1. NPO在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク2014.9
診療報酬を正しく算定するためのツール
「コスト表」の活用とその効果
1
村上典由、北山摂、片山智栄、遠矢純一郎
桜新町アーバンクリニック
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2. 事務の仕事とは？
医師・看護師が、診療・看護に
集中できる環境をつくること
1. 正確な算定
2. 診療前後の事務的サポー
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ト
：

3. 正確な算定のために
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4. 事務の悩み・・・
 カルテを読み解くのが難しい。時間がかかる
 記載漏れがあっても気づけない（医材・自費など）
 先生は不在が多いし、忙しそうで聞きにくい。
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5. コスト表
平成 25年 月 日
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
カルテ読解？
申し送り？
先生に聞く？
次回往診日 / 曜日 時 分
創傷処置(部位： ）
( cm× cm)
(部位： )
( cm× cm)
商品名/持出数
□
□
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
① 診療ごとに１枚。同行看
護師が記入（30秒～１
分）
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カルテ
処方箋（写） □ 定期時間（ ： 〜 ： ）
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
□ 在宅気管切開患者指導管理料
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
医材その他
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部
② 点数の知識が無くても記
入できるように工夫

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平成 25年 月 日
□ 定期時間（ ： 〜 ： ）
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
創傷処置(部位： ）
□
□ 在宅気管切開患者指導管理料
( cm× cm)
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□
(部位： )
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
( cm× cm)
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
医材その他
次回往診日 / 曜日 時 分
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部

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平成 25年 月 日
□ 定期時間（ ： 〜 ： ）
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
創傷処置(部位： ）
□
□ 在宅気管切開患者指導管理料
( cm× cm)
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□
(部位： )
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
( cm× cm)
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
医材その他
次回往診日 / 曜日 時 分
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部
患者名
定期・緊急
診療開始～終了時間
医師名

8. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved.
平成 25年 月 日
□ 定期時間（ ： 〜 ： ）
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
創傷処置(部位： ）
□
□ 在宅気管切開患者指導管理料
( cm× cm)
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□
(部位： )
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
( cm× cm)
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
医材その他
次回往診日 / 曜日 時 分
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部
患者名
定期・緊急
診療開始～終了時間
医師名
基本管理料※月1回，2回目に算定
 在医総管（処方箋あり）
 在医総管（処方箋なし）
 在宅がん医療総合診療料
 重症者加算
 在宅移行加算（3ヶ月算定可）
 その他（ ）

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平成 25年 月 日
□ 定期時間（ ： 〜 ： ）
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
創傷処置(部位： ）
□
□ 在宅気管切開患者指導管理料
( cm× cm)
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□
(部位： )
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
( cm× cm)
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
医材その他
次回往診日 / 曜日 時 分
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部
患者名
定期・緊急
診療開始～終了時間
医師名
基本管理料※月1回，2回目に算定
 在医総管（処方箋あり）
 在医総管（処方箋なし）
 在宅がん医療総合診療料
 重症者加算
 在宅移行加算（3ヶ月算定可）
 その他（ ）
病態※月1回，月初に算定
 在宅酸素療法指導管理料
 酸素濃縮装置使用加算
 携帯用酸素ボンベ使用加算
 呼吸同調式デマンドバルブ加算
 在宅成分栄養経管栄養法指導管理加算
 栄養管セット加算
 在宅中心静脈栄養法指導管理料
 輸液セット使用加算
 注入ポンプ使用加算
など

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平成 25年 月 日
□ 定期時間（ ： 〜 ： ）
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
創傷処置(部位： ）
□
□ 在宅気管切開患者指導管理料
( cm× cm)
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□
(部位： )
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
( cm× cm)
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
医材その他
次回往診日 / 曜日 時 分
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部
書類
 診療情報提供書
 その他（ ）

11. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved.
平成 25年 月 日
□ 定期時間（ ： 〜 ： ）
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
創傷処置(部位： ）
□
□ 在宅気管切開患者指導管理料
( cm× cm)
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□
(部位： )
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
( cm× cm)
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
医材その他
次回往診日 / 曜日 時 分
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部
書類
 診療情報提供書
 その他（ ）
検査
 採血
 心電図
 超音波（部位： ）
 その他（ ）

12. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved.
平成 25年 月 日
□ 定期時間（ ： 〜 ： ）
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
創傷処置(部位： ）
□
□ 在宅気管切開患者指導管理料
( cm× cm)
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□
(部位： )
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
( cm× cm)
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
医材その他
次回往診日 / 曜日 時 分
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部
書類
 診療情報提供書
 その他（ ）
検査
 採血
 心電図
 超音波（部位： ）
 その他（ ）
注射／点滴
 筋注
 静注
 点滴
 皮下注
 その他（ ）
使用薬剤

13. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved.
平成 25年 月 日
□ 定期時間（ ： 〜 ： ）
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
創傷処置(部位： ）
□
□ 在宅気管切開患者指導管理料
( cm× cm)
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□
(部位： )
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
( cm× cm)
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
医材その他
次回往診日 / 曜日 時 分
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部
処置
 創傷処置（部位： ）
（ cm× cm）
 褥瘡処置（□重度）
（部位： ）
（ cm× cm）
 胃瘻チューブ交換
 喀痰吸引
 尿バルンカテ交換
 気管カニューレ交換
 ドレーン挿入部処置
 その他（ ）

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平成 25年 月 日
□ 定期時間（ ： 〜 ： ）
【重症度】
□重症 □要注意 □心配 □安定
患者名□ 臨時・緊急時間（ ： 〜 ： ）
往診医
□遠矢 □西田 □市川 □袴田 □遠藤 □富塚 □大井 □新川
基本管理料※ 月1回、往診2回目に算定書類
□ 在医総管理料（処方箋あり） □ 診療情報提供書
□ 在医総管（処方箋なし） □ その他（ ）
□ 在宅末期医療総合診療料検査
□ 重症者加算□ 採血
□ 在宅移行加算 (3か月算定可） □ 心電図
□ その他□ 超音波（部位： ）
（ ） □ その他
病態※ 月1回、月初往診時に算定（ ）
□ 在宅酸素療法指導管理料注射/点滴
□ 酸素濃縮装置使用加算
□ 筋注 □ 静注 □ 点滴 □ 皮下注
□ 携帯用酸素ボンベ使用加算その他（ ）
□ 呼吸同調式デマンドバルブ加算使用薬剤
□ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
□ 栄養管セット使用加算
□ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
□ 輸液セット使用加算
□ 注入ポンプ使用加算
□ 在宅人工呼吸指導管理料
□ 在宅自己注射指導管理料
□ インスリン注射針処方加算処置
□ 血糖自己測定指導加算（月 回以上）
創傷処置(部位： ）
□
□ 在宅気管切開患者指導管理料
( cm× cm)
□ 人工鼻使用加算褥瘡処置( □重度 ）
□ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
□
(部位： )
□ 携帯型ディスポータブル注入ポンプ使用加算
( cm× cm)
□ 在宅患者緊急時等カンファレンス料□ 胃瘻チューブ交換
□ 救急搬送診療料□ 喀痰吸引
□ 在宅患者連携指導料□ 尿バルンカテ交換
□ その他（ ) □ 気管カニューレ交換
□ □ ドレーン挿入部処置
処方箋□ その他
□ あり 定期 / 臨時（ ）
□ 手渡し済商品名/持出数
商品名/持出数
□ ＦＡＸお願いします□ FAX済み□気管カニューレ （ 個）
薬 局配名達（ ） □胃瘻チューブ （ 個）
□尿カテーテル（ 本）
□吸引カテーテル
□24Gサーフロー針（ 本）
□デュオアクティブＣＧＦ（ 枚）
処方箋 郵送 / 家族薬局持参□カテゼリー5g （ 個）
□ なし□蒸留水10ｍｌ （ 本）
事務さんへの申し送り事項□フューバー針( 本）
□
□デュオアクティブ ＥＴ（ 枚）
□カルトスタット （ 枚）
医材その他
次回往診日 / 曜日 時 分
往診同行看護師 □芝原 □片山 □尾山 □森 □永田 □井手 桜新町アーバンクリニック在宅医療部
処置
 創傷処置（部位： ）
（ cm× cm）
 褥瘡処置（□重度）
（部位： ）
（ cm× cm）
 胃瘻チューブ交換
 喀痰吸引
 尿バルンカテ交換
 気管カニューレ交換
 ドレーン挿入部処置
 その他（ ）
• 尿カテーテル（ 本）
• 気管カニューレ（ 個）
• 吸引カテーテル（ 本）
• 胃瘻チューブ（ 本）
• 24Gサーフロー針（ 本）
• デュオアクティブCGF （ 枚）
• デュオアクティブET （ 枚）
• カルトスタット（ 枚）
• カテゼリー5g （ 個）
• 蒸留水10ml （ 本）
• フューバー針（ 本）
医材その他

15. ～「コスト表」の使用例～
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16. 使用例
１
＜1回目： 2月3日＞
140 在宅料
在宅患者訪問診療料（同一建物以外）
140 在宅料
在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
在宅経管栄養法用栄養管セット加算
＜2回目： 2月17日＞
140 在宅料
在宅患者訪問診療料（同一建物以外）
140 在宅料
在医総管（機能強化した在支診等）
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17. 使用例
２
140 在宅料
在宅患者訪問診療料（同一建物以外）
140 在宅料
在宅自己注射指導管理料（1以外の場合）
血糖自己測定器加算（60回以上）
注入器用注射針加算（その他）
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18. 現場からはこんな声も
正確な算定が可能に
 カルテとダブルチェックができて効率的。
簡単な記入とチェックで30秒で作れる。
項目が書いてあるので漏れにくい。
スタッフの診療報酬の教育にもなっていい。
 記載漏れがあっても気づける（医材・自費など）
 先生が不在でも大丈夫。たまに聞くだけで十分
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19. 診療前後の事務的サポート
① 処方箋の処理
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20. 処方あり？なし？
ＦＡＸ必要？
手渡し済み？郵送？
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21. 診療前後の事務的サポート
② スケジュール管理
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22. 電子カルテに予約、
看護師が時間を調整し、
訪問スケジュールの管理
に
明日は10時
に伺います
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23. 事務の仕事とは？
医師・看護師が、診療・看護に
集中できる環境をつくること
「コスト表」
ぜひご活用ください！
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24. 当院ＨＰ（ブログ）からダウンロード可能↓
桜新町アーバンクリニック検索
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発表資料
コスト表
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