Curso-taller de introducción a la medicina basada en la evidencia y lectura crítica para médicos residentes de medicina de familia

3. OBJETIVOS ÁREA COMPETENCIAL DE FORMACION E INVESTIGACIÓN El residente, al finalizar su periodo de formación MIR, será capaz de: 1. Conocer los sistemas de investigación de déficits formativos y oportunidades de mejora competencial. 2. Conocer y manejar las fuentes de formación e información habituales en el ámbito profesional. 3. Ser capaz de elaborar un plan formativo individualizado orientado a la mejora competencial. 4. Adiestrarse en las habilidades básicas relativas a la adquisición y transmisión de conocimientos. PRIORIDAD 1: Conocer las estrategias de búsqueda en las principales bases bibliográficas (Medline, Librería Cochrane...) y manejarlas con habilidad media programa MFyC: búsquedas

5. y un objetivo:

6. ¿QUÉ NOS HACE ACTUAR DE UNA MANERA U OTRA?

7. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?

8. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?

10. antipiréticos y prevención convulsiones febriles El-Sahib y Barry. Arch Dis Child 2003; 88 (7): 641 In children who have experienced a febrile seizure [patient], does prescribing antipyretics [intervention] reduce recurrences of febrile seizures [outcome]?

11. antipiréticos y prevención convulsiones febriles El-Sahib y Barry. Arch Dis Child 2003; 88 (7): 641

12. antipiréticos y prevención convulsiones febriles Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163(9):799-804

13. antipiréticos y prevención convulsiones febriles Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163(9):799-804 Objective: To evaluate the efficacy of different antipyretic agents and their highest recommended doses for preventing febrile seizures Design: Randomized, placebo-controlled, doubleblind Participants: 231 children who experienced their first febrile seizure. The children were observed for 2 years. Interventions: All febrile episodes during follow-up were treated first with either rectal diclofenac or placebo. After 8 hours, treatment was continued with oral ibuprofen, acetaminophen, or placebo Main Outcome Measure: Recurrence of febrile seizures

14. antipiréticos y prevención convulsiones febriles (CF) Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804 P = NS

15. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?

16. Terapia trombolítica P< 0.01 P< 0.001 P< 0.00001 Favorece al tratamiento Favorece al control Odds Ratio (Escala log) 0.5 1.0 2.0 Libro de texto/Revisión Recomendaciones Acumulativo 5 15 6 1 1 1 2 8 1 1 1 2 8 7 2 21 5 10 2 8 7 8 12 4 3 1 1 P< 0.01 Antman et al. JAMA 1992;268:240 libros y monografías Año 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 ECAs 1 2 3 4 7 10 11 15 17 22 23 27 30 33 43 54 65 67 70 Pts 23 65 149 316 1.793 2.544 2.651 3.311 3.929 5.452 5.767 6.125 6.346 6.571 21.059 22.051 47.185 47.531 48.154 Rutina Específica Rara/Nunca Experimental No se menciona

17. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?

21. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?

23. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?

24. publicaciones científicas PIOGLITAZONA REDUCE LA VARIABLE DE VALORACIÓN COMBINADA FORMADA POR LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS, EL INFARTO DE MIOCARDIO NO MORTAL Y EL ICTUS EN LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE PRESENTAN UN RIESGO ELEVADO DE EPISODIOS MACROVASCULARES PIOGLITAZONA PARA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABÉTICOS TIPO 2 (estudio proACTIVE): original en The Lancet (Factor Impacto 23.4, 2005)

25. literatura biomédica PIOGLITAZONA NO REDUJO LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES Y AUMENTÓ LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 Y ENFERMEDADES MACROVASCULARES PIOGLITAZONA PARA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABÉTICOS TIPO 2 (estudio proACTIVE): tras lectura crítica basada en principios MBE

26. los intereses de las grandes revistas

27. literatura biomédica

30. sesgos de publicación: no siempre se informa de todo N Engl J Med 2008;358:252-60

32. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?

33. noticias prensa

35. réplica Warren-Gash. Lancet 2009; 9: 601-610

38. resumen del artículo Conclusiones : We believe influenza vaccination should be encouraged wherever indicated, especially in people with existing cardiovascular disease, among whom there is often suboptimum vaccine uptake

39. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?

41. publicidad a médicos

42. publicidad a médicos

43. publicidad a médicos

44. COMITÉ DE EVALUACIÓN NUEVOS MEDICAMENTOS EUSKADI

45. publicidad a pacientes

46. asumamos que es paciente previamente sano Brugts. BMJ 2009;338:b2376 Thavendiranathan. Arch Intern Med 2006;166:2307-2313

47. resultados metanálisis 1 Thavendiranathan. Arch Intern Med 2006;166:2307-2313

48. resultados metánálisis 2 NNT 189 a 4,1 años

49. resultados metánálisis La media de edad de los pacientes incluidos en el primer metanálisis osciló entre 55,1 y 75,4 años En el segundo es de 63 años El hombre del anuncio tenía 47 años

51. si todo falla, qué nos queda? ¿razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿libros? ¿recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿propia experiencia profesional o de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿prensa? ¿documentación que me dan los repres y publicidad?

56. ¿QUÉ ES LA MBE?

59. conjugar 3 verbos al mismo tiempo

62. intervención clínica adecuada

63. ¿QUÉ TIPOS DE ARTÍCULOS HAY? ¿QUÉ ARTÍCULOS DAN MAYOR NIVEL DE EVIDENCIA?

65. fases estudios fármacos humanos

66. esquema diseño básico ECA Población de estudio Intervención experimental Control Desenlace + Desenlace - Desenlace + Desenlace - Comienzo Asignación Medición/Clasificación y Comparación PRESENTE SEGUIMIENTO

67. diferencias ensayo clínico Vs resto estudios originales PERO FALTA UNO. ¿CUÁL CREES QUE ES?

68. diferencias ensayo clínico Vs resto estudios originales

70. Regan. Am J Med 2008; 121: 24-33

71. selección mejor evidencia Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ 2001;323:334-6

72. Adaptado de la Agency for Healthcare Research and Quality Clasificación de las recomendaciones Ia La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado IIa La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar IIb La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio A Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib B Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y IIII C Recoge el nivel de evidencia IV

78. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es? Material y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles...

79. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es? Pacientes y métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal...

80. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es? Pacientes y métodos: Los datos expuestos a continuación se recogieron retrospectivamente de las historias clínicas de pacientes...

85. todo parte de la duda…

88. ¿CÓMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO PARA APLICARLO EN LA PRÁCTICA?

89. lectura crítica de la literatura

90. lectura crítica de la literatura biomédica

93. fases lectura crítica

95. redcaspe.org

103. cegamiento

109. Amarenco. Estudio SPARCL. NEJM 2006; 355(6): 549-59 ¿eran similares los grupos al comienzo del ensayo?

116. ...pero ¡ !, sólo indican riesgo, sólo riesgo...

118. riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran * *Algunas probabilidades son aproximadas. Sedgwick P, Hall A. BMJ 2003; 327:694-95 1 entre 65.000 El primer premio de la lotería de Navidad 1 entre 100.000 Fallecer a consecuencia de un asesinato 1 entre 500.000 Fallecer en un accidente de ferrocarril 1 entre 10 El reintegro en la lotería nacional 1 entre10.000.000 Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob 1 entre 40.000 Fallecer por accidente laboral 1 entre 7.100 Fallecer por accidente doméstico 1 entre 100 Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año 1 entre 85 Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción 1 entre 2 Que salga cruz al lanzar una moneda

119. riesgo del 6% riesgo = prevalencia

120. prevalencia Vs incidencia

123. antes de la intervención www.nntonline.net

124. después de la intervención www.nntonline.net

125. ejemplos de NNT

126. ¿porqué sucede esto?

127. si no lo has entendido, espera El País, jueves 9 de octubre de 2008

130. ejemplo Distribución de cifras de TA Diastólica en una muestra de pacientes

131. intervalos confianza

132. precisión resultados Significativo pero impreciso 1.1 – 8.0 4 Significativo y preciso 1.1 – 1.3 1.2 No significativo pero preciso 0.9 – 1.4 1.2 No significativo e impreciso 0.1 – 9.0 1.2 Comentario Intervalo confianza Riesgo Relativo

133. precisión resultados

134. significación estadística y relevancia clínica

141. aplicabilidad ¿ Justifican los beneficios que se esperan del tratamiento los riesgos, inconvenientes y costes? (adecuación) indudablemente muchas intervenciones clínicas aportan beneficios , a veces considerables… … pero con frecuencia, esas mismas intervenciones no están exentas de riesgos (efectos adversos)… … y también tienen inconvenientes (controles, incomodidad) y costes (económicos) BENEFICIOS ADECUACIÓN = RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES

142. tras haber analizado la validez, impacto y aplicabilidad, ¿qué hacer? Tranquilos, ya va llegando el final de túnel

147. críticas y limitaciones de la MBE

148. críticas y limitaciones de la MBE

149. críticas y limitaciones de la MBE

150. críticas y limitaciones de la MBE “ Encontramos un montón de estas ocluyendo sus arterias. Son píldoras para el colesterol.”

151. críticas y limitaciones de la MBE No da respuesta a todo (ni mucho menos) No podemos soslayar la parte de arte y de personal y de experiencia que tiene la práctica de la medicina Ha sido utilizada para justificar actuaciones de otra forma cuestionables (sesgos de publicación y de interpretación) Ha sido utilizada para medicalizar a la sociedad

152. desde la investigación hasta los resultados en salud: lo ideal RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE ALTA CALIDAD INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE ALTA CALIDAD SE ADHIERE ACUERDA APLICA ES CAPAZ DECIDE ACEPTA CONOCE MÉDICO PACIENTE   INVESTIGACIÓN CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES Modificado de : Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.

153. desde la investigación hasta los resultados en salud: la realidad RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE CALIDAD VARIABLE INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE CALIDAD VARIABLE SE ADHIERE ACUERDA APLICA ES CAPAZ DECIDE ACEPTA CONOCE Mitos, opiniones   MÉDICO PACIENTE INVESTIGACIÓN NO SIEMPRE CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES Modificado de : Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.

154. ahora, te toca a ti!

155. sesiones actualización basadas en la evidencia residentes de MFyC