Blanko Laporan Kejadian dan Berita Acara

1. 19
“PRO JUSTITIA” Model A
LAPORAN KEJADIAN
No. .......................................
PELAPOR
1. Nama / NIP :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Umur/ Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Pekerjaan / Jabatan :
7. Alamat :
8. Telp/Hp/Fax/E-mail :
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. Waktu Kejadian : Hari …., tanggal…. Tahun…. , Jam….
2. Tempat Kejadian :
3. Apa Yang Terjadi :
Melanggar Pasal
4. Pelaku/Tersangka : 1. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/HP :
2. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/HP :
5. Modus Operandi :
6. Saksi – Saksi 1. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/HP :
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. 20
7. Barang Bukti : 1.
2.
3.
4.
5.
URAIAN SINGKAT KEJADIAN :
TINDAKAN YANG DIAMBIL :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Demikian Laporan Kejadian ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditutup dan ditandatangani
di …………………....pada tanggal ……………………
MENGETAHUI :
KEPALA BALAI TN. TAKA BONERATE
SELAKU PENYIDIK PNS,
________________________
NIP.
PELAPOR
_________________
NIP.

3. 21
“PRO JUSTITIA” Model B
LAPORAN KEJADIAN
No. .......................................
PELAPOR
1. Nama / NIP :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Umur/ Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Pekerjaan / Jabatan :
7. Alamat :
8. Telp/Hp/Fax/E-mail :
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. Waktu Kejadian : Hari …., tanggal…. Tahun…. , Jam….
2. Tempat Kejadian :
3. Apa Yang Terjadi :
Melanggar Pasal
4. Pelaku/Tersangka : 1. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/HP :
2. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/HP :
5. Modus Operandi :
6. Saksi – Saksi 1. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/HP :
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

4. 22
7. Barang Bukti : 1.
2.
3.
4.
5.
URAIAN SINGKAT KEJADIAN :
Pelapor atau pengadu membenarkan keterangannya kemudian membubuhkan tanda
tangannya.
Pelapor,
____________
TINDAKAN YANG DIAMBIL :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Demikian Laporan Kejadian ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditutup dan ditandatangani
di …………………....pada tanggal ……………………
MENGETAHUI :
KEPALA BALAI TN. TAKA BONERATE
SELAKU PENYIDIK PNS,
________________________
NIP.
PELAPOR
_________________
NIP.

5. 23
BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP
-------Pada hari ini …………….. tanggal …………… tahun 2000 ………………… pukul
………………..Wita, saya : .------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------- …………………………………..-------------------------------------
Pangkat………………….., NIP. ………………………. Jabatan …………………. pada Kantor
tersebut diatas, bersama-sama dengan : -------------------------------------------------------------------------
-------- 1. Nama : ………………………………………………………….
-------- Pangkat/NIP : ………………………………………………………….
-------- Jabatan : ………………………………………………………….
-------- 2. Nama : ………………………………………………………….
-------- Pangkat/NIP : ………………………………………………………….
-------- Jabatan : ………………………………………………………….
Masing-masing dari kantor tersebut diatas, berdasarkan: ----------------------------------------------------
--------1. Surat Perintah Tugas Nomor …………………….. tanggal ……………. Untuk
melaksanakan kegiatan patroli/ operasi ………………………….. di
………………………………………………………………………………
--------2. Hasil pelaksanaan kegiatan patroli/operasi pengamaan, menemukan peristiwa pidana
berupa ……………………………………………………
Telah melakukan pemeriksaan Tempat Kejadian Perkara (TKP), dan telah ditemukan : ----------
-------- 1. Tempat Kejadian Perkara
(uraikan secara rinci TKP berupa apa, TKP berada dimana, letak/batas-batas TKP dalam
bentuk titik koordinat, kondisi atau situasi umum/khusus TKP).
-------- 2. Barang Bukti
(uraikan secara rinci jenis dan banyaknya, dimana ditemukan, keadaan dan kondisi
barang bukti saat ditemukan, hubungan barang bukti terhadap tersangka dan TKP).
-------- 3. Saksi
(uraikan secara rinci identitas saksi dan keterangan dasar yang diperlukan).
-------- 4. Tersangka
(uraikan secara rinci identitas tersangka, tindakan yang dilakukan terhadap tersangka
seperti menggeledah pakaian dan barang bawaan, meminta keterangan, memotret dll).
Dengan disaksikan oleh :
-------- 1. Nama : ………………………………………………………….
-------- Umur : ………………………………………………………….
-------- Pekerjaan : ………………………………………………………….
-------- Alamat : ………………………………………………………….
-------- 2. Nama : ………………………………………………………….
-------- Umur : ………………………………………………………….
-------- Pekerjaan : ………………………………………………………….
-------- Alamat : ………………………………………………………….
-------- 3. Nama : ………………………………………………………….
-------- Umur : ………………………………………………………….
-------- Pekerjaan : Lurah/Kepala Desa
-------- Alamat : ………………………………………………………….
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

6. 24
------- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan TKP ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan saya saat ini, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut diatas. --------------
Saksi-Saksi :
1. …………………………………..
2. ………………………………….
3. ………………………………….
Yang melakukan Pemeriksaan;
Polhut …………………………
_______________________
NIP.
Bersama-sama dengan :
1. ………………………..
2. ………………………..

7. 25
SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : .........................., NIP : ............................., Pangkat :
..........................., Jabatan. …………………. , selaku Polisi Kehutanan pada Kantor tersebut di
atas berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor ................., tanggal ............................., bersama
– sama dengan : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama/ NIP :
Pangkat :
Jabatan :
2. Nama/ NIP :
Pangkat :
Jabatan :
3. Nama/ NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Masing masing dari Kantor yang sama, telah menerima penyerahan benda-benda dari yang
menguasai :
1. Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama/NIP :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama/NIP :
Pekerjaan :
Alamat :
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

8. 26
Benda-benda tersebut sebagai barang bukti dalam perkara tindak pidana bidang Kehutanan
berupa : ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......................................................................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal
..................................................” Undang-undang Nomor .......................... Tentang
......................................................., yang dilakukan oleh ………………………………. berteman.
Benda-benda tersebut di atas adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian Surat Tanda Terima Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah
jabatan kemudian ditandatangani bersama-sama pada hari …………… dan tanggal
…………………….. di …………………………...----------------------------------------------------------------
Yang Menguasai Yang Menerima
1. Nama :
_________________ Pangkat/NIP :
Jabatan :
Tanda
tangan
:
2. Nama :
Tanda Tangan Saksi : Pangkat/NIP :
Jabatan :
1. ………………………. Tanda tangan :
3. Nama :
2. ………………………… Pangkat/NIP :
Jabatan :
Tanda tangan :

9. 27
BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA
Pada Hari ini ………….. Tanggal …………..Bulan…………….. Tahun 2000
…………………, jam …………….., saya :---------------------------------------------------
------------------------------ __________________________ ------------------------------
Pangkat ............, Golongan Ruang ..........., NIP : ………………………., Jabatan
selaku Petugas Polisi Kehutanan pada Kantor tersebut di atas berdasarkan
Surat Perintah Tugas Nomor …………………………. , tanggal
……………………………., dari kantor tersebut diatas bersama dengan :----------
1. Nama/ NIP :
Pangkat :
Jabatan :
2. Nama/ NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Telah menyerahkan tersangka yang diduga pelaku tindak pidana kasus
..............................................................................................................................
.................................................................hasil patroli/operasi *) perlindungan
dan pengamanan hutan di ………………………………………….....................
......................................................................, dalam keadaan sehat wal-afiat.
Tersangka yang diserahkan adalah :
1. Nama :
Umur :
Alamat :
2. Nama :
Umur :
Alamat :
Kepada Penyidik :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

10. 28
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama/NIP :
Jabatan :
2. Nama/NIP :
Jabatan :
Demikian Berita Acara serah terima tersangka ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
bersama pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Yang Menerima : Yang Menyerahkan :
____________________
NIP.
_________________________
NIP.
Saksi-Saksi :
1. ________________________ ………………………..…
2. ________________________ ………………………..…
*) Coret yang tidak perlu

11. 29
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BUKTI
Pada Hari ini ………….. Tanggal …………..Bulan…………….. Tahun 2000
…………………, jam …………….., saya :---------------------------------------------------
------------------------------ __________________________ ------------------------------
Pangkat ............, Golongan Ruang ..........., NIP : ………………………., Jabatan
selaku Petugas Polisi Kehutanan pada Kantor tersebut di atas berdasarkan
Surat Perintah Tugas Nomor …………………………. , tanggal
……………………………., dari kantor tersebut diatas bersama dengan :----------
1. Nama/ NIP :
Pangkat :
Jabatan :
2. Nama/ NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Telah menyerahkan dalam keadaan lengkap dan baik barang bukti kasus
..............................................................................................................................
.................................................................hasil patroli/operasi *) perlindungan
dan pengamanan hutan di ………………………………………….....................
......................................................................, yang berupa : --------------------------
1.
2.
3.
4.
5.
Kepada Penyidik :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

12. 30
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama/NIP :
Jabatan :
2. Nama/NIP :
Jabatan :
Demikian Berita Acara serah terima barang bukti ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
bersama pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Yang Menerima : Yang Menyerahkan :
____________________
NIP.
_________________________
NIP.
Saksi-Saksi :
1. ________________________ ………………………..…
2. ________________________ ………………………..…
*) Coret yang tidak perlu

13. 31
BERITA ACARA PENGAWALAN TERSANGKA
Pada Hari ini ………….Tanggal ……….. Bulan …………Tahun 2000 ………………. Saya : --------------------
---------------------------------------------……………………………………………..------------------------------------------
Pangkat…………………….., NIP. ………………………. Jabatan ………………………………. pada Kantor
tersebut diatas, bersama-sama dengan : ------------------------------------------------------------------------------------
-------- 1. Nama : ………………………………………………………….
-------- Pangkat/NIP : ………………………………………………………….
-------- Jabatan : ………………………………………………………….
-------- 2. Nama : ………………………………………………………….
-------- Pangkat/NIP : ………………………………………………………….
-------- Jabatan : ………………………………………………………….
Masing-masing dari kantor tersebut diatas, berdasarkan: ---------------------------------------------------------------
--------1. Surat Perintah Tugas Nomor ……………………………………….…….. tanggal …………………
Untuk melaksanakan kegiatan patroli/ operasi ……………………….………………………………..
di ………………………………………………………………………………………
--------2. Hasil pelaksanaan kegiatan patroli/operasi pengamanan, menemukan peristiwa pidana berupa
………………………………………………………………………..……………………………………
Telah melakukan pengawalan terhadap orang yang diduga sebagai pelaku tersangka :
-------- 1. Nama : ………………………………………………………….
-------- Umur : ………………………………………………………….
-------- Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
-------- Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
-------- Pekerjaan : ………………………………………………………….
-------- Agama : ………………………………………………………….
-------- Alamat : ………………………………………………………….
-------- 2. Nama : ………………………………………………………….
-------- Umur : ………………………………………………………….
-------- Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
-------- Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
-------- Pekerjaan : ………………………………………………………….
-------- Agama : ………………………………………………………….
-------- Alamat : ………………………………………………………….
Dari lokasi dimana tindak pidana kehutanan ditemukan yaitu di …………………………….. ke kantor
……………………………………………………………………………………..…….
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

14. 32
--------Adapun jalannya pelaksanaan pengawalan dilakukan dengan cara sebagai berikut: ---------------------
--------Kepada yang bersangkutan terlebih dahulu diberikan penjelasan mengenai perbuatan pidana yang
dilakukan dan diperlukan pemeriksaan lebih lanjut oleh penyidik, sehingga diperlukan pengawalan ke
kantor penyidik terdekat. Selanjutnya dilaksanakan pengawalan dan selama pelaksanaan pengawalan
berjalan dengan baik dan lancar. -------------------------------------------------------------------------------------------
------- Demikianlah Berita Acara Pengawalan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan saya saat ini, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut diatas. ------------------------------------------------
Mengetahui; Yang melakukan Pengawalan;
Kepala ………………………….., Polhut …………………………
_________________________ _________________________
NIP. NIP.
Bersama-sama dengan :
_________________________
NIP.
_________________________
NIP.

15. 33
BERITA ACARA PENGAWALAN BARANG BUKTI
Pada Hari ini ………….Tanggal ……….. Bulan …………Tahun 2000 ………………. Saya : --------------------
--------------------------------------------……………………………………………..-------------------------------------------
Pangkat…………………….., NIP. ………………………. Jabatan ………………………………. pada Kantor
tersebut diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------------------------------
-------- 1. Nama : ………………………………………………………….
-------- Pangkat/NIP : ………………………………………………………….
-------- Jabatan : ………………………………………………………….
-------- 2. Nama : ………………………………………………………….
-------- Pangkat/NIP : ………………………………………………………….
-------- Jabatan : ………………………………………………………….
Masing-masing dari kantor tersebut diatas, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------
--------1. Surat Perintah Tugas Nomor …………………..………………….. tanggal ……………. Untuk
melaksanakan kegiatan patroli/ operasi ……………………….………………………………….. di
………………………………………………………………………………………
--------2. Hasil pelaksanaan kegiatan patroli/operasi pengamaan, menemukan peristiwa pidana berupa
……………………………………………………………………
Telah melakukan pengawalan barang bukti berupa :
-------- 1. …………………………………………..……………………………………………….
-------- 2. …………………………………………..……………………………………………….
-------- 3. …………………………………………..……………………………………………….
-------- 4. …………………………………………..……………………………………………….
-------- 5. …………………………………………..……………………………………………….
Dari lokasi dimana tindak pidana kehutanan ditemukan yaitu di ………………………….. ke kantor
……………………………………………………………………………………….
--------Adapun jalannya pelaksanaan pengawalan dilakukan dengan cara sebagai berikut: ---------------------
--------Barang bukti yang ditemukan di lokasi kejadian diidentifikasi jenis dan jumlahnya serta
kesesuaiannya dengan peristiwa pidana yang terjadi. Selanjutnya dilaksanakan pengawalan dan selama
pelaksanaan pengawalan berjalan dengan baik dan lancar. ------------------------------------------------------------
------- Demikianlah Berita Acara Pengawalan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan saya saat ini, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut diatas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mengetahui; Yang melakukan Pengawalan;
Kepala ………………………….., Polhut …………………………
_________________________ _________________________
NIP. NIP.
Bersama-sama dengan :
________________________
NIP.
_________________________
NIP.
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

16. 34
LAPORAN PELAKSANAAN
PATROLI DARATAN/PERAIRAN/UDARA*)
DI .................................................................
1. Dasar Pelaksanaan.
a. SK : No. Tanggal
b. S P T : No. Tanggal
(dan atau surat-surat lainnya yang dijadikan dasar pelaksanaan)
2. Tujuan Kegiatan.
Untuk melakukan pemantauan dan pengawasan secara mobile dari satu tempat ke
tempat lain secara teratur dan selektif dalam rangka penanggulangan gangguan
keamanan kawasan hutan ........................................................................
3. Lokasi dan Waktu Pelaksanaan.
a. Lokasi : di
..........................................................................
b. Waktu : tanggal ..................... Jam ........... s/d .............
4. Pelaksana :
a. Nama/NIP :
Jabatan :
b. Nama/NIP :
Jabatan :
c. Nama/NIP :
Jabatan :
5. Hasil Pelaksanaan
No. Tanggal Jam
Lokasi
(Titik
Koordinat)
Peristiwa/Kejadian
1.
2.
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

17. 35
3.
4.
6. Saran/Rekomendasi
……………, ……………..2019
Mengetahui; Polhut Pelaksana Pemula,
Kepala …………………….,
______________________ _______________________
NIP. NIP.
*) Coret yang tidak perlu.

18. 36
LAPORAN PENJAGAAN
DI .................................................................*)
1. Dasar Pelaksanaan.
a. SK : No. Tanggal
b. S P T : No. Tanggal
(dan atau surat-surat lainnya yang dijadikan dasar pelaksanaan)
2. Tujuan Kegiatan.
Untuk melakukan pemantauan dan pengawasan ………………
............................................................................................................
............................................................................................................
.........................................................................
3. Lokasi dan Waktu Pelaksanaan.
a. Lokasi : di
..........................................................................
b. Waktu : tanggal ..................... Jam ........... s/d .............
4. Pelaksana :
a. Nama/NIP :
Jabatan :
b. Nama/NIP :
Jabatan :
c. Nama/NIP :
Jabatan :
5.Hasil Pelaksanaan
No. Tanggal Jam Peristiwa/Kejadian
1.
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN

19. 37
2.
3.
4.
6.Saran/Rekomendasi
……………, ……………..2019
Mengetahui; Polhut Pelaksana Pemula,
Kepala …………………….,
______________________ _______________________
NIP. NIP.
*) Isi sesuai butir kegiatan penjagaan Mis : Di Pusat Informasi.

20. 38
BERITA ACARA SERAH TERIMA PELAKSANAAN PENJAGAAN
Pada Hari ini ………….Tanggal ……….. Bulan …………Tahun Dua Ribu ……………
(……………..), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. a. Nama/NIP :
Pangkat, Golongan :
b. Nama/NIP :
Pangkat, Golongan :
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Yang Menyerahkan Tugas)
2. a. Nama/NIP :
Pangkat, Golongan :
b. Nama/NIP :
Pangkat, Golongan :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Yang Menerima Tugas)
Dengan telah selesainya Pihak Pertama melaksanakan tugas penjagaan di Pos Jaga
............................. pada jam ............... s/d .............. tanggal ………………., maka Pihak
Pertama menyerahkan pelaksanaan tugas penjagaan tersebut kepada Pihak Kedua.
Dengan adanya serah terima pelaksanaan tugas penjagaan ini, maka tanggung jawab
penjagaan di Pos Jaga …………………… berada pada Pihak Kedua (yang menerima tugas).
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua
(Yang menerima tugas) :
Pihak Pertama
(Yang menyerahkan tugas) :
Ketua ,
____________________
NIP.
Ketua ,
_________________________
NIP.
Anggota ,
_________________________
NIP.
Anggota ,
_________________________
NIP.
KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI TAMAN NASIONAL TAKA BONERATE
Jalan S. Parman No. 40 Benteng; Telepon/Fax (0414)21565, 22111; email infotntakabonerate@gmail.com
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PROVINSI SULAWESI SELATAN