1.
Oleh :
Syahda Nabilla Aristawidya
NIM 212011101007
Dokter Pembimbing :
dr. Ali Santosa, Sp.PD
LAB/KSM ILMU PENYAKIT DALAM
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2022
LAPORAN KASUS
Choledocolithiasis + Cholesistitis

2.
1. Nama : Ny. S
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tanggal Lahir : 30 Desember 1960
4. Umur : 62 tahun
5. Alamat : Dusun Krajan II Lumajang
6. Pekerjaan : IRT
7. Agama : Islam
8. Status : Menikah
9. Pelayanan : Umum
10. Tanggal MRS : 12 September 2022
11. Tanggal pemeriksaan : 14 September 2022
12. No.RM : 353355
I. Identitas Pasien

3.
II. Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSD dr. Soebandi dengan keluhan lemas disertai nyeri perut. Nyeri
perut sebelah kanan atas sejak 2 minggu lalu. Pasien mengatakan nyeri perut tiba-tiba muncul,
pernah menjalar ke punggung dan semakin memberat dalam 3 hari terakhir, terutama dirasakan
setelah pasien makan makanan berlemak (daging). Pasien juga mengeluhkan mual, muntah (-),
mata dan seluruh badan kuning, gatal di seluruh badan. Terdapat keluhan demam, yang tidak
terlalu tinggi. BAB berwarna seperti dempul, BAK berwarna gelap seperti air teh. Pasien
mengaku suka makanan berlemak seperti gorengan, jerohan dan santan. Keluarga pasien juga
mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan nafsu makan. Tidak ada keluhan nyeri dada,
sesak nafas, penurunan berat badan.

4.
II. Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah merasakan keluhan serupa
sebelumnya.
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes militus : disangkal
Riwayat B20 : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit kuning : disangkal
Riwayat operasi : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal.
Riwayat Pengobatan
Pasien berobat ke poli penyakit dalam di
RSUD Pasirian

5.
II. Anamnesis
Riwayat Sosial Lingkungan dan Ekonomi
Pasien tinggal bersama keluarganya yang terdiri dari pasien, anak dan suaminya, 2 cucu
sehingga dalam 1 rumah berjumlah 5 orang. Pasien merupakan seorang nenek yang membantu
anaknya jualan gorengan di rumah. Pasien sudah menopause, tidak mengonsumsi pil KB.
Pasien mengaku suka makan makanan berlemak seperti gorengan, jerohan, dan santan. Pola
makan pasien teratur yaitu makan 3x sehari dengan porsi cukup. Menu makanan sehari-hari
yaitu nasi, tahu, tempe, ayam, ikan, dan jarang mengonsumsi sayur.
Kesan : Pasien memiliki kebiasaan pola diet yang kurang baik sehingga berisiko menyebabkan
penyakit yang diderita saat ini.

6.
III. Anamnesis
Sistem
Kepala, mata, hidung, mulut, tenggorokan
Sakit kepala (-), jejas (-), mimisan (-), Penglihatan kabur
(-), mata kuning (+) Nyeri telan (-) benjolan di leher (-)
Sistem Respirasi
Sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)
Sistem Gastrointestinal
mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), nyeri
perut kanan atas (+) terutama jika dipicu oleh makan
makanan berlemak
Sistem Muskuloskeletal
Atrofi (-), deformitas (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-).
Sistem integumentum
turgor kulit normal, sianosis (-), kulit kuning (+), ruam (-),
gatal (+)
Sistem Genitourinaria
BAK pekat sepertu teh, nyeri saat BAK (-), BAB seperti
dempul (+)
Sistem Kardiovaskular
Berdebar (-), nyeri dada (-)

7.
IV. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Vital Sign : TD : 100/80 mmHg
HR : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
Tax : 37 oC
SpO2 : 97% (room air)
VAS : 6
BB : 76 kg TB : 150 cm IMT : 33,9% status gizi : obesitas

8.
IV. Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : putih, lurus, pendek
Mata : anemis (-/-), ikterus (+/+), edema
palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+)
Hidung : sekret(-), pernafasan cuping hidung(-)
Telinga : sekret (-), perdarahan (-)
Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-)
Kesan : pemeriksaan daerah kepala pada mata
terdapat ikterus
Leher : Simetris, deviasi trakea (-),
pembesaran KGB (-), tiroid
membesar (-), nyeri tekan (-)
Kesan : pemeriksaan fisik leher dalam
batas normal.

9.
IV. Pemeriksaan Fisik
Thorax
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL
Sinistra
Perkusi : redup di ICS IV MCL D s/d ICS V
MCL Sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, e/g/m : -/-/-
Pulmo
Kesan: pemeriksaan fisik jantung, paru dalam batas
normal.

10.
IV. Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Cembung, soepl
Auskultasi : bising usus (+) 12x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, murphy sign (+), nyeri tekan (+) hipokondrium kanan,
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Kesan : Pemeriksaan abdomen terdapat abnormalitas pada bilier
Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-,
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
Kesan : ekstremitas dalam batas normal

11.
V. Pemeriksaan Penunjang
● USG Abdomen (01 September 2022 di RSUD Pasirian)
Kesan:
Dilatasi IHBD, CBD
dan hydrops GB e.c
Choledocolithiasis,
uk -/+ 0,69 cm dan
sludge di CBD

12.
V. Pemeriksaan Penunjang
● Darah lengkap (12 September 2022 di RSD dr.Soebandi)

13.
V. Pemeriksaan Penunjang
● MRCP (16 September 2022 di RSUD Soebandi)
Kesan : Choledocolithiasis dengan obstruksi CBD

14.
VI. Diagnosis Kerja
Obstructive Jaundice
Choledocolithiasis
Cholesistitis
Diagnosis banding :
Cholangitis
Pankreatitis akut
Cholangiocarcinoma

15.
VII. Planning
- Planing diagnostik
 Pemeriksaan laboratorium (DL, LVT, RFT, UL, Profil lipid)
 USG Abdomen
 MRCP
- Planning terapi
 Inf. PZ 20 tpm
 Inj. Levofloxacin 500 mg/24 jam
 Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
 Inj. Santagesik 1 g/8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg/24 jam
 p/o UDCA 3x250 mg
 p/o Cetirizine 1x10 mg
 co bedah umum

16.
VII. Planning
- Planing monitoring
 Observasi vital sign pasien
 Observasi keluhan dan keadaan umum
 Observasi DL, RFT, LFT
- Planing edukasi
 Istirahat yang cukup
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga terkait penyebab,
perjalanan, perawatan, prognosis, komplikasi, pencegahan komplikasi
 Menjelaskan kepada pasien terkait diet rendah lemak, rendah kolesterol.
 Menjaga pola hidup, olahraga, menjaga berat badan ideal.

17.
IX. Follow Up

18.
Tinjauan Pustaka

19.
Anatomi Kandung Empedu

20.
Anatomi Kandung Empedu

21.
Fisiologi Kandung Empedu

22.
Fisiologi Kandung Empedu

23.
Fisiologi Kandung Empedu

24.
Fisiologi Kandung Empedu
Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1000 ml/hari. Diluar waktu makan,
empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami
pemekatan sekitar 50%. Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu
dengan absorpsi air dan natrium.
Empedu melakukan dua fungsi penting yaitu:
1. Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak
2. Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan
yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran
hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati.
Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini terjadi
ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Dasar
yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu.
Normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.

25.
Lesmana, L. A. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Penyakit Batu Empedu. Jakarta: Interna Publishing.
Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., et al. 2018. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:31–40.
Purnomo B. 2015. Dasar-Dasar Urologi. Edisi III. Jakarta: Sagung Seto.

26.
Lesmana, L. A. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Penyakit Batu Empedu. Jakarta: Interna Publishing..
Purnomo B. 2015. Dasar-Dasar Urologi. Edisi III. Jakarta: Sagung Seto.

27.
Lesmana, L. A. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Penyakit Batu Empedu. Jakarta: Interna Publishing..
Purnomo B. 2015. Dasar-Dasar Urologi. Edisi III. Jakarta: Sagung Seto.

28.
Etiopatogenesis
Etiologi batu empedu belum diketahui sepenuhnya, akan tetapi faktor predisposisi terpenting yaitu
adanya gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis
empedu, dan infeksi kandung empedu.
• Perubahan komposisi empedu merupakan faktor penting dalam pembentukan batu
empedu. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa hati penderita batu empedu
kolesterol menyekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang
berlebihan ini akan mengendap di dalam kandung empedu (dengan cara yang belum
dimengerti sebelumnya) untuk membentuk batu empedu.
• Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif,
perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur. Gangguan kontraksi kandung
empedu atau adanya spasme sfingter Oddi atau keduanya yang dapat menyebabkan
stasis. Faktor hormonal dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu
dan menyebabkan tingginya insidensi pada kelompok ini.
• Infeksi bakteri dalam saluran empedu. Adanya mukus meningkatkan viskositas
empedu dan unsur sel atau bakteri yang berperan sebagai pusat presipitasi

29.
Manifestasi Klinik
Manifestasi Klinis dapat bersifat asimptomatis dan gejala muncul saat terjadi inflamasi dan obstruksi
ketika batu bermigrasi ke duktus sistikus. Keluhan khas berupa kolik bilier dengan karakteristik
sebagai berikut:
• Nyeri kuadran kanan atas atau epigastrium
• Kadang menjalar ke area interskapularis, skapula kanan atau bahu
• Episodik, remiten, mendadak
• Berlangsung 15 menit-5jam
• Hilang perlahan dengan sendirinya
• Mual muntah
• Dicetuskan dengan makan makanan berlemak, konsumsi makanan dalam porsi besar setelah
puasa berkepanjangan atau dengan makan normal, sering pada malam hari.
• Nyeri menetap >5jam atau disertai demam yang mengindikasikan kolesistitis akut atau komplikasi
lainnya
Pada anamnesis didapatkan gejala nyeri pada kuadran kanan atas yang menjalar
sampai punggung kanan yang berlangsung menetap. Keluhan tersebut muncul
secara tiba-tiba dan bisa menetap beberapa menit sampai setengah jam.

30.
Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
• Asimptomatik.
• Keluhan mungkin
timbul berupa
dispepsia yang
kadang disertai
intolerensi
terhadap
makanan
berlemak. Pada
simptomatik
dirasakan keluhan
kolik bilier.
• Pada batu kandung empedu  jika ditemukan
kelainan biasanya berhubungan dengan komplikasi.
Tanda murphy sign positif (nyeri tekan bertambah
ketika pasien menarik napas panjang sehingga
pasien berhenti menarik napas) karena kandung
empedu yang meradang tersentuh.
• Pada batu saluran empedu  tidak menimbulkan
gejala dalam fase tenang.
• Muncul sklera ikterik.
• USG
• Foto Polos Abdomen
• Kolesistografi
• CT Scan Abdomen
• ERCP(Endoskopic Retrograde
Cholangiopancreatography)
• MRCP(Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography)
Pada anamnesis pasien didapatkan intoleransi terhadap makanan berlemak serta adanya kolik bilier
Pada pemeriksaan fisik didapatkan murphy sign (+). Pada pemeriksaan penunjang yaitu USG
Abdomen ditemukan dilatasi CBD dan sludge GB

31.
Algoritma Ikterik

32.
Algoritma
Koledokolitiasis
PPK RSCM

33.
Tatalaksana
1. Pasien Asimtomatis
Intervensi gaya hidup  olahraga, menurunkan berat badan dan diet rendah kolesterol.
2. Pasien Simtomatis
• Terapi farmakologis
• Prosedur invasif minimal dengan ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)
dengan sfingterotomi endoskopik.
• Intervensi bedah (kolesistektomi laparoskopi)

34.
Komplikasi
• Kolangitis akut,
• Mukokel,
• Empiema hingga gangren pada kandung empedu,
• Pankreatitis akut,
• Keganasan kandung empedu.

35.
Daftar Pustaka
● IDI (Ikatan Dokter Indonesia). 2017. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama. Jakarta.
● Lesmana, L. A. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Penyakit Batu Empedu. Jakarta: Interna Publishing.
● Miura, F., Okamoto, K., Takada, T., et al. 2018. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary
infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:31–40.
● Purnomo B. 2015. Dasar-Dasar Urologi. Edisi III. Jakarta: Sagung Seto.
● Price, A dan Sylvia. 2006. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC.
● Pridady, F.X. 2014. Kolesistitis Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.
● Seputra, K. P., Tarmono B. S., Noegroho C. A., Mochtar I. W., Johan R., Agus R.A.H. Hamid, dan I Wayan
Y. 2020. Panduan Tata Laksana Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria 2020. IAUI (Ikatan Ahli Urologi
Indonesia).
● Sukandar, E. 2014. Infeksi Saluran Kemih Pada Pasien Dewasa Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Interna Publishing.
● Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong Edisi 3. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
● Tanto, C. 2014. Kapita selekta kedokteran: edisi 4 jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

36.
Terima kasih