Cao HA.
December 2, 2017 5

6. • Yếu tố nguy cơ trung bình:
– > 40 tuổi.
– Mẹ thừa cân.
– Tiền căn TSG trong gia đình.
– Đa thai.
– Sanh nhiều con.
December 2, 2017 6

7. • Thời điểm khảo sát vô cùng quan trọng, vì nguy cơ
tiền sản giật nếu đƣợc chẩn đoán sớm ngay trong
quý I, thì việc điều trị dự phòng sẽ mang lại hiệu
quả rất cao, làm giảm rõ rệt những biến chứng với
mẹ và con.
• Dù được nghiên cứu nhiều, thế nhưng đến nay vẫn chưa
có sự đồng thuận hoàn toàn của các nhà siêu âm sản
khoa.
• Các thông số thường được đo đạc bao gồm: RI, PI và
S/D ratio, PSV… Tuy nhiên, ngày nay ngƣời ta
thƣờng dùng thông số PI trong Doppler sản khoa.

8. (1) Resistance index (RI) (also called resistive index or Pourcelot’s index);
(2) Systolic/diastolic (S/D) ratio, sometimes called the A/B ratio;
(3) Pulsatility index (PI).

9. GIẢI PHẪU
 ĐM tử cung tách ra từ ĐM
chậu trong.
 Hai ĐM chạy hai bên tử cung
và thông nối với nhau.
 ĐM tử cung chia ra các nhánh
ĐM cung trước và sau, rồi đến
ĐM xoắn trong cơ tử cung.
 Lƣu lƣợng của ĐM tử cung
từ 50ml/phút ở TC không
thai nghén, tăng lên
700ml/phút ở quý III (gấp
trên 10 lần).

10. KỸ THUẬT KHẢO SÁT
• Doppler động mạch tử cung mang thai quý I (11 – 14w), quý II
(20-24 tuần), quý III (30-34 tuần).
• Quan trọng: Để an toàn cho thai nhi, chỉ số nhiệt (thermal
index) ≤ 1.0, không quá 10 phút.
• Vị trí khảo sát: nhánh chính động mạch tử cung, cạnh vùng eo
tử cung (cervicocorporeal junction).
– Khảo sát hai bên phải và trái với các số đo riêng biệt.
– Nhận biết động mạch tử cung mang thai quý I: phổ 1 pha,
thường còn khuyết (notching) tiền tâm trương trong quý I.
– CĐPB với động mạch chậu trong: phổ 3 pha.
• Đường khảo sát:
– Đường thành bụng (transabdominal ultrasound).
– Đường âm đạo (transvaginal ultrasound).
ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler
ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.

11. Điều chỉnh chỉ số nhiệt bằng cách tăng giảm power output.

12. ĐM chậu trong P
ĐM tử cung P
Nhánh trước ĐM tử cung P
Nhánh sau ĐM tử cung P

13. KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI
QUA ĐƯỜNG THÀNH BỤNG
• Bàng quang ngƣời mẹ phải trống (không có nƣớc tiểu): bàng
quang căng sẽ đẩy vùng eo tử cung ra xa đầu dò!
• Đặt đầu dò theo lát cắt dọc giữa tử cung, xác định kênh cổ tử cung.
• Dịch chuyển đầu dò sang bên cho đến khi gặp những cấu trúc mạch
máu cạnh cổ tử cung. Dùng Doppler màu trợ giúp.
• Động mạch tử cung có hướng lên đầu (cranially), hướng về thân tử
cung.
• Đo Doppler xung tại vị trí này, trước khi động mạch tử cung phân
nhánh.
• Thực hiện tương tự với động mạch tử cung đối bên.
ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler
ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.

17. KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI
QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO
• Bàng quang ngƣời mẹ phải trống (không có nƣớc tiểu).
• Đặt đầu dò vào cùng đồ trước (anterior fornix) thực hiện lát cắt dọc.
• Dịch chuyển đầu dò sang bên cho đến khi gặp những cấu trúc mạch
máu cạnh cổ tử cung. Dùng Doppler màu trợ giúp.
• Tránh lầm lẫn với động mạch cổ tử cung-âm đạo (cervicovaginal
artery): chạy theo hướng đầu-chân (cephalad to caudal). Tránh lầm
lẫn với động mạch vòng cung (arcuate artery): động mạch tử cung
phải có PSV > 50 cm/s.
- Động mạch tử cung được làm Doppler cả hai bên, sau đó tính trung bình cộng cho ta
mean RI, mean PI, mean S/D ratio.
- Khuyết tiền tâm trương phải được ghi nhận xuất hiện ở 1 bên hai hai bên.
ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler
ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.

18. December 2, 2017 18
Doppler động mạch tử cung có thai quý I qua ngã âm đạo.

19. • Doppler ĐM tử cung mang thai quý I có thể giúp nhận ra hơn
phân nửa số thai phụ sẽ tiến triển thành tiền sản giật.
• Tỉ lệ phát hiện có thể được tăng lên bằng cách kết hợp với dấu
chỉ điểm trong huyết thanh mẹ ở quý I.
• Những thai phụ có nguy cơ cao như vậy sẽ có kết cục tốt hơn
nhiều nhờ sự can thiệp của các loại thuốc (Aspirin).
• E. Bujold et al. Tần suất TSG, thai chậm tăng trưởng trong tử
cung giảm 50% ở thai kỳ nguy cơ cao nếu chỉ định Aspirin liều
thấp trước 16 tuần tuổi (2010).
• S. Roberge et al. Aspirin liều thấp trước 16 tuần tuổi làm tần suất
sanh non trong tiền sản giật giảm 89% (2012).
S. Roberge et al, Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Preterm and Term Preeclampsia: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Fetal Diagn Ther 2012;31:141–146.

20. NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). PRECOG = Pre-eclampsia Community
Guideline. SOMANZ = Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. DGGG = German Society of
Gerontology and Geriatrics. SOGC = The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.

21. • The American Congress of Obstetricians and Gynecologists recommends: low-dose
aspirin (60 to 80 mg/d) during the late first trimester to prevent preeclampsia in
women with a medical history of early onset preeclampsia and preterm delivery (34
weeks) or history of preeclampsia in more than 1 previous pregnancy.
• The World Health Organization recommends: low-dose aspirin (75 mg/d) starting as
early as 12 to 20 weeks of gestation for high-risk women (i.e., those with a history of
preeclampsia, diabetes, chronic hypertension, renal or autoimmune disease, or
multifetal pregnancies).
• The National Institute for Health and Care Excellence recommends that women at
high risk for preeclampsia (i.e., those with a history of hypertension in a previous
pregnancy, chronic kidney disease, autoimmune disease, type 1 or 2 diabetes, or
chronic hypertension) take 75 mg/d of aspirin from 12 weeks until delivery.
• The American Heart Association and the American Stroke Association recommends
that women with chronic primary or secondary hypertension or previous pregnancy
related hypertension take low-dose aspirin from 12 weeks until delivery.
• The American Academy of Family Physicians recommends low-dose aspirin (81
mg/d) after 12 weeks of gestation in women who are at high risk for
preeclampsia.
December 2, 2017 21
Michael L. LeFevre et al. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive
Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161:819-826. doi:10.7326/M14-1884.

22. December 2, 2017 22
Michael L. LeFevre et al. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive
Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161:819-826. doi:10.7326/M14-1884.
Pregnant women are at high risk for preeclampsia if they have 1 or more of the following
risk factors. Prescribe low-dose (81 mg/d) aspirin after 12 weeks of gestation (initiated
between 12 and 28 weeks of gestation).
The USPSTF recommends that all women planning or capable of pregnancy take a daily
supplement containing 0.4 to 0.8 mg (400 to 800 g) of folic acid.

23. • Trong 10 tuần đầu tiên của thai kỳ, đặc trưng phổ
Doppler động mạch tử cung có chỗ khuyết tiền tâm
trƣơng (notch). Chỗ khuyết này thường biến mất khi
thai 20 – 26 tuần (quý II).
• Sự tồn tại của khuyết tiền tâm trương sau 22-24 tuần
tuổi thai (quý II) tăng khả năng TSG (pre-
eclampsia) gấp 6 lần. Giá trị tiên đoán âm tính rất tốt
đối với đối tượng nguy cơ cao.
• Sau 16 tuần tuổi, Doppler động mạch tử cung bất
thường có giá trị tiên đoán Tiền sản giật hơn là Thai
chậm tăng trưởng trong tử cung.
K. Melchiorre et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy
and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529.

24. • Một nghiên cứu của Bewley và cộng sự: với các sản phụ có thai
từ 16 -24 tuần tuổi. Nếu RI lớn hơn 95th percentile thì các tai
biến gia tăng gấp 10 lần, bao gồm: thai chết, nhau bong non,
thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR), tiền sản giật (pre-
eclampsia).
• Một nghiên cứu của Bower và cộng sự: với các sản phụ có thai
từ 18 -22 tuần tuổi. Gọi là bất thƣờng khi RI lớn hơn 95th
percentile hoặc sự hiện diện của khuyết tiền tâm trƣơng một
hoặc hai bên. Đô nhạy là 75% cho tiền sản giật (pre-
eclampsia) và 46% cho IUGR. Độ chuyên biệt là 86% cho
cả hai.
Coleman MA et al. Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in
high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Jan;15(1):7-12.

25. Mean Uterine Artery PI bất thường khi > 95th percentile.
O. Gómez et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index
at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132

26. Mean PI = (1.10 + 1.36)/2 = 1.23, Mean RI = (0.58 + 0.63)/2 = 0.60.
Còn khuyết tiền tâm trương hai bên.
13Ws: mean PI: 5th percentile = 1.05; 50th percentile = 1.58; 95th percentile = 2.38.

27. KẾT LUẬN
• Tiền sản giật là một trong những tai biến sản khoa khá
nghiêm trọng. Nếu được chẩn đoán sớm ngay trong quý
I, thì việc điều trị dự phòng sẽ mang lại hiệu quả rất
cao, làm giảm rõ rệt những biến chứng với mẹ và con.
• Lƣu ý về mặt kỹ thuật:
– TI (thermal index) ≤ 1, thời gian khảo sát ≤ 10 phút.
– BN phải đi tiểu hết trước khi làm siêu âm.

28. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005
• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001
• Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th Edition. 2008. Saunders
Elsevier.
• Gilles Grangé et al. Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique. 2012, Elsevier
Masson.
• Paula J. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. 1st edition. Amirsys. 2005.
• Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott
Williams & Wilkins.
• A. Pilalis et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and
PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140.
• C. K. H. YU et al. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to
gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–
313.
• Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse
Pregnancy Outcome. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-
June 2010;4 (2): 117-122.
• Shivani Singh et al. Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR).
Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):566-572.
• K. MELCHIORRE et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-
gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:
524–529.