Este es un documento de investuigacion de la veci

1. Universidad Regional Autónoma de los Andes<br />4387215838204381574295UNIANDES<br />Facultad de Ciencias Médicas<br />Escuela de Odontología<br />TRABAJO DE CIRUGIA III<br />Accidentes y Complicaciones en Exodoncia<br />Intraoperatorias:<br />Lesiones de Tejidos Blandos<br />Lesiones de Estructuras Óseas<br />Lesiones de Otras Estructuras Vecinas<br />Complicaciones Relacionadas con el Instrumental<br />Postoperatorias:<br />Profilaxis de las Complicaciones<br />COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS<br />Introducción:<br />Se describen en este capítulo los accidentes o las complicaciones que pueden surgir en el transcurso del propio acto quirúrgico o, de manera tardía, como consecuencia de este.<br />Se hace una breve referencia a las hemorragias en exodoncia, ya que las hemorragias fueron las primeras en ser estudiadas y por último se dictan las normas que hay que tener en cuenta para realizar la profilaxis de estas complicaciones.<br /> En el lenguaje profesional se hace necesario establecer diferencias entre ACCIDENTE y COMPLICACION, accidente es el termino que se lo define como el fenómeno o suceso espontaneo o imprevisto, generalmente desagradable que aparece en un individuo sano o en el transcurso de la enfermedad y complicación hace referencia a cualquier suceso que ocurre durante el acto quirúrgico y tiende a hacer más difícil el tratamiento.<br />Complicaciones:<br />Estas se pueden clasificar en:<br />Inmediatas<br />Mediatas<br />Complicaciones Inmediatas: Suceden durante la exodoncia, prácticamente son de carácter local, las de alcance general lo son por anestesia y pueden presentarse como cuadros de dolor abdominal y torácico, dificultades respiratorias o alteraciones a nivel de conciencia, siendo así la más común el mareo que puede aparecer en algunos pacientes durante la maniobras laboriosas de la extracción.<br />Las Complicaciones Inmediatas se clasifican en los grupos siguientes:<br />DENTARIAS:<br />En su mayoría estas son imputables al profesional que no presto la atención necesaria o no utilizo una técnica adecuada, otras son dependiendo de cada diente y otras dependen de la anatomía de la región donde se va a operar.<br />Estas son:<br />Fractura del Propio Diente: Son las más frecuentes, decía Ries Centeno que una fractura es un accidente evitable en una gran proporción de los casos, el estudio radiológico previo impone la técnica, solo en las exodoncias efectuadas, a ciegas, se explican estos accidentes.<br />Dechaume, en cambio decía: Ante un diente fracturado, es preferible buscar las causas de la fractura que criticar a quien la hizo.<br />Pueden presentarse fracturas en la corona, el cuello o el ápice.<br />205359010160400621510160 <br />Las causas más frecuentes son: Una técnica inadecuada en la que las fases de presión, luxación y tracción, no han sido bien realizadas.<br />1805940720090El tratamiento dependerá del tipo de fractura, si es una fractura coronaria o cervical, se puede intentar la extracción por vía alveolar y si es una fractura apical o radicular se deberá usar otro tipo de normas con previa autorización del paciente.<br />En este sentido se hace muy necesario matizar muy bien radiográficamente para discernir lo que es un autentico resto radicular de una zona de condensación ósea.<br />Cuando se realiza la extracción de dientes retenidos, especialmente los terceros molares, en los inferiores en posición inclinada hacia mesial, es frecuente realizar un corte de la cara mesial del cordal para permitir la luxación, ya que si se deja un resto dentario en el alveolo puede llevar a graves problemas, debe ser eliminado siempre.<br />Fractura o Luxación del Diente Antagonista: Se presenta siempre debido a una mala aplicación del fórceps o del elevador, el uso de un fórceps con las valvas muy anchas puede fracturar o luxar el diente adyacente en las maniobras de luxación, la tracción incontrolada de un diente inferior podría provocar la fractura del diente antagonista con el dorso del propio fórceps.<br />La mala aplicación del elevador, utilizando como punto de apoyo el diente vecino, conduce a la luxación o fractura del mismo si está debilitado o reconstruido así como también, el empleo de una técnica ya abandonada con el denominado fórceps de Phisick, para extraer el tercer molar inferior, apoyándose en el segundo, puede terminar igualmente en la luxación de ambos dientes.<br />3329940475615En las técnicas abiertas, por el mal uso de fresas quirúrgicas, pueden lesionarse los dientes vecinos, esto suele ocurrir en los dientes retenidos, la mejor profilaxis para estas complicaciones será utilizar una depurada técnica.<br />El tratamiento se lo hará dependiendo de la lesión, si son fracturas coronarias, se requerirá reconstrucción odontológica con o sin endodoncia y en las fracturas cervicales y coronarias altas necesitan tratamiento de conducto, fijación de pernos y reconstrucción protésica.<br />En las subluxaciones se hará reposo con dieta blanda si hay movilidad se hará ferulizaciones con ligaduras de alambre, bandas o brackets de ortodoncia con alambre o férulas de compuesto, durante 2 o 4 semanas, en luxaciones completas se hará un reimplante inmediato oportuno con la debida posición.<br />Error del Diente: Esto se da por una mala exploración o la mala apreciación del dolor por el paciente, que no es más que un dolor reflejo, para evitarlo lo más aconsejable es realizar exámenes radiográficos y clínicos para determinar la pieza correcta y extraerla.<br />Óseas: También son frecuentes, se dan por la anatomía de la región y de las relaciones entre dientes y corticales óseas, además por el factor yatrògeno, la falta de protección de las láminas duras especialmente de la externa, en los intentos de extracción, así como la ausencia de osteotomía y odontosección que pueden conducir a este tipo de complicación.<br />Fracturas del Tabique Interradicular y del Borde Alveolar.- Son muy frecuentes y presentan diferentes aspectos e importancia según su extensión y relación con el periostio, se pueden dar por la presencia de hueso poco elástico, dientes prominentes en la cortical externa muy fina o raíces muy convergentes que incluyen un tabique óseo considerable, si los fragmentos óseos son pequeños, se los elimina con facilidad y su abandono puede contribuir a procesos infecciosos como la alveolitis.<br />Estas fracturas son más frecuentes en el canino y los primeros molares superiores, en dientes que han permanecido aislados o que han tenido infección previa, es necesario regularizar los bordes para evitar irritaciones y necrosis mucosas.<br />-23241027305Si los fragmentos son más grandes, y están adheridos al periostio, recibiendo la vascularización correspondiente, se deben conservar suturando los bordes mucosos entre sí, si son mayores cabe utilizar para su fijación, miniplacas con microtornillos o suturas alambricas, semejantes a las de traumatología, haciendo pasar el hilo de vestibular a lingual o palatino, despegando ligeramente la mucosa y realizando perforaciones en las corticales óseas, la ligadura se puede dejar o retirar después de 4 semanas.<br />Fracturas de la Tuberosidad.- Puede pasar en la extracción del segundo o del tercer molar superior, cuando los molares son realmente grandes, están firmemente retenidos o insertados o la técnica es excesivamente brusca.<br />La tuberosidad puede fracturarse parcial o totalmente, si es un fragmento pequeño y esta desprendido y no hay comunicación con el seno, la sutura mucosa será suficiente, si se moviliza la tuberosidad completa, será mejor desistir de la extracción u ferulizar el diente implicado al resto de los molares anteriores, mediante una ligadura o una barra con férula de compuesto.<br />En este tipo de fracturas existe el peligro de que se produzcan hemorragias del plexo pterigoideo, la apertura del seno maxilar y las implicaciones protésicas por pérdida de un buen elemento de retención como es la tuberosidad.<br />Una buena medida para esto, cuando hay varias extracciones a nivel de la tuberosidad, es extraer primero el tercer molar, para no actuar sobre el hueso debilitado por la exodoncia de otros.<br />Fractura del Hueso Nasal y Sinusal.- Están en relación con la extracción de incisivos superiores, premolares y primer molar, aunque también pueden estar implicados los últimos molares en senos muy neumatizados, influye el estado previo del hueso, la existencia de lesiones granulomatosas o quísticas y las anomalías de las raíces, se manifiesta como una simple apertura que pasa inadvertida y se cierra con el propio coágulo o hay otros síntomas como el paso de líquidos de la cavidad bucal a las cavidades nasales, el alojamiento de una raíz o un diente completo en estas cavidades, la producción de una sinusitis o la instauración de una comunicación bucosinusal.<br />1443990132080<br />A veces, es imposible prevenir estas fracturas y cuando se producen, si la fractura es pequeña, basta una sutura hermética por aproximación de los bordes mucosos con la ostectomía necesaria para conseguirlo, si la comunicación es mayor, serán precisas técnicas más específicas como las plastias.<br />Es preciso advertir al paciente, que no tosa, ni estornude o se suene la nariz, que no utilice enjuagues fuertes y que mantenga una dieta blanda durante algunos días.<br />Fracturas de la Mandíbula.- No son frecuentes pero pueden suceder en la extracción de los terceros molares inferiores retenidos, cuando la región está debilitada por una serie de factores locales y generales, o por defectos técnicos cuando la osteotomía es demasiado amplia y las maniobras de apalancamiento son excesivas por falta de odontosección.<br />Entre los factores locales se citan: Macrodoncias o y/o raíces largas, posición distoangular del cordal, existencia de quistes o tumores y atrofia mandibular, entre los generales, hay que considerar la osteoporosis, osteopetrosis, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget y la edad.<br />La profilaxis para esta complicación es llegar a un buen diagnóstico de la situación del diente y a un empleo correcto de las técnicas de odontosección, evitando la ostectomía y las fuerzas indiscriminadas, el tratamiento consistirá en la ferulización y el bloqueo maxilomandibular con la osteosíntesis de fijación, es más eficaz colocando dos miniplacas para conseguir una mayor estabilización y evitar el efecto de distracción ósea.<br />5867401053465Hasta que se pueda llevar a cabo el tratamiento definitivo, es conveniente reducir la fractura llevando al paciente a una oclusión correcta, introduciendo una cuña de gasa a la altura del ángulo mandibular y fijándolo mediante un vendaje craneofacial de Barton, con el respectivo tratamiento farmacológico. (Analgésicos, antiinflamatorios y Antibióticos).<br />2777490145415<br />Luxación de la Articulación Temporomandibular.- Es un accidente raro que se puede producir en la exodoncia de dientes mandibulares bien enclavados, como los caninos y las cordales, en pacientes con cierta laxitud articular y en quienes no se ha tenido la precaución de proteger con la mano contraria el desplazamiento mandibular.<br />La reducción de la luxación se lleva a cabo mediante la conocida maniobra de Nelaton: con la colocación de los dedos pulgares de ambas manos sobre las caras oclusales de los molares inferiores, mientras los dedos restantes sujetan el borde basal mandibular, un ayudante mantiene fija la cabeza del paciente, se imprimen unos movimientos secuenciales a la mandíbula hacia abajo, atrás y arriba, con esto se consigue la reposición del cóndilo mandibular en la cavidad glenoidea.<br />En los casos más infrecuentes de luxación unilateral se utiliza la maniobra de Dupuis, la mano del lado afectado actúa de forma semejante a la técnica antes descrita presionando el pulgar hacia abajo para descender la mandíbula y reponer el cóndilo en su lugar, la otra mano presiona la región mentoniana provocando la apertura forzada de la mandíbula.<br />Lesiones de Tejidos Blandos<br />Son complicaciones relativamente frecuentes, se deben siempre a la mala utilización de la técnica, suelen ocurrir por mala aplicación del elevador al no respetar las medidas de seguridad elementales como: un buen punto de apoyo óseo, la protección del dedo índice que sujeta la punta del elevador y la de los dedos de la mano contraria que impiden su desplazamiento hacia los tejidos blandos vecinos.<br />Otras veces es una técnica defectuosa de prensión de los fórceps sobre los restos radiculares, cuando en realidad debería haberse utilizado una técnica abierta.<br />La ausencia de sindesmotomía previa o la realización de un colgajo insuficiente, también son causas de lesiones de los tejidos blandos, así como el posible pellizcamiento de los labios con la articulación del fórceps o la lesión de la comisura a causa de un difícil acceso de un diente situado muy posteriormente.<br />Desgarros y Heridas.- En las encías, los surcos yugales, los labios, la lengua, las mejillas, el suelo de la boca o el paladar, son producidas por causas yatrógenas ya mencionadas y se evitan con un buen diseño de la extracción y una correcta ejecución.<br />Evolucionan muy bien debido la resistencia de los tejidos bucales, es necesario, una sutura cuidadosa por planos de las lesiones, en las heridas profundas y anfractuosas es aconsejable hacer una limpieza cuidadosa y prescribir antibióticos, dejándolas abiertas para que cicatricen por segunda intención a causa del peligro de bacterias anaerobias.<br />En algunos pacientes pueden producirle lesiones, por su propio mordisqueo cuando pierden la sensibilidad por la anestesia.<br />2977515238760396240219710<br />Quemaduras.- Las provoca el calentamiento de las piezas de mano utilizadas para las fresas que realizan ostectomía y odontosección, se producen en extracciones laboriosas de terceros molares inferiores, con instrumentos en mal estado y por contacto inadecuado de la pieza en el labio inferior.<br />Se evitan utilizando instrumental bien preparado y protegiendo el labio con los dedos índices y medio de la mano que soporta la pieza o separando adecuadamente el labio con la mano izquierda.<br />Una vez producida la quemadura se coloca vaselina, pomadas antibióticas o cremas cicatrizantes y se espera la cicatrización secundaria.<br />Hemorragias.- Se incluyen las producidas durante la extracción por lesiones de los tejidos blandos, heridas, desgarros o sección de un vaso más o menos importante.<br />Puede bastar la sutura de la lesión mucosa o ser necesaria la ligadura del vaso sangrante.<br />Prolapso de la Bola de Bichat.- Este es un accidente muy raro que se produce tras la herida de la mejilla, por un desplazamiento del elevador en la extracción de un molar superior o por un mal diseño del colgajo.- Parte de la masa adiposa emerge a través de la herida y es necesaria su reposición o extirpación, con la sutura correspondiente se los bordes mucosos.<br />Complicaciones Nerviosas<br />Lesión del Dentario Inferior.- Se da en exodoncias de premolares, segundos o terceros molares inferiores, cordales retenidos, donde se puede lesionar al tronco nervioso en las maniobras de ostectomía, odontosección, apalancamiento con el elevador o curetaje del fondo alveolar.<br />En otros casos se da en extracciones simples de dientes erupcionados, donde el tronco nervioso esta pinzado entre las raíces del molar.<br />La prevención de estas lesiones es muy difícil a veces, pues es prácticamente imposible predecir por el examen radiográfico convencional la exacta relación del nervio y los ápices dentarios, por ende se aconseja, que en las retenciones profundas de terceros molares, se solicite estudio mediante tomografías computalizadas con proyecciones axiales, panorámicas y transversales.<br />290131588900<br />26289034290<br />Lesión del Mentoniano.- Se produce tras intervenciones en premolares inferiores, en las extracciones de sus ápices radiculares o al efectuar el colgajo en su trazo vertical, se puede prevenir este tipo de lesiones teniendo siempre en cuenta la situación del orificio mentoniano en las intervenciones a ese nivel, su ubicación es muy fácil mediante las radiografías intrabucales, la mejor manera de evitar esta lesión es ubicar el tronco nervioso y protegerlo con un separador y mejor todavía si actuamos con cautela en su vecindad.<br />Lesión del Lingual.- Se observa en las extracciones de terceros molares inferiores retenidos cuando se hace un acceso lingual, estas lesiones están relacionadas al abordaje, a la técnica utilizada, tipo de ostectomía, uso de retractores linguales de tipo Howarth o similares.<br />Para algunos autores, este incidente es mayor que la del dentario inferior, su recuperación suele presentarse tras 2 a 9 meses, se debe intentar la sutura de ambos cabos seccionados y la mejor prevención consiste en utilizar un acceso externo para la exodoncia.<br />Lesión del Palatino Anterior.- Se debe a un mal diseño del colgajo a la altura del trayecto palatino anterior en la exodoncia de los molares superiores, hay que evitar siempre las incisiones sobre el paladar a este nivel, las consecuencias son la producción de necrosis y esfacelo de la fibromucosa palatina por la lesión de la arteria palatina descendente.<br />Lesión del Infraorbitario.- Es muy difícil que se produzca, seria debida a la acción directa del despegador o del mismo separador al realizar un colgajo en la región canina.<br />Otras Complicaciones<br />Desplazamiento del Diente a otras Regiones.- Puede ser el diente completo o parte de él, suele ocurrir en regiones vecinas o distantes, las consecuencias pueden ser mínimas o muy graves, las causas son siempre la aplicación de una mala técnica o imponderables debido a situaciones muy ectópicas, relaciones anatómicas desfavorables o movimientos incontrolados del paciente, la profilaxis se hará realizando la mejor técnica con todo el rigor quirúrgico y valorando muy bien la capacidad de cada uno para llevar a cavo la intervención y el tratamiento consiste en retirar el diente del lugar que lo aloja por el profesional cualificado para ello.<br />Estos desplazamientos pueden ser:<br />Espacio Submucoso.- Se observa en las raíces vestibulares de premolares y molares superiores que se aloja entre la mucosa y la cortical externa, por debajo del periostio correspondiente, están situados por encima del musculo buccinador.<br />Hay que distinguir esta situación de la intrasinusal, colocando en dedo índice sobre la lámina ósea externa, se aprecia muy bien el movimiento de la raíz hacia vestibular, se aprecia una pequeña incisión arqueada al nivel correspondiente y se extrae sin dificultad con un elevador o con una cucharilla.<br />Seno Maxilar.- Se presenta con relativa frecuencia en las raíces fracturadas de los dientes antrales, en los terceros molares retenidos, en los gérmenes de los mismos en adolecentes o en senos muy neumatizados.<br />Lo más frecuente es la penetración de una raíz por la vía alveolar al momento que se intenta su extracción con un elevador, lo primero que hay que averiguar es si la raíz está entre la cortical externa y la mucosa vestibular, entre el maxilar y la mucosa sinusal o dentro de la cavidad sinusal, el diagnóstico no siempre es fácil pero se puede utilizar la maniobra de Valsalva para verificarlo, al colocar un pequeño espejo mirando hacia el alveolo y observando si se empaña, es posible también observar burbujas de aire en la sangre.<br />Existen diferentes maniobras para intentar su extracción Laskin enumera las siguientes:<br />Lo más simple es aumentar la presión de la cavidad sinusal, ordenando al paciente que aspire el aire por la nariz cuando esta se mantiene cerrada, se puede observar la reaparición de la raíz en el alveolo, si esta maniobra fracasa se puede aspirar con una boquilla fina desde el fondo alveolar.<br />Si no se consigue, se puede irrigar suero fisiológico a presión para que la raíz sea arrastrada y aspirada, otra posibilidad consiste en introducir una tira larga de gasa, desde el alveolo al seno cuando la comunicación entre ambos sea suficientemente amplia, la raíz puede eliminarse adherida a la gasa.<br />Si todas estas maniobras no logran su objetivo, se realiza un colgajo vestibular a la altura del alveolo correspondiente y se extrae la raíz tras la ostectomía según indique la radiografía, posteriormente el colgajo se alarga por sección del periostio para cerrar la comunicación alveolar.<br />39624010160<br />Si aun no se consigue cerrar la comunicación se debe hacer un Caldwell – Luc en la fosa canina, cuando el seno este infectado, será necesaria una comunicación con la fosa nasal o antrostomía.<br />Fosas Nasales.- Puede suceder en la extracción de un canino superior incluido por empuje de la raíz seccionada o en los intentos de exodoncia de un diente supernumerario, el diente o fragmento queda generalmente por debajo de la mucosa que tapiza el suelo nasal.<br />Según la situación en que se encuentre el fragmento, puede ser eliminado mediante un estornudo o emigran hacia las coanas posteriores o se intenta un acceso al piso nasal por vía vestibular que corresponde al rinóñogo.<br />-381052705Suelo de la Boca.- Se puede dar en la extracción de molares inferiores, al intentar una exodoncia haciendo odontosección con escoplo, es mas probable que se produzca en la extracción de un resto radicular, debido al mínimo espesor de la cortical interna y a la depresión a la altura de la fosa submandibular.<br />La extracción implica el despegamiento amplio de la mucosa lingual y casi siempre la desinserción del musculo milohioideo.<br />Conducto Dentario Inferior.- Se puede dar en la extracción de las raíces del segundo y del tercer molar inferior, por el enclavamiento del ápice con el elevador, para su eliminación se necesita una amplia ostectomía vestibular que lo dificulta la hemorragia y la lesión vascular, el abandono del resto radicular conlleva a un riesgo de anestesia, parestesia o neuralgias del territorio dentario.<br />Región Geniana.- Se puede dar en los intentos de extraer un tercer molar superior retenido, que se aloja en la región geniana al desplazarse por encima o a través del buccinador, la extracción se hará por vía interna cuidando de no lesionar los nervios faciales, que a este nivel se encuentran muy superficiales.<br />Vías Aéreas o Digestivas.- Se produce en extracciones ergonómicamente practicadas con pacientes tumbados, por falta de atención o por movimientos incontrolados, durante la anestesia general puede ocurrir por falta de taponamiento o accidentalmente al intubar.<br />Cuando el diente caiga en la cavidad bucal, habrá que actuar con gran rapidez y habilidad para capturarlo con unas pinzas y tranquilizar al paciente.<br />La caída de un diente hacia el esófago no dará problemas de consideración, ya que se eliminara con una dieta adecuada de elevado volumen, pero, la caída hacia la laringe es muy grave ya que puede llevar a la producción de atelectasias, obsesos del pulmón, laringospasmo y muerte.<br />La primera medida será realizar la maniobra de Heimlich para intentar la expulsión del cuerpo extraño y en los casos extremos se deberá realizar una traqueotomía con el especialista indicado para ello.<br />Efisema Subcutáneo.- Es una rara complicación que se puede producir por un estornudo tras extraer una raíz del seno, al proyectar aire comprimido en el alveolo o por el empleo de la turbina.- Consiste en la acumulación de aire en los espacios conectivos y se manifiesta como una tumefacción elástica de extensión variable y con una crepitación característica a la palpación, tiene una evolución lenta y no requiere tratamiento, el aire también puede dirigirse a la órbita, región temporal o espacios cervicales como en un caso que se dio, cuando un paciente recién extraído su diente inflo un globo.<br />Fractura del Instrumental.- No es un hecho infrecuente, estos pueden consistir en puntas de elevadores, cucharillas, fresas, agujas y rara vez fórceps.<br />Se debe a la utilización de una mala técnica, al empleo de una fuerza no controlada o mal estado del instrumental.<br />Se debe realizar la eliminación de ellos, en un acto operatorio inmediato con los debiso exámenes radiográficos.<br />Eliminación de Prótesis u Obturaciones Vecinas.- En el acto de la aplicación de fórceps y elevadores es posible provocar la eliminación de obturaciones o prótesis cementadas en dientes adyacentes o antagonistas, también es posible la caída de restos de obturaciones en el alveolo vació provocando así una alveolitis.<br />Muerte.- Se daría por complicaciones con la anestesia y no por la exodoncia en sí, en la literatura se encuentran descritos fallecimientos por edema angioneurótico, reacción anafiláctica, tromboflebitis del seno cavernoso, meningitis, hemorragia, shock, septicemia o abscesos cerebrales.<br />Complicaciones Mediatas<br />Locales.- Son generalmente de carácter infeccioso, hemorrágico, mecánico, reflejo o tumoral.<br />Infecciosas:<br />Alveolitis.- Son las más frecuentes, el granuloma piógeno postextracción, puede identificarse como una alveolitis fungosa o como el llamado granuloma reparador de células gigantes.<br />