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2017.1.20 ステロイドと胃潰瘍

松波総合病院の初期研修医抄読会

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2017.1.20 ステロイドと胃潰瘍

  1. 1. ステロイドと胃潰瘍
  2. 2. 担当患者さんの背景 • 85歳女性 • 既往歴、既存歴なし。 • 器質化肺炎と診断し、ステロイド内服治療を 始める。 • ステロイドは20mg(0.5mg/kg)内服を最低 1ヶ月は継続する。 • →ステロイドの副作用の一つに胃潰瘍がある が、本当に有意に胃潰瘍の可能性が高くなる のか❓
  3. 3. 二次媒体で調べると・・・ • Up to dateで調べてみた。 『胃炎、胃潰瘍、胃腸出血といった胃腸関連の 有害事象のリスクを、ステロイド単独で増加さ せる』 『ステロイド単独使用による胃腸関連の有害事 象の相対危険度は、1.1(not significant)~1.5 (marginally significant)である。』 『ステロイドとNSAIDsの併用は、胃腸関連の有 害事象の発生に相乗効果がある。』
  4. 4. 疑問 ・mariginally significant=有意な傾向?絶対的 に有意ではないの? ・ついでにステロイドとNSAIDsが組み合わさっ たときは、有意に胃腸関連の有害事象が増え るらしいが、実際はどのくらいに? ※担当患者さんは高齢であり、腰や膝の痛み で後々NSAIDsを常用する可能性もあるので気 になる、、
  5. 5. PICOを用い、問題を明確化 • P(patient) 肺炎の高齢者(85歳)が • I(intervention) ステロイド内服するのは • C(comparison) ステロイド内服しないときと比べて • O(outcome) 胃潰瘍の発症頻度が高まるか
  6. 6. 一次媒体で調べる 『ステロイド単独使用による胃腸関連の有害事 象の相対危険度は、1.1(not significant)~1.5 (marginally significant)である。』 『ステロイドとNSAIDsの併用は、胃腸関連の有 害事象の発生に相乗効果がある。』 • 上の文章の根拠論文にあたってみる。
  7. 7. Corticosteroid Use and Peptic Ulcer Disease: Role of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Annals of Internal Medicine. 1991
  8. 8. 『ステロイド使用と胃潰瘍 ~NSAIDsの役割~』 ~方法~ ・症例対照研究 ・65歳以上で、1984年~1986年の間に入院に て胃潰瘍、十二指腸潰瘍、原因不明の上部消 化管出血と確定診断された患者。(n=1415)
  9. 9. 『ステロイド使用と胃潰瘍 ~NSAIDsの役割~』 ~方法~ ・current user:指標日より前からステロイド内服しており、 指標日以降にステロイド内服をやめた人。 ・indeterminate user:指標日より1~60日前に内服ステロ イドを止めた人。 ・former user:指標日より365日~60日前に内服ステロイ ドを止めた人。 ・non user:指標日より365日以内にステロイド内服を行っ ていない人。 ・NSAIDs user:指標日より90日以内にNSAIDsの処方が あった人。
  10. 10. 『ステロイド使用と胃潰瘍 ~NSAIDsの役割~』 結果 ※table1参照 ・current user (指標日より前からステロイド内服 しており、指標日以降にステロイド内服をやめ た人) においては、胃潰瘍のリスクはNSAIDの 使用の有無に左右される。 ・NSAIDsの使用がなければ、ステロイドを内服 していても胃潰瘍リスクを上昇させない。
  11. 11. 『ステロイド使用と胃潰瘍 ~NSAIDsの役割~』 結果 ※table2参照 ・table1結果から、ステロイドとNSAIDとの間に、 胃潰瘍リスクに対する因果関係があることが確 からしい→サブ解析をNSAIDの使用の有無で区 別し行った。→その結果がtable2.
  12. 12. 『ステロイド使用と胃潰瘍 ~NSAIDsの役割~』 結果 ※table2参照 ・current corticosteroid useに絞ると、NSAID 使 用者では、ステロイドの内服容量と内服期間に 比例して胃潰瘍リスクが増す。 ・また、NSAID非使用者では、胃潰瘍リスクはス テロイド内服容量と内服期間に依存しない。
  13. 13. 情報の患者への適応 • 純粋に今回の研究結果に本症例を当てはめ てみると、 • Table1において相対危険度1.1 • Table2において相対危険度1.2 • →ステロイド内服単独では胃潰瘍リスクは有 意に上昇させない。この論文を解釈すると、 PPIの処方の必要はないと考えた。
  14. 14. ちなみにガイドラインでは、 • 『消化性潰瘍ガイドライン2015』では →『ステロイドは、消化性潰瘍発生のリスクファク ターとはならない』とある。 ※1983年メタアナリシスにてステロイドは消化性潰 瘍と消化管出血のリスクを増加させると結論付け た。しかしこの試験で複数の欠陥(非盲検試験、非 コントロール試験、無作為割り付けを維持されてい ない試験がある、最大規模の二重盲検試験を明 確な理由なく除外)があり、再検討したところ、有意 差がなかったと結論付けた。
  15. 15. ちなみにガイドラインでは、 • ※1983年メタアナリシスにてステロイドは消化 性潰瘍と消化管出血のリスクを増加させると 結論付けた。(←Evernoteの参考文献になっ ている。)しかしこの試験で複数の欠陥(非盲 検試験、非コントロール試験、無作為割り付 けを維持されていない試験がある、最大規模 の二重盲検試験を明確な理由なく除外)があ り、再検討したところ、有意差がなかったと結 論付けた。
  16. 16. ちなみにガイドラインでは、 • ※1994年のメタアナリシスで93の無作為割付二 重盲検試験の解析を行い、消化性潰瘍の発症 はプラセボ群3267例中9例(0.3%)と糖質ステロ イド群3335例中13例(0.4%)であった(オッズ比 1.2 95%CI0.8~2.1 p>0.25)ことから、消化性 潰瘍はステロイドのまれな合併症で、ステロイド 治療が適応の場合には禁忌と考える必要べき ではないと結論付けた。 • これらメタアナリシスから、1994年に報告された メタアナリシスの結果を採用した。
  17. 17. ちなみにガイドラインでは、 • Piperらのケースコントロールスタディでは、経 口ステロイド服用例の消化性潰瘍発生の相 対危険度は2.0(95%CI1.3~3.0)であったが、 実はそのリスクはNSAIDsを併用している症例 でのみ増加しており、ステロイド使用に関連し た相対危険度は4.4(CI2.0~9.7)であった。 NSAIDs非併用例の相対危険度は1.1(0.5~ 2.1)で、ステロイドはあくまでNSAIDsが潰瘍 発生に関連していたことが示されている。 と記載。
  18. 18. 情報の患者への適応 • しかし,情報を患者に適用する際には,①エビデ ンス,②患者の病状と周囲を取り巻く環境,③患 者の好みと行動,④医療者の臨床経験の4つを 考慮すべき。 ①→胃潰瘍予防はしなくてよさそう。 ②→長男・長女が、本人は心配性と言っている。薬 の副作用も自分で調べると言っている。 ③→薬に関して作用・副作用を気にする。 ④→ステロイド単独で内服している患者の経験が 少ない。
  19. 19. 終了です。 臨床と論文検索・抄読を関連づけることができ た経験となりました。

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  • ssuser1ded14

    Jun. 12, 2018
  • majoru

    Aug. 21, 2020

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