O slideshow foi denunciado.
Seu SlideShare está sendo baixado. ×
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Carregando em…3
×

Confira estes a seguir

1 de 56 Anúncio
Anúncio

Mais Conteúdo rRelacionado

Diapositivos para si (20)

Semelhante a Thuyên tắc phổi (20)

Anúncio

Mais de SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG (20)

Mais recentes (20)

Anúncio

Thuyên tắc phổi

  1. 1. C P NH T CH N ĐOÁN VẨ ĐI U TR T C Đ NG M CH PH I C P TS.BS. HoƠng Bùi H i Khoa C p c u - H i s c tích cực B nh vi n ĐHY HƠ N i B môn H i s c c p c u - ĐHY HƠ N i H I H I S C C P C U VẨ CH NG Đ C VI T NAM Đ I H I VẨ H I TH O KHOA H C Hà Nội, Ngày 14-15/4/2016
  2. 2. Severity Embolism size Cardiopulmonary Status 100 70 30 10 0 Mortality Sudden Death Cardiac Arrest Shock Outcome in Pulmonary Embolism Risk Stratification Hemodynamically Stable & RV Normal
  3. 3. VỊ SAO TĐMP C P GỂY T VONG ?
  4. 4. CH N ĐOÁN XÁC Đ NH
  5. 5. Phác đồ chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp không sốc 5 Nghi ngờ TĐMP Wells > 4 đ Geneva > 6đ Wells ≤ 4 đ Geneva ≤ 6đ Tri u ch ng lơm sƠng + Y u t nguy c Đánh giá dựa vƠo thang điểm Wells vƠ Geneva D Dimer 500ng/ml MsCT Âm tính D ng tính Bình th ờng D ng tính Lo i trừ TĐMP Lo i trừ TĐMP TĐMP
  6. 6. Vai trò c a SỂ tim trong TĐMP có RLHĐ (ESC 2014) 6 Nghi ngờ TĐMP có sock ho c t t HA CLVT ĐMP ngay n u có thể Không Có Siêu âm tim Quá t i Th t ph i CLVT ĐMP n u có thể CLVT ĐMP (-)(+) Tìm NN khác Điều tr TTM Tìm NN khác (-) (+) Không thể làm thêm các CLS khác, ho c BN không n đ nh
  7. 7. CH N ĐOÁN M C Đ N NG
  8. 8. Severity Embolism size Cardiopulmonary Status 100 70 30 10 0 Mortality Sudden Death Cardiac Arrest Shock Outcome in Pulmonary Embolism Risk Stratification Hemodynamically Stable & RV Normal Infliction Point
  9. 9. ĐÁNH GIÁ PHỂN LO I B NH NHỂN ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
  10. 10. Dấu hiệu PESI kinh điển (PESI) PESI rút gọn (sPESI) Tuổi > 80 Tuổi (năm) 1 (nếu > 80) Giới nam +10 - Ung thư +30 1 Suy tim mạn +10 1 Bệnh phổi mạn tính +10 Mạch ≥ 110 lần/phút +20 1 Huyết áp tối đa < 100 mmHg +30 1 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút +20 - Nhiệt độ < 36oC +20 - Rối loạn ý thức +60 - Bão hoà oxy < 90% +20 1 THANG ĐI M TIÊN L NG M C Đ N NG PESI/sPESI CH N ĐOÁN M C Đ N NG
  11. 11. Phân loại nguy cơ tử vong PESI kinh điển (PESI) PESI rút gọn (sPESI) Theo 5 mức  Độ I: ≤ 65 điểm  Độ II: 66-85 điểm  Độ III: 86-105 điểm  Độ IV: 106-125 điểm  Độ V: > 125 điểm • Nguy cơ tử vong thấp: 0 điểm • Nguy cơ tử vong cao: ≥ 1 điểm Theo 2 mức  Nguy cơ tử vong thấp: ≤ 85 điểm  Nguy cơ tử vong cao: ≥ 86 điểm THANG ĐI M TIÊN L NG M C Đ N NG PESI/sPESI
  12. 12. ĐÁNH GIÁ PHỂN LO I B NH NHỂN ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
  13. 13. - TÁI T I MÁU - THU C CH NG ĐỌNG M I Đ NG U NG
  14. 14. SƠ Đ ĐI U TR T C ĐMP C P ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
  15. 15. THU C CH NG ĐỌNG ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
  16. 16. THU C CH NG ĐỌNG Đ NG U NG M I Thuốc chống đông ếh hệ mới: •Nhóm c ch y u t Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). • c ch trực ti p thrombin (dabigatran) -> khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh điển bằng heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (IB).
  17. 17. TÁI T I MÁU PH I - M t thu t ngữ m i xu t hi n ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
  18. 18. Huy t đ ng không n đ nh (t t HA, s c) ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
  19. 19. Huy t đ ng n đ nh ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
  20. 20. Các thu c tiêu s i huy t Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008) streptokinase Phác đ : n p 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 UI/gi trong 12- 24 gi ho c phác đ nhanh: 1,5 tri u UI trong 2 gi urokinase Phác đ : n p 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400 UI/kg/gi trong 12- 24 gi ho c phác đ nhanh: 3 tri u UI trong 2 gi rtPA (vd: Alteplase) Phác đồ: 100mg ếruyền TM ếrong 2 giờ hoặc phác đồ nhanh liều ếhấp: 0,6mg/kg ếrong 15 phúế (ếối đa 50mg)
  21. 21. FDA CỌNG NH N Truyền liên t c: ●tPA – 100 mg trong vòng 2 giờ. ●Streptokinase ậ 250,000 đ n v truyền trong 30 phút, sau đó 100,000 ui/h trong 24 h. ●Urokinase ậ 4400 ui/kg truyền trong 10 phút, sau đó 4400 ui/kg trong 12 h. ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
  22. 22. Đ I FDA - N/C mù đôi có đ i ch ng, 58 TĐMP ph i c p: tPA (0.6 mg/kg trong 2 phút) + heparin vs placebo + heparin. - tPA d tan huy t kh i h n (>50% huy t kh i đ c tan d h n) và tăng tái t i máu trong vòng 24h, tuy là không còn sự khác bi t sau 7 ngày - Không có ch y máu l n. Levine M, Hirsh J, Weitz J, et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990; 98:1473. Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group. Chest 1994;106:718 ậ 724.
  23. 23. rtPA 2h, 100mg vs 0.6mg/kg truy n 15’ rtPA 2h, 100mg xu hướng: - Ly gi i huy t kh i nhanh h n - T l ch y máu l n h n Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau G. Hemo- dynamic effects of bolus vs 2-h infusion of alteplase in acute massive pulmonary embolism. A randomized controlled multicenter trial. Chest 1994;106:712 ậ 717. Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group. Chest 1994;106:718 ậ 724.
  24. 24. Th i gian có ph i là “VÀNG”? - 36h đ u: 90% c i thi n t t trên lâm sàng, siêu âm sau tiêu s i huy t. - Thời điểm tiêu s i huy t, 48h đ u từ lúc biểu hi n tri u ch ng: hi u qu t t nh t. Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu hiện triệu chứng đầu tiên 6 – 14 ngày. ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
  25. 25. Tình hình dùng tiêu s i huy t liều th p (0.6 mg/kg alteplase) cho b nh nhơn T c đ ng m ch ph i c p ở Vi t Nam (38 ca) - BV ĐHY Hà N i: 19 ca - BV B ch Mai: 06 - BV tim Hà N i: 02 - St Paul: 01 - BV Ninh Bình: 02 - BV Đà N ng: 01 - BV Quận Thủ Đức (HCM): 07 “AN TOẨN & C U S NG”
  26. 26. SƠ K T NGHIÊN C U NG D NG ALTEPLASE LI U TH P Đ NG TƾNH M CH TRONG ĐI U TR TÁI T I MÁU PH I HoƠng Bùi H i, Đ Giang Phúc Khoa C p c u & HSTC B nh vi n Đ i học Y HƠ N i
  27. 27. M C TIÊU Đánh giá: -Tác d ng c i thi n huy t đ ng, hô h p, thay đ i m c đ t c đ ng m ch ph i, áp lực đ ng m ch ph i. -Đ an toàn c a điều tr alteplase liều th p 0,6 mg/kg đ ờng tĩnh m ch ở b nh nhân TĐMP c p.
  28. 28. Đ I T NG VẨ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 1. Tiêu chu n ch n BN T t c các BN đ c ch n đoán TĐMP c p có ch đ nh dùng thu c tiêu s i huy t. 2. Tiêu chu n lo i tr •BN không đ ng ý tham gia nghiên c u •BN có ch ng ch đ nh c a dùng thu c TSH
  29. 29. Đ I T NG VẨ PH NG PHÁP NGHIÊN C U  Ph ng pháp nghiên c u: nghiên c u ti n c u đa trung tâm, theo dõi dọc, tự đ i ch ng tr c ậ sau can thi p.  Đ a điểm nghiên c u: BV Đ i học Y Hà N i, BV B ch Mai, BV Tim Hà N i, BV t nh Ninh Bình, BV Saint-Paul.  Thời gian nghiên c u: T6/2010 ậ T4/2016
  30. 30. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU BNàđượcàchẩ àđo à TĐMPàcấp Sốcàhoặcàtụtà pàk oàd i Có Không Xe à tàCCĐàcủaàTSHKhông Xem xét các ch đ nh khác: - Điểm đ n ng CLVT ≥ 50% - R i lo n ch c năng th t ph i - Có huy t kh i bu ng tim P - Tăng Trop T, proBNP Có Dù gàTSHàvớiàliềuà 0. à g/kgàc à ặ gà trong 15 phút (không bolus) Tiếpàtụcàph càđồàchố gàđô g.àĐ hàgi àl às gà hu ếtàđộ g,àchả à u àsauàTSH. CLVTàđộ gà ạchàphổi,àsi uà àti àsauà à– 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng. Có Không
  31. 31. K T QU - Có 28/102 (27%) b nh nhân TĐMP đ c dùng thu c TSH - T l nữ: 18/28 (64.3 %) - Tu i trung bình 61.1 ± 21 (22-95). - Thời gian nằm vi n trung bình: 11.1 ± 6 ngày (4-26)
  32. 32. Y u t nguy c • 9/28 BN sau m trong vòng 8 ngƠy (min 3 ngƠy) Trong đó: 3 BN m CTCH 5 BN m đ ờng tiêu hóa ( 1 BN m c t túi m t n i soi, 2 BN sau m u đ i trƠng, 1 BN sau m u x TC, 1 BN m t c ru t). 1 BN sau m UPĐ TLT • Có 1 BN đang có thai. • 1 BN sau can thi p tri t đ t ngo i tơm thu trên th t.
  33. 33. K T QU Ch đ nh tái t i máu ph i bằng thu c S BN TĐMP có s c 20/28 TĐMP không có s c nh ng có RLCN th t ph i 8/28 TĐMP có huy t kh i bu ng tim ph i 2/28
  34. 34. K T QU Về lâm sàng: •BN đ khó thở, m ch gi m, HA tăng, •15/20 BN c t đ c v n m ch trong vòng 3 ngày. •Có 7/20 BN có đau ngực sau tiêu s i huy t (h i ch ng tái t i máu).
  35. 35. K T QU Các tiêu chí Tr c can thi p Sau can thi p (1 tu n) p Điểm SI (CLVT) 55.9 ± 13.1 32.5 ± 14.3 p < 0.05 Đ ờng kính th t P (mm) 26.8 ± 5.3 24.0 ± 5.4 Áp lực ĐMP (mmHg) 52.8 ± 12.9 38.8 ± 8.5
  36. 36. BI N C CH Y MÁU - Không có b nh nhân nào b bi n c ch y máu l n (ch y máu não, ch y máu v t m ). - 2 b nh nhân xu t huy t tiêu hóa nhẹ, tự c m (7.1%). - 3 b nh nhân ch y máu đ ờng ti t ni u, h t sau rửa BQ liên t c 1 ậ 2 ngày (10.7%). - Không có b nh nhân nào ph i truyền máu do nguyên nhân ch y máu. - Có 2 BN ph i truyền máu nh ng do nguyên nhân s c nhi m trùng n ng ph i lọc máu, suy ki t, thi u máu sau khi phẫu thu t c n truyền máu để h tr .
  37. 37. T L S NG • Có 27/28 BN ra vi n an toàn. • Có 1 BN tử vong sau TSH 1 ngày do b nh lí ph c t p: Nam, 74 tu i: TĐMP c p/ HK nhĩ ph i/ HK tiểu nhĩ trái/ TD K ph i Nguyên nhân tử vong: RL nh p/ Nh i máu c tim/ TĐMP c p/ TD K ph i
  38. 38. CA LÂM SÀNG 1 • Nguy n Th H, nữ, 48 tu i • Ngày vào vi n: 18/12/2015 • Tiền sử: Không • Sau m u x ậ c t tử cung bán ph n ngày th 5, không dùng ch ng đông dự phòng. Khó thở đ t ng t, nhanh chóng ngừng tu n hoàn. Sau 10 phút c p c u tu n hoàn đ c tái l p, đ t n i khí qu n, dùng thu c adrenalin  B nh vi n B ch Mai.
  39. 39. Lúc vào vi n - An th n-thở máy, 2 v n m ch + (adrenalin + noradrenalin) - Toan máu (pH 7,1) - Vô ni u, suy th n (ure 22; cre 414) - TroT 0,316; proBNP > 4138; Procalcitonin > 100 Geneva, Wells: Kh năng TĐMP cao  Enoxaparin 0,4 mg x 2 TDD /ngày Lọc máu (CVVH)
  40. 40. T C Đ NG M CH PH I C P C T L P VI TệNH Đ NG M CH PH I: TĐMP C P
  41. 41. T i BV ĐHY Hà N i: TIÊU SỢI HUY T? Ch đ nh vì sao?  S C  R i lo n ch c năng th t ph i: proBNP > 4138; Troponin T 0,369 SÂ tim: ALĐMP 45 mmHg; RV 29; McConnel +  Huy t kh i lan r ng trên CLVT (SI 60%)
  42. 42. Ch ng ch đ nh v i tiêu s i huy t ? •Sau m : ngƠy10 •Catheter TM đùi, c nh trong •RL đông máu (PT 42%; APTT b/c 2.26, PLT: 95 G/l).
  43. 43. Tiêu s i huy t tƿnh m ch toàn thân? T iàtướià uà  Cứuàhu ếtà độ gà Ngu àcơàchả à máu
  44. 44. Xử trí  h i s c tích cực Heparine TM, duy trì APTT b/c:1,5 ậ 2,3  Platelet + plasma t i  rt-PA (0,6 mg/kg) truyền trong 15 phút
  45. 45. Di n bi n Sau tiêu s i huy t 2 giờ: • HA c i thi n: gi m nh p tim, c t adrenali. • Không ch y máu. • Tăng thể tích n c tiểu. • Ra vi n sau 11 ngƠy, dùng rivaroxaban (Xarelto).
  46. 46. Tái khám 18 ngƠy sau tiêu s i huy t: H t huy t kh i trên MsCT đ ng m ch ph i Siêu ơm tim: ALĐMP 36 mmHg; RV 24 mmHg
  47. 47. Ca lâm sàng 2 ( April 05th , 2015)  Nữ, 82 tu i,  VV vì: Khó thở + S ng chơn  Di n bi n: sau tai n n giao thông 6 ngƠy -> BV B c Ninh (máu t trong nưo + Gưy x ng bƠn chơn P + Gưy các x ng s ờn IV-VII) -> Khó thở -> BV Đ i học Y HƠ N i: Glasgow: 12, Thở: 40 l/ph, NT: 100 l/ph, HA: 160/90 -> 80/40 mmHg, SpO2: 80%, Chân trái: S ng, nóng, đau.  Wells 9, Geneva 12: Kh năng TĐMP cao
  48. 48. ECG (Ca lâm sàng 2)  S1Q3T3 & T âm V1-V3
  49. 49. Khí máu vƠ d u n tim
  50. 50. Siêu ơm Doppler TM chi d i, Xq ph i
  51. 51. CLVT ĐMP (Ca lâm sàng 2)  Huy t kh i l n v t vẻo qua thơn chung
  52. 52. CT sọ nưo (Ca lâm sàng 2)  Máu t n i sọ
  53. 53. L y huy t kh i qua Catheter (Ca lâm sàng 2)
  54. 54. Di n bi n (Ca lâm sàng 2)  Huy t đ ng n đ nh sau 10 phút can thi p (chi u tia)  Heparin truyền TM: 750 UI/h (APTT b/c: 1,85).  Ra vi n sau 10 ngƠy, v i ch ng đông đ ờng u ng m i.
  55. 55. Tóm l i 1. Phơn t ng nguy c tử vong c a TĐMP 2. Tái t i máu: Nguy cơ tử vong cao: Tái tưới máu thì đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết (alt 0,6mg/kg), lấy huyết khối qua catheter, phẫu thuật…Nguy cơ tử vong trung bình-cao: tái tưới máu cứu vãn khi có xu hướng rối loạn huyết động. 3. Dùng ch ng đông đ ờng u ng m i (NOAC)
  56. 56. Xin c m n! With S.Z. Goldhaber (Havard University) Thrombosis management: Putting the patient first Barcelona, 2015

×