Yenidoğan ve çocuklarda tiroid fonksiyonlarının yorumlanmasında sık karşılaşılan sorunlar

1. Yeni doğan ve çocukluk döneminde tiroid fonksiyonların değerlendirilmesi: Sık karşılaşılan sorunlar Prof.Dr.Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları& Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim Dalı Başkanı

2. Yenidoğan ve çocukluk çağında tiroid hastalıkları

4. • TSH 176.3 IU/ml • sT4 0.59 ng/dl • sT3 3.75 pg/ml Konjenital Hipotiroidizm -Ektopik tiroid • sT3 yüksek, sT4 düşük, TSH normal • Allan-Herndon-Dudley syndrome (Monokarboksilaz transport 8 [MCT8] gen mutasyonu) (Mental gerilik+ hipotoni+kuadrapleji • MSS hücrelerinde T3’ün hücre içine taşınmasında defekt

5. Güncel sorunlar • Özellikle yenidoğan döneminde olmak üzere erken tanı önemli • Yenidoğan döneminde daha sık olmak üzere “Gri Zondaki” vakalar çok • Biyokimyasal testlerin yorumlanmasında hangi “eşik değerleri” kullanacağız? • Son yıllarda rastgele bakılan tiroid fonksiyon testi sayısı arttı ve sınır durumlar sıklıkla “hastalık” olarak görülüp sevki ediliyor-Kaygılı aileler sorunu • Otoimmün tiroid hastalığı sıklığı artıyor (?) • Papiller Tiroid kanseri sıklığında artış-Nodül korkusu?

6. Sizin soru/sorunlarınız?

7. Tiroid hormon reçetelerinin dağılımı

8. Konuşma başlıkları • Yeni doğan tarama programından gönderilen bebeklerde ne zaman ve hangi TSH değerlerinde tedavi başlanmalı? • Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği varsa nasıl davranılmalı? • Otoimmün tiroid hastalarıklarında (Hashimato ve Graves) tanı • Tiroid nodüllerine yaklaşım algoritması

9. Tiroid bezinin değerlendirilmesi • Klinik değerlendirme (Tiroid bezi palpasyonu) – Boyutları (Ölçülmeli) – Kıvamı ( Yumuşak, lastik, sert) – Yüzey ( Düzenli, düzensiz) – Nodül ( Tek nodül, birden fazla nodül, nodül büyüklüğü ve kıvamı) • Biyokimyasal değerlendirme – sT3, sT4, TSH – Antithyroperoxidase (TPO) – Antithyroglobulin(TG) – Thyroglobulin (Tg) – Thyroid hormone-binding globolin (TBG) • Görüntüsel değerlendirme – USG – Sintigrafi • Nadir durumların dışında TT4 ve TT3 bakmaya gerek yok • Çocuklarda Anti-TPO yüksekliği daha değerli

10. Konjenital Hipotiroidizm (KH) • İlk yaşlardaki Merkezi sinir sistemi(MSS) gelişimi için tiroid hormonları kritik derecede önemlidir. • Doğumdan sonraki 3 ay içinde tanı konamayan KH vakalarında mental gerilik riski vardır • Yeni doğan döneminde KH bulguları belirsiz olduğundan KH tarama programları gerekli ve önemli. • 2007 yılından beri ülkemizde KH taraması yapılmaktadır • Genel KH insidansı 1/3000-3500 • Kızlarda iki kat daha sık görülür

11. Türkiyede KH insidansı • Taranan yenidoğan sayısı 187728 • TSH>30 U/ml vaka sayısı 5657 • Geri Çağırma oranı %3 • KH’li vaka sayısı 239 • Taranan ve üç yılını bitiren vakalara göre, • Kalıcı KH İnsidansı: 1/ 2659 • Geçici KH İnsidansı:1/1132 Hacettepe Konjenital Hipotirodizm Tarama Programı 1991-2001

12. Hipotiroidizm için “APGAR” skoru (Skorun>5 olması hipotiroidizmi düşündürmelidir) • Umbilikal herni 2 • Solukluk, hipotermi 1 • Kız bebek 1 • Tipik ödematöz yüz 2 • Dil Büyüklüğü 1 • Hipotoni 1 • Sarılık (>7 gün) 1 • Kaba, kuru deri 1 • Arka fontanel >1 cm 1 • İnaktif defekasyon 2 • Gestasyon süresi>40hf 1 • Doğum Ağırlığ>3.5 kg 1

13. Topuk Kanı TSH ile YD Taraması

14. •Bölgemizde 2009 yılında doğan 25188 bebekten 49.785 ( 46430 birinci topuk kanı) adet topuk kanı alınmıştır (bebek başına topuk kanı sayısı 1,97) •Birinci topuk kanı alınan bebeklerden 3355 tanesinin TSH değeri tarama programı eşik değeri olan 15 mIU/L’dan yüksek bulunmuştur (Geri çağırma oranı:% 13.3). •İlk topuk kanında TSH> 50 mIU/L olan veya tekrar topuk kanında TSH> 15 mIU/L olup venöz kan alınan 108 bebekten ulaşabilen 89 bebekten 39’una tedavi başlanmıştır (Tedavi başlanma oranı:1/645). •Tedavi başlanan bebeklerin 11’inde tiroid disgenezisi saptanmıştır. •Ortalama tedavi başlanma zamanı 38,51±57,87 (median 23 gün) gündür. Venöz kan alınması öngörülen bebeklere ilk topuk kanından ortalama 28 gün sonra (% 50’sine 23.günden, % 16,8’ine 1 aydan sonra) kesin sonuç verilebilmiştir. • Eşik değer düşük olduğu için venöz kan alınma ihtiyacı olan vaka oranı yüksek • Ülkemizde geçici KH sıklığı yüksek (1/748) olduğu için tedavi başlanma kararı • kolay değil Oysa kalıcı KH sıklığı 1/2659

15. Yaklaşım ve tedavi 2014

17. Genel ilkeler • Topuk kanı TSH değeri uyarıcı olmakla birlikte tedavi kararı venöz TSH ve sT4 değerine göre verilir. • Tiroid fonksiyonlarının aynı gün içinde elde edilmesi için gayret gösterilir. • Klinik bulgular, ilk değerlendirme zamanı, TSH yüksekliği ve sT4 düşüklüğünün derecesine göre tedavi ve tedavi dozu kararı verilir. • Tedavi başlama kararı için bazı algoritmalar yol gösterici olmakla beraber, ülkemizde geçici KH sıklığı yüksek olduğu için tedavi ve tetkik kararının her vaka için bireysel olarak verilmesi gerekir.

18. Genel ilkeler • Klinik bulgusu olanlar veya TSH belirgin yüksek olanlar veya sT4 belirgin düşük (<5 pmol/ -0,39 ng/dl) olanlarda tedavi için acele edilir ve bu vakalarda acil görüntüleme yapılır. • Aplazi ve ektopi saptanan vakalar yaşam boyu tedavi edilir. • in situ Thyroid Gland (ISTG)- Bu vakalarda tedavi verilse bile en az yarısında izlemde tedavi kesilebilir. • Hafif vakalarda tedavi için 1 ayın sonu beklenebilir.

19. Görüntüleme • Tiroid USG ve sintigrafi geçici olmayan konjenital hipotiroidi vakalarında önerilmektedir • TSH değerinin < 5mIU/L olması radyoizotop alımını olumsuz etkileyeceğinden, sintigrafi sağlıklı sonuç vermeyebilir. • Ama konjenital hipotiroidi olgularında TSH değerinin <5mIU/L’nin altına düşmesi tedavi başlangıcının ilk 5 gününde beklenmez • Bu nedenle görüntüleme için ideal zaman tedavi başlangıcından sonra 3-5. günlerdir

20. Tiroid sintigrafisi Aktivite yok – Agenesiz, – Seyrek olarak TSH Reseptör Blokan Antikor (TBA) pozitifliği Normal yerleşimin dışında tutulum: Ektopik tiroid bezi Normal tutulum: Ultrasonografi ile konfirme edilmeli. Bez varsa – Tiroid hormon biyosentez bozukluğu – Seyrek olarak TSH Reseptör Blokan Antikor (TBA) pozitifliği – in situ Thyroid Gland (ISTG)- Bu vakalarda tedavi verilse bile en az yarısında izlemde tedavi kesilebilir.

21. Diğer laboratuvar bulguları • Annede otoimmün tiroid hastalığı olan bebeklerde TSH Reseptör Blokan Antikor (TBA) bakılır. Bu antikorlar geçici hipotiroidizme yol açar • Tiroid agenezisini kanıtlamak için thyroglobulin (Tgb) bakılabilir. Tgb< 15 pmol/L olması agenezisi destekler

22. İlk 1 ayda (veya 21 gün) yaklaşım –TSH>20 mU/L +sT4< 10 pmol/L (0,8 ng/dl)olan vakalar tedavi başlanır –Venöz TSH>20 mU/L vakalar sT4 normal olsa bile duyarlı ve hızlı bir şekilde değerlendirilir. Bu vakalarda beklenmeden tedavi önerilmekle birlikte ülkemiz koşullarında 1 ayın sonunda sT4 ve TSH kontrolü yapılmasının bir sakıncası yok –TSH<20 mU/L ama sT4> 10 pmol/L(0,8 ng/dl) olan vakalarda 1 ayın sonunda sT4 ve TSH kontrolü yapılır

23. Birinci aydan ( veya 21.günden) sonra yaklaşım • sT4 yaşa göre normal (kullanılan kit normali) ama TSH>20 mU/L olan vakalar tedavi başlanır • sT4 yaşa göre normal ama TSH 6-20 mU/L arasında ve bebekler klinik olarak iyiyse 2 hafta sonra kontrol sT4 ve TSH bakılır ve hala TSH > 6- 10 mU/L ise düşük doz (1-2 qgr/kg) Na-Lthyroxin başlanır • sT4 yaşa göre düşük (<0,8 ng/dl) ve TSH<6 mU/L olan bebekler santral KH bakımından incelenir

24. Geçiçi TSH Yüksekliği sorunu

25. Yaşa göre Tiroid hormonları

26. Tiroid hormonları referans değerleri

27. Yeni doğanlarda geçici tiroid fonksiyon bozuklukları • Geçici hipotiroksinemi: T4 düşük, ST4 ve TSH normal • Prematürlerde görülür. Hipotalamik immatüriteye bağlıdır • Fizyolojiktir, tedaviye gerek yoktur • Geçici hipotiroidizm: T4 düşük, TSH yüksektir • Maternal iyot eksikliği veya fazla iyoda maruziyet • Annenin aldığı anti-tiroid ilaçlar: 1-2 hafta sürer • Maternal anti-tiroid antikorlar (özellikle TSH reseptör blokan antikorlar): 1-4 ay sürer • KH biyokimyasal bulguları 1-2 haftadan uzun sürerse tedavi edilmelidir • Geçici hipertiroidizm: Neonatal graves • “Sick euthyroid syndrome”: Düşük TSH ve T3 . Şiddetli vakalarda T4 de düşüktür

28. Iodine-Induced Hypothyroidism

29. Gebelikte İyot Profilaksisi Bütün gebelere iyot suplementasyonuna gerek yok. Vitaminlerin içindeki 150 mikrogram iyot yeterli

30. Konjenital Hipotiroidizm Tedavisi • KH tedavisinin mümkün olan en kısa sürede başlanması gereklidir. • MSS T3 ihtiyacının %70’ini lokal T4----T3 dönüşümü ile sağladığından tedavide levotiroksin ( L-tiroksin) kullanılır • Başlangıç dozu 10-15 µg/kg/gün olmalıdır. Başlangıç fT4 düzeyi çok düşük olan hastalar en yüksek dozdan tedavi almalıdır. • Tabletler ezilerek ve çay kaşığıyla, birkaç ml su veya anne sütü ile karıştırılarak aç verilir. • Tedavi sırasında serum sT4 düzeyinin 1,4-2,3 ng/dL (tT4 10-16 µg/dL arasında tutulması önemlidir.

31. Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği

32. Bebeklik sonrası dönemde TSH yüksekliği

33. Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği • Bir çocuk çocuğa değişik nedenlerle (obezite, gelişme geriliği) veya nedensiz tiroid hormonları bakılmakta ve erişkin normallerine değerlendirme yapılmaktadır • Hafif TSH yüksekliği ( 5-10 mU/L) olan vakalar ailelere abartılı bilgiler verilerek kliniğimize gönderilmektedir. • sT4 yaşa göre normal sınırlarda iken TSH değerinin >5 mU/L olması “subklinik hipotiroidizm” olarak tanımlanmakta ve bu sorun erişkinlerde önemsenerek sıklıkla tiroid hormonu kullanılmaktadır. • Oysa çocuklarda sT4 normal, TSH 5-10 mU/L olan vakaların % 74’ü tedavisiz izlemde normale dönmektedir.

34. Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği • Çocukluk çağında Hashimato hastalığı dışlanan ve Down sendromu olmayan vakalardaki TSH 5-10 mU/L yüksekliği tedavi verilmeden 6 ay aralarla izlenir. • Down sendromunda hipotiroidizm riski 25 kat fazla olduğundan TSH>7 mU/L ise tedavi başlanır. • TSH>7,5 mU/L vakalarda hipotiroidizm riski vardır. • Obezlerde çoğunlukla TSH 5-10 mU/L arasında bulunmakta ve ağırlık artışı yanlışlıkla hipotiroidizme bağlanmaktadır. Bu bir “kofenomen” dir ve tedaviye gerek yoktur. • Ergenlik döneminde TSH hafifçe yüksek ölçülebilir. • Anti-epileptik ilaç (Carbamazepine, Phenobarbital ve Valproate) kullananlarda hafif TSH yüksekliği olabilir. Tedaviye gerek yoktur.

35. Subklinik hipotiroidizm algoritma

36. Hashimoto Hastalığı • Çocukluk döneminde TSH yüksekliğinin en sık gerçek nedenidir • Ergenlik döneminde ve Kızlarda daha sık • %40 hasta guatr (+), tiroid normal olarak palpe edilebilir veya palpe edilmeyebilir • Guatr ağrısız, genellikle lastik kıvamında, yüzeyi düzensiz. • Kısa boy, fazla kilolu görülme ( sıvı retansiyonuna bağlı) • Şişkin, donuk, durgun idafeli yüz • Gecikmiş puberte veya erken puberte bulgular • Tani Anti-TPO ve Anti-TG antikor pozitifliği ve tipik USG bulguları ile • sT4 normal olsa bile hafif TSH yükseklği varsa tedavi verilir

37. Graves Hastalığı • Çocuklarda en sık hipertiroidizm nedeni • Huzursuzluk, halsizlik,sinirlilik, duygusal değişkenlik, çarpıntı, terleme, uykusuzluk, iştah artmasına rağmen kilo alamama.. • Diffüz, düzgün yüzeyli ve yumuşak olarak büyümüş tiroid bezi • Çok yüksek sT3 ve sT4 değerleri, TSH<0,3 mU/L, bazen sT4 normal • Tanı Thyroid-stimulating hormone receptor antibodies (TRAbs) pozitifliği ile konur • Tedavide Metimazol, Radyoaktif İyot/Cerrahi

38. Çocuklarda Tiroid Nodüllleri ve Tiroid Ca En sık Papiller Ca USG’de mikrokalsifikasyon, sınırları belirsiz nodül, değişken EKO yapısı malignansi düşündürür.

39. Neresi?

40. Bursa