1. LPM/AM 18.pin 1/05
LAMPIRAN “A”
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI SEPTEMBER / 2013
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No Kad Pengenalan : 800102-11-6131 No. Telefon : 6186495(S) (R)
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :
: DG 41
--
Jawatan : PPPS ( GURU PENOLONG )
Pendapatan (RM)
Gaji : RM 3511.19 No Akaun : 07110-29-00001256-5
Elaun-elaun : RM 700.00 Nama Bank : BSN
Jumlah : RM 4211.19 Alamat Bank : K.TERENGGANU
Kenderaan
Jenis/Model : PROTON WIRA
No.Pendaftaran : TAF 9379
Kuasa (C.C) : 1500 c.c.
Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**) A
Alamat Pejabat
Sekolah Kebangsaan Ru Rendang,
21600 Marang, Terengganu.
09-6186495
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat
20 Kilometer
Alamat Rumah
Lot 3545 Kg Banggol Katong, Serada
20050 Kuala Terengganu,Terengganu
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
33 Kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Bertolak Sampai
05.09.2013
(Khamis) 9.30 pagi
. 1.30 petang
Bertolak dari SK Ru Rendang Ke Pusat Peperiksaan
( TB020 ) SK Pengkalan Berangan taklimat UPSR 2013.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan ( TB020 ) SK Pengkalan
Berangan ke rumah. Selesai tugas.
20 km
33 km
10.09.2013
(Selasa)
6.45 pagi
2.15 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan ( TB020 )
SK Pengkalan Berangan untuk Pengawasan UPSR 2013
Bertolak dari Pusat Peperiksaan ( TB020 ) SK Pengkalan
Berangan ke rumah. Selesai tugas.
33 km
33 km
Tarikh
Tujuan/Tempat
Jarak
(k.m)

2. 11.09.2013
(Rabu )
6.45 pagi
10.30 pagi
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan ( TB020 )
SK Pengkalan Berangan untuk Pengawasan UPSR 2013
Bertolak dari Pusat Peperiksaan ( TB020 ) SK Pengkalan
Berangan ke rumah. Selesai tugas.
33 km
33 km
12.09.2013
( Khamis )
6.45 pagi
5.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan ( TB020 )
SK Pengkalan Berangan untuk Pengawasan UPSR 2013
Bertolak dari Pusat Peperiksaan ( TB020 ) SK Pengkalan
Berangan ke rumah. Selesai tugas.
33 km
33 km
JUMLAH 251 km
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Jumlah RM 175.70
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [ Resit ] : RM
Bas [ Resit ] : RM
Keretapi [ Resit ] : RM
Feri [ Resit ] : RM
Lain-Lain [ Resit ] : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
_____ x Elaun Makan sebanyak _______ / sehari : RM
___1__ x Elaun Harian sebanyak __RM _22.50___ /
sehari
: RM 22.50
JUMLAH : RM 22.50
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING
___ x BSH sebanyak
[Resit ] RM _______ / sehari : RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
Bagi:
500 km pertama 251 km x 0.70 sen/km RM 175.70
501 hingga 1 000 km ….. km x 0.65 sen/km RM
1 001 km hingga 1 700 km ...... km x ...... sen/km RM
1 701 km dan seterusnya …… km x …… sen/km RM

3. ____ x Elaun Lojing sebanyak RM _______ / sehari : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit disertakan ] : RM
Tempat Letak Kereta [ Resit ] : RM
Dobi [ Resit ] : RM
Pos [ Resit ] : RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] : RM
Kerugian pertukaran matawang asing – (@3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan :
Dan Brunei Darusalam sahaja)
RM
JUMLAH :
JUMLAH TUNTUTAN : RM 198.20
PENGAKUAN
PENGESAHAN
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ................. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya.
(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi;dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 12 SEPTEMBER 2013 .......................................................
(Tandatangan)
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ................................. ........................................................
(Tandatangan)
.........................................................
.
(Nama)
..........................................................
(Jawatan)
b.p.Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak: Tuntutan sekarang RM

4. Baki dituntut/Baki dibayar balik RM
LPM/AM 18.pin 1/05
LAMPIRAN “A”
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI DISEMBER / 2012
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No Kad Pengenalan : 800102-11-6131 No. Telefon : 6194727(S) (R)
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :
: DG 41
--
Jawatan : PPPS
Pendapatan (RM)
Gaji : RM 3061.19 No Akaun : 07110-29-00001256-5
Elaun-elaun : RM 841.80 Nama Bank : BSN
Jumlah : RM 3902.99 Alamat Bank : K.TERENGGANU
Kenderaan
Jenis/Model : PROTON WIRA
No.Pendaftaran : TAF 9379
Kuasa (C.C) : 1500 c.c.
Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**) A
Alamat Pejabat
Sekolah Kebangsaan Padang Mengkuang,
21400 Marang, Terengganu.
09-6194727
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat
28 Kilometer
Alamat Rumah
Lot 3545 Kg Banggol Katong, Serada
20050 Kuala Terengganu,Terengganu
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
26 Kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Bertolak Sampai
03.12.2011
Tarikh
Tujuan/Tempat
Jarak
(k.m)

5. ( Isnin ) 6.45 pagi
. 1.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
05.12.2011
( Rabu )
1.00 petang
. 5.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
08.12.2011
( Khamis )
10.15 pagi
5.00 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
JUMLAH 156 Km
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Jumlah RM 109.20
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [ Resit ] : RM
Bas [ Resit ] : RM
Keretapi [ Resit ] : RM
Feri [ Resit ] : RM
Lain-Lain [ Resit ] : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
_____ x Elaun Makan sebanyak _______ / sehari : RM
___1__ x Elaun Harian sebanyak __ RM _22.50___ / : RM 22.50
Bagi:
500 km pertama 156 km x 0.70 sen/km RM 109.20
501 hingga 1 000 km …… km x …… sen/km RM
1 001 km hingga 1 700 km ...... km x ...... sen/km RM
1 701 km dan seterusnya …… km x …… sen/km RM

6. sehari
JUMLAH : RM 22.50
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING
___ x BSH sebanyak
[Resit ] RM _______ / sehari : RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
____ x Elaun Lojing sebanyak RM _______ / sehari : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit disertakan ] : RM
Tempat Letak Kereta [ Resit ] : RM
Dobi [ Resit ] : RM
Pos [ Resit ] : RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] : RM
Kerugian pertukaran matawang asing – (@3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan :
Dan Brunei Darusalam sahaja)
RM
JUMLAH :
JUMLAH TUNTUTAN : RM 131.70
PENGAKUAN
PENGESAHAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ................. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya.
(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi;dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 21 NOVEMBER 2012 .......................................................
(Tandatangan)
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ................................. ........................................................
(Tandatangan)
.........................................................
.
(Nama)
..........................................................
(Jawatan)
b.p.Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

7. PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM
Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak: Tuntutan sekarang RM