Dokumen tersebut merupakan surat pemberitahuan niat nikah yang disampaikan kepada kepala KUA/penghulu. Surat tersebut memberitahukan maksud untuk menikahkan dua orang pada tanggal dan tempat tertentu dengan mas kawin tertentu, serta lampiran berbagai surat yang diperlukan untuk diperiksa keabsahannya. Surat pemberitahuan ini hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai peraturan perundang-

1. Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (2) huruf d - - Pasal 8 ayat (2) huruf d -
Model N7 Model N7
Lampiran : ………… lembar Lampiran : ………… lembar
Perihal : Pemberitahuan Sukamulya, ……………………… 20……. Perihal : Pemberitahuan Sukamulya, ……………………… 20…….
Kehendak Nikah Kepada Yth, Kehendak Nikah Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu Kepala KUA Kecamatan/Penghulu
Di - …………………………………. Di - ………………………………….
Assalamualaikum Wr, Wb Assalamualaikum Wr, Wb
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud melangsungkan pernikahan Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud melangsungkan pernikahan
antara .............................................. dengan ................................................. pada hari ..................... antara .............................................. dengan ................................................. pada hari .....................
tanggal .................................... jam .............. dengan mas kawin ........................................................ tanggal .................................... jam .............. dengan mas kawin ........................................................
…………………………………… dibayar tunai/hutang, bertempat di ................................................... …………………………………… dibayar tunai/hutang, bertempat di ...................................................
………………………………………….………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….…………………
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut : Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
1. Surat keterangan untuk nikah : Model N1 1. Surat keterangan untuk nikah : Model N1
2. Surat keterangan asal usul : Model N2 2. Surat keterangan asal usul : Model N2
3. Surat keterangan mempelai : Model N3 3. Surat keterangan mempelai : Model N3
4. Surat keterangan tentang orangtua : Model N4 4. Surat keterangan tentang orangtua : Model N4
5. ………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………… 6. …………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………… 7. …………………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………………… 8. …………………………………………………………………………………
9. ………………………………………………………………………………… 9. …………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………… 10. …………………………………………………………………………………
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku. yang berlaku.
Diterima tanggal ……………………………… Wassalam Diterima tanggal ……………………………… Wassalam
Yang menerima Yang memberitahukan Yang menerima Yang memberitahukan
Kepala KUA/Penghulu Calon memperlai/wali/wakil wali Kepala KUA/Penghulu Calon memperlai/wali/wakil wali
………………………….. …………………………………….. ………………………….. ……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
*) Nama Lengkap *) Nama Lengkap