Contoh Surat nikah

1. Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 3 -
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKAMULYA
KECAMATAN : CARINGIN
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 470 / ...... / ...... / 20.....
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat dan tanggal lahir : SUKABUMI, ………………..
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : -
7. Tempat tinggal : ……………………………….
8. Bin/binti : ……………….
9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya. :
b. Jika wanita, terangkan
Perawan atau janda : PERAWAN
10. Nama istri/suami terdahulu :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
digunakan seperlunya.
Sukamulya, ……………………….
a.n Kepala Desa/Kelurahan Sukamulya
*) nama terang IRWAN WIBISANA *)
Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf b –
Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKAMULYA
KECAMATAN : CARINGIN
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 470 / ….. / ……… / 20…….
I. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : SUKABUMI, ……………………..
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : ……………………………… DESA SUKAMULYA
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : SUKABUMI, ……………………
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : …………………………………….
6. Tempat tinggal : ……………………………… DESA SUKAMULYA
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : SUKABUMI, …………………..
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : …………………………………….
6. Tempat tinggal : ……………………………… DESA SUKAMULYA
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Sukamulya, ……………………….
a.n Kepala Desa/Lurah Sukamulya
*) nama lengkap IRWAN WIBISANA