1000 jours plus tard: les DRG re dessinent le paysage hospitalier
Hélé Delsol
Frédéric Albert
Aurélien Bouchet
Adjoint du Bureau R: "Evaluation, Modèles et Méthodes", sous-direction de l'offre de soins, Ministère français des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
1. Mission d’Intérêt Général :
expérience Française
Hélène Delsol
Frédéric Albert
Aurélien Bouchet
Ministère français de la santé
26/11/2014
2. Historique
Avant
2004
:
Dota'on
Globale
2004-‐2008
:
Montée
en
charge
progressive
de
la
T2A
des
établissements
hospitaliers
exerçant
la
chirurgie,
la
médecine
et
l’obstétrique
(MCO)
La
valorisa'on
des
MIG
a
été
réalisée
sur
une
déclara'on
des
charges
sur
l’année
2003
(retraitement
comptable
issu
de
la
comptabilité
analy'que)
Ini'alement
financées
sur
une
base
forfaitaire,
les
moyens
nécessaires
à
la
réalisa'on
des
Missions
d’intérêt
générales
sont
progressivement
modélisés
au
niveau
na'onal
pour
améliorer
la
ven'la'on
des
financements.
De
2008
à
nos
jours,
des
ou'ls
de
pilotage
de
ce
disposi'f
ont
été
réalisés
:
•
Guides
de
contractualisa'on
•
Travaux
de
modélisa'ons
•
Bases
de
données
pour
recueillir
les
informa'ons
et
quan'fier
les
besoins
3. Le
modèle
de
financement
français
Financement
lié
à
l’ac=vité
Presta'ons
d’hospitalisa'on
GHS
Séjours
extrêmes
en
durée
(haut-‐bas)
Suppléments
Réa,
SI,
SC,
NN
Autres
presta=ons
d’hospitalisa=on
Séances,
HAD,
consulta'ons
et
actes
externes
Paiement
en
sus
(des
GHS)
Molécules
Disposi=fs
Onéreuses
Médicaux
Autres
financements
(dota=ons)
Missions
d’intérêt
général
Aides
à
la
contractualisa'on
MIG
AC
Financement
Mixte
:
FAU
:
Forfait
annuel
d’urgence
CPO
:
Coordina=on
des
prélèvements
d’organes
FAG
:
Forfait
annuel
Greffe
4. Le
concept
des
missions
d’intérêt
général
Le financement par une dotation nationale des MIGAC est
indissociable de la construction du modèle de financement des
établissements de santé par la tarification à l’activité (T2A).
La T2A comporte donc deux volets complémentaires :
- le financement de l’activité de diagnostic, de traitement et de soins par des
tarifs nationaux de prestation et des forfaits nationaux (volume et nature de
l’activité)
- la compensation de charges liées à l’accomplissement de missions d’intérêt
général et à la contractualisation par une dotation ad hoc ; il s’agit ainsi de
maintenir des sources de financement en dehors du principe général de la
tarification à l’activité.
5. Chiffres clef
En France, les MIG couvrent environ :
• 106 Missions
• 6 Milliard d’euros
• 835 établissements de santé publics et privés perçoivent
au moins un financement au titre d’une MIG
6. Différentes typologies de MIG
MERRI :
Les Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation
- Centres de références (ex. maladies rares, hémophilie, troubles spécifiques du
langage…) Programmes de recherche (performance du système de soins, cancer…)
- dispensation des soins non couverts par les nomenclatures ou les tarifs (ex.
Médicaments bénéficiant d'une ATU, Organes artificiels jusqu'à inscription
remboursement…)
Autres MIG :
Coordination et participation aux missions de santé publique
- vigilance, veille épidémiologique, évaluation des pratiques (ex : centres
antipoison, centres de lutte contre les infections nosocomiales, Observatoire des
Médicaments…);
Prises en charge spécifiques ou pour des populations spécifiques
- Prise en charge complémentaire à des tarifs « mal valorisés », consultation longue
et/ou pluridisciplinaire non couvertes. ( ex. Consultations mémoire, consultations
de génétique…)
- Prise en charge de populations spécifiques (ex. Patients en situation de précarité,
les unités hospitalières sécurisées interrégionales…)
7. Pilotage des missions et mode de délégation:
Les Missions sont fléchées en fonction de la nature des besoins à couvrir :
MIG impérative par établissement : Suivi et financement de la Mission sont
réalisés nationalement.
(ex. Le programme de soutien aux techniques innovantes en cancérologie, Les
centres de référence pour infections ostéoarticulaires …)
MIG indicative par région : La région est libre de ventiler le financement en
fonction de la contribution des établissements, Le ministère maitrise tout de
même l’effort national réalisé sur la mission
(ex. Structures sous agrément DG Agence Régionale de Santé. Les prélèvements
de tissus lors de prélèvement multiorganes et à coeur arrêté, Les structures
d'étude et de traitement de la douleur chronique…)
8. Processus
de
modélisa=on
des
financements
:
Les
MIG
sont
progressivement
retravaillées
avec
des
modèles
de
plus
en
plus
matures
et
per'nents.
0
:
Base
:
Financement
en
prenant
en
compte
les
charges
déclarées
dans
le
retraitement
comptable
d’une
année
de
référence.
1
:
Financement
par
ven=la=on
d’une
enveloppe
globale
:
Iden'fica'on
de
clef
de
répar''on
qui
permet
de
ven'ler
les
financement
prévus
na'onalement
pour
la
mission
en
fonc'on
de
critères
spécifiques
partagée
par
les
acteurs
et
les
fédéra'ons.
Exemple
:
L'emploi
de
psychologues
ou
d'assistantes
sociales
dans
les
services
de
soins
prévus
par
les
plans
na:onaux
de
santé
publique
:
Clef
de
répar::on
de
l’enveloppe
en
fonc:on
des
effec:fs
des
établissements
hospitaliers.
9. Processus
de
modélisa=on
des
financements
:
2
:
Modélisa=on
précise
des
moyens
nécessaires
à
la
réalisa=on
de
la
mission
:
Iden'fica'on
d’une
part
de
financement
fixe,
complétée
d’une
part
variable
en
fonc'on
de
l’ac'vité.
(ex.
Ces
centres
bénéficient
de
crédits,
selon
les
modalités
suivantes,
pour
une
déléga:on
totale
de
2,9
millions
d’euros
en
2013
:
-‐
100
000
euros
pour
chaque
centre
inter
régional
-‐
un
socle
fixe
de
50
000
€
pour
les
centres
experts
augmenté
d’une
part
variable
en
fonc:on
de
l’ac:vité
de
consulta:on
réalisée.
)
2
:
Financement
de
la
mission
par
appel
à
projet
:
Appel
à
projet
annuel
sur
une
théma'que
avec
financement
en
fonc'on
de
l’avancée
du
projet.
(ex
.
Projets
de
recherche,
collabora:ons
interna:onales
avec
un
paiement
sur
jus:fica:on
de
dépense)
10. Les
ou'ls
:
Guide
MIGAC
d’aide
à
la
contractualisa'on
Le but est de définir pour chacune des MIG les paramètres qui justifient son attribution
au vu des exigences juridiques qui les encadrent.
- Chaque mission financée par la dotation MIG doit pouvoir être contractualisée :
ü pour un montant fixé dans un souci d'équité;
ü avec des moyens mis en oeuvre affichés ;
ü et des indicateurs de résultats attendus et ce en toute transparence avec les
établissements.
- Il s’agit de proposer :
ü des éléments de méthode;
ü d'apporter des référentiels pour chaque mission afin d’accompagner les Agences
Régionales de Santé et les Etablissements de Santé dans une démarche de
contractualisation.
- Le guide a donc été conçu comme une boîte à outils.
11. Les
ou'ls
:
Guide
MIGAC
d’aide
à
la
contractualisa'on
A chaque MIG est associée une fiche se décomposant de la manière suivante :
- Références juridiques de la mission;
- Références financières : Dénombrement des établissements / Poids de la MIG/
répartition par établissement;
- Définition : objectifs de la mission;
- Critères d’éligibilité : Définition des éléments nécessaires pour objectiver le choix
de l’établissement;
- Périmètre de financement : Définition précise et exhaustive des actions et/ou des
structures financées à travers la MIG.
- Critères de compensation: Éléments nécessaires pour objectiver le calcul des
dotations;
- Coefficient géographique : Explicitation d’une prise en compte ou non dans le
calibrage;
- Indicateurs : Éléments permettant d’évaluer a posteriori la pertinence de la mission
effectuée.
12. Développement
des
rapports
d’ac'vité
standardisés
et
informa'sés
Travaux en cours sur le déploiement d’un dispositif de pilotage de rapports d’activité.
Objectifs :
• Partage de l’information entre les acteurs (Ministère, Agences Régionales de Santé,
Direction des établissement et équipes réalisant la Mission)
Mise en oeuvre :
• Groupe de travail sur la modélisation des rapports MIG autour de principes
structurant de description des items à colliger, des indicateurs clef d’analyse de
l‘activité et de délégation de moyens.
Avancement du dispositif :
• Lancement en 2013, actuellement 11 MIG sont stabilisées avec un recueil standardisé,
• Projets de déploiement progressif de la démarche dans les années futures.