2. Definizione di Disfunzione Erettile
Significativa o ricorrente inabilità dell’uomo
nell’ottenere e/o mantenere l’erezione,
fino al termine del rapporto sessuale
NHI Consensus Development Panel on Impotence.
NHI Consensus Conference. Impotence. JAMA 1993
5. “International Index of Erectile
Function”(IIEF)
Questionario 15 domande
– autosomministrato
– non invasivo
– discreto
6. Classificazione DE: IIEF
PUNTEGGIO DELLA FUNZIONE CLASSIFICAZIONE DELLA
ERETTILE DISFUNZIONE ERETTILE
1-10 Completa
11-16 Moderata
17-25 Lieve
26-30 Non DE
7.
8.
9.
10. sistema
circolatorio
sistema sistema
nervoso endocrino
EREZIONE
11. Organic Causes of E.D.:
Percentage Distribution
Adapted with permission from Goldstein I and the Working Group for the Study of Central
Mechanisms
in Erectile Dysfunction. Sci Am. August 2000;70-75.
13. Fattore di Rischio:
Malattie Neurologiche
• Malattie demielinizzanti predispongono alla
DE
– Sclerosi multipla
• 70 - 80% degli uomini con Sc.Mult. è affetto da DE
• Epilessia
• Accidenti cerebrovascolari
• Atrofia multisistemica (Parkinson)
14. Fattore di Rischio:
Interventi Chirurgici
• Procedure chirurgiche
– lesioni di nervi
– vasi sanguigni
• Resezione transuretrale della prostata
(TURP)
• Basso addome
– ileostomia
– colostomia
• Radioterapia (circa 70%)
15. Fattore di Rischio:
Cause Endocrine
La DE dovuta a endocrinopatia non è
comune (5%):
• iperprolattinemia
• ipertiroidismo
• ipotiroidismo
• ipogonadismo
16. ESAMI DI LABORATORIO
(Il 5% delle D.E. è di origine endocrina )
• TESTOSTERONE TOTALE
• FREE TESTOSTERONE
• PROLATTINA
• PROFILO GLICEMICO
• ASSETTO LIPIDICO
• FSH E LH ( SE
TESTOSTERONE BASSO )
• (ORMONI TIROIDEI)
17. Condizioni particolari: diabete mellito
50% dei diabetici: DE Fattori neurogeni
Talvolta sintomo di Neuropatia
disautonomica
esordio
Neuropatia periferica
Antidiabetici orali = insulina
Arteriosi
Controllo glicemia +++
Rischio aterosclerosi
Microangiopatia
> latenza
Endoteliali
< intensità orgasmo
Alterato rilasc. mlt
< vol. eiaculato
Miogeni
Alterata fx mlt
24. ECOCOLOR DOPPLER
PENIENO DINAMICO
COSA CI PUO’ DIRE ?
• Se ci sono alterazioni
strutturali dei corpi
cavernosi (fibrosi, placche)
• Se c’è una alterazione
dell’inflow arterioso penieno
• Se c’è una alterazione del
meccanismo veno-occlusivo
penieno
25. IL PERCORSO
TERAPEUTICO DELLA
DISFUNZIONE ERETTILE
26. Opzioni terapeutiche
Intervento
sui fattori di rischio
modificabili
Educazione e
terapia sessuale
Farmaci
per uso
orale
Terapie
locali Terapia
chirurgica
1st International Consultation on Erectile Dysfunction, Parigi, luglio 1999
27. FARMACI ATTIVI PER
SOMMINISTRAZIONE ORALE
Testosterone
Yohimbine
Apomorfina sublinguale
Inibitori delle PDEs-5
28. TESTOSTERONE
Terapia sostitutiva ormonale maschile (male
HRT)
Male HRT: INDICAZIONI
ADAM (Androgen Decline in the Aging Male)
PADAM (Partial Androgen Deficiency of Aging Male)
Sono entrambi ipogonadismi secondari correlati
all’invecchiamento e caratterizzati da sintomi e/o
manifestazioni cliniche dovute a ridotta disponibilità di T
La diagnosi obiettiva e clinica può essere o meno suffragata da
tests biochimici che confermino l’ipogonadismo (T e Tlib.)
Morales A, Heaton JPW. Urol Clin NA 2001; 28:279
29. TESTOSTERONE
Terapia sostitutiva ormonale maschile (male
HRT)
Correlazioni tra riduzione del T e patologie cardio-vascolari
• Malattia cardiovascolare – IMA – Ictus ischemico
Lovejoy JC et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2198-203
Rosano G et al.G It Andrologia, 2002;1
Conseguenze della riduzione del T sulla sessualità
• Riduzione della libido
• Degenerazione della cellule mm. liscie dei corpi cavernosi ed aumento
del connettivo
• Deficit della NOS neuronale
• Riduzione dell’afflusso arterioso e dell’efficacia del meccanismo
veno-occlusivo
• Aumentata sensibilità all’effetto contrattile degli alfa-adrenergici
• Deficit di rilascio di NO durante la fase eccitatoria per probabile
regolazione diretta degli androgeni sull’attività della PDE-5
30. TESTOSTERONE
Terapia sostitutiva ormonale maschile (male
HRT)
Effetti collaterali e controindicazioni
Controindicazioni assolute
- cancro della prostata
- carcinoma mammario
- apnee notturne
- presenza di apnee notturne (Sleep Apnea)
- Ipertrofia Prostatica Benigna con sintomatologia
ostruttiva
Controindicazioni relative
- Ipertrofia Prostatica Benigna con sintomatologia
ostruttiva assente o minima
- aumento dell’ematocrito e dei livelli di emoglobina
31. LE TERAPIE ORALI
PRIMO LIVELLO TERAPEUTICO
Farmaci ad azione
periferica
Sildenafil – Tadalafil –
Vardenafil
Farmaci ad azione centrale
Apomorfina
34. La famiglia delle Fosfodiesterasi
12 Gruppi di PDE (PDE 1 – 12) - 21 Sottogruppi - 53 Varianti distinte
PDE1 SNC, miocardio, muscolatura liscia e striata …
PDE2 Corteccia surrenalica, C.C., cuore, mm.liscia visceri,
SNC
PDE3 C.C., cuore, piastrine, mm. liscia vasi e visceri
PDE4 Putamen, n. caudato, testis, tiroide …
PDE5 C.C., muscolatura liscia vascolare e viscerale, piastrine
PDE6 Retina
PDE7 Muscolatura striata, miocardio, linfociti …
PDE8 Ubiquitario (testis, ovaie, colon, tenue) …
PDE9 Ubiquitario (milza, tenue, SNC) …
PDE10 Putamen, n. caudato, testis, tiroide
PDE11 Ubiquitario (muscolatura liscia e striata, testis, fegato, rene) …
35. Gli inibitori della PDE-5
O CH3
HN N
O O N O CH
S 3
N N
N O HN
O N
H3 C O
S N
CH3 N N
Sildenafi CH3
l H C
3
N
O
O
H CH
C H3 Vardenafi CH3
3
N
l
N
N
H H
O
O
O
Tadalafil
36. Quali sono i motivi che scoraggiano
l’uso della terapia orale?
Ragioni citate dai pazienti per non aver mai usato inibitori della PDE5 per il
trattamento della DE (risposte multipli possibili).
Preoccupazione per eventi
avversi
Sicurezza
Imbarazzo
Nessun bisogno/nessuna
partner
Diagnosi di DE recente
Costo
Mancanza di efficacia/beneficio
Pazienti (%)
Pereleman & Edwards, ISHM World Congress, Nice 2010
37. I vantaggi di una formulazione
orodispersibile
Anche con altre terapie on demand (es. il trattamento dell’emicrania) la
formulazione orodispersibile viene preferita dai pazienti
Dowson & Charlesworth 2003 Int J Clin Pract
Alcuni pazienti (specialmente tra gli anziani) hanno difficoltà ad ingerire
compresse
Koizumi et al., 1997 Int J Pharm
Difficoltà ad ingerire una compressa se l’acqua non è disponibile
Pereleman & Edwards, ISHM World Congress, Nice 2010
38. Vardenafil Orodispersibile
L’assorbimento e la biodisponibilità di vardenafil orodispersibile
non sono influenzati da un pasto ricco di grassi
AUC Cmax
10 10
0 0 *
5 5
0 0
0 0
pasto pasto
digiuno digiuno
abbondante abbondante
* p < 0.05
Heinig et al. Clin Drug Investig 2011; 31:27-41
39. Controindicazioni agli PDE5-i
Assunzione di nitrati
Infarto miocardico negli ultimi 3 mesi
Angina instabile
Accidente cerebro-vascolare negli ultimi 6 mesi
Insuffi.cardiaca classe 2 NYHA negli ultimi 6 mesi
Retinite pigmentosa
40. E’ assolutamente vietato l’uso
di sildenafil – vardenafil – tadalafil
in pazienti:
In terapia con nitroderivati
Affetti da retinite pigmentosa
41. VACUUM CONSTRICTOR
DEVICE (VCD)
• Il VCD tipico comprende una camera sottovuoto (o
cilindro), una pompa e degli anelli di costrizione
• Il VCD funziona creando del “vuoto” attorno al pene per
parecchi minuti finché la pressione negativa del vuoto
stesso possa attira il sangue nei tessuti del cavernosi; a
questo conseguono la tumescenza e la rigidità peniene
• Un anello di costrizione posto alla base del pene (Max. 30
mmHg di costrizione) consente poi al pene di restare
tumescente e rigido una volta che viene rimosso il cilindro
(Max: 20’)
42. TERAPIA INIETTIVA
• Pazienti che non rispondono alla terapia orale
• Pazienti che non possono usare la terapia orale
• Pazienti con esiti di chirurgia radicale della pelvi
Efficace nella maggior parte dei pazienti
indipendentemente dall’eziologia della
D.E. = 73% di successo
Sicurezza e tollerabilità ben documentate
Utilizzato per la diagnostica
Eventi Avversi:
Priapismo : 1,1% (dose-
dipendente)
Dolore penieno grave : 3,9%
47. GLI INSUCESSI DELLA TERAPIA
ORALE NON HANNO SCELTE
SODDISFACENTI
• FIC 73% DROP OUT 32% COSTI
27% PAURA DELL’AGO
24% NON NATURALE
• VACUUM 75% NON SODDISFACENTE
• MUSE 25% RI - PRESCRIZIONI
49. INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA
PROTESICA DELLA D.E
PAZIENTI CON D.E. A PATOGENESI ORGANICA
Pz. non responder alla terapia medica
Controindicazioni all’attuale terapia medica
Fibrosi cavernosa
Malformazioni congenite od acquisite del
pene
Non accettazione o controindicazione al
Vacuum Device
Pz. che preferisce l’opzione protesica ad
altri presidi terapeutici
