2. INFECŢII COMUNITARE DE TRACT
RESPIRATOR
SINUZITELE
BACTERIENE
ACUTE
EXACERBĂRILE
BACTERIENE
ACUTE ALE
BRONŞITELOR
CRONICE
PNEUMONIA
COMUNITARĂ
INFECŢIILE COMUNITARE DE TRACT RESPIRATOR
- MICI PROVOCĂRI ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ¹-
¹ The Journal of Familiy PracticeApril 2005 · Vol. 54, No. 4
OTITELE
BACTERIENE
ACUTE
FARINGITELE
ACUTE
3. INFECŢIILE COMUNITARE
RESPIRATORII
• Necesită iniţierea promptă
a terapiei antibiotice
• Diagnosticul şi alegerea
terapiei antibacteriene se
realizează în absenţa
testelor diagnostice.
• În condiţiile rezistenţei
bacteriene în continuă
creştere, alegerea terapiei
antibacteriene adecvate
reprezintă unul dintre
factorii cei mai importanţi
în managementul bolii, de
care depinde evoluţia clinică
a pacientului.
SINUZITELE
BACTERIENE
ACUTE
EXACERBĂRIL
E BACTERIENE
ACUTE ALE
BRONŞITELOR
CRONICE
PNEUMONIA
COMUNITARĂ
OTITELE
BACTERIENE
ACUTE
FARINGITELE
ACUTE
9. Principii de antibioterapie
MMăăsurarea eficiensurarea eficienţţeiei antibioticeantibiotice ::
• CMI:CMI: concentraconcentraţţia minimia minimăă de antibiotic necesarde antibiotic necesarăă pentru a inhibapentru a inhiba
crecreşştereaterea bacterianbacterianăă
• CMICMI 5050
• CMICMI 9090
• CMB:CMB: concentraconcentraţţia minimia minimăă dede antibiotic care produce moarteantibiotic care produce moarte
bacterianbacterianăă
-- selecselecţţia antibioticului se bazeazia antibioticului se bazeazăă pe determinarea CMI, cu exceppe determinarea CMI, cu excepţţiaia
unor situaunor situaţţii clinice bine alese (endocarditii clinice bine alese (endocardităă, meningit, meningităă) c) câând se aplicnd se aplicăă
determinareadeterminarea CMBCMB
-- pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor,pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor,
tetraciclinelor este necesar ca timpul de mentetraciclinelor este necesar ca timpul de menţţinere al unorinere al unor
10. Principii de antibioterapie
Factori importanţi ce influenţează eficienţa unui antibiotic :
• penetrarea antibioticului la locul infecţiei
• distribuţia în organism a antibioticului;
• instalarea rezistenţei bacteriene sau potenţialul de inducere a
rezistenţei bacteriene
11. Lβ
Lβ
LββL
Lβ
Lβ Lβ
Lβ
Lβ
Lβ
M
βL
M
M
M
M
M
M
M
M M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
MM
M
M
M
Bacteria, such as Streptococcus pneumoniae,
form in clusters in the interstitial space
β-lactam antibiotics are located largely
in the interstitial space
Macrolide antibiotics accumulate
largely inside cells
Penetrarea antibioticului la locul infecţiei (β-
lactami vs macrolide)
ββ-lactamii se localizeaz-lactamii se localizeazăă predominantpredominant îînn spaspaţţiuliul interstitial, acolo unde suntinterstitial, acolo unde sunt
localizalocalizaţţi majoritateai majoritatea germenilorgermenilor implicaimplicaţţii îînn ITRITR
12. Distribuţia în organism a antibioticelor
afectează eficienţa bacteriologică
β-lactami
Spaţiul intracelular
Concentraţia tisulară
(µg/ml)
0.5
12 12
0.5
<1.0
>40
Spatiul interstiţial
S. pneumoniae
H. Influenzae
M. catarrhalis
L. pneumoniae
M. pneumoniae
Concentraţia
serică (µg/ml)
Macrolide
ββ-lactami-lactamiii se dise disstribuietribuie îînn
spaspaţţiul extracelulariul extracelular îîn acelean aceleaşşii
concentraconcentraţţiiii caca şşii îîn sn sâângenge
13. Macrolidele ating concentraţii mici în
spaţiul extracelular
Concentraţiile atinse de macrolide în spa iţ ul extracelular nu ating CMI pentru
H.influenzae şi S.pneumoniae macrolido-rezistent. Doar S.pneumoniae susceptibil la
penicilină este complet acoperit.
14. 1. Utilizaţi antibiotice cu spectru larg.
2. Re-evaluaţi zilnic regimul antimicrobian pentru:
♦ optimizarea eficacităţii
♦ prevenirea rezistenţei
♦ evitarea toxicităţii
♦ scăderea costurilor
3. Limitaţi durata tratamentului la 7-10 zile.
4. Opriţi terapia antibiotică dacă sursa este ne-infecţioasă.
R.P. Dellinger şi colab., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Menegement of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008, Crit Care Med 2008; 36(1):
296-327.
Principii de alegere a terapiei antibiotice
adecvate
16. PENICILINELE
• eficiente, spectru larg, utilizate în tratamentul empiric al
infecţiilor uşoare-moderate de tract respirator.
• penicilinele cu spectru îngust (benzilpenicilina) sunt
utilizate în infecţii specifice.
• variate forme de prezentare (orale/parenterale, copii/adulţi).
• ating rapid concentraţii terapeutice tisulare.
• rezistenţă bacteriană importantă (prin producere de beta-
lactamaze şi prin modificarea PBP).
• absorbţia este influenţată de alimente.
• pot determina alergie la peniciline.
17. • 4 generaţii, diferite prin spectru de acţiune
• Generaţia I (cefalexin, cefazolin, cefadroxil)
• acţiune bună faţă de germenii Gram pozitivi,
• acţiune modestă faţă de germenii Gram negativi
• Generaţia a II-a (cefuroxim, cefprozil, cefaclor)
• spectru de acţiune pe germenii Gram pozitivi
• acţiune superioară pe germenii Gram negativi faţă de gen. I, dar mai
scăzută faţă de gen. III
• Generaţia a III-a (cefotaxime, ceftibuten, ceftriaxon)
• acţiune slabă pe germenii Gram pozitivi
• active pe germenii Gram negativi
• Generaţia a IV-a (cefepima)
• spectru de acţiune al gen. III extins, stabilitate faţă de hidroliza
indusă de beta-lactamaze
• utilizate pentru infecţii nosocomiale
CEFALOSPORINELE
18. Clasificare nouă :
• Cefalosporine vechi :
• cefalexin
• cefazolin
• cefadroxil
• Cefaclor
• Cefalosporine noi :
• cefuroxim
• cefprozil
• ceftibuten
CEFALOSPORINELE
19. Bactericide, inhibă sinteza peretelui celulei bacteriene, prin
legarea de PBP.
Conţin un nucleu beta-lactamic, la care se adaugă
un inel dihidrotiazinic.
Stabilitate intrinsecă crescută la acţiunea β-lactamazelor,
conferită de structura moleculară
CEFALOSPORINELE
20. • au în structură un inel lactonic
• spectru antimicrobian larg
• difuzie tisulară bună - utile în infecţiile cu germeni
intracelulari: Chlamidia, Mycoplasma, Legionella
• profil de siguranţă bun, cu toxicitate scăzută
• complianţă terapeutică bună (“noile macrolide”)
• rezistenţă bacteriană crescută: S. Pneumoniae – 30-31%
în 2000-2002¹
• rezistenţă bacteriană încrucişată în cadrul clasei
MACROLIDELE
¹Expert Rev. Anti Infect. Ther. 4(6), 973-980 (2006)
21. ERITROMICINA
• prima macrolidă descoperită (1952)
• spectrul de acţiune : bacterii Gram pozitive: coci si bacili
(Cl.perfrigens, Corynebacterium dyphteriae, Listeria monocytogenes))
• acţiune moderată împotriva bacteriilor Gram negative : H.
Influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, dar si pe atipici: Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, etc.
• rezistenţă bacteriană crescută: S. Pneumoniae, S. pyogenes şi mulţi
stafilococi, inclusiv S. Aureus
• se acumulează în ficat (determină hepatită colestatică) şi se elimină
MACROLIDELE
22. CLARITOMICINA
• spectru de acţiune îmbunătăţit comparativ cu eritromicina (faţă de
Gram pozitivi)
• acţiune puternică faţă de : Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., L.
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.
• absorbţia este influenţată de alimente (scăzută)
• deoarece se elimină în proporţie mare pe cale renală, dozele trebuie
ajustate în funcţie de afectarea renală
• interacţiuni cu clase de medicamente uzuale, incluzând antivirale,
antihistaminice, antiaritmice, etc.
• contraindicată la vârstnici (peste 65 ani)
• rezistenţa bacteriană în creştere (S. pneumoniae şi S. pyogenes).
• acţiune slabă faţă de H. influenzae
MACROLIDELE
23. MACROLIDELE
AZITROMICINA
• puţin activă faţă de bacteriile Gram pozitive
• S. pneumoniae, S. pyogenes şi unii stafilococi – dezvoltă rezistenţă
• acţiune puternică împotriva germenilor Gram negativi şi bacteriilor
care produc pneumoniile atipice: H. influenzae, Campylobacter
species, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Chlamydia species, M.
pneumoniae, L. pneumophila.
• absorbţia este influenţată de alimente (scăzută).
• absorbţie scăzută de antiacide.
• rezistenţa bacteriană în creştere (S. pneumoniae şi S. pyogenes).
• nu atinge concentraţii mari la locul infecţiei.
24. MACROLIDELE
• “Studii recente susţin că utilizarea crescută de
azitromicină este principalul factor care determină
rezistenţa la macrolide”
• “Se presupune că timpul de înjumătăţire prelungit al
azitromicinei determină concentraţii tisulare subinhibitorii,
ceea ce favorizează rezistenţa bacteriană”
Therapy 2006;3(4)527-533
25. Macrolidele: potential de inducere a
rezistenţei bacteriene
Persistenţa în organism a macrolidelor în concentraţii
subinhibitorii realizează o ,,presiune de selectie” a rezistenţei
bacteriene. Acestă presiune este mai mare în cazul agenţilor cu timp
de înjumatăţire lung (ex: azitromicina, care persistă în organism 14-20
zile).
Otolaryngology–Head and Neck Surgery
January 2004 volume 130 number 1
26. FLUOROCHINOLONELE
• spectru larg de activitate, active în administrarea orală, eficiente în
tratamentul unui număr mare de infecţii (inclusiv ITR,)
• active pe bacterii : Gram pozitive, Gram negative, intracelulare
• toleranţă bună
• tratament cu durată scurtă, o dată pe zi
• nu sunt afectate de beta-lactamaze
• ciprofloxacina – activitate slabă asupra S. pneumoniae
• reacţii adverse serioase (artropatie, tendinite) - nefiind indicate la copii şi
adolescenţi
• interacţiuni medicamentoase frecvente: anticoagulante orale
• fluorochinolonele sunt recomandate ca tratament de rezervă
în infecţiile respiratorii comunitare¹
¹ Curr Opin Infect Dis. 2002; 15:151-156
27. FLUOROCHINOLONELE – antibiotice de
rezervă
• “administrarea noilor fluorochinolone trebuie limitata la adulţii
la care s-a înregistrat eşec cu alte antibiotice, la cei cu alergii la
terapiile alternative şi în cazul unei documentate infecţii cu
pneumococ cu rezistenţă înaltă” - concluzie a Drug-Resistant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group
• ciprofloxacina nu este de primă alegere în cazul pneumoniilor
pneumococice - Agenda Medicala 2001
• nu se administrează sub vârsta de 11 ani - acţiune asupra
cartilajelor de creştere (artropatii)
28. Pentru pacienţii cu infecţii ...
Antibioticul adecvat poate face diferenţa
p < 0,001
Adaptat după M. Tumbarello şi colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum-β-Lactamase-
Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-
1994
29. 52
18
0
10
20
30
40
50
60
Schimbarea antibioticului după
rezultatul antibiogramei
Terapie antibiotică adecvată
administrată în primele ore
mortalitatea(%)
...dacă este administrat de la început!
p < 0,001
Adaptat după M. Tumbarello şi colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum-β-Lactamase-
Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-
1994
30. Pentru pacienţii cu infecţii severe...
Fiecare oră contează!
Adaptat după Kumar şi colab, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock, Crit Care Med 2006 vol 34, nr6
31. • gghidurilehidurile reprezintreprezintăă o sumo sumăă a studiilora studiilor
publicatepublicate pentru o afecţiunepentru o afecţiune îîntr-un arealntr-un areal
geograficgeografic
• RomRomâânia nu a publicatnia nu a publicat studiistudii serioase deserioase de
incidenta,incidenta, prevalenta,prevalenta, rezistenţărezistenţă bacterianbacterianăă
sau eficacitatesau eficacitate
• recomadările ghidurilor trebuie validate prinrecomadările ghidurilor trebuie validate prin
practica clinică localăpractica clinică locală
Principii de antibioterapie –Principii de antibioterapie – ghidurighiduri
32. Tratamentul tonsilofaringitei acute -
ghidul Sanford
În faringitele exudative sau eritematoase difuze :
- PRIMA INTENTIE:
• Penicilina V po x 10 ZILE
• Benzathin penicilina im
- ALTERNATIVE:
• Cefalosporinele orale de generaţia a 2-a
( ZINNAT- cefuroxim axetil)
• Macrolide
33. Tratamentul tonsilofaringitei acute -
ghidul Sanford
- Notă: Pentru cefuroxim axetil (ZINNAT)
Dozajul la copii: 10 mg/kgc x 2 / zi , 4 – 10 zile;
Dozajul la adulţi: 250mg x 2 /zi , 4 - 5 zile
– Notă : Pentru urmatoarele medicamente a fost raportată
în 2002 o creştere a incidenţei tulpinilor rezistente de
streptococ pyogenes:
• Azitromicina;
• Claritomicina;
• Telitromicina
- Notă : cefalosporine orale de tip vechi (cefalexin,
cefadroxil, cefaclor) nu sunt precizate în Ghidul Sanford ca o
alternativă la penicilină
34. 1. KLOSSEK et al. Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis, 2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, February 2005, 59,
2, 230–238
2. Ghidul Sanford 2005
• Ghidul Sanford de Terapie Antimicrobiană
• Ghidul Academiei Americane de ORL
• Ghidul American “ Antibiotic Essential “
• Consensul Societăţii de ORL Germane
- recomandă ca tratament de primă intenţie cefalosporinele de
generaţia II - cefuroxim axetil ( Zinnat )
Tratamentul sinuzitei acute – ghiduri
internaţionale
37. Patient Characteristic Spirometric
Classification
Exacerbations
per year
mMRC CAT
A
Low Risk
Less Symptoms
GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
B
Low Risk
More Symptoms
GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10
C
High Risk
Less Symptoms
GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10
D
High Risk
More Symptoms
GOLD 3-4 > 2 > 2
≥ 10
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD
Combined
Assessment of COPD
When assessing risk, choose the highest risk
according to GOLD grade or exacerbation history
38. TratamentulTratamentul exacerbexacerbăărilriloror infecinfecţţioaseioase aleale
BPOC - ghidul GOLDBPOC - ghidul GOLD
Grup Clinic Tratament oral Tratament oral
alternativ
Grup A Exacerbări uşoare
Fără factori de risc
β-lactamine
Tetracicline
Trimetoprim/
sulfametoxazol
Augmentin
Zinnat/Cef.III
Macrolide
Ketolide
(telitromicina)
Grup B Exacerbări moderate
Factori de risc prezenţi
β- lactamine
Augmentin
Fluorochinolone
Grup C Exacerbări severe
Factori de risc prezenţi
Fluorochinolone
Ghidul GOLD – updated 2010
Rivera-Fernandez R, Six-years mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med
2006;34:231724.
40. CONCLUZII
• Cefalosporinele vechi (cefalexin, cefaclor) au o
eficacitate slabă împotriva patogenilor implicaţi in
infecţiile de tract respirator
• Cefalosporinele noi (ex. - Zinnat) sunt antibiotice
eficiente în tratamentul infecţiilor de tract respirator
• Macrolidele sunt principalii agenţi care determină
apariţia rezistenţei bacteriene atât la penicilină cât
şi la macrolide
In order for an antibiotic to be effective, it must be at the site of the infection at the right concentration and for the right period of time
Common bacterial pathogens are located in the interstitial space
Some antibiotics, such as macrolides enter the cells and accumulate inside them, away from the common site of infection. Other antibiotics e.g. -lactams have poor penetration into the cells (see lower part of diagram)
The use of tissue homogenates to measure the concentration of an antibiotic at the site of infection is unreliable as it measures not only the concentration of antibiotic in the interstitial liquid (the site of infection) but also the intracellular concentration
As intracellular volume is large compared with interstitial volume, tissue homogenates reflect intracellular concentrations rather than interstitial concentrations
Serum concentration of antibiotic has been shown to be the most predictive of the concentration in the interstitial fluid at the site of infection
Note to speaker
This slide is an alternative to Slide 23
In order for an antibiotic to be effective, it must be at the site of the infection at the right concentration and for the right period of time.
Common bacterial pathogens are located in the interstitial space.
Some antibiotics, such as macrolides enter the cells and accumulate inside them, away from the common site of infection. Other antibiotics e.g. -lactams have poor penetration into the cells (see lower part of diagram).
The use of tissue homogenates to measure the concentration of an antibiotic at the site of infection is unreliable as it measures not only the concentration of antibiotic in the interstitial liquid (the site of infection) but also the intracellular concentration.
As intracellular volume is large compared with interstitial volume, tissue homogenates reflect intracellular concentrations rather than interstitial concentrations.
Serum concentration of antibiotic has been shown to be the most predictive of the concentration in the interstitial fluid at the site of infection.
De aceea, Surviving Sepsis Campaign din 2008 recomandă începerea terapiei antibiotice cât mai curând posibil și în prima oră în cazul sepsisului sever și șocului septic, utilizând antibiotice cu spectru larg.
De asemenea, re-evaluarea regimului microbian, limitarea duratei tratamentului și oprirea lui dacă sursa este ne-infecțioasă.
Rezistenţa bacteriană faţă de cefalosporine se produce prin 2 mecanisme: producerea de beta-lactamaze şi rezistenţa mediată prin PBP
Este important ca antibioticul potrivit să fie administrat de la început, pentru a asigura succesul clinic.
Acest lucru este important mai ales pentru pacienții cu infecții severe, pentru care terapia inițială adecvată poate face diferența între viață și moarte.
Scimbarea unui antibiotic inițial inadecvat cu unul potrivit după sosirea antibiogramei, nu vă garantează succesul terapiei.
Mortalitatea este la fel de mare ca și în cazul terapiei inadecvate.
Studiu retrospectiv de cohortă care a urmărit identificarea factorilor de risc pentru mortalitate, la pacienţii spitalizaţi cu bacteriemii, cauzate de organisme producătoare de ESBL (beta-lactamaze cu spectru extins).
Studiile au demonstrat că pentru pacienții cu șoc septic, fiecare oră de întârziere contează, după numai 6 ore de la declanșarea șocului septic, șansele de su
praviețuire ale pacientului scad la jumătate, dacă nu a primit antibioticul adecvat.
Studiu retrospectiv de cohortă care a urmărit rata de mortalitate şi consecinţele întârzierii terapiei antibiotice adecvate asupra mortalităţii, în funcţie de momentul iniţierii antibioterapiei după instalarea hipotensiunii recurente sau persistente, la 2.731 pacienţi cu şoc septic.
In acest slide sunt prezentate principalele ghiduri internationale pentru tratamentul sinuzitei acute bacteriene
Se observa ca Zinnat este pozitionat in acestea ca terapie de prima intentie.
Haideti sa le vedem pe 2 dintre acestea!
