health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf

د
د حاتم البيطارد حاتم البيطار
••
‫الس‬‫افة‬‫ثق‬ ‫تعزيز‬ ‫الص‬‫عايه‬‫الر‬‫في‬ ‫المه‬ ‫حيه‬ ‫تقديم‬ ‫البيطار‬ ‫حاتم‬ ‫د‬ ‫الصحية‬ ‫الرعاية‬ ‫ادارة‬ ‫استشاري‬ 01005684344
‫على‬ ‫التعرف‬ ‫من‬ ‫المشارك‬ ‫سيتمكن‬ ‫الورشه‬ ‫هذه‬ ‫نهاية‬ ‫في‬ :  ‫االستراتيجيه‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫الوطنيه‬  ‫ثقافة‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬  ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫الدوليه‬ ‫األهداف‬  ‫دور‬ ‫ثقافة‬ ‫في‬ ‫القياده‬ ‫السالمه‬ ‫الصحيه‬ ‫المؤسسات‬ ‫في‬  ‫األداء‬ ‫لتحسين‬ ‫واألدوات‬ ‫االستراتيجيات‬ ‫و‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫األهداف‬
‫الصحيه‬ ‫المنظمات‬ ‫في‬ ‫االستراتيجيات‬ ‫خلق‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬
‫العالميه‬ ‫الصحه‬ ‫منظمة‬ : ‫الصحيه‬ ‫الرعايه‬ ‫تلقي‬ ‫اثناء‬ ‫للمريض‬ ‫تجنبه‬ ‫يمكن‬ ‫ضرر‬ ‫وقوع‬ ‫عدم‬ ‫هو‬ ‫الوطنيه‬ ‫المؤسسة‬ ‫ل‬ ‫امريكا‬ ‫في‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ : ‫الصحيه‬ ‫الخدمات‬ ‫تلقي‬ ‫عن‬ ‫الناتج‬ ‫والضرر‬ ‫المضاعفات‬ ‫وقوع‬ ‫تجنب‬ ‫سالمة‬ ‫تعريف‬ ‫المريض‬
‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫تاريخ‬
‫والمعتمده‬ ‫االمنه‬ ‫الصحيه‬ ‫الرعاية‬ ‫هيكل‬ ‫الصحي‬ ‫التطوير‬ ‫معهد‬ ‫من‬ ‫مقتبس‬ 2017 ‫المريض‬ ‫مشاركة‬ ‫واهله‬ ‫القيادة‬ ‫المريض‬ ‫سالمة‬ ‫ثقافة‬ ‫خلق‬ ‫النفسى‬ ‫االمن‬ ‫المسؤلية‬ ‫خلق‬ ‫التواصل‬ ‫تقوية‬ ‫بروح‬ ‫والعمل‬ ‫الفريق‬ ‫المفاوضات‬ ‫التعليمى‬ ‫النظام‬ ‫الشفافية‬ ‫الضمان‬ ‫تحقيق‬ ‫التطوير‬ ‫والقياس‬ ‫التعليم‬ ‫المستمر‬ ‫واالحترام‬ ‫والتطوير‬ ‫المجموعات‬ ‫ومساعدة‬ ‫ارشاد‬ ‫واالمن‬ ‫النفسي‬ . ‫تخص‬ ‫التي‬ ‫االمور‬ ‫في‬ ‫الجماعيه‬ ‫االتفاقيه‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫المقدمه‬ ‫الفرق‬ ‫وايضا‬ ‫واهله‬ ‫المريض‬ ‫للخدمات‬ . ‫مشاركة‬ ‫المسؤ‬ ‫و‬ ‫ليه‬ ‫المشكالت‬ ‫لمعالجة‬ ‫والحلول‬ ‫والنزاعات‬ ‫الدعم‬ ‫تقديم‬ ‫مع‬ ‫واالحترام‬ ‫االمان‬ ‫بتوفير‬ ‫بالعمل‬ ‫القيام‬ ‫والتدريب‬ . ‫خلق‬ ‫يحس‬ ‫فيها‬ ‫عمل‬ ‫بيئة‬ ‫العاملون‬ ‫واالمان‬ ‫بالراحه‬ ‫او‬ ‫االسئله‬ ‫طرحوا‬ ‫ما‬ ‫اذا‬ ‫االستفسارات‬ . ‫والنجاحات‬ ‫االخطاء‬ ‫من‬ ‫للتعلم‬ ‫المعلومات‬ ‫تجميع‬ ‫تحسين‬ ‫االج‬ ‫راءا‬ ‫ت‬ ‫على‬ ‫ينعكس‬ ‫مما‬ ‫العمل‬ ‫في‬ ‫موحده‬ ‫معايير‬ ‫استخدام‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫النهائيه‬ ‫المحصله‬ ‫مراقبة‬ ‫هدف‬ ‫وضع‬ ‫مع‬ ‫المتغيرات‬ ‫نسبة‬ ‫تقليل‬ ‫المده‬ ‫خالل‬ ‫تحدث‬ ‫التي‬ ‫العمليات‬ ‫الزمنيه‬ . ‫المرضى‬ ‫واهالي‬ ‫الموظفين‬ ‫و‬ ‫الشركاء‬ ‫مشاركة‬ ‫باالمان‬ ‫الخاصه‬ ‫المعلومات‬ ‫الصحي‬ .
Frankel A, Haraden C, Federico F, Lenoci-Edwards J. A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care. White Paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare; 2017.
• ‫الوطنيه‬ ‫السريريه‬ ‫االرشاديه‬ ‫المبادئ‬ • ‫للمرضى‬ ‫الصديقه‬ ‫المستشفيات‬ • ‫والصيدله‬ ‫والتمريض‬ ‫الطب‬ ‫لكلية‬ ‫المرضى‬ ‫بسالمة‬ ‫الخاصة‬ ‫المناهج‬ ‫ادراج‬ • ‫األ‬ ‫قياس‬ ‫مؤشرات‬ ‫تطبيق‬ ‫المستشفيات‬ ‫بجميع‬ ‫بالسالمه‬ ‫الخاصه‬ ‫داء‬ • ‫وبرنامج‬ ‫الصحيه‬ ‫بالمنشات‬ ‫المرتبطه‬ ‫العدوى‬ ‫لمكافحة‬ ‫وطني‬ ‫برنامج‬ ‫انشاء‬ ‫الحيوي‬ ‫للمضاد‬ ‫المقاومه‬ ‫للميكروبات‬ ‫للتصدي‬ ‫وطني‬ ‫يحافظ‬ ‫صحي‬ ‫نظام‬ ‫خلق‬ ‫في‬ ‫قطر‬ ‫دولة‬ ‫تتبناه‬ ‫ما‬ ‫على‬ ‫سالمة‬ ‫المرضى‬
‫الس‬‫افة‬‫ثق‬ ‫تعزيز‬ ‫الص‬‫عايه‬‫الر‬‫في‬ ‫المه‬ ‫حيه‬
‫سالمة‬ ‫ثقافة‬ ‫المرضى‬ ‫مباد‬ ،‫مفاهيم‬ ‫ئ‬ ‫وقياسات‬
Assets vs. Deficits ‫النواقص‬ ‫مقابل‬ ‫االصول‬ ‫النواقص‬ ‫في‬ ‫التفكير‬ • ‫المشكلة‬ ‫على‬ ‫التركيز‬ • ‫كيفية‬ ‫المشكلة؟‬ ‫هذه‬ ‫إصالح‬ • ‫هذا‬ ‫فرز‬ ‫إلى‬ ‫يحتاج‬ ‫ما‬ ‫شخص‬ • ‫ضدهم‬ ‫نحن‬ • ‫متضمنه‬ ‫المشاكل‬ • ‫للناس‬ ‫أشياء‬ ‫تفعل‬ • ‫مشكلة‬ ‫الناس‬ • ‫التخاذ‬ ‫بها‬ ‫الوثوق‬ ‫يمكن‬ ‫ال‬ ‫الناس‬ ‫قرار‬ / ‫في‬ ‫يكون‬ ‫السيطره‬ ‫االصول‬ ‫في‬ ‫التفكير‬ • ‫القوة‬ ‫نقاط‬ ‫على‬ ‫التركيز‬ • ‫المجتمع؟‬ ‫روح‬ ‫خلق‬ ‫يمكننا‬ ‫كيف‬ • ‫افعل؟‬ ‫ماذا‬ • ‫معا‬ ‫هذا‬ ‫في‬ ‫جميعا‬ ‫نحن‬ • ‫هناك‬ ‫إلى‬ ‫سنصل‬ ‫نحن‬ • ‫المعنيين‬ ‫الناس‬ ‫مع‬ ‫العمل‬ • ‫األجوبة‬ ‫لديهم‬ ‫الناس‬ • ‫حياتهم‬ ‫على‬ ‫يسيطرون‬ ‫الناس‬
‫الس‬ ‫ميزات‬ ‫من‬ ‫ميزه‬ ‫المة‬ ‫األنظمة‬ ‫التي‬ ‫المرات‬ ‫بعدد‬ ‫السالمة‬ ‫قياس‬ ‫يتم‬ ‫ال‬ ‫الجليد‬ ‫خالل‬ ‫فيها‬ ‫تسقط‬ ‫ولكن‬ ‫قياس‬ ‫يتم‬ ‫الس‬ ‫المة‬ ‫عليه‬ ‫تتزلج‬ ‫الذي‬ ‫الثلج‬ ‫بسمك‬
‫تقييم‬ ‫السالمة‬ ‫نظام‬ ‫المختلفة‬ ‫األبعاد‬ ‫فهم‬ ‫على‬ ‫يساعدك‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫حاسمة‬ ‫أسئلة‬ ‫خمسة‬ ‫طرح‬ ‫إن‬ ‫وحدتك‬ ‫في‬ ‫للسالمة‬ ‫ومنظمتك‬ : .1 ‫الماضي؟‬ ‫في‬ ‫آمنة‬ ‫المرضى‬ ‫رعاية‬ ‫كانت‬ ‫هل‬ .2 ‫بها؟‬ ‫موثوق‬ ‫لدينا‬ ‫السريرية‬ ‫والعمليات‬ ‫النظم‬ ‫هل‬ .3 ‫اليوم؟‬ ‫آمنة‬ ‫الرعاية‬ ‫هل‬ .4 ‫المستقبل؟‬ ‫في‬ ‫آمنة‬ ‫الرعاية‬ ‫ستكون‬ ‫هل‬ .5 ‫ونحسن؟‬ ‫نستجيب‬ ‫نحن‬ ‫هل‬
.1 ‫الماضي‬ ‫في‬ ‫آمنة‬ : ‫والجسدية‬ ‫النفسية‬ ‫التدابير‬ .2 ‫الموثوقية‬ : ‫واألنظمة‬ ‫والعمليات‬ ‫السلوك‬ ‫مقاييس‬ ‫على‬ ‫تنطبق‬ .3 ‫اليوم‬ ‫آمنة‬ : ‫او‬ ‫للعمليات‬ ‫بالنسبه‬ ‫اليقظه‬ ‫على‬ ‫والقدرة‬ ‫المعلومات‬ ‫السالمة‬ ‫مراقبة‬ ‫يوم‬ ‫وكل‬ ‫ساعة‬ ‫كل‬ .4 ‫المستقبل‬ ‫في‬ ‫آمنة‬ : ‫واالستعداد‬ ‫التوقع‬ - ‫على‬ ‫القدرة‬ ‫وان‬ ‫التوقع‬ ‫تكون‬ ‫على‬ ‫المشاكل‬ ‫لمواجهة‬ ‫دائم‬ ‫استعداد‬ .5 ‫التحسين‬ : ‫السالمة‬ ‫لتحسين‬ ‫والتعلم‬ ‫البيانات‬ ‫استخدام‬ ‫على‬ ‫القدرة‬
‫ثقافة‬ ‫تعريف‬ ‫السالمه‬ ‫القيم‬ ‫المشتركة‬ ‫المبنيه‬ ‫والمعتقدات‬ ‫والتي‬ ‫السابقه‬ ‫الخبرات‬ ‫على‬ ‫تتفاعل‬ ‫التحكم‬ ‫وأنظمة‬ ‫المؤسسة‬ ‫هياكل‬ ‫مع‬ ‫السلوكية‬ ‫المعايير‬ ‫إلنتاج‬ Primary Source Human Error Assessment & Reduction Technique, Jeremy Williams)
‫ما‬ ‫السالمة؟‬ ‫ثقافة‬ ‫أهمية‬ • ‫غالبا‬ ‫الموظفين‬ ‫على‬ ‫الصعب‬ ‫من‬ ‫يكون‬ ‫ما‬ ‫بحريه‬ ‫التحدث‬ ‫إذا‬ ‫بوجود‬ ‫شعروا‬ ‫ما‬ ‫رعاية‬ ‫في‬ ‫مشكلة‬ ‫المرضى‬ • ‫دائما‬ ‫تحل‬ ‫ال‬ ‫الوحدة‬ ‫في‬ ‫الخالفات‬ ‫المناسب‬ ‫بالشكل‬ ( ‫ليس‬ ‫أي‬ ،‫صواب‬ ‫على‬ ‫هو‬ ‫من‬ ‫هو‬ ‫ما‬ ‫ولكن‬ ‫األفضل‬ ‫للمريض‬ ) • ‫ال‬ ‫شيء‬ ‫هناك‬ ‫يكون‬ ‫عندما‬ ‫األسئلة‬ ‫طرح‬ ‫الموظفين‬ ‫على‬ ‫دائما‬ ‫السهل‬ ‫من‬ ‫ليس‬ ‫يفهمونه‬ • ‫أخطاء‬ ‫من‬ ‫التعلم‬ ‫الصعب‬ ‫من‬ ‫يكون‬ ‫ما‬ ‫وغالبا‬ ‫اآلخرين‬ • ‫موثوق‬ ‫وبشكل‬ ‫بسرعة‬ ‫تستجيب‬ ‫ال‬ ‫اإلدارة‬ ‫للسلوكيات‬ ‫التخريبية‬
‫السالمه‬ ‫ثقافة‬ ‫وتطور‬ ‫نشوء‬ ‫مراحل‬ ‫مرضي‬ ‫ه‬ ‫الشيء‬ ‫بنا‬ ‫يمسك‬ ‫لم‬ ‫طالما‬ ‫يهم‬ ‫تفاعليه‬ ‫ارتكاسيه‬ ‫الحوادث‬ ‫وقوع‬ ‫عند‬ ‫الكثير‬ ‫نفعل‬ ‫مهم‬ ‫االمان‬ ‫حوسبيه‬ ‫المخاطر‬ ‫كل‬ ‫مع‬ ‫للتعامل‬ ‫انظمه‬ ‫لدينا‬ ‫استباقيه‬ ‫وقوعها‬ ‫قبل‬ ‫المشاكل‬ ‫ونتحسب‬ ‫نتوقع‬ ‫توليديه‬ ‫عملنا‬ ‫كل‬ ‫في‬ ‫االمان‬ : ‫يقظين‬ ‫دائما‬
‫ثقافة‬ ‫مباديء‬ ‫السالمه‬ • ‫الفعاله‬ ‫القياده‬ • ‫النفسي‬ ‫االمان‬ • ‫المسا‬ ‫ء‬ ‫والعدل‬ ‫النزاهه‬ ‫وثقافة‬ ‫له‬ • ‫التحتيه‬ ‫البنيه‬ • ‫المعلومات‬ ‫تبادل‬ • ‫الحيوي‬ ‫السلوك‬ • ‫فعاله‬ ‫عمل‬ ‫فرق‬
‫الفع‬ ‫القيادة‬ ‫الة‬ • ‫هو‬ ‫المؤسسات‬ ‫بنجاح‬ ‫التنبؤ‬ ‫في‬ ‫أهمية‬ ‫االكثر‬ ‫العامل‬ ‫كان‬ ،‫والسالمة‬ ‫العمل‬ ‫بجودة‬ ‫يتعلق‬ ‫فيما‬ ‫القيادة‬ ‫وسلوكيات‬ ‫أسلوب‬ • ‫مجال‬ ‫في‬ ‫جدا‬ ‫الناجحة‬ ‫المنظمات‬ ‫الس‬ ‫المة‬ ‫عموما‬ ‫التشغيلي‬ ‫األداء‬ ‫في‬ ‫أيضا‬ ‫نجحت‬ • ‫ضروري‬ ‫أمر‬ ‫والسالمة‬ ‫الجودة‬ ‫بجهود‬ ‫السريرية‬ ‫والقيادة‬ ‫كباراالداريين‬ ‫من‬ ‫الواضح‬ ‫االلتزام‬ • ‫القادة‬ ‫الفع‬ ‫يحد‬ ‫الون‬ ‫دون‬ ‫والمنظمة‬ ‫واألطباء‬ ‫للمريض‬ ‫قيمة‬ ‫تخلق‬ ‫جدا‬ ‫واضحة‬ ‫سلوكيات‬ . ‫وهم‬ ‫ولهم‬ ،‫السلوكيات‬ ‫بهذه‬ ‫يتمثلون‬ " ‫القواعد‬ ‫من‬ ‫واحدة‬ ‫مجموعة‬ " ‫الجميع‬ ‫على‬ ‫تنطبق‬ ‫أنها‬ ‫أي‬ ، • ‫المؤسسه‬ ‫مستويات‬ ‫جميع‬ ‫على‬ ‫ارتباطيه‬ ‫مشاركة‬ ‫هناك‬
‫األ‬ ‫مان‬ ‫النفسي‬ • ،‫باألفكار‬ ‫التصريح‬ ‫بسبب‬ ‫لإلذالل‬ ‫أويتعرض‬ ‫يعاقب‬ ‫لن‬ ‫الشخص‬ ‫بأن‬ ‫االعتقاد‬ ‫هو‬ ‫باألخطاء‬ ‫أواالعتراف‬ ،‫المخاوف‬ ،‫األسئلة‬ • ‫السالمه‬ ‫ثقافة‬ ‫تكوين‬ ‫في‬ ‫حاسما‬ ‫مدخال‬ ‫النفسي‬ ‫باألمان‬ ‫المشترك‬ ‫الشعور‬ ‫ويشكل‬
‫دائرة‬ ‫الل‬ ‫وم‬
‫الم‬ ‫سا‬ ‫ء‬ ‫له‬ ‫وثقافة‬ ‫الن‬ ‫زاهه‬ ‫والعدل‬ • ‫قواعد‬ ‫وبسيطة‬ ‫واضحة‬ - " ‫واحدة‬ ‫مجموعة‬ " ‫تنطبق‬ ‫الجميع‬ ‫على‬ . • ‫أسئلة‬ ‫أربعة‬ : • ‫هل‬ ‫خداع‬ ‫هناك‬ ‫كان‬ ‫مقصود؟‬ • ‫لدى‬ ‫كان‬ ‫هل‬ ‫الفرد‬ ‫معرفي‬ ‫قصور‬ ‫؟‬ • ‫هل‬ ‫آمن‬ ‫غير‬ ‫عمل‬ ‫هناك‬ ‫كان‬ ‫مقصود؟‬ • ‫هل‬ ‫الشخص‬ ‫ارتكب‬ ( ‫األشخاص‬ ) ‫من‬ ‫ما‬ ‫شخص‬ ‫به‬ ‫يقوم‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫ما‬ ‫خطأ‬ ‫ظل‬ ‫في‬ ‫مماثلين‬ ‫وتدريب‬ ‫مهارة‬ ‫نفس‬ ‫الظروف؟‬
‫التحتيه‬ ‫البنيه‬ • ‫هل‬ ‫صحيح؟‬ ‫بشکل‬ ‫وظائفهم‬ ‫بمستلزمات‬ ‫للقيام‬ ‫اليه‬ ‫يحتاجون‬ ‫ما‬ ‫الموظفين‬ ‫لدى‬ ‫يوجد‬ • ‫التي‬ ‫الموارد‬ ‫تكون‬ ،‫أخرى‬ ‫مواقع‬ ‫الى‬ ‫نمتد‬ ‫عندما‬ ‫ولكن‬ ‫معين‬ ‫موقع‬ ‫في‬ ‫جيدا‬ ‫يعمل‬ ‫متوفره‬ ‫غير‬ ‫األولى‬ ‫المواقع‬ ‫في‬ ‫يعمل‬ ‫جعلته‬ • ‫اليات‬ ‫طرق‬ • ‫للتحسين؟‬ ‫الجميع‬ ‫يستخدمها‬ ‫موحده‬ ‫طريقة‬ ‫هناك‬ ‫هل‬ • ‫يحدث‬ ‫ولم‬ ،‫المشکلة‬ ‫رفع‬ ‫تم‬ ‫وقد‬ ،‫تحسين‬ ‫إلی‬ ‫تحتاج‬ ‫مشکلة‬ ‫هناك‬ ‫کانت‬ ‫إذا‬ ‫محتمالن‬ ‫استنتاجان‬ ‫هناك‬ ،‫تحسن‬ : ─ ‫ولكن‬ ‫به‬ ‫القيام‬ ‫يجب‬ ‫ما‬ ‫يعرفون‬ ‫الناس‬ ‫ذلك‬ ‫يفعلون‬ ‫ال‬ ─ ‫يعرفون‬ ‫ال‬ ‫الناس‬ ‫يفعلون‬ ‫ماذا‬
‫الس‬ ‫لوكيات‬ ‫الحيويه‬ ‫السلوكيات‬ ‫رعايه‬ ‫بيئة‬ ‫تدعم‬ ‫التي‬ ‫األمامية‬ ‫الخطوط‬ ‫لموظفي‬ ‫الحيويه‬ ‫آمنة‬ : • ‫ات‬ ‫باع‬ ‫تخلق‬ ‫التي‬ ‫والممارسات‬ ‫اإلجراءات‬ ‫الس‬ ‫المة‬ • ‫الحاجة‬ ‫عند‬ ‫المساعدة‬ ‫طلب‬ • ‫ذلك‬ ‫آخر‬ ‫شخص‬ ‫يحتاج‬ ‫عندما‬ ‫المساعدة‬ ‫تقديم‬ • ‫تحد‬ ‫ث‬
‫الحيويه‬ ‫السلوكيات‬ ‫تطبيق‬ ‫تأكيد‬ ‫في‬ ‫القياده‬ ‫دور‬ • ‫التأكد‬ ‫والممارسات‬ ‫واإلجراءات‬ ‫السياسات‬ ‫أن‬ ‫من‬ ‫متاحة‬ ‫ومفهومة‬ ‫للتطبيق‬ ‫وقابلة‬ ‫وصحيحة‬ : " ‫الموثوقيه‬ " • ‫المسا‬ ‫بناء‬ ‫ء‬ ‫له‬ ‫النزاهه‬ ‫وثقافة‬ ‫والعدل‬ • ‫على‬ ‫التدريب‬ ‫والممارسات‬ ‫والمهارات‬ ‫السلوكيات‬ ‫المرغوبه‬ • ‫خلق‬ ‫السلبية‬ ‫والنتائج‬ ‫واألخطاء‬ ‫لآلمال‬ ‫المخيبة‬ ‫التجارب‬ ‫من‬ ‫التعلم‬ ‫وتسهيل‬ ‫األداء‬ ‫شفافية‬
‫الخطوة‬ 1 : ‫تستخدم‬ ‫المقصود‬ ‫القياسي‬ ‫والتوحيد‬ ‫التبسيط‬ ‫العملية‬ ‫فشل‬ ‫فرصة‬ ‫تقليل‬ ‫في‬ ‫للمساعدة‬ ‫الخطوة‬ 2 " : ‫الضوابط‬ " ‫وتقليل‬ ‫منع‬ ‫في‬ ‫للمساعدة‬ ‫تطبيقها‬ ‫ويتم‬ ‫المبسطة‬ ‫العملية‬ ‫في‬ ‫تحدث‬ ‫التي‬ ‫األخطاء‬ ‫أضرار‬ ‫الخطوة‬ 3 : ‫توقف‬ ‫و‬ ‫ذلك‬ ‫رغم‬ ‫تحدث‬ ‫التي‬ ‫األخطاء‬ ‫تحديد‬ ‫يتم‬ ‫ضررا‬ ‫تسبب‬ ‫أن‬ ‫قبل‬ ‫التكلفة‬ ‫كانت‬ ‫إذا‬ ‫التصميم‬ ‫وإعادة‬ ‫الفشل‬ ‫ومواطن‬ ‫االستثناءات‬ ‫دراسة‬ / ‫منطقية‬ ‫المنفعة‬ Image source: Doug Bonacum, Kaiser Permenante ‫الموثوقية‬ ‫لضمان‬ ‫تصميم‬
‫ثمانية‬ ‫تقنيات‬ ‫الث‬ ‫تغيير‬ ‫لتحقيق‬ ‫قافة‬ .1 ‫وعلوم‬ ،‫البشري‬ ‫الخطأ‬ ‫حول‬ ‫الموظفين‬ ‫تثقيف‬ ‫الس‬ ‫المة‬ ‫والتفكير‬ ، ‫المنظمي‬ . .2 ‫إجراء‬ ‫الجماعي‬ ‫العمل‬ ‫على‬ ‫التركيز‬ ‫ليشمل‬ ‫الفريق‬ ‫تدريب‬ ‫والتواصل‬ .3 ‫لتكون‬ ‫المطلوبة‬ ‫السلوكيات‬ ‫عواقب‬ ‫تصميم‬ ‫آ‬ ،‫نيه‬ ‫أ‬ ،‫كيده‬ ‫وإيجابية‬ .4 ‫التد‬ ‫الص‬ ‫ريب‬ ‫حيح‬ .5 ‫الس‬ ‫خلق‬ ‫النفسي‬ ‫المة‬ ‫ة‬ ‫سواء‬ ‫حد‬ ‫على‬ ‫والمرضى‬ ‫للموظفين‬ .6 ‫جولة‬ ‫ا‬ ‫المناسب‬ ‫والرد‬ ،‫الخطر‬ ‫مواطن‬ ‫علي‬ ‫والتعرف‬ ،‫القاده‬ ‫آل‬ ‫ني‬ .7 ‫اعتماد‬ ‫مبادئ‬ " ‫الث‬ ‫قافة‬ ‫العادلة‬ " ‫لتقييم‬ ‫الملومية‬ ‫السلوكية‬ ‫خياراتهم‬ ‫عن‬ ‫الموظفين‬ ‫ومساءلة‬ .8 ‫الر‬ ‫تنفيذ‬ ‫وتينية‬ / ‫من‬ ‫تجعل‬ ‫التي‬ ‫العمليات‬ ‫الس‬ ‫التعلم‬ ‫هل‬ ‫اآلخرين‬ ‫أخطاء‬ ‫من‬ .9 ‫الض‬ ‫مواجهة‬ ‫رر‬ ... ‫رعاية‬ " ‫الض‬ ‫حية‬ ‫الثانية‬ "
‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫ثقافة‬ ‫مقاييس‬ ‫تم‬ ‫مجموعة‬ ‫خالل‬ ‫من‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫ثقافة‬ ‫قياس‬ ‫تقييم‬ ‫على‬ ‫اعتمدت‬ ‫التي‬ ‫االدوات‬ ‫من‬ ‫األبعاد‬ ‫مثل‬ ‫المختلفه‬ ‫االتصاالت‬ ‫والمواقف‬ ‫الجماعي‬ ‫والعمل‬ ، ‫األخطاء‬ ‫تجاه‬ . ‫خصائص‬ ‫أدلة‬ ‫فان‬ ‫ذلك‬ ‫ومع‬ ‫معظم‬ ‫وموثوقية‬ ‫صحة‬ ‫محدودة‬ ‫االدوات‬ ‫هذه‬ ‫غير‬ ‫حتى‬ ‫أو‬ ‫ما‬ ‫نوعا‬ ‫موجودة‬ . ‫من‬ ‫األكثر‬ ‫األدوات‬ ‫تطبيقا‬ ‫المستشفى‬ ‫مسح‬ ‫هو‬ ‫ثقافة‬ ‫حول‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ( ‫هوسبس‬ (HSOPSC) ) ، ‫من‬ ‫وضعت‬ ‫أداة‬ ‫وكالة‬ ‫قبل‬ ‫الصحية‬ ‫الرعاية‬ ‫وجودة‬ ‫أبحاث‬ ( ‫أهرك‬ (AHRQ) ) ‫وترجم‬ ‫واسع‬ ‫نطاق‬ ‫على‬ ‫التحقق‬ ‫وتم‬ ‫في‬ ‫صحتها‬ ‫من‬ ‫عديده‬ ‫بلدان‬ ،‫هولندا‬ ،‫المتحدة‬ ‫المملكة‬ ‫مثل‬ ‫والنرويج‬ ‫اسكتلندا‬،‫بلجيكا‬ . ‫األخيرة‬ ‫اآلونة‬ ‫وفي‬ ‫تم‬ ، ‫العربية‬ ‫الترجمة‬ ‫تطبيق‬ ‫بلدان‬ ‫في‬ ‫هوسبس‬ ‫لل‬ ‫ال‬ ‫عربيه‬ ‫والسودان‬ ‫األردن‬ ‫في‬ ‫سيما‬ ‫قطر‬ ‫و‬ ‫ولبنان‬ .
‫على‬ ‫االستبيان‬ ‫هذا‬ ‫ويشتمل‬ 12 ‫مركب‬ ‫مؤشر‬ • ‫التحسن‬ ‫و‬ ‫التعلم‬ ‫على‬ ‫المنظمه‬ ‫قدرة‬ ‫المستمر‬ • ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫حول‬ ‫العامة‬ ‫االنطباعات‬ • ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫اإلداري‬ ‫الدعم‬ • ‫للخطأ‬ ‫عقابي‬ ‫غير‬ ‫رد‬ • ‫المعلومات‬ ‫تبادل‬ ‫شفافيه‬ ‫مدى‬ • ‫الوحدات‬ ‫عبر‬ ‫الجماعي‬ ‫العمل‬ • ‫الوحدات‬ ‫ضمن‬ ‫الجماعي‬ ‫العمل‬ • ‫المشرف‬ ‫توقعات‬ / ‫واإلجراءات‬ ‫المدير‬ ‫السالمة‬ ‫تعزز‬ ‫التي‬ • ‫لالخر‬ ‫رعايه‬ ‫مقدم‬ ‫من‬ ‫الرعايه‬ ‫نقل‬ ‫اليات‬ • ‫اراديا‬ ‫عنها‬ ‫المبلغ‬ ‫األحداث‬ ‫وتيرة‬ • ‫الخطأ‬ ‫حول‬ ‫والتواصل‬ ‫الفعل‬ ‫ردود‬ • ‫التوظيف‬ ‫عام‬ ‫تقييم‬ ‫منح‬ ‫المشارك‬ ‫من‬ ‫يطلب‬ ‫وثم‬ ‫لس‬ ‫المة‬ ‫التي‬ ‫األحداث‬ ‫وعدد‬ ‫المرضى‬ ‫بل‬ ‫غ‬ ‫ال‬ ‫خالل‬ ‫اراديا‬ ‫عنها‬ 12 ‫شهرا‬ ‫الماضي‬ ‫ه‬
‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫وليه‬‫الد‬ ‫األهداف‬
‫لسالمة‬ ‫ّوليه‬‫د‬‫ال‬ ‫األهداف‬ ‫المرضى‬ ‫ة‬ّ‫ي‬‫هو‬ ‫تحديد‬ ‫المريض‬ ‫التواصل‬ ‫تعزيز‬ ّ‫ع‬‫الف‬ ‫ال‬ ّ‫د‬‫الح‬ ‫نقل‬ ‫مخاطر‬ ‫من‬ ‫المرتبطه‬ ‫العدوى‬ ّ‫بالر‬ ‫الصحيه‬ ‫عايه‬ ّ‫د‬‫الح‬ ‫مخاطر‬ ‫من‬ ‫المرضى‬ ‫اصابات‬ ‫عن‬ ‫الناتجه‬ ‫السقوط‬ ‫ضمان‬ ‫أ‬ ‫مان‬ ‫الجراحية‬ ‫العمليات‬ ‫سالمة‬ ‫تحسين‬ ‫عالية‬ ‫األدويه‬ ‫والخطوره‬ ‫التركيز‬ ‫األ‬ ّ‫د‬‫ال‬ ‫هداف‬ ‫ولية‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫الدولية‬ ‫االهداف‬
‫استخدام‬ ‫صحة‬ ‫في‬ ‫المريض‬ ‫على‬ ‫للتعرف‬ ‫مختلفتين‬ ‫طريقتين‬ ‫معه‬ ‫التعامل‬ ( ‫المريض‬ ‫غرفة‬ ‫رقم‬ ‫بينهما‬ ‫من‬ ‫ليس‬ ) ‫عند‬ : o ‫دم‬ ‫عينات‬ ‫أخذ‬ o ‫عالجات‬ ‫إعطاء‬ o ‫إعطاء‬ ‫دم‬ ‫مشتقات‬ o ‫اجراء‬ ‫أي‬ ‫آ‬ ‫خر‬ ‫األول‬ ‫الهدف‬ : ‫المريض‬ ‫ة‬ّ‫ي‬‫هو‬ ‫تحديد‬
 ‫طب‬ ‫ق‬ ‫عملية‬ ‫أخذ‬ ‫نتائج‬ ‫أو‬ ‫هاتفية‬ ‫أو‬ ‫شفهية‬ ‫أوامر‬ ‫ال‬ ‫فحوصات‬ ‫التي‬ ‫الحرجة‬ ‫تتطلب‬ « ‫قراء‬ ‫إعادة‬ ‫ه‬ » ‫لكامل‬ ‫ال‬ ‫تعليمات‬  ‫وح‬ ‫د‬ ‫المستخدمة‬ ‫والرموز‬ ‫والتسميات‬ ‫االختصارات‬ ‫والرموز‬ ‫االختصارات‬ ‫قائمة‬ ‫فيها‬ ‫بما‬ ،‫المنظمة‬ ‫في‬ ‫الممنوع‬ ‫استخدامها‬ . ‫الهدف‬ ‫الثاني‬ : ّ‫س‬‫تح‬ ‫ين‬ ‫بين‬ ‫االتصال‬ ‫فاعلية‬ ّ‫د‬‫مق‬ ّ‫ر‬‫ال‬ ‫مي‬ ‫عاية‬
 ‫وجود‬ ‫حصر‬ ‫الشوارد‬ ‫عالي‬ ‫التركيز‬ ‫ة‬ ( ‫كلوريد‬ ‫فوسفات‬ ،‫البوتاسيوم‬ ‫من‬ ‫أكثر‬ ‫الصوديوم‬ ‫وكلوريد‬ ‫البوتاسيوم‬ 0.9 )% ‫في‬ ‫الص‬ ‫يدليه‬ ‫المرك‬ ‫العنايه‬ ‫ووحدات‬ ‫زه‬  ‫و‬ ‫معايرة‬ ‫ت‬ ‫حد‬ ‫ي‬ ‫د‬ ‫في‬ ‫المتوفرة‬ ‫العقاقير‬ ‫تركيزات‬ ‫رقم‬ ‫المنظم‬ ‫ه‬  ‫المرا‬ ‫ج‬ ‫المستخدمه‬ ‫المتشابهه‬ ‫لألدويه‬ ‫الدوريه‬ ‫عه‬  ‫في‬ ‫المتشابهه‬ ‫األدويه‬ ‫حفظ‬ ‫أ‬ ‫مختلفه‬ ‫ماكن‬ ‫الهدف‬ ‫الثالث‬ : ّ‫س‬‫تح‬ ‫ين‬ ‫ذات‬ ‫العالجات‬ ‫استخدام‬ ‫سالمة‬ ّ‫ت‬‫ال‬ ‫العالي‬ ‫حذير‬
‫ال‬ ‫الهدف‬ ‫رابع‬ : ‫الصحيحه‬ ‫الجراحة‬ ،‫الصحيح‬ ‫المكان‬ ‫تحديد‬ ‫للمريض‬ ‫الصحيح‬ ‫واإلجراء‬  ‫وضع‬ ‫من‬ ‫عليه‬ ‫العمل‬ ‫اجراء‬ ‫المراد‬ ‫الجزء‬ ‫على‬ ‫عالمه‬ ‫ال‬ ‫قبل‬ ‫ج‬ ‫اح‬‫ر‬ ‫وبوجود‬ ‫الممرضه‬ ‫ق‬‫ويوث‬ ‫نموذج‬ ‫في‬ ‫ذلك‬ ‫خاص‬  ‫التأكد‬ ‫من‬ ‫هوي‬ ‫المريض‬ ‫ة‬ ‫العمل‬ ‫ومكان‬ ‫ونوعية‬ ‫الجراحي‬ / ‫وصول‬ ‫عند‬ ‫النافذ‬ ‫المسؤوله‬ ‫الممرضه‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫المريض‬  ‫تطبيق‬ ( ‫الوقت‬ ‫المستقطع‬ ) ‫مباشره‬ ‫قبل‬ ‫إجراء‬ ‫أي‬ ‫في‬ ‫البدء‬ ‫نافذ‬ ‫و‬ ‫يتم‬ ‫التأكد‬ ‫من‬ ‫ة‬‫هوي‬ ‫الطبيب‬ ‫بوجود‬ ‫وذلك‬ ‫الجراحي‬ ‫العمل‬ ‫ومكان‬ ‫ونوع‬ ‫المريض‬ ‫اح‬‫الجر‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫المريض‬ ‫واشراك‬ ‫العمليات‬ ‫وممرضة‬ ‫التخدير‬ ‫وطبيب‬ ‫الجميع‬ ‫امام‬ ‫محادثه‬ ُّ‫ل‬‫ك‬ ‫ق‬‫ويوث‬ ‫في‬ ‫ذلك‬ ‫موذج‬‫الن‬ ‫الخاص‬
‫الهدف‬ ‫الخامس‬ : ‫الرعاية‬ ‫من‬ ‫المكتسبة‬ ‫العدوى‬ ‫خطر‬ ‫من‬ ‫التقليل‬ ‫الصحية‬ ‫الوقايه‬ ‫من‬ ‫الر‬ ‫من‬ ‫المكتسبه‬ ‫العدوى‬ ‫الص‬ ‫عايه‬ ‫حيه‬ ‫عن‬ ‫طريق‬ :  ‫االلتزام‬ ‫ب‬ ‫غسل‬ ‫األيدي‬ ‫الصحيحه‬ ‫بالطريقه‬  ‫ا‬ ‫العدوى‬ ‫ضبط‬ ‫سياسات‬ ‫تباع‬  ‫التطهير‬ ‫واألجهزه‬ ‫لآلالت‬ ‫والتعقيم‬ ‫الطبيه‬  ‫العدوى‬ ‫لمنع‬ ‫والدائمه‬ ‫المستمره‬ ‫والمراقبه‬ ‫الدوري‬ ‫المخبري‬ ‫الفحص‬
 ‫ال‬ ‫مخاطر‬ ‫تقييم‬ ُّ‫س‬ ‫عند‬ ‫مريض‬ ‫لكل‬ ‫قوط‬ : o ‫المستشفى‬ ‫دخول‬ o ‫آلخر‬ ‫قسم‬ ‫من‬ ‫االنتفال‬ o ‫الحاله‬ ‫تغير‬ ‫بعد‬ o ُّ‫س‬‫ال‬ ‫بعد‬ ‫قوط‬  ‫إعادة‬ ‫الت‬ ‫قييم‬ ‫منتظمه‬ ‫فترات‬ ‫على‬  ‫ات‬ ‫خاذ‬ ‫للتقليل‬ ‫المناسبة‬ ‫اإلجراءات‬ ‫أوالقضاء‬ ‫التي‬ ‫المخاطر‬ ‫على‬ ‫تم‬ ‫تحديدها‬ ‫الهدف‬ ‫السادس‬ : ‫بسبب‬ ‫المريض‬ ‫على‬ ‫الضرر‬ ‫مخاطر‬ ‫من‬ ‫الحد‬ ‫الس‬ ‫قوط‬
ّ‫د‬‫الح‬ ‫من‬ ‫اصابات‬ ‫مخاطر‬ ‫المرضى‬ ‫عن‬ ‫الناتجه‬ ‫الس‬ ‫قوط‬ ّ‫د‬‫الح‬ ‫من‬ ‫نقل‬ ‫مخاطر‬ ‫العدوى‬ ‫المرتبطه‬ ّ‫بالر‬ ‫عايه‬ ّ‫ص‬‫ال‬ ّ‫ي‬‫ح‬ ‫ه‬ ‫ضمان‬ ‫أمان‬ ‫ال‬ ّ‫ي‬‫عمل‬ ‫ات‬ ‫ال‬ ‫جراحية‬ ّ‫س‬‫تح‬ ‫سالمة‬ ‫ين‬ ‫االدوية‬ ‫عالية‬ ‫و‬ ‫ركيز‬ّ‫ت‬‫ال‬ ‫الخطوره‬ ّ‫تعز‬ ‫يز‬ ّ‫ت‬‫ال‬ ‫واصل‬ ّ‫ع‬‫الف‬ ‫ال‬ ‫ة‬ّ‫ي‬‫هو‬ ‫تحديد‬ ‫المريض‬ ‫الصه‬ُ‫خ‬‫ال‬
‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫في‬ ‫القيادة‬ ‫دور‬
‫ممي‬ ‫الفاعلة‬ ‫القيادة‬ ‫زات‬  ‫الر‬ ‫الواضحة‬ ‫ؤية‬  ‫الفريق‬ ‫روح‬  ‫ا‬ ‫الجاد‬ ‫إلستماع‬ ‫والمثمر‬  ‫الص‬ ‫والشفافية‬ ‫دق‬
‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫القيادة‬ ‫وظائف‬  ‫تعز‬ ‫الس‬ ‫ثقافة‬ ‫يز‬ ‫والشفافية‬ ‫المة‬  ‫العدالة‬ ‫ثقافة‬ ‫بخصوص‬ ‫الموظفين‬ ‫طمأنة‬  ‫الموج‬ ‫إقرار‬ ‫للسالمة‬ ‫العامة‬ ‫هات‬  ‫الموظ‬ ‫دعم‬ ‫للت‬ ‫فين‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫بخصوص‬ ‫يقلقهم‬ ‫ما‬ ‫عبيرعن‬
‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫القيادة‬ :‫السالمة‬ ‫تعزيز‬ ‫وسائل‬ ‫اإليجابي‬ ‫اإلستماع‬ . ‫بالس‬ ‫المعنية‬ ‫الفرق‬ ‫ودعم‬ ‫المبادرة‬ ‫المة‬ . ‫جوالت‬ ‫الس‬ ‫المة‬ . ‫الس‬ ‫استبيانات‬ ‫متابعة‬ ‫المة‬ .
‫جوالت‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫القيادة‬ ‫بال‬ ‫القيادات‬ ‫تقوم‬ ‫جوالت‬ ‫أن‬ ‫من‬ ‫والتأكد‬ ‫المنشأة‬ ‫لتفقد‬ ‫متبعة‬ ‫السالمة‬ ‫إجراءات‬ . ‫أي‬ ‫عن‬ ‫الموظفين‬ ‫سؤال‬ ‫يتم‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫يخص‬ ‫فيما‬ ‫تخوف‬ .
‫جوالت‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫القيادة‬ ‫ال‬ ‫أهمية‬ ‫جوالت‬ :  ‫الموظفين‬ ‫وطمأنة‬ ‫القيادة‬ ‫بروز‬ .  ‫للموظفين‬ ‫اإليجابي‬ ‫اإلستماع‬ .   ‫السنوي‬ ‫اإلستبيان‬ ‫ملء‬ ‫متابعة‬ .
‫الس‬ ‫اإلستبيان‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫نوي‬ ‫الس‬ ‫الجودة‬ ‫قسم‬ ‫يوزع‬ ‫للموظفين‬ ‫سنوي‬ ‫إستبيان‬ ‫المة‬ . ‫موجهاته‬ ‫بتنفيذ‬ ‫وتوجه‬ ‫اإلستبيان‬ ‫نتائج‬ ‫القيادة‬ ‫تتابع‬ . ‫والس‬ ‫الجودة‬ ‫قسم‬ ‫يتابع‬ ‫الت‬ ‫المة‬ ‫للقيادة‬ ‫التقارير‬ ‫ويرفع‬ ‫السنوية‬ ‫غييرات‬ .
‫المقص‬ ‫ومحاسبة‬ ‫العادلة‬ ‫الثقافة‬ ‫رين‬ ‫وتصنيفها‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫علي‬ ‫سلبا‬ ‫تؤثر‬ ‫التي‬ ‫الحاالت‬ ‫في‬ ‫بالنظر‬ ‫القيادات‬ ‫تقوم‬ ‫الجودة‬ ‫قسم‬ ‫نصيحة‬ ‫حسب‬ . ‫والحلول‬ ‫المشكلة‬ ‫جذور‬ ‫دراسة‬ ‫حسب‬ ‫معالجتها‬ ‫تتم‬ ‫النظام‬ ‫من‬ ‫الناتجة‬ ‫األخطاء‬ ‫الجودة‬ ‫تحسين‬ ‫حلول‬ ‫حسب‬ ‫المتاحة‬ . ُ‫ي‬‫ف‬ ‫نوعها‬ ‫حسب‬ ‫إداري‬ ‫قرار‬ ‫أخذ‬ ‫يتم‬ ‫الفردية‬ ‫اإلخطاء‬ ‫الس‬ ‫السلوك‬ ‫عدل‬ ‫ويحاسب‬ ‫لبي‬ ‫المهني‬ ‫غير‬ ‫السلوك‬ .
‫األداء‬ ‫لتحسين‬ ‫واألدوات‬ ‫االستراتيجيات‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫و‬ Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf
،‫أساسية‬ ‫مبادئ‬ ‫خمسة‬ • ‫خمسة‬ ‫له‬ ‫بنية‬ ‫على‬ ‫تعتمد‬ ‫إذ‬ ،‫أساسية‬ ‫مبادئ‬ ‫المتبادل‬ ‫الدعم‬ ‫و‬ ‫الوضع‬ ‫متابعة‬ ،‫القيادة‬ ،‫التواصل‬ ،‫الفريق‬ . • ‫المهارات‬ ‫بين‬ ‫االتجاه‬ ‫َّة‬‫ي‬‫ثنائ‬ ‫َّة‬‫ي‬‫ديناميك‬ ‫عالقة‬ ‫األسهم‬ ‫توضح‬ ‫بالفريق‬ ‫المرتبطة‬ ‫والنتائج‬ ‫األربع‬ . ‫التفاعل‬ ‫َّة‬‫ي‬‫نوع‬ ‫رعاية‬ ‫لتقديم‬ ‫الفريق‬ ‫واجتهاد‬ ‫لسعي‬ ‫األساس‬ ُّ‫د‬‫ع‬ُ‫ي‬ ‫والمهارات‬ ‫النتائج‬ ‫هذه‬ ‫بين‬ ‫آمنة‬ ‫وتدعم‬ ‫تحسين‬ ‫الجودة‬ . • ‫تحيط‬ ‫الرعاية‬ ‫فريق‬ ‫بنية‬ ‫األربع‬ ‫بالمهارات‬ ‫الصحية‬ ‫المريض‬ ‫له‬ِّ‫يمث‬ ‫ال‬ ‫الفريق‬ ‫وهذا‬ ، ‫ومقدموا‬ ‫الرعاية‬ ‫َّة‬‫ي‬‫الصح‬ ‫الرعاية‬ ‫تقديم‬ ‫نظام‬ ‫في‬ ً‫ا‬‫داعم‬ ً‫ا‬‫دور‬ ‫يلعبون‬ ‫الذين‬ ‫كل‬ ً‫ا‬‫أيض‬ ‫بل‬ ،‫فحسب‬ ‫المباشرون‬ .
health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf
‫الت‬ ‫واصل‬ ‫الت‬ ‫لتعزيز‬ ‫تستخدم‬ ‫أدوات‬ ‫و‬ ‫استراتيجيات‬ ‫عدة‬ ‫هناك‬ ‫منها‬ ‫و‬ ‫واصل‬ : • ‫تقنية‬ SBAR • ‫االستدعاء‬ ‫تقنية‬ Call-Out • ‫التحقق‬ ‫تقنية‬ Check-back • ‫م‬ُ‫ل‬‫التس‬ ‫و‬ ‫التسليم‬ Handoff
‫تقنية‬ SBAR ‫إليصال‬ ‫تقنية‬ ‫هي‬ ‫الحرجة‬ ‫المعلومات‬ ‫االنتباه‬ ‫ب‬َّ‫تتطل‬ ‫والتي‬ ‫السريع‬ ‫والتصرف‬ ‫بشأن‬ ‫المريض‬ ‫حالة‬ .
Call Out ‫تقنية‬ ‫واصل‬‫الت‬ ‫َّة‬‫ي‬‫إستراتيج‬ ‫إليصال‬ ‫تستخدم‬ ‫المهمة‬ ‫المعلومات‬ ‫أو‬ ‫الحرجة‬ .
Check-back ‫التحقق‬ ‫الحلقة‬ ‫استخدام‬ ‫عملية‬ ‫للتواصل‬ ‫المغلقة‬ ‫من‬ ‫ق‬ُّ‫ق‬‫للتح‬ ‫وتستخدم‬ ‫المعلومات‬ ‫أن‬ ‫المتلقي‬ ‫إلى‬ ‫المرسلة‬ ‫قد‬ ‫تم‬ ‫استقبالها‬ ‫يجب‬ ‫كما‬ ‫واستيعابها‬ .
‫التسليم‬ ‫م‬‫التسل‬ ‫و‬ Handoff • ‫َّة‬‫ي‬‫إستراتيج‬ ‫هي‬ ‫على‬ ‫لتساعد‬ ‫صممت‬ ‫المعلومات‬ ‫تبادل‬ ‫فترات‬ ‫في‬ ‫م‬َّ‫المنظ‬ ‫تحويل‬ ‫العناية‬ ‫بين‬ ‫أفراد‬ ‫الفريق‬ . • ‫العصا‬ ‫امرر‬ ‫أنا‬ I PASS THE BATON
‫القيادة‬ Leadership • ‫الفريق‬ ‫تنظيم‬ . • ‫واضحة‬ ‫أهداف‬ ‫وتحديد‬ ‫صياغة‬ ( ‫وهي‬ ‫خطة‬ ‫العمل‬ ) . • ‫والمسؤوليات‬ ‫بالمهام‬ ‫التكليف‬ . • ‫التغييرات‬ ‫بتلك‬ ‫والتنوير‬ ‫الضرورة؛‬ ‫اقتضت‬ ‫إن‬ ‫وتعديلها‬ ‫الخطة‬ ‫متابعة‬ . • ‫الحاجة‬ ‫وقت‬ ‫الراجعة‬ ‫التغذية‬ ‫الفريق؛‬ ‫أداء‬ ‫مراجعة‬ . • ‫الموارد‬ ‫وتوزيع‬ ‫إدارة‬ . • ‫المعلومات‬ ‫مشاركة‬ ‫تسهيل‬ . • ‫البعض‬ ‫بعضهم‬ ‫مساعدة‬ ‫على‬ ‫الفريق‬ ‫أعضاء‬ ‫تشجيع‬ . • ‫تعليمية‬ ‫بيئة‬ ‫في‬ ‫النزاعات‬ ‫حل‬ ‫تسهيل‬ . • ‫ال‬‫الفع‬ ‫العمل‬ ‫لفريق‬ ‫قدوة‬ ‫إعطاء‬ .
‫نشاطات‬ ‫الفريق‬ TEAM EVENTS ‫مشاركة‬ ‫الخطة‬ • ‫التنوير‬ - Brief ‫جلسة‬ ،‫الخطة‬ ‫مشاركة‬ ‫في‬ ‫البدء‬ ‫قبل‬ ‫قصيرة‬ ‫ومناقشة‬ ‫تكوين‬ ‫أسس‬ ‫وضع‬ ،‫والمسؤوليات‬ ‫باألدوار‬ ‫والتكليف‬ ،‫الفريق‬ ‫للتوقعات‬ ‫ومناخ‬ ‫ع‬ُّ‫ق‬‫وتو‬ ،‫العمل‬ ‫الطوارئ‬ ‫واحتماالت‬ ‫النتائج‬ . ‫وتعديل‬ ‫مراقبة‬ ‫الخطة‬ • ‫عات‬ُّ‫م‬‫التج‬ / ‫التلملم‬ – Huddle ‫اجتماعات‬ ،‫بالحالة‬ ‫الوعي‬ ‫تأسيس‬ ‫إلعادة‬ ‫وتعزيز‬ ‫الخطط‬ ‫خطة‬ ‫تعديل‬ ‫إلى‬ ‫الحاجة‬ ‫مدى‬ ‫وتقييم‬ ،‫الموجودة‬ . ‫أداء‬ ‫مراجعة‬ ‫الفريق‬ • ‫استخالص‬ ‫المعلومات‬ – Debrief ‫جلسات‬ ‫لتبادل‬ ‫رسمية‬ ‫غير‬ ‫المعلومات‬ ‫لتحسين‬ ‫صممت‬ ، ‫عبر‬ ‫وذلك‬ ،‫وفعاليته‬ ‫الفريق‬ ‫أداء‬ ‫الدروس‬ ‫المستفادة‬ ‫اإليجابية‬ ‫السلوكيات‬ ‫تعزيز‬ ‫وإعادة‬ .
health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf
health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf
‫متابعة‬ ‫عملية‬ ‫الوضع‬ Situation Monitoring ‫دقيق‬ ‫فهم‬ ‫على‬ ‫للحفاظ‬ ‫حولك‬ ‫من‬ ‫يجري‬ ‫لما‬ ‫وتقييم‬ ‫مستمر‬ ‫مسح‬ ‫عملية‬ ‫هي‬ ‫للموقف‬ .
‫الخطوة‬ STEP ‫َّة‬‫ي‬‫الصح‬ ‫الرعاية‬ ‫تقديم‬ ‫في‬ ‫الوضع‬ ‫لمتابعة‬ ‫أداة‬
‫المريض‬ ‫حالة‬ Status of Patient • ‫الت‬ ‫اريخ‬ ‫المرضي‬ • ‫الحيوية‬ ‫العالمات‬ • ‫العالج‬ • ‫السريري‬ ‫الفحص‬ • ُ‫خ‬ ‫ط‬ ‫ة‬ ‫العناية‬ • ‫الحالة‬ ‫الن‬ ‫فسية‬ ‫واالجتماعية‬
‫الفريق‬ ‫أعضاء‬ Team Members • ‫اإلرهاق‬ • ‫العمل‬ ‫عبء‬ • ‫المهام‬ ‫أداء‬ • ‫المهارة‬ • ‫االجهاد‬ / ‫لعمل‬ ‫ضغط‬
‫العمل‬ ‫بيئة‬ Environment • ‫المعلومات‬ ‫على‬ ‫الحصول‬ ‫سهولة‬ • ‫اإلدارية‬ ‫المعلومات‬ • ‫البشرية‬ ‫الموارد‬ • ‫الحاالت‬ ‫فرز‬ • ُ‫م‬‫ال‬ ‫عد‬ ‫ات‬
‫التقدم‬ ‫الهدف‬ ‫باتجاه‬ / ‫تطور‬ ‫الحالة‬ Progress • ‫مريض‬ ‫حالة‬ / ‫الفريق؟‬ ‫مرضى‬ • ‫الفريق؟‬ ‫أهداف‬ • ‫مهام‬ / ‫الفريق؟‬ ‫نشاطات‬ • ‫مالئمة؟‬ ‫الخطة‬ ‫زالت‬ ‫ما‬ ‫هل‬
‫المتبادل‬ ‫الدعم‬ Mutual Support • ‫في‬ ‫المساعدة‬ ‫المهام‬ Task Assistance • ‫التغذية‬ ‫الراجعة‬ FEEDBACK • ‫المناصرة‬ ‫والتوكيد‬ Advocacy and Assertion • ‫التحدي‬ ‫قاعدة‬ ‫الثنائي‬ Two-Challenge Rule • ‫التعبيرات‬ ‫الحازمة‬ Assertive Statement
‫المساعدة‬ ‫في‬ ‫المهام‬ Task Assistance • ‫عمل‬ ‫فريق‬ ‫تبني‬ ‫مهامهم‬ ‫إنجاز‬ ‫في‬ ‫االخرين‬ ‫مساعدة‬ ‫قوي‬ . ‫األساسية‬ ‫اإلستراتيجيات‬ ‫تشمل‬ : • ‫الزائد‬ ‫العمل‬ ‫إجهاد‬ ‫حاالت‬ ‫من‬ ‫البعض‬ ‫بعضهم‬ ‫الفريق‬ ‫أعضاء‬ ‫حماية‬ . • ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫سياق‬ ‫في‬ ‫المساعدة‬ ‫وطلبات‬ ‫عروض‬ ‫كافة‬ ‫تضع‬ ‫الفعالة‬ ‫الفرق‬ . • ‫عرض‬ ‫يتم‬ ‫أن‬ ‫فيه‬ ‫المتوقع‬ ‫من‬ ‫عمل‬ ‫مناخ‬ ‫تعزيز‬ ‫على‬ ‫الفريق‬ ‫أعضاء‬ ‫يعمل‬ ‫وطلب‬ ‫المساعدة‬ ‫وفعالية‬ ‫بنشاط‬ .
‫المساعدة‬ ‫في‬ ‫المهام‬ Task Assistance • ‫الفريق‬ ‫أداء‬ ‫تحسين‬ ‫بغرض‬ ‫المقدمة‬ ‫المعلومات‬ ‫هي‬ . ‫تكون‬ ‫أن‬ ‫الراجعة‬ ‫للتغذية‬ ‫يجب‬ : • ‫في‬ ‫المناسب‬ ‫الوقت‬ – ‫مباشرة‬ ‫تعطى‬ / ‫ظهور‬ ‫من‬ ‫قصير‬ ‫وقت‬ ‫بعد‬ ُّ‫س‬‫ال‬ ُ‫م‬‫ال‬ ‫لوك‬ ‫ستهدف‬ . • ‫مت‬ ‫سمة‬ ‫باالحترام‬ - ‫الت‬ ‫ركيز‬ ‫على‬ ‫وليس‬ ،‫السلوكيات‬ ‫على‬ ‫الص‬ ‫فات‬ ‫َّة‬‫ي‬‫الشخص‬ . • ‫محد‬ ‫دة‬ – ‫تكون‬ ‫أن‬ ‫حول‬ ‫هي‬ ‫ما‬ ‫المهم‬ ‫ة‬ ‫أو‬ ‫الس‬ ‫لوك‬ ‫أو‬ ‫التصحيح‬ ‫إلى‬ ‫يحتاج‬ ‫الذي‬ ‫الت‬ ‫حسين‬ . • ‫ه‬ ِّ‫موج‬ ‫التحسين‬ ‫نحو‬ - ‫المستقبل‬ ‫في‬ ‫للتحسن‬ ‫توجهات‬ ‫تعطي‬ . • ‫مة‬ِّ‫متفه‬ – ‫واالحترام‬ ‫اإلنصاف‬ ‫مع‬ ‫والنقد‬ ‫اإلفادة‬ ‫وتقدم‬ ‫الفريق‬ ‫عضو‬ ‫مشاعر‬ ‫تراعي‬ .
‫الحازمة‬ ‫التعبيرات‬ Assertive Statement
‫المتبادل‬ ‫الدعم‬ Mutual Support • ‫توفير‬ ‫الد‬ ‫عم‬ ‫المهام‬ ‫حسب‬ ُ‫م‬‫ال‬ ‫وكلة‬ . • ‫دورية‬ ‫راجعة‬ ‫تغذية‬ ‫توفير‬ ‫وبن‬ ‫اءة‬ ‫الفريق‬ ‫ألعضاء‬ . • ُ‫م‬ ‫ناصرة‬ ‫المريض‬ ‫بفع‬ ‫الية‬ ‫عند‬ ‫الحزم‬ ‫باستخدام‬ ‫الض‬ ‫رورة‬ ‫مثل‬ : ‫قاعدة‬ ‫الت‬ ‫حدي‬ ‫الثنائي‬ ‫أو‬ CUS . • ‫قاعدة‬ ‫استخدام‬ ‫الت‬ ‫حدي‬ ‫أو‬ ‫الثنائي‬ ‫سيناريو‬ DESC ‫زاعات‬‫الن‬ ‫لحل‬ .
Case study on patient safety
‫مركز‬ ‫يقدم‬ ‫ا‬ ‫لهالل‬ ‫الواحة‬ ‫مدينة‬ ‫سكان‬ ‫من‬ ‫هام‬ ‫لقسم‬ ‫األولية‬ ‫الصحية‬ ‫الرعاية‬ ‫خدمات‬ . ‫المريض‬ ‫رحلة‬ ‫متابعة‬ ‫المركز‬ ‫ادارة‬ ‫قررت‬ ‫التطعيم‬ ‫وخدمات‬ ‫السليم‬ ‫الطفل‬ ‫لفحص‬ ‫للمركز‬ ‫علي‬ ‫الطفل‬ ‫والدة‬ ‫حضرت‬ ‫عندما‬ ‫العالمية‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫أهداف‬ ‫مع‬ ‫بالتوافق‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫األساسية‬ ‫بالمبادئ‬ ‫والموظفين‬ ‫ككل‬ ‫المركز‬ ‫التزام‬ ‫مدى‬ ‫لتقييم‬ . ‫يأتي‬ ‫حتى‬ ‫لإلنتظار‬ ‫رقم‬ ‫األم‬ ‫وأعطت‬ ‫ومعروفة‬ ‫كبيرة‬ ‫عائلة‬ ‫من‬ ‫بأنه‬ ‫علما‬ ‫لعلي‬ ‫الثنائي‬ ‫اإلسم‬ ‫الموظفة‬ ‫سجلت‬ ‫األستقبال‬ ‫عند‬ ‫إحدى‬ ‫مع‬ ‫تحدثت‬ ‫وعندما‬ ‫سعال‬ ‫نوبات‬ ‫من‬ ‫يعانون‬ ‫المرضى‬ ‫بعض‬ ‫وأن‬ ‫مكتظة‬ ‫اإلنتظار‬ ‫غرفة‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫الحظت‬ ،‫دورها‬ ‫الواحة‬ ‫مستشفى‬ ‫من‬ ‫إستشاري‬ ‫طبيب‬ ‫لها‬ ‫يحضر‬ ‫الصدر‬ ‫ألمراض‬ ‫عيادة‬ ‫هناك‬ ‫أن‬ ‫علمت‬ ‫األمهات‬ . ‫يتسنى‬ ‫حتى‬ ‫ورقية‬ ‫قصاصة‬ ‫في‬ ‫وسجلتها‬ ،‫الحيوية‬ ‫عالماته‬ ‫فحص‬ ‫في‬ ‫مباشرة‬ ‫وشرعت‬ ‫األول‬ ‫باإلسم‬ ‫علي‬ ‫الممرضة‬ ‫استدعت‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫ألم‬ ‫وقالت‬ ‫المرضى‬ ‫من‬ ‫عدد‬ ‫لتسجيل‬ ‫ضغط‬ ‫تحت‬ ‫الممرضة‬ ‫وكانت‬ ‫للمعلومات‬ ‫اإللكتروني‬ ‫النظام‬ ‫في‬ ‫تدخلها‬ ‫أن‬ ‫لها‬ ‫المناسب‬ ‫الدعم‬ ‫توفير‬ ‫يتم‬ ‫ولم‬ ‫مريضة‬ ‫زميلتها‬ ‫وأن‬ ‫خاصة‬ ‫المرضى‬ ‫لكثرة‬ ‫إستثنائي‬ ‫يوم‬ ‫هو‬ ‫اليوم‬ . ‫بصوت‬ ‫تتكلم‬ ‫الممرضة‬ ‫كانت‬ ‫األخير‬ ‫يومي‬ ‫هذا‬ ‫لكان‬ ‫تذمر‬ ‫مني‬ ‫سمعوا‬ ‫لو‬ ‫علي‬ ‫ألم‬ ‫وقالت‬ ‫لإلدارة‬ ‫التذمر‬ ‫هذا‬ ‫يصل‬ ‫أن‬ ‫تشأ‬ ‫لم‬ ‫إذ‬ ‫منخفض‬ . ‫وتدوين‬ ‫أخذ‬ ‫في‬ ‫مباشرة‬ ‫وشرعت‬ ‫علي‬ ‫اسمه‬ ‫كان‬ ‫وللمصادفة‬ ‫التالي‬ ‫المريض‬ ‫استدعت‬ ‫التسجل‬ ‫إلجراء‬ ‫الممرضة‬ ‫أكملت‬ ‫أن‬ ‫بعد‬ ‫إدارة‬ ‫لكن‬ ‫تعاطفها‬ ‫بها‬ ‫توصل‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫وسيلة‬ ‫هنالك‬ ‫أن‬ ‫لو‬ ‫وتمنت‬ ‫الممرضة‬ ‫مع‬ ‫بالتعاطف‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫شعرت‬ ،‫الحيوية‬ ‫العالمات‬ ‫المدير‬ ‫عليه‬ ‫يرد‬ ‫لم‬ ‫المركز‬ ‫إدارة‬ ‫مع‬ ‫التواصل‬ ‫زوجها‬ ‫حاول‬ ‫عندما‬ ‫الماضي‬ ‫وفي‬ ‫للمرضى‬ ‫إستبيان‬ ‫لديها‬ ‫يكن‬ ‫لم‬ ‫المركز‬ ‫لإلدارة‬ ‫مفصال‬ ‫خطابا‬ ‫قدم‬ ‫أنه‬ ‫رغم‬ ‫المسؤول‬ .
‫في‬ ‫بياناته‬ ‫إدخال‬ ‫في‬ ‫وبدأ‬ ‫مباشرة‬ ‫علي‬ ‫بفحص‬ ‫قام‬ ‫الذي‬ ‫الطبيب‬ ‫لرؤية‬ ‫استدعاؤها‬ ‫تم‬ ‫حتى‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫إنتظرت‬ ‫أي‬ ‫عن‬ ‫يسألها‬ ‫لم‬ ‫لكنه‬ ‫الممرضة‬ ‫سألتها‬ ‫التي‬ ‫أألسئلة‬ ‫نفس‬ ‫سألها‬ ‫الطبيب‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫الحظت‬ ‫عندها‬ ،‫الحاسوب‬ ‫بإمكانه‬ ‫وليس‬ ‫متعطل‬ ‫النظام‬ ‫أن‬ ‫أخبرها‬ ‫المعلومات‬ ‫هذه‬ ‫بكل‬ ‫الممرضة‬ ‫أخبرت‬ ‫أنها‬ ‫أخبرته‬ ‫فلما‬ ‫األدوية‬ ‫من‬ ‫تحسس‬ ‫الممرضة‬ ‫كتبته‬ ‫ما‬ ‫رؤية‬ . ‫على‬ ‫التحصين‬ ‫له‬ ‫وصف‬ ‫ثم‬ ،‫المتكرر‬ ‫القيء‬ ‫أعراض‬ ‫من‬ ‫اشتكت‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫ألن‬ ‫لعلي‬ ‫دواء‬ ‫وصف‬ ‫في‬ ‫الطبيب‬ ‫شرع‬ ‫سنه‬ ‫حسب‬ . ‫المعلومات‬ ‫نظام‬ ‫ألن‬ ‫الطبيب‬ ‫فاعتذر‬ ‫متوفرة‬ ‫األخيرة‬ ‫الزيارة‬ ‫معلومات‬ ‫كانت‬ ‫إذا‬ ‫عما‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫سألت‬ ‫متعطل‬ . ‫من‬ ‫عدد‬ ‫لوجود‬ ‫العجلة‬ ‫علية‬ ‫تبدو‬ ‫كانت‬ ‫الطبيب‬ ‫وأن‬ ‫خاصة‬ ‫أخرى‬ ‫أسئلة‬ ‫أي‬ ‫تسأأل‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫استحت‬ ‫المنتظرين‬ . ‫إذا‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫سألت‬ ‫هنا‬ ،‫المصل‬ ‫سحب‬ ‫في‬ ‫وبدأت‬ ‫للغرفة‬ ‫وأخذته‬ ‫األول‬ ‫باإلسم‬ ‫علي‬ ‫ونادت‬ ‫التحصين‬ ‫ممرضة‬ ‫جاءت‬ ‫ورجعت‬ ‫الممرضة‬ ‫انتبهت‬ ‫هنا‬ ،‫الماضية‬ ‫المرة‬ ‫المصل‬ ‫مع‬ ‫سلبي‬ ‫تفاعل‬ ‫له‬ ‫حدث‬ ‫علي‬ ‫أن‬ ‫تدرك‬ ‫الممرضة‬ ‫كانت‬ ‫مراجعة‬ ‫في‬ ‫وبدأ‬ ‫التحصين‬ ‫عملية‬ ‫أوقف‬ ‫ثم‬ ‫حدث‬ ‫ما‬ ‫تفاصيل‬ ‫عن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫وسأل‬ ‫مسرعا‬ ‫جاء‬ ‫الذي‬ ‫المسؤول‬ ‫للطبيب‬ ‫الحاسوب‬ ‫اصالح‬ ‫أكمل‬ ‫قد‬ ‫المختص‬ ‫الفني‬ ‫كان‬ ‫الطالع‬ ‫لحسن‬ ،‫علي‬ ‫ملف‬ .
‫بعدها‬ ‫أن‬ ‫فوجد‬ ‫علي‬ ‫ملف‬ ‫فراجع‬ ‫الطفل‬ ‫لحجم‬ ‫بالنسبة‬ ‫كبيرة‬ ‫الدواء‬ ‫جرعة‬ ‫أن‬ ‫الحظ‬ ‫لكنه‬ ‫المصل‬ ‫وصف‬ ‫الطبيب‬ ‫أعاد‬ ‫المسجل‬ ‫الوزن‬ 15 ‫يزن‬ ‫علي‬ ‫أن‬ ‫فتبين‬ ‫الوزن‬ ‫إعادة‬ ‫الممرضة‬ ‫من‬ ‫فطلب‬ ‫كيلوجرام‬ 6 ‫فقط‬ ‫كيلوجرامات‬ . ‫على‬ ‫بشدة‬ ‫ستعاقب‬ ‫الخاطئ‬ ‫الوزن‬ ‫بإدخال‬ ‫قامت‬ ‫التي‬ ‫الممرضة‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫وطمأت‬ ‫الوصفة‬ ‫اإلستشاري‬ ‫راجع‬ ‫خدماتها‬ ‫إنهاء‬ ‫يتم‬ ‫وربما‬ ‫خطئها‬ . ‫أعاد‬ ‫عندما‬ ،‫الخطأ‬ ‫ألسباب‬ ‫توضيحا‬ ‫تتلقى‬ ‫لم‬ ‫وأنها‬ ‫خاصة‬ ‫باألسى‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫شعرت‬ ‫لكنها‬ ‫األدوية‬ ‫بعض‬ ‫من‬ ‫حساسية‬ ‫لديه‬ ‫علي‬ ‫وأن‬ ‫التحسس‬ ‫عن‬ ‫يسألها‬ ‫لم‬ ‫أحدا‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫انتبهت‬ ‫الدواء‬ ‫وصف‬ ‫الطبيب‬ ‫أخر‬ ‫لموظف‬ ‫مشكلة‬ ‫تثير‬ ‫أن‬ ‫من‬ ‫خوفا‬ ‫شيئا‬ ‫تقول‬ ‫اال‬ ‫فضلت‬ . ‫علي‬ ‫منه‬ ‫تحسس‬ ‫الذي‬ ‫الدواء‬ ‫يشبه‬ ‫أخذته‬ ‫الذي‬ ‫الدواء‬ ‫أن‬ ‫الحظت‬ ‫األدوية‬ ‫لها‬ ‫صرفت‬ ‫ولما‬ ‫للصيدلية‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫ذهبت‬ ‫استشاري‬ ‫طبيب‬ ‫الصيدلي‬ ‫واستدعى‬ ‫ليحاسب‬ ‫عنه‬ ‫سيبلغ‬ ‫وأنه‬ ‫أهمل‬ ‫الطبيب‬ ‫أن‬ ‫لها‬ ‫قال‬ ‫الذي‬ ‫الصيدلي‬ ‫فأخبرت‬ ‫األدوية‬ ‫ليراجع‬ . ‫اإلنبثاق‬ ‫لمركز‬ ‫القادمة‬ ‫المرة‬ ‫تذهب‬ ‫أن‬ ‫وقررت‬ ‫الزيارة‬ ‫هذه‬ ‫بخصوص‬ ‫مريح‬ ‫غير‬ ‫إحساس‬ ‫ولديها‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫خرجت‬ ‫بابنها‬ ‫للعناية‬ ‫الخاص‬ .
‫السؤال‬ ‫األول‬ : ‫تحديد‬ ‫يرجى‬ ‫الحالة‬ ‫دراسة‬ ‫قراءة‬ ‫بعد‬ ‫المة‬‫لس‬ ‫دات‬‫المهد‬ ‫مركز‬ ‫في‬ ‫المريض‬ ‫ا‬ ‫لهالل‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫بأهداف‬ ‫وربطها‬ ‫ة‬‫العالمي‬ . ‫السؤال‬ ‫الثاني‬ : ‫تنفيذيا‬ ‫مديرا‬ ‫تعيينك‬ ‫تم‬ ،‫للمركز‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫التي‬ ‫اإلصالحات‬ ‫هي‬ ‫ما‬ ‫دخلها‬ُ‫ت‬ ‫لتحسين‬ ‫المركز‬ ‫على‬ ‫المة‬‫الس‬ . ‫السؤال‬ ‫الثالث‬ : ‫ر‬‫فك‬ ‫تحسين‬ ‫يمكن‬ ‫وكيف‬ ‫عملك‬ ‫مجال‬ ‫في‬ ‫تحدث‬ ‫شبيهة‬ ‫مشاكل‬ ‫أي‬ ‫في‬ ‫المة‬‫الس‬ ‫من‬ ‫انطالقا‬ ‫ل‬ُ‫م‬‫التأ‬ ‫الحالة‬ ‫هذه‬ ‫في‬ .
health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf
1 de 76

health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf

••
Baixar para ler offline
Saúde

#دكتور_حاتم_البيطار #دحاتم_البيطار #timodentist

د
د حاتم البيطارد حاتم البيطار

Recomendados

كتاب دليل المهارات الحياتيةكتاب دليل المهارات الحياتية
كتاب دليل المهارات الحياتيةContinual Learning
11.8K visualizações•314 slides
اساسيات الريادة.pptxاساسيات الريادة.pptx
اساسيات الريادة.pptxWall Street Consultancy
13 visualizações•60 slides
اخلاقيات الأعمال - الفصل الخامس: اتخاذ القرارات الأخلاقية.. القيادة الأخلاقيةاخلاقيات الأعمال - الفصل الخامس: اتخاذ القرارات الأخلاقية.. القيادة الأخلاقية
اخلاقيات الأعمال - الفصل الخامس: اتخاذ القرارات الأخلاقية.. القيادة الأخلاقيةSaud Kateb
4.7K visualizações•40 slides
دورتي ادارة التغيير المؤسسي.pptxدورتي ادارة التغيير المؤسسي.pptx
دورتي ادارة التغيير المؤسسي.pptxImadAbuShhadeh1
117 visualizações•26 slides
تدريب-حول-مهارات-الادارة-لمنظمات-المجتمع-المدني.pptتدريب-حول-مهارات-الادارة-لمنظمات-المجتمع-المدني.ppt
تدريب-حول-مهارات-الادارة-لمنظمات-المجتمع-المدني.pptNoorGondi
159 visualizações•68 slides
مفهوم وبرامج الرعاية اللاحقةمفهوم وبرامج الرعاية اللاحقة
مفهوم وبرامج الرعاية اللاحقةمركز الخبرة العالمية للدراسات والاستشارات والتدريب
2.6K visualizações•26 slides

Mais conteúdo relacionado

Similar a health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf

Results of Strategic Planning Results of Strategic Planning
Results of Strategic Planning tamer elmoghazy
675 visualizações•50 slides
HavloukHavlouk
Havloukwej-sh
559 visualizações•89 slides
Random 130507113138-phpapp01Random 130507113138-phpapp01
Random 130507113138-phpapp01Mohamed Mnessar
505 visualizações•50 slides

Similar a health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf(20)

Results of Strategic Planning Results of Strategic Planning
Results of Strategic Planning
tamer elmoghazy•675 visualizações
HavloukHavlouk
Havlouk
wej-sh•559 visualizações
Havlouk بعض نماذج التغيير ونشر وتبني التجديدات التربوية (نموذج هافلوك)Havlouk بعض نماذج التغيير ونشر وتبني التجديدات التربوية (نموذج هافلوك)
Havlouk بعض نماذج التغيير ونشر وتبني التجديدات التربوية (نموذج هافلوك)
arwa88•3K visualizações
د. مجدي يونس مدونات السلوك مدخل لاتخاذ القرارد. مجدي يونس مدونات السلوك مدخل لاتخاذ القرار
د. مجدي يونس مدونات السلوك مدخل لاتخاذ القرار
Dr. Magdy Youness•1.1K visualizações
(الفصل الاول ( طبيعة النمو الانساني(الفصل الاول ( طبيعة النمو الانساني
(الفصل الاول ( طبيعة النمو الانساني
sara alajmi•2K visualizações
Random 130507113138-phpapp01Random 130507113138-phpapp01
Random 130507113138-phpapp01
Mohamed Mnessar•505 visualizações
أسس وأساليب التخطيط الإداريأسس وأساليب التخطيط الإداري
أسس وأساليب التخطيط الإداري
Alsuhad Albusaidi•7.6K visualizações
Health awareness dr hany الوعي الصحي Health awareness dr hany الوعي الصحي
Health awareness dr hany الوعي الصحي
Hany Atef•669 visualizações
Political behavior in organizationsPolitical behavior in organizations
Political behavior in organizations
ahmed khanjar•292 visualizações
إدارة_الذات_وبداية_رحلة_النجاح_ppt_1.pdfإدارة_الذات_وبداية_رحلة_النجاح_ppt_1.pdf
إدارة_الذات_وبداية_رحلة_النجاح_ppt_1.pdf
Elarnaoui•4 visualizações
ارفع مقاييسكارفع مقاييسك
ارفع مقاييسك
رؤية للحقائب التدريبية•45 visualizações
الدوافعالدوافع
الدوافع
ismail sadek•3.4K visualizações
مؤسسة أهل - الورشة النسوية رام الله - التمكين و قصتي أنا مؤسسة أهل - الورشة النسوية رام الله - التمكين و قصتي أنا
مؤسسة أهل - الورشة النسوية رام الله - التمكين و قصتي أنا
zena_fakhry•471 visualizações
Adkar model v1.1Adkar model v1.1
Adkar model v1.1
Dr Adnan M. AlBar, CIO at PME Associate Professor•5.5K visualizações
إدارة الاداء الوظيفى إدارة الاداء الوظيفى
إدارة الاداء الوظيفى
Adel Zeen•2.2K visualizações
TOLERANCE ACTIVITIES BOOK INTRODUCTIONTOLERANCE ACTIVITIES BOOK INTRODUCTION
TOLERANCE ACTIVITIES BOOK INTRODUCTION
Ahmed Rezq•141 visualizações
'العون النفسي الاولي.pdf'.pdf'العون النفسي الاولي.pdf'.pdf
'العون النفسي الاولي.pdf'.pdf
ssuser5bdf63•210 visualizações
عادات العمل الناجح.pptxعادات العمل الناجح.pptx
عادات العمل الناجح.pptx
mohamedthabet49•5 visualizações
عادات العمل الناجح.pptxعادات العمل الناجح.pptx
عادات العمل الناجح.pptx
mohamedthabet49•31 visualizações
عادات العمل الناجح.pptxعادات العمل الناجح.pptx
عادات العمل الناجح.pptx
mohamedthabet49•25 visualizações

Mais de د حاتم البيطار

Lec 3.pdfLec 3.pdf
Lec 3.pdfد حاتم البيطار
2 visualizações•11 slides
assisgment.pdfassisgment.pdf
assisgment.pdfد حاتم البيطار
4 visualizações•6 slides
assignment-3.pdfassignment-3.pdf
assignment-3.pdfد حاتم البيطار
3 visualizações•15 slides

Mais de د حاتم البيطار(20)

3rd assignment nour murad.pdf3rd assignment nour murad.pdf
3rd assignment nour murad.pdf
د حاتم البيطار•3 visualizações
Lec 3.pdfLec 3.pdf
Lec 3.pdf
د حاتم البيطار•2 visualizações
assisgment.pdfassisgment.pdf
assisgment.pdf
د حاتم البيطار•4 visualizações
TQM ASSIGMENT 3.pdfTQM ASSIGMENT 3.pdf
TQM ASSIGMENT 3.pdf
د حاتم البيطار•7 visualizações
عبيد المحمود.pdfعبيد المحمود.pdf
عبيد المحمود.pdf
د حاتم البيطار•2 visualizações
assignment-3.pdfassignment-3.pdf
assignment-3.pdf
د حاتم البيطار•3 visualizações
Assignment 3.pdfAssignment 3.pdf
Assignment 3.pdf
د حاتم البيطار•4 visualizações
ASSAIGMENT 3..pdfASSAIGMENT 3..pdf
ASSAIGMENT 3..pdf
د حاتم البيطار•2 visualizações
elqemaa acdemy.pdfelqemaa acdemy.pdf
elqemaa acdemy.pdf
د حاتم البيطار•5 visualizações
Reem assignment 3.pdfReem assignment 3.pdf
Reem assignment 3.pdf
د حاتم البيطار•4 visualizações
عرض تقديمي (6زويل اكاديمي).pdfعرض تقديمي (6زويل اكاديمي).pdf
عرض تقديمي (6زويل اكاديمي).pdf
د حاتم البيطار•4 visualizações
assigment 3.pdfassigment 3.pdf
assigment 3.pdf
د حاتم البيطار•5 visualizações
Reem assignment 2.pdfReem assignment 2.pdf
Reem assignment 2.pdf
د حاتم البيطار•2 visualizações
اسينميت 23.pdfاسينميت 23.pdf
اسينميت 23.pdf
د حاتم البيطار•3 visualizações
second assigment.pdfsecond assigment.pdf
second assigment.pdf
د حاتم البيطار•3 visualizações
Presentation2 Lina.pdfPresentation2 Lina.pdf
Presentation2 Lina.pdf
د حاتم البيطار•3 visualizações
Lishmania_Libya.pdfLishmania_Libya.pdf
Lishmania_Libya.pdf
د حاتم البيطار•2 visualizações
lina presintation 1.pdflina presintation 1.pdf
lina presintation 1.pdf
د حاتم البيطار•3 visualizações
Lec 2.pdfLec 2.pdf
Lec 2.pdf
د حاتم البيطار•3 visualizações
Asignment 15.pdfAsignment 15.pdf
Asignment 15.pdf
د حاتم البيطار•3 visualizações

health care safety dr hatem el bitar 01202389028.pdf

  • 1. ‫الس‬‫افة‬‫ثق‬ ‫تعزيز‬ ‫الص‬‫عايه‬‫الر‬‫في‬ ‫المه‬ ‫حيه‬ ‫تقديم‬ ‫البيطار‬ ‫حاتم‬ ‫د‬ ‫الصحية‬ ‫الرعاية‬ ‫ادارة‬ ‫استشاري‬ 01005684344
  • 2. ‫على‬ ‫التعرف‬ ‫من‬ ‫المشارك‬ ‫سيتمكن‬ ‫الورشه‬ ‫هذه‬ ‫نهاية‬ ‫في‬ :  ‫االستراتيجيه‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫الوطنيه‬  ‫ثقافة‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬  ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫الدوليه‬ ‫األهداف‬  ‫دور‬ ‫ثقافة‬ ‫في‬ ‫القياده‬ ‫السالمه‬ ‫الصحيه‬ ‫المؤسسات‬ ‫في‬  ‫األداء‬ ‫لتحسين‬ ‫واألدوات‬ ‫االستراتيجيات‬ ‫و‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫األهداف‬
  • 3. ‫الصحيه‬ ‫المنظمات‬ ‫في‬ ‫االستراتيجيات‬ ‫خلق‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬
  • 4. ‫العالميه‬ ‫الصحه‬ ‫منظمة‬ : ‫الصحيه‬ ‫الرعايه‬ ‫تلقي‬ ‫اثناء‬ ‫للمريض‬ ‫تجنبه‬ ‫يمكن‬ ‫ضرر‬ ‫وقوع‬ ‫عدم‬ ‫هو‬ ‫الوطنيه‬ ‫المؤسسة‬ ‫ل‬ ‫امريكا‬ ‫في‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ : ‫الصحيه‬ ‫الخدمات‬ ‫تلقي‬ ‫عن‬ ‫الناتج‬ ‫والضرر‬ ‫المضاعفات‬ ‫وقوع‬ ‫تجنب‬ ‫سالمة‬ ‫تعريف‬ ‫المريض‬
  • 6. ‫والمعتمده‬ ‫االمنه‬ ‫الصحيه‬ ‫الرعاية‬ ‫هيكل‬ ‫الصحي‬ ‫التطوير‬ ‫معهد‬ ‫من‬ ‫مقتبس‬ 2017 ‫المريض‬ ‫مشاركة‬ ‫واهله‬ ‫القيادة‬ ‫المريض‬ ‫سالمة‬ ‫ثقافة‬ ‫خلق‬ ‫النفسى‬ ‫االمن‬ ‫المسؤلية‬ ‫خلق‬ ‫التواصل‬ ‫تقوية‬ ‫بروح‬ ‫والعمل‬ ‫الفريق‬ ‫المفاوضات‬ ‫التعليمى‬ ‫النظام‬ ‫الشفافية‬ ‫الضمان‬ ‫تحقيق‬ ‫التطوير‬ ‫والقياس‬ ‫التعليم‬ ‫المستمر‬ ‫واالحترام‬ ‫والتطوير‬ ‫المجموعات‬ ‫ومساعدة‬ ‫ارشاد‬ ‫واالمن‬ ‫النفسي‬ . ‫تخص‬ ‫التي‬ ‫االمور‬ ‫في‬ ‫الجماعيه‬ ‫االتفاقيه‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫المقدمه‬ ‫الفرق‬ ‫وايضا‬ ‫واهله‬ ‫المريض‬ ‫للخدمات‬ . ‫مشاركة‬ ‫المسؤ‬ ‫و‬ ‫ليه‬ ‫المشكالت‬ ‫لمعالجة‬ ‫والحلول‬ ‫والنزاعات‬ ‫الدعم‬ ‫تقديم‬ ‫مع‬ ‫واالحترام‬ ‫االمان‬ ‫بتوفير‬ ‫بالعمل‬ ‫القيام‬ ‫والتدريب‬ . ‫خلق‬ ‫يحس‬ ‫فيها‬ ‫عمل‬ ‫بيئة‬ ‫العاملون‬ ‫واالمان‬ ‫بالراحه‬ ‫او‬ ‫االسئله‬ ‫طرحوا‬ ‫ما‬ ‫اذا‬ ‫االستفسارات‬ . ‫والنجاحات‬ ‫االخطاء‬ ‫من‬ ‫للتعلم‬ ‫المعلومات‬ ‫تجميع‬ ‫تحسين‬ ‫االج‬ ‫راءا‬ ‫ت‬ ‫على‬ ‫ينعكس‬ ‫مما‬ ‫العمل‬ ‫في‬ ‫موحده‬ ‫معايير‬ ‫استخدام‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫النهائيه‬ ‫المحصله‬ ‫مراقبة‬ ‫هدف‬ ‫وضع‬ ‫مع‬ ‫المتغيرات‬ ‫نسبة‬ ‫تقليل‬ ‫المده‬ ‫خالل‬ ‫تحدث‬ ‫التي‬ ‫العمليات‬ ‫الزمنيه‬ . ‫المرضى‬ ‫واهالي‬ ‫الموظفين‬ ‫و‬ ‫الشركاء‬ ‫مشاركة‬ ‫باالمان‬ ‫الخاصه‬ ‫المعلومات‬ ‫الصحي‬ .
  • 7. Frankel A, Haraden C, Federico F, Lenoci-Edwards J. A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care. White Paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare; 2017.
  • 8. • ‫الوطنيه‬ ‫السريريه‬ ‫االرشاديه‬ ‫المبادئ‬ • ‫للمرضى‬ ‫الصديقه‬ ‫المستشفيات‬ • ‫والصيدله‬ ‫والتمريض‬ ‫الطب‬ ‫لكلية‬ ‫المرضى‬ ‫بسالمة‬ ‫الخاصة‬ ‫المناهج‬ ‫ادراج‬ • ‫األ‬ ‫قياس‬ ‫مؤشرات‬ ‫تطبيق‬ ‫المستشفيات‬ ‫بجميع‬ ‫بالسالمه‬ ‫الخاصه‬ ‫داء‬ • ‫وبرنامج‬ ‫الصحيه‬ ‫بالمنشات‬ ‫المرتبطه‬ ‫العدوى‬ ‫لمكافحة‬ ‫وطني‬ ‫برنامج‬ ‫انشاء‬ ‫الحيوي‬ ‫للمضاد‬ ‫المقاومه‬ ‫للميكروبات‬ ‫للتصدي‬ ‫وطني‬ ‫يحافظ‬ ‫صحي‬ ‫نظام‬ ‫خلق‬ ‫في‬ ‫قطر‬ ‫دولة‬ ‫تتبناه‬ ‫ما‬ ‫على‬ ‫سالمة‬ ‫المرضى‬
  • 11. Assets vs. Deficits ‫النواقص‬ ‫مقابل‬ ‫االصول‬ ‫النواقص‬ ‫في‬ ‫التفكير‬ • ‫المشكلة‬ ‫على‬ ‫التركيز‬ • ‫كيفية‬ ‫المشكلة؟‬ ‫هذه‬ ‫إصالح‬ • ‫هذا‬ ‫فرز‬ ‫إلى‬ ‫يحتاج‬ ‫ما‬ ‫شخص‬ • ‫ضدهم‬ ‫نحن‬ • ‫متضمنه‬ ‫المشاكل‬ • ‫للناس‬ ‫أشياء‬ ‫تفعل‬ • ‫مشكلة‬ ‫الناس‬ • ‫التخاذ‬ ‫بها‬ ‫الوثوق‬ ‫يمكن‬ ‫ال‬ ‫الناس‬ ‫قرار‬ / ‫في‬ ‫يكون‬ ‫السيطره‬ ‫االصول‬ ‫في‬ ‫التفكير‬ • ‫القوة‬ ‫نقاط‬ ‫على‬ ‫التركيز‬ • ‫المجتمع؟‬ ‫روح‬ ‫خلق‬ ‫يمكننا‬ ‫كيف‬ • ‫افعل؟‬ ‫ماذا‬ • ‫معا‬ ‫هذا‬ ‫في‬ ‫جميعا‬ ‫نحن‬ • ‫هناك‬ ‫إلى‬ ‫سنصل‬ ‫نحن‬ • ‫المعنيين‬ ‫الناس‬ ‫مع‬ ‫العمل‬ • ‫األجوبة‬ ‫لديهم‬ ‫الناس‬ • ‫حياتهم‬ ‫على‬ ‫يسيطرون‬ ‫الناس‬
  • 12. ‫الس‬ ‫ميزات‬ ‫من‬ ‫ميزه‬ ‫المة‬ ‫األنظمة‬ ‫التي‬ ‫المرات‬ ‫بعدد‬ ‫السالمة‬ ‫قياس‬ ‫يتم‬ ‫ال‬ ‫الجليد‬ ‫خالل‬ ‫فيها‬ ‫تسقط‬ ‫ولكن‬ ‫قياس‬ ‫يتم‬ ‫الس‬ ‫المة‬ ‫عليه‬ ‫تتزلج‬ ‫الذي‬ ‫الثلج‬ ‫بسمك‬
  • 13. ‫تقييم‬ ‫السالمة‬ ‫نظام‬ ‫المختلفة‬ ‫األبعاد‬ ‫فهم‬ ‫على‬ ‫يساعدك‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫حاسمة‬ ‫أسئلة‬ ‫خمسة‬ ‫طرح‬ ‫إن‬ ‫وحدتك‬ ‫في‬ ‫للسالمة‬ ‫ومنظمتك‬ : .1 ‫الماضي؟‬ ‫في‬ ‫آمنة‬ ‫المرضى‬ ‫رعاية‬ ‫كانت‬ ‫هل‬ .2 ‫بها؟‬ ‫موثوق‬ ‫لدينا‬ ‫السريرية‬ ‫والعمليات‬ ‫النظم‬ ‫هل‬ .3 ‫اليوم؟‬ ‫آمنة‬ ‫الرعاية‬ ‫هل‬ .4 ‫المستقبل؟‬ ‫في‬ ‫آمنة‬ ‫الرعاية‬ ‫ستكون‬ ‫هل‬ .5 ‫ونحسن؟‬ ‫نستجيب‬ ‫نحن‬ ‫هل‬
  • 14. .1 ‫الماضي‬ ‫في‬ ‫آمنة‬ : ‫والجسدية‬ ‫النفسية‬ ‫التدابير‬ .2 ‫الموثوقية‬ : ‫واألنظمة‬ ‫والعمليات‬ ‫السلوك‬ ‫مقاييس‬ ‫على‬ ‫تنطبق‬ .3 ‫اليوم‬ ‫آمنة‬ : ‫او‬ ‫للعمليات‬ ‫بالنسبه‬ ‫اليقظه‬ ‫على‬ ‫والقدرة‬ ‫المعلومات‬ ‫السالمة‬ ‫مراقبة‬ ‫يوم‬ ‫وكل‬ ‫ساعة‬ ‫كل‬ .4 ‫المستقبل‬ ‫في‬ ‫آمنة‬ : ‫واالستعداد‬ ‫التوقع‬ - ‫على‬ ‫القدرة‬ ‫وان‬ ‫التوقع‬ ‫تكون‬ ‫على‬ ‫المشاكل‬ ‫لمواجهة‬ ‫دائم‬ ‫استعداد‬ .5 ‫التحسين‬ : ‫السالمة‬ ‫لتحسين‬ ‫والتعلم‬ ‫البيانات‬ ‫استخدام‬ ‫على‬ ‫القدرة‬
  • 15. ‫ثقافة‬ ‫تعريف‬ ‫السالمه‬ ‫القيم‬ ‫المشتركة‬ ‫المبنيه‬ ‫والمعتقدات‬ ‫والتي‬ ‫السابقه‬ ‫الخبرات‬ ‫على‬ ‫تتفاعل‬ ‫التحكم‬ ‫وأنظمة‬ ‫المؤسسة‬ ‫هياكل‬ ‫مع‬ ‫السلوكية‬ ‫المعايير‬ ‫إلنتاج‬ Primary Source Human Error Assessment & Reduction Technique, Jeremy Williams)
  • 16. ‫ما‬ ‫السالمة؟‬ ‫ثقافة‬ ‫أهمية‬ • ‫غالبا‬ ‫الموظفين‬ ‫على‬ ‫الصعب‬ ‫من‬ ‫يكون‬ ‫ما‬ ‫بحريه‬ ‫التحدث‬ ‫إذا‬ ‫بوجود‬ ‫شعروا‬ ‫ما‬ ‫رعاية‬ ‫في‬ ‫مشكلة‬ ‫المرضى‬ • ‫دائما‬ ‫تحل‬ ‫ال‬ ‫الوحدة‬ ‫في‬ ‫الخالفات‬ ‫المناسب‬ ‫بالشكل‬ ( ‫ليس‬ ‫أي‬ ،‫صواب‬ ‫على‬ ‫هو‬ ‫من‬ ‫هو‬ ‫ما‬ ‫ولكن‬ ‫األفضل‬ ‫للمريض‬ ) • ‫ال‬ ‫شيء‬ ‫هناك‬ ‫يكون‬ ‫عندما‬ ‫األسئلة‬ ‫طرح‬ ‫الموظفين‬ ‫على‬ ‫دائما‬ ‫السهل‬ ‫من‬ ‫ليس‬ ‫يفهمونه‬ • ‫أخطاء‬ ‫من‬ ‫التعلم‬ ‫الصعب‬ ‫من‬ ‫يكون‬ ‫ما‬ ‫وغالبا‬ ‫اآلخرين‬ • ‫موثوق‬ ‫وبشكل‬ ‫بسرعة‬ ‫تستجيب‬ ‫ال‬ ‫اإلدارة‬ ‫للسلوكيات‬ ‫التخريبية‬
  • 17. ‫السالمه‬ ‫ثقافة‬ ‫وتطور‬ ‫نشوء‬ ‫مراحل‬ ‫مرضي‬ ‫ه‬ ‫الشيء‬ ‫بنا‬ ‫يمسك‬ ‫لم‬ ‫طالما‬ ‫يهم‬ ‫تفاعليه‬ ‫ارتكاسيه‬ ‫الحوادث‬ ‫وقوع‬ ‫عند‬ ‫الكثير‬ ‫نفعل‬ ‫مهم‬ ‫االمان‬ ‫حوسبيه‬ ‫المخاطر‬ ‫كل‬ ‫مع‬ ‫للتعامل‬ ‫انظمه‬ ‫لدينا‬ ‫استباقيه‬ ‫وقوعها‬ ‫قبل‬ ‫المشاكل‬ ‫ونتحسب‬ ‫نتوقع‬ ‫توليديه‬ ‫عملنا‬ ‫كل‬ ‫في‬ ‫االمان‬ : ‫يقظين‬ ‫دائما‬
  • 18. ‫ثقافة‬ ‫مباديء‬ ‫السالمه‬ • ‫الفعاله‬ ‫القياده‬ • ‫النفسي‬ ‫االمان‬ • ‫المسا‬ ‫ء‬ ‫والعدل‬ ‫النزاهه‬ ‫وثقافة‬ ‫له‬ • ‫التحتيه‬ ‫البنيه‬ • ‫المعلومات‬ ‫تبادل‬ • ‫الحيوي‬ ‫السلوك‬ • ‫فعاله‬ ‫عمل‬ ‫فرق‬
  • 19. ‫الفع‬ ‫القيادة‬ ‫الة‬ • ‫هو‬ ‫المؤسسات‬ ‫بنجاح‬ ‫التنبؤ‬ ‫في‬ ‫أهمية‬ ‫االكثر‬ ‫العامل‬ ‫كان‬ ،‫والسالمة‬ ‫العمل‬ ‫بجودة‬ ‫يتعلق‬ ‫فيما‬ ‫القيادة‬ ‫وسلوكيات‬ ‫أسلوب‬ • ‫مجال‬ ‫في‬ ‫جدا‬ ‫الناجحة‬ ‫المنظمات‬ ‫الس‬ ‫المة‬ ‫عموما‬ ‫التشغيلي‬ ‫األداء‬ ‫في‬ ‫أيضا‬ ‫نجحت‬ • ‫ضروري‬ ‫أمر‬ ‫والسالمة‬ ‫الجودة‬ ‫بجهود‬ ‫السريرية‬ ‫والقيادة‬ ‫كباراالداريين‬ ‫من‬ ‫الواضح‬ ‫االلتزام‬ • ‫القادة‬ ‫الفع‬ ‫يحد‬ ‫الون‬ ‫دون‬ ‫والمنظمة‬ ‫واألطباء‬ ‫للمريض‬ ‫قيمة‬ ‫تخلق‬ ‫جدا‬ ‫واضحة‬ ‫سلوكيات‬ . ‫وهم‬ ‫ولهم‬ ،‫السلوكيات‬ ‫بهذه‬ ‫يتمثلون‬ " ‫القواعد‬ ‫من‬ ‫واحدة‬ ‫مجموعة‬ " ‫الجميع‬ ‫على‬ ‫تنطبق‬ ‫أنها‬ ‫أي‬ ، • ‫المؤسسه‬ ‫مستويات‬ ‫جميع‬ ‫على‬ ‫ارتباطيه‬ ‫مشاركة‬ ‫هناك‬
  • 20. ‫األ‬ ‫مان‬ ‫النفسي‬ • ،‫باألفكار‬ ‫التصريح‬ ‫بسبب‬ ‫لإلذالل‬ ‫أويتعرض‬ ‫يعاقب‬ ‫لن‬ ‫الشخص‬ ‫بأن‬ ‫االعتقاد‬ ‫هو‬ ‫باألخطاء‬ ‫أواالعتراف‬ ،‫المخاوف‬ ،‫األسئلة‬ • ‫السالمه‬ ‫ثقافة‬ ‫تكوين‬ ‫في‬ ‫حاسما‬ ‫مدخال‬ ‫النفسي‬ ‫باألمان‬ ‫المشترك‬ ‫الشعور‬ ‫ويشكل‬
  • 22. ‫الم‬ ‫سا‬ ‫ء‬ ‫له‬ ‫وثقافة‬ ‫الن‬ ‫زاهه‬ ‫والعدل‬ • ‫قواعد‬ ‫وبسيطة‬ ‫واضحة‬ - " ‫واحدة‬ ‫مجموعة‬ " ‫تنطبق‬ ‫الجميع‬ ‫على‬ . • ‫أسئلة‬ ‫أربعة‬ : • ‫هل‬ ‫خداع‬ ‫هناك‬ ‫كان‬ ‫مقصود؟‬ • ‫لدى‬ ‫كان‬ ‫هل‬ ‫الفرد‬ ‫معرفي‬ ‫قصور‬ ‫؟‬ • ‫هل‬ ‫آمن‬ ‫غير‬ ‫عمل‬ ‫هناك‬ ‫كان‬ ‫مقصود؟‬ • ‫هل‬ ‫الشخص‬ ‫ارتكب‬ ( ‫األشخاص‬ ) ‫من‬ ‫ما‬ ‫شخص‬ ‫به‬ ‫يقوم‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫ما‬ ‫خطأ‬ ‫ظل‬ ‫في‬ ‫مماثلين‬ ‫وتدريب‬ ‫مهارة‬ ‫نفس‬ ‫الظروف؟‬
  • 23. ‫التحتيه‬ ‫البنيه‬ • ‫هل‬ ‫صحيح؟‬ ‫بشکل‬ ‫وظائفهم‬ ‫بمستلزمات‬ ‫للقيام‬ ‫اليه‬ ‫يحتاجون‬ ‫ما‬ ‫الموظفين‬ ‫لدى‬ ‫يوجد‬ • ‫التي‬ ‫الموارد‬ ‫تكون‬ ،‫أخرى‬ ‫مواقع‬ ‫الى‬ ‫نمتد‬ ‫عندما‬ ‫ولكن‬ ‫معين‬ ‫موقع‬ ‫في‬ ‫جيدا‬ ‫يعمل‬ ‫متوفره‬ ‫غير‬ ‫األولى‬ ‫المواقع‬ ‫في‬ ‫يعمل‬ ‫جعلته‬ • ‫اليات‬ ‫طرق‬ • ‫للتحسين؟‬ ‫الجميع‬ ‫يستخدمها‬ ‫موحده‬ ‫طريقة‬ ‫هناك‬ ‫هل‬ • ‫يحدث‬ ‫ولم‬ ،‫المشکلة‬ ‫رفع‬ ‫تم‬ ‫وقد‬ ،‫تحسين‬ ‫إلی‬ ‫تحتاج‬ ‫مشکلة‬ ‫هناك‬ ‫کانت‬ ‫إذا‬ ‫محتمالن‬ ‫استنتاجان‬ ‫هناك‬ ،‫تحسن‬ : ─ ‫ولكن‬ ‫به‬ ‫القيام‬ ‫يجب‬ ‫ما‬ ‫يعرفون‬ ‫الناس‬ ‫ذلك‬ ‫يفعلون‬ ‫ال‬ ─ ‫يعرفون‬ ‫ال‬ ‫الناس‬ ‫يفعلون‬ ‫ماذا‬
  • 24. ‫الس‬ ‫لوكيات‬ ‫الحيويه‬ ‫السلوكيات‬ ‫رعايه‬ ‫بيئة‬ ‫تدعم‬ ‫التي‬ ‫األمامية‬ ‫الخطوط‬ ‫لموظفي‬ ‫الحيويه‬ ‫آمنة‬ : • ‫ات‬ ‫باع‬ ‫تخلق‬ ‫التي‬ ‫والممارسات‬ ‫اإلجراءات‬ ‫الس‬ ‫المة‬ • ‫الحاجة‬ ‫عند‬ ‫المساعدة‬ ‫طلب‬ • ‫ذلك‬ ‫آخر‬ ‫شخص‬ ‫يحتاج‬ ‫عندما‬ ‫المساعدة‬ ‫تقديم‬ • ‫تحد‬ ‫ث‬
  • 25. ‫الحيويه‬ ‫السلوكيات‬ ‫تطبيق‬ ‫تأكيد‬ ‫في‬ ‫القياده‬ ‫دور‬ • ‫التأكد‬ ‫والممارسات‬ ‫واإلجراءات‬ ‫السياسات‬ ‫أن‬ ‫من‬ ‫متاحة‬ ‫ومفهومة‬ ‫للتطبيق‬ ‫وقابلة‬ ‫وصحيحة‬ : " ‫الموثوقيه‬ " • ‫المسا‬ ‫بناء‬ ‫ء‬ ‫له‬ ‫النزاهه‬ ‫وثقافة‬ ‫والعدل‬ • ‫على‬ ‫التدريب‬ ‫والممارسات‬ ‫والمهارات‬ ‫السلوكيات‬ ‫المرغوبه‬ • ‫خلق‬ ‫السلبية‬ ‫والنتائج‬ ‫واألخطاء‬ ‫لآلمال‬ ‫المخيبة‬ ‫التجارب‬ ‫من‬ ‫التعلم‬ ‫وتسهيل‬ ‫األداء‬ ‫شفافية‬
  • 26. ‫الخطوة‬ 1 : ‫تستخدم‬ ‫المقصود‬ ‫القياسي‬ ‫والتوحيد‬ ‫التبسيط‬ ‫العملية‬ ‫فشل‬ ‫فرصة‬ ‫تقليل‬ ‫في‬ ‫للمساعدة‬ ‫الخطوة‬ 2 " : ‫الضوابط‬ " ‫وتقليل‬ ‫منع‬ ‫في‬ ‫للمساعدة‬ ‫تطبيقها‬ ‫ويتم‬ ‫المبسطة‬ ‫العملية‬ ‫في‬ ‫تحدث‬ ‫التي‬ ‫األخطاء‬ ‫أضرار‬ ‫الخطوة‬ 3 : ‫توقف‬ ‫و‬ ‫ذلك‬ ‫رغم‬ ‫تحدث‬ ‫التي‬ ‫األخطاء‬ ‫تحديد‬ ‫يتم‬ ‫ضررا‬ ‫تسبب‬ ‫أن‬ ‫قبل‬ ‫التكلفة‬ ‫كانت‬ ‫إذا‬ ‫التصميم‬ ‫وإعادة‬ ‫الفشل‬ ‫ومواطن‬ ‫االستثناءات‬ ‫دراسة‬ / ‫منطقية‬ ‫المنفعة‬ Image source: Doug Bonacum, Kaiser Permenante ‫الموثوقية‬ ‫لضمان‬ ‫تصميم‬
  • 27. ‫ثمانية‬ ‫تقنيات‬ ‫الث‬ ‫تغيير‬ ‫لتحقيق‬ ‫قافة‬ .1 ‫وعلوم‬ ،‫البشري‬ ‫الخطأ‬ ‫حول‬ ‫الموظفين‬ ‫تثقيف‬ ‫الس‬ ‫المة‬ ‫والتفكير‬ ، ‫المنظمي‬ . .2 ‫إجراء‬ ‫الجماعي‬ ‫العمل‬ ‫على‬ ‫التركيز‬ ‫ليشمل‬ ‫الفريق‬ ‫تدريب‬ ‫والتواصل‬ .3 ‫لتكون‬ ‫المطلوبة‬ ‫السلوكيات‬ ‫عواقب‬ ‫تصميم‬ ‫آ‬ ،‫نيه‬ ‫أ‬ ،‫كيده‬ ‫وإيجابية‬ .4 ‫التد‬ ‫الص‬ ‫ريب‬ ‫حيح‬ .5 ‫الس‬ ‫خلق‬ ‫النفسي‬ ‫المة‬ ‫ة‬ ‫سواء‬ ‫حد‬ ‫على‬ ‫والمرضى‬ ‫للموظفين‬ .6 ‫جولة‬ ‫ا‬ ‫المناسب‬ ‫والرد‬ ،‫الخطر‬ ‫مواطن‬ ‫علي‬ ‫والتعرف‬ ،‫القاده‬ ‫آل‬ ‫ني‬ .7 ‫اعتماد‬ ‫مبادئ‬ " ‫الث‬ ‫قافة‬ ‫العادلة‬ " ‫لتقييم‬ ‫الملومية‬ ‫السلوكية‬ ‫خياراتهم‬ ‫عن‬ ‫الموظفين‬ ‫ومساءلة‬ .8 ‫الر‬ ‫تنفيذ‬ ‫وتينية‬ / ‫من‬ ‫تجعل‬ ‫التي‬ ‫العمليات‬ ‫الس‬ ‫التعلم‬ ‫هل‬ ‫اآلخرين‬ ‫أخطاء‬ ‫من‬ .9 ‫الض‬ ‫مواجهة‬ ‫رر‬ ... ‫رعاية‬ " ‫الض‬ ‫حية‬ ‫الثانية‬ "
  • 28. ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫ثقافة‬ ‫مقاييس‬ ‫تم‬ ‫مجموعة‬ ‫خالل‬ ‫من‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫ثقافة‬ ‫قياس‬ ‫تقييم‬ ‫على‬ ‫اعتمدت‬ ‫التي‬ ‫االدوات‬ ‫من‬ ‫األبعاد‬ ‫مثل‬ ‫المختلفه‬ ‫االتصاالت‬ ‫والمواقف‬ ‫الجماعي‬ ‫والعمل‬ ، ‫األخطاء‬ ‫تجاه‬ . ‫خصائص‬ ‫أدلة‬ ‫فان‬ ‫ذلك‬ ‫ومع‬ ‫معظم‬ ‫وموثوقية‬ ‫صحة‬ ‫محدودة‬ ‫االدوات‬ ‫هذه‬ ‫غير‬ ‫حتى‬ ‫أو‬ ‫ما‬ ‫نوعا‬ ‫موجودة‬ . ‫من‬ ‫األكثر‬ ‫األدوات‬ ‫تطبيقا‬ ‫المستشفى‬ ‫مسح‬ ‫هو‬ ‫ثقافة‬ ‫حول‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ( ‫هوسبس‬ (HSOPSC) ) ، ‫من‬ ‫وضعت‬ ‫أداة‬ ‫وكالة‬ ‫قبل‬ ‫الصحية‬ ‫الرعاية‬ ‫وجودة‬ ‫أبحاث‬ ( ‫أهرك‬ (AHRQ) ) ‫وترجم‬ ‫واسع‬ ‫نطاق‬ ‫على‬ ‫التحقق‬ ‫وتم‬ ‫في‬ ‫صحتها‬ ‫من‬ ‫عديده‬ ‫بلدان‬ ،‫هولندا‬ ،‫المتحدة‬ ‫المملكة‬ ‫مثل‬ ‫والنرويج‬ ‫اسكتلندا‬،‫بلجيكا‬ . ‫األخيرة‬ ‫اآلونة‬ ‫وفي‬ ‫تم‬ ، ‫العربية‬ ‫الترجمة‬ ‫تطبيق‬ ‫بلدان‬ ‫في‬ ‫هوسبس‬ ‫لل‬ ‫ال‬ ‫عربيه‬ ‫والسودان‬ ‫األردن‬ ‫في‬ ‫سيما‬ ‫قطر‬ ‫و‬ ‫ولبنان‬ .
  • 29. ‫على‬ ‫االستبيان‬ ‫هذا‬ ‫ويشتمل‬ 12 ‫مركب‬ ‫مؤشر‬ • ‫التحسن‬ ‫و‬ ‫التعلم‬ ‫على‬ ‫المنظمه‬ ‫قدرة‬ ‫المستمر‬ • ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫حول‬ ‫العامة‬ ‫االنطباعات‬ • ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫اإلداري‬ ‫الدعم‬ • ‫للخطأ‬ ‫عقابي‬ ‫غير‬ ‫رد‬ • ‫المعلومات‬ ‫تبادل‬ ‫شفافيه‬ ‫مدى‬ • ‫الوحدات‬ ‫عبر‬ ‫الجماعي‬ ‫العمل‬ • ‫الوحدات‬ ‫ضمن‬ ‫الجماعي‬ ‫العمل‬ • ‫المشرف‬ ‫توقعات‬ / ‫واإلجراءات‬ ‫المدير‬ ‫السالمة‬ ‫تعزز‬ ‫التي‬ • ‫لالخر‬ ‫رعايه‬ ‫مقدم‬ ‫من‬ ‫الرعايه‬ ‫نقل‬ ‫اليات‬ • ‫اراديا‬ ‫عنها‬ ‫المبلغ‬ ‫األحداث‬ ‫وتيرة‬ • ‫الخطأ‬ ‫حول‬ ‫والتواصل‬ ‫الفعل‬ ‫ردود‬ • ‫التوظيف‬ ‫عام‬ ‫تقييم‬ ‫منح‬ ‫المشارك‬ ‫من‬ ‫يطلب‬ ‫وثم‬ ‫لس‬ ‫المة‬ ‫التي‬ ‫األحداث‬ ‫وعدد‬ ‫المرضى‬ ‫بل‬ ‫غ‬ ‫ال‬ ‫خالل‬ ‫اراديا‬ ‫عنها‬ 12 ‫شهرا‬ ‫الماضي‬ ‫ه‬
  • 31. ‫لسالمة‬ ‫ّوليه‬‫د‬‫ال‬ ‫األهداف‬ ‫المرضى‬ ‫ة‬ّ‫ي‬‫هو‬ ‫تحديد‬ ‫المريض‬ ‫التواصل‬ ‫تعزيز‬ ّ‫ع‬‫الف‬ ‫ال‬ ّ‫د‬‫الح‬ ‫نقل‬ ‫مخاطر‬ ‫من‬ ‫المرتبطه‬ ‫العدوى‬ ّ‫بالر‬ ‫الصحيه‬ ‫عايه‬ ّ‫د‬‫الح‬ ‫مخاطر‬ ‫من‬ ‫المرضى‬ ‫اصابات‬ ‫عن‬ ‫الناتجه‬ ‫السقوط‬ ‫ضمان‬ ‫أ‬ ‫مان‬ ‫الجراحية‬ ‫العمليات‬ ‫سالمة‬ ‫تحسين‬ ‫عالية‬ ‫األدويه‬ ‫والخطوره‬ ‫التركيز‬ ‫األ‬ ّ‫د‬‫ال‬ ‫هداف‬ ‫ولية‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫الدولية‬ ‫االهداف‬
  • 32. ‫استخدام‬ ‫صحة‬ ‫في‬ ‫المريض‬ ‫على‬ ‫للتعرف‬ ‫مختلفتين‬ ‫طريقتين‬ ‫معه‬ ‫التعامل‬ ( ‫المريض‬ ‫غرفة‬ ‫رقم‬ ‫بينهما‬ ‫من‬ ‫ليس‬ ) ‫عند‬ : o ‫دم‬ ‫عينات‬ ‫أخذ‬ o ‫عالجات‬ ‫إعطاء‬ o ‫إعطاء‬ ‫دم‬ ‫مشتقات‬ o ‫اجراء‬ ‫أي‬ ‫آ‬ ‫خر‬ ‫األول‬ ‫الهدف‬ : ‫المريض‬ ‫ة‬ّ‫ي‬‫هو‬ ‫تحديد‬
  • 33.  ‫طب‬ ‫ق‬ ‫عملية‬ ‫أخذ‬ ‫نتائج‬ ‫أو‬ ‫هاتفية‬ ‫أو‬ ‫شفهية‬ ‫أوامر‬ ‫ال‬ ‫فحوصات‬ ‫التي‬ ‫الحرجة‬ ‫تتطلب‬ « ‫قراء‬ ‫إعادة‬ ‫ه‬ » ‫لكامل‬ ‫ال‬ ‫تعليمات‬  ‫وح‬ ‫د‬ ‫المستخدمة‬ ‫والرموز‬ ‫والتسميات‬ ‫االختصارات‬ ‫والرموز‬ ‫االختصارات‬ ‫قائمة‬ ‫فيها‬ ‫بما‬ ،‫المنظمة‬ ‫في‬ ‫الممنوع‬ ‫استخدامها‬ . ‫الهدف‬ ‫الثاني‬ : ّ‫س‬‫تح‬ ‫ين‬ ‫بين‬ ‫االتصال‬ ‫فاعلية‬ ّ‫د‬‫مق‬ ّ‫ر‬‫ال‬ ‫مي‬ ‫عاية‬
  • 34.  ‫وجود‬ ‫حصر‬ ‫الشوارد‬ ‫عالي‬ ‫التركيز‬ ‫ة‬ ( ‫كلوريد‬ ‫فوسفات‬ ،‫البوتاسيوم‬ ‫من‬ ‫أكثر‬ ‫الصوديوم‬ ‫وكلوريد‬ ‫البوتاسيوم‬ 0.9 )% ‫في‬ ‫الص‬ ‫يدليه‬ ‫المرك‬ ‫العنايه‬ ‫ووحدات‬ ‫زه‬  ‫و‬ ‫معايرة‬ ‫ت‬ ‫حد‬ ‫ي‬ ‫د‬ ‫في‬ ‫المتوفرة‬ ‫العقاقير‬ ‫تركيزات‬ ‫رقم‬ ‫المنظم‬ ‫ه‬  ‫المرا‬ ‫ج‬ ‫المستخدمه‬ ‫المتشابهه‬ ‫لألدويه‬ ‫الدوريه‬ ‫عه‬  ‫في‬ ‫المتشابهه‬ ‫األدويه‬ ‫حفظ‬ ‫أ‬ ‫مختلفه‬ ‫ماكن‬ ‫الهدف‬ ‫الثالث‬ : ّ‫س‬‫تح‬ ‫ين‬ ‫ذات‬ ‫العالجات‬ ‫استخدام‬ ‫سالمة‬ ّ‫ت‬‫ال‬ ‫العالي‬ ‫حذير‬
  • 35. ‫ال‬ ‫الهدف‬ ‫رابع‬ : ‫الصحيحه‬ ‫الجراحة‬ ،‫الصحيح‬ ‫المكان‬ ‫تحديد‬ ‫للمريض‬ ‫الصحيح‬ ‫واإلجراء‬  ‫وضع‬ ‫من‬ ‫عليه‬ ‫العمل‬ ‫اجراء‬ ‫المراد‬ ‫الجزء‬ ‫على‬ ‫عالمه‬ ‫ال‬ ‫قبل‬ ‫ج‬ ‫اح‬‫ر‬ ‫وبوجود‬ ‫الممرضه‬ ‫ق‬‫ويوث‬ ‫نموذج‬ ‫في‬ ‫ذلك‬ ‫خاص‬  ‫التأكد‬ ‫من‬ ‫هوي‬ ‫المريض‬ ‫ة‬ ‫العمل‬ ‫ومكان‬ ‫ونوعية‬ ‫الجراحي‬ / ‫وصول‬ ‫عند‬ ‫النافذ‬ ‫المسؤوله‬ ‫الممرضه‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫المريض‬  ‫تطبيق‬ ( ‫الوقت‬ ‫المستقطع‬ ) ‫مباشره‬ ‫قبل‬ ‫إجراء‬ ‫أي‬ ‫في‬ ‫البدء‬ ‫نافذ‬ ‫و‬ ‫يتم‬ ‫التأكد‬ ‫من‬ ‫ة‬‫هوي‬ ‫الطبيب‬ ‫بوجود‬ ‫وذلك‬ ‫الجراحي‬ ‫العمل‬ ‫ومكان‬ ‫ونوع‬ ‫المريض‬ ‫اح‬‫الجر‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫المريض‬ ‫واشراك‬ ‫العمليات‬ ‫وممرضة‬ ‫التخدير‬ ‫وطبيب‬ ‫الجميع‬ ‫امام‬ ‫محادثه‬ ُّ‫ل‬‫ك‬ ‫ق‬‫ويوث‬ ‫في‬ ‫ذلك‬ ‫موذج‬‫الن‬ ‫الخاص‬
  • 36. ‫الهدف‬ ‫الخامس‬ : ‫الرعاية‬ ‫من‬ ‫المكتسبة‬ ‫العدوى‬ ‫خطر‬ ‫من‬ ‫التقليل‬ ‫الصحية‬ ‫الوقايه‬ ‫من‬ ‫الر‬ ‫من‬ ‫المكتسبه‬ ‫العدوى‬ ‫الص‬ ‫عايه‬ ‫حيه‬ ‫عن‬ ‫طريق‬ :  ‫االلتزام‬ ‫ب‬ ‫غسل‬ ‫األيدي‬ ‫الصحيحه‬ ‫بالطريقه‬  ‫ا‬ ‫العدوى‬ ‫ضبط‬ ‫سياسات‬ ‫تباع‬  ‫التطهير‬ ‫واألجهزه‬ ‫لآلالت‬ ‫والتعقيم‬ ‫الطبيه‬  ‫العدوى‬ ‫لمنع‬ ‫والدائمه‬ ‫المستمره‬ ‫والمراقبه‬ ‫الدوري‬ ‫المخبري‬ ‫الفحص‬
  • 37.  ‫ال‬ ‫مخاطر‬ ‫تقييم‬ ُّ‫س‬ ‫عند‬ ‫مريض‬ ‫لكل‬ ‫قوط‬ : o ‫المستشفى‬ ‫دخول‬ o ‫آلخر‬ ‫قسم‬ ‫من‬ ‫االنتفال‬ o ‫الحاله‬ ‫تغير‬ ‫بعد‬ o ُّ‫س‬‫ال‬ ‫بعد‬ ‫قوط‬  ‫إعادة‬ ‫الت‬ ‫قييم‬ ‫منتظمه‬ ‫فترات‬ ‫على‬  ‫ات‬ ‫خاذ‬ ‫للتقليل‬ ‫المناسبة‬ ‫اإلجراءات‬ ‫أوالقضاء‬ ‫التي‬ ‫المخاطر‬ ‫على‬ ‫تم‬ ‫تحديدها‬ ‫الهدف‬ ‫السادس‬ : ‫بسبب‬ ‫المريض‬ ‫على‬ ‫الضرر‬ ‫مخاطر‬ ‫من‬ ‫الحد‬ ‫الس‬ ‫قوط‬
  • 38. ّ‫د‬‫الح‬ ‫من‬ ‫اصابات‬ ‫مخاطر‬ ‫المرضى‬ ‫عن‬ ‫الناتجه‬ ‫الس‬ ‫قوط‬ ّ‫د‬‫الح‬ ‫من‬ ‫نقل‬ ‫مخاطر‬ ‫العدوى‬ ‫المرتبطه‬ ّ‫بالر‬ ‫عايه‬ ّ‫ص‬‫ال‬ ّ‫ي‬‫ح‬ ‫ه‬ ‫ضمان‬ ‫أمان‬ ‫ال‬ ّ‫ي‬‫عمل‬ ‫ات‬ ‫ال‬ ‫جراحية‬ ّ‫س‬‫تح‬ ‫سالمة‬ ‫ين‬ ‫االدوية‬ ‫عالية‬ ‫و‬ ‫ركيز‬ّ‫ت‬‫ال‬ ‫الخطوره‬ ّ‫تعز‬ ‫يز‬ ّ‫ت‬‫ال‬ ‫واصل‬ ّ‫ع‬‫الف‬ ‫ال‬ ‫ة‬ّ‫ي‬‫هو‬ ‫تحديد‬ ‫المريض‬ ‫الصه‬ُ‫خ‬‫ال‬
  • 39. ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫في‬ ‫القيادة‬ ‫دور‬
  • 40. ‫ممي‬ ‫الفاعلة‬ ‫القيادة‬ ‫زات‬  ‫الر‬ ‫الواضحة‬ ‫ؤية‬  ‫الفريق‬ ‫روح‬  ‫ا‬ ‫الجاد‬ ‫إلستماع‬ ‫والمثمر‬  ‫الص‬ ‫والشفافية‬ ‫دق‬
  • 41. ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫القيادة‬ ‫وظائف‬  ‫تعز‬ ‫الس‬ ‫ثقافة‬ ‫يز‬ ‫والشفافية‬ ‫المة‬  ‫العدالة‬ ‫ثقافة‬ ‫بخصوص‬ ‫الموظفين‬ ‫طمأنة‬  ‫الموج‬ ‫إقرار‬ ‫للسالمة‬ ‫العامة‬ ‫هات‬  ‫الموظ‬ ‫دعم‬ ‫للت‬ ‫فين‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫بخصوص‬ ‫يقلقهم‬ ‫ما‬ ‫عبيرعن‬
  • 42. ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫القيادة‬ :‫السالمة‬ ‫تعزيز‬ ‫وسائل‬ ‫اإليجابي‬ ‫اإلستماع‬ . ‫بالس‬ ‫المعنية‬ ‫الفرق‬ ‫ودعم‬ ‫المبادرة‬ ‫المة‬ . ‫جوالت‬ ‫الس‬ ‫المة‬ . ‫الس‬ ‫استبيانات‬ ‫متابعة‬ ‫المة‬ .
  • 43. ‫جوالت‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫القيادة‬ ‫بال‬ ‫القيادات‬ ‫تقوم‬ ‫جوالت‬ ‫أن‬ ‫من‬ ‫والتأكد‬ ‫المنشأة‬ ‫لتفقد‬ ‫متبعة‬ ‫السالمة‬ ‫إجراءات‬ . ‫أي‬ ‫عن‬ ‫الموظفين‬ ‫سؤال‬ ‫يتم‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫يخص‬ ‫فيما‬ ‫تخوف‬ .
  • 44. ‫جوالت‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫القيادة‬ ‫ال‬ ‫أهمية‬ ‫جوالت‬ :  ‫الموظفين‬ ‫وطمأنة‬ ‫القيادة‬ ‫بروز‬ .  ‫للموظفين‬ ‫اإليجابي‬ ‫اإلستماع‬ .   ‫السنوي‬ ‫اإلستبيان‬ ‫ملء‬ ‫متابعة‬ .
  • 45. ‫الس‬ ‫اإلستبيان‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫نوي‬ ‫الس‬ ‫الجودة‬ ‫قسم‬ ‫يوزع‬ ‫للموظفين‬ ‫سنوي‬ ‫إستبيان‬ ‫المة‬ . ‫موجهاته‬ ‫بتنفيذ‬ ‫وتوجه‬ ‫اإلستبيان‬ ‫نتائج‬ ‫القيادة‬ ‫تتابع‬ . ‫والس‬ ‫الجودة‬ ‫قسم‬ ‫يتابع‬ ‫الت‬ ‫المة‬ ‫للقيادة‬ ‫التقارير‬ ‫ويرفع‬ ‫السنوية‬ ‫غييرات‬ .
  • 46. ‫المقص‬ ‫ومحاسبة‬ ‫العادلة‬ ‫الثقافة‬ ‫رين‬ ‫وتصنيفها‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫علي‬ ‫سلبا‬ ‫تؤثر‬ ‫التي‬ ‫الحاالت‬ ‫في‬ ‫بالنظر‬ ‫القيادات‬ ‫تقوم‬ ‫الجودة‬ ‫قسم‬ ‫نصيحة‬ ‫حسب‬ . ‫والحلول‬ ‫المشكلة‬ ‫جذور‬ ‫دراسة‬ ‫حسب‬ ‫معالجتها‬ ‫تتم‬ ‫النظام‬ ‫من‬ ‫الناتجة‬ ‫األخطاء‬ ‫الجودة‬ ‫تحسين‬ ‫حلول‬ ‫حسب‬ ‫المتاحة‬ . ُ‫ي‬‫ف‬ ‫نوعها‬ ‫حسب‬ ‫إداري‬ ‫قرار‬ ‫أخذ‬ ‫يتم‬ ‫الفردية‬ ‫اإلخطاء‬ ‫الس‬ ‫السلوك‬ ‫عدل‬ ‫ويحاسب‬ ‫لبي‬ ‫المهني‬ ‫غير‬ ‫السلوك‬ .
  • 47. ‫األداء‬ ‫لتحسين‬ ‫واألدوات‬ ‫االستراتيجيات‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫و‬ Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
  • 49. ،‫أساسية‬ ‫مبادئ‬ ‫خمسة‬ • ‫خمسة‬ ‫له‬ ‫بنية‬ ‫على‬ ‫تعتمد‬ ‫إذ‬ ،‫أساسية‬ ‫مبادئ‬ ‫المتبادل‬ ‫الدعم‬ ‫و‬ ‫الوضع‬ ‫متابعة‬ ،‫القيادة‬ ،‫التواصل‬ ،‫الفريق‬ . • ‫المهارات‬ ‫بين‬ ‫االتجاه‬ ‫َّة‬‫ي‬‫ثنائ‬ ‫َّة‬‫ي‬‫ديناميك‬ ‫عالقة‬ ‫األسهم‬ ‫توضح‬ ‫بالفريق‬ ‫المرتبطة‬ ‫والنتائج‬ ‫األربع‬ . ‫التفاعل‬ ‫َّة‬‫ي‬‫نوع‬ ‫رعاية‬ ‫لتقديم‬ ‫الفريق‬ ‫واجتهاد‬ ‫لسعي‬ ‫األساس‬ ُّ‫د‬‫ع‬ُ‫ي‬ ‫والمهارات‬ ‫النتائج‬ ‫هذه‬ ‫بين‬ ‫آمنة‬ ‫وتدعم‬ ‫تحسين‬ ‫الجودة‬ . • ‫تحيط‬ ‫الرعاية‬ ‫فريق‬ ‫بنية‬ ‫األربع‬ ‫بالمهارات‬ ‫الصحية‬ ‫المريض‬ ‫له‬ِّ‫يمث‬ ‫ال‬ ‫الفريق‬ ‫وهذا‬ ، ‫ومقدموا‬ ‫الرعاية‬ ‫َّة‬‫ي‬‫الصح‬ ‫الرعاية‬ ‫تقديم‬ ‫نظام‬ ‫في‬ ً‫ا‬‫داعم‬ ً‫ا‬‫دور‬ ‫يلعبون‬ ‫الذين‬ ‫كل‬ ً‫ا‬‫أيض‬ ‫بل‬ ،‫فحسب‬ ‫المباشرون‬ .
  • 51. ‫الت‬ ‫واصل‬ ‫الت‬ ‫لتعزيز‬ ‫تستخدم‬ ‫أدوات‬ ‫و‬ ‫استراتيجيات‬ ‫عدة‬ ‫هناك‬ ‫منها‬ ‫و‬ ‫واصل‬ : • ‫تقنية‬ SBAR • ‫االستدعاء‬ ‫تقنية‬ Call-Out • ‫التحقق‬ ‫تقنية‬ Check-back • ‫م‬ُ‫ل‬‫التس‬ ‫و‬ ‫التسليم‬ Handoff
  • 52. ‫تقنية‬ SBAR ‫إليصال‬ ‫تقنية‬ ‫هي‬ ‫الحرجة‬ ‫المعلومات‬ ‫االنتباه‬ ‫ب‬َّ‫تتطل‬ ‫والتي‬ ‫السريع‬ ‫والتصرف‬ ‫بشأن‬ ‫المريض‬ ‫حالة‬ .
  • 54. Check-back ‫التحقق‬ ‫الحلقة‬ ‫استخدام‬ ‫عملية‬ ‫للتواصل‬ ‫المغلقة‬ ‫من‬ ‫ق‬ُّ‫ق‬‫للتح‬ ‫وتستخدم‬ ‫المعلومات‬ ‫أن‬ ‫المتلقي‬ ‫إلى‬ ‫المرسلة‬ ‫قد‬ ‫تم‬ ‫استقبالها‬ ‫يجب‬ ‫كما‬ ‫واستيعابها‬ .
  • 55. ‫التسليم‬ ‫م‬‫التسل‬ ‫و‬ Handoff • ‫َّة‬‫ي‬‫إستراتيج‬ ‫هي‬ ‫على‬ ‫لتساعد‬ ‫صممت‬ ‫المعلومات‬ ‫تبادل‬ ‫فترات‬ ‫في‬ ‫م‬َّ‫المنظ‬ ‫تحويل‬ ‫العناية‬ ‫بين‬ ‫أفراد‬ ‫الفريق‬ . • ‫العصا‬ ‫امرر‬ ‫أنا‬ I PASS THE BATON
  • 56. ‫القيادة‬ Leadership • ‫الفريق‬ ‫تنظيم‬ . • ‫واضحة‬ ‫أهداف‬ ‫وتحديد‬ ‫صياغة‬ ( ‫وهي‬ ‫خطة‬ ‫العمل‬ ) . • ‫والمسؤوليات‬ ‫بالمهام‬ ‫التكليف‬ . • ‫التغييرات‬ ‫بتلك‬ ‫والتنوير‬ ‫الضرورة؛‬ ‫اقتضت‬ ‫إن‬ ‫وتعديلها‬ ‫الخطة‬ ‫متابعة‬ . • ‫الحاجة‬ ‫وقت‬ ‫الراجعة‬ ‫التغذية‬ ‫الفريق؛‬ ‫أداء‬ ‫مراجعة‬ . • ‫الموارد‬ ‫وتوزيع‬ ‫إدارة‬ . • ‫المعلومات‬ ‫مشاركة‬ ‫تسهيل‬ . • ‫البعض‬ ‫بعضهم‬ ‫مساعدة‬ ‫على‬ ‫الفريق‬ ‫أعضاء‬ ‫تشجيع‬ . • ‫تعليمية‬ ‫بيئة‬ ‫في‬ ‫النزاعات‬ ‫حل‬ ‫تسهيل‬ . • ‫ال‬‫الفع‬ ‫العمل‬ ‫لفريق‬ ‫قدوة‬ ‫إعطاء‬ .
  • 57. ‫نشاطات‬ ‫الفريق‬ TEAM EVENTS ‫مشاركة‬ ‫الخطة‬ • ‫التنوير‬ - Brief ‫جلسة‬ ،‫الخطة‬ ‫مشاركة‬ ‫في‬ ‫البدء‬ ‫قبل‬ ‫قصيرة‬ ‫ومناقشة‬ ‫تكوين‬ ‫أسس‬ ‫وضع‬ ،‫والمسؤوليات‬ ‫باألدوار‬ ‫والتكليف‬ ،‫الفريق‬ ‫للتوقعات‬ ‫ومناخ‬ ‫ع‬ُّ‫ق‬‫وتو‬ ،‫العمل‬ ‫الطوارئ‬ ‫واحتماالت‬ ‫النتائج‬ . ‫وتعديل‬ ‫مراقبة‬ ‫الخطة‬ • ‫عات‬ُّ‫م‬‫التج‬ / ‫التلملم‬ – Huddle ‫اجتماعات‬ ،‫بالحالة‬ ‫الوعي‬ ‫تأسيس‬ ‫إلعادة‬ ‫وتعزيز‬ ‫الخطط‬ ‫خطة‬ ‫تعديل‬ ‫إلى‬ ‫الحاجة‬ ‫مدى‬ ‫وتقييم‬ ،‫الموجودة‬ . ‫أداء‬ ‫مراجعة‬ ‫الفريق‬ • ‫استخالص‬ ‫المعلومات‬ – Debrief ‫جلسات‬ ‫لتبادل‬ ‫رسمية‬ ‫غير‬ ‫المعلومات‬ ‫لتحسين‬ ‫صممت‬ ، ‫عبر‬ ‫وذلك‬ ،‫وفعاليته‬ ‫الفريق‬ ‫أداء‬ ‫الدروس‬ ‫المستفادة‬ ‫اإليجابية‬ ‫السلوكيات‬ ‫تعزيز‬ ‫وإعادة‬ .
  • 60. ‫متابعة‬ ‫عملية‬ ‫الوضع‬ Situation Monitoring ‫دقيق‬ ‫فهم‬ ‫على‬ ‫للحفاظ‬ ‫حولك‬ ‫من‬ ‫يجري‬ ‫لما‬ ‫وتقييم‬ ‫مستمر‬ ‫مسح‬ ‫عملية‬ ‫هي‬ ‫للموقف‬ .
  • 61. ‫الخطوة‬ STEP ‫َّة‬‫ي‬‫الصح‬ ‫الرعاية‬ ‫تقديم‬ ‫في‬ ‫الوضع‬ ‫لمتابعة‬ ‫أداة‬
  • 62. ‫المريض‬ ‫حالة‬ Status of Patient • ‫الت‬ ‫اريخ‬ ‫المرضي‬ • ‫الحيوية‬ ‫العالمات‬ • ‫العالج‬ • ‫السريري‬ ‫الفحص‬ • ُ‫خ‬ ‫ط‬ ‫ة‬ ‫العناية‬ • ‫الحالة‬ ‫الن‬ ‫فسية‬ ‫واالجتماعية‬
  • 63. ‫الفريق‬ ‫أعضاء‬ Team Members • ‫اإلرهاق‬ • ‫العمل‬ ‫عبء‬ • ‫المهام‬ ‫أداء‬ • ‫المهارة‬ • ‫االجهاد‬ / ‫لعمل‬ ‫ضغط‬
  • 64. ‫العمل‬ ‫بيئة‬ Environment • ‫المعلومات‬ ‫على‬ ‫الحصول‬ ‫سهولة‬ • ‫اإلدارية‬ ‫المعلومات‬ • ‫البشرية‬ ‫الموارد‬ • ‫الحاالت‬ ‫فرز‬ • ُ‫م‬‫ال‬ ‫عد‬ ‫ات‬
  • 65. ‫التقدم‬ ‫الهدف‬ ‫باتجاه‬ / ‫تطور‬ ‫الحالة‬ Progress • ‫مريض‬ ‫حالة‬ / ‫الفريق؟‬ ‫مرضى‬ • ‫الفريق؟‬ ‫أهداف‬ • ‫مهام‬ / ‫الفريق؟‬ ‫نشاطات‬ • ‫مالئمة؟‬ ‫الخطة‬ ‫زالت‬ ‫ما‬ ‫هل‬
  • 66. ‫المتبادل‬ ‫الدعم‬ Mutual Support • ‫في‬ ‫المساعدة‬ ‫المهام‬ Task Assistance • ‫التغذية‬ ‫الراجعة‬ FEEDBACK • ‫المناصرة‬ ‫والتوكيد‬ Advocacy and Assertion • ‫التحدي‬ ‫قاعدة‬ ‫الثنائي‬ Two-Challenge Rule • ‫التعبيرات‬ ‫الحازمة‬ Assertive Statement
  • 67. ‫المساعدة‬ ‫في‬ ‫المهام‬ Task Assistance • ‫عمل‬ ‫فريق‬ ‫تبني‬ ‫مهامهم‬ ‫إنجاز‬ ‫في‬ ‫االخرين‬ ‫مساعدة‬ ‫قوي‬ . ‫األساسية‬ ‫اإلستراتيجيات‬ ‫تشمل‬ : • ‫الزائد‬ ‫العمل‬ ‫إجهاد‬ ‫حاالت‬ ‫من‬ ‫البعض‬ ‫بعضهم‬ ‫الفريق‬ ‫أعضاء‬ ‫حماية‬ . • ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫سياق‬ ‫في‬ ‫المساعدة‬ ‫وطلبات‬ ‫عروض‬ ‫كافة‬ ‫تضع‬ ‫الفعالة‬ ‫الفرق‬ . • ‫عرض‬ ‫يتم‬ ‫أن‬ ‫فيه‬ ‫المتوقع‬ ‫من‬ ‫عمل‬ ‫مناخ‬ ‫تعزيز‬ ‫على‬ ‫الفريق‬ ‫أعضاء‬ ‫يعمل‬ ‫وطلب‬ ‫المساعدة‬ ‫وفعالية‬ ‫بنشاط‬ .
  • 68. ‫المساعدة‬ ‫في‬ ‫المهام‬ Task Assistance • ‫الفريق‬ ‫أداء‬ ‫تحسين‬ ‫بغرض‬ ‫المقدمة‬ ‫المعلومات‬ ‫هي‬ . ‫تكون‬ ‫أن‬ ‫الراجعة‬ ‫للتغذية‬ ‫يجب‬ : • ‫في‬ ‫المناسب‬ ‫الوقت‬ – ‫مباشرة‬ ‫تعطى‬ / ‫ظهور‬ ‫من‬ ‫قصير‬ ‫وقت‬ ‫بعد‬ ُّ‫س‬‫ال‬ ُ‫م‬‫ال‬ ‫لوك‬ ‫ستهدف‬ . • ‫مت‬ ‫سمة‬ ‫باالحترام‬ - ‫الت‬ ‫ركيز‬ ‫على‬ ‫وليس‬ ،‫السلوكيات‬ ‫على‬ ‫الص‬ ‫فات‬ ‫َّة‬‫ي‬‫الشخص‬ . • ‫محد‬ ‫دة‬ – ‫تكون‬ ‫أن‬ ‫حول‬ ‫هي‬ ‫ما‬ ‫المهم‬ ‫ة‬ ‫أو‬ ‫الس‬ ‫لوك‬ ‫أو‬ ‫التصحيح‬ ‫إلى‬ ‫يحتاج‬ ‫الذي‬ ‫الت‬ ‫حسين‬ . • ‫ه‬ ِّ‫موج‬ ‫التحسين‬ ‫نحو‬ - ‫المستقبل‬ ‫في‬ ‫للتحسن‬ ‫توجهات‬ ‫تعطي‬ . • ‫مة‬ِّ‫متفه‬ – ‫واالحترام‬ ‫اإلنصاف‬ ‫مع‬ ‫والنقد‬ ‫اإلفادة‬ ‫وتقدم‬ ‫الفريق‬ ‫عضو‬ ‫مشاعر‬ ‫تراعي‬ .
  • 70. ‫المتبادل‬ ‫الدعم‬ Mutual Support • ‫توفير‬ ‫الد‬ ‫عم‬ ‫المهام‬ ‫حسب‬ ُ‫م‬‫ال‬ ‫وكلة‬ . • ‫دورية‬ ‫راجعة‬ ‫تغذية‬ ‫توفير‬ ‫وبن‬ ‫اءة‬ ‫الفريق‬ ‫ألعضاء‬ . • ُ‫م‬ ‫ناصرة‬ ‫المريض‬ ‫بفع‬ ‫الية‬ ‫عند‬ ‫الحزم‬ ‫باستخدام‬ ‫الض‬ ‫رورة‬ ‫مثل‬ : ‫قاعدة‬ ‫الت‬ ‫حدي‬ ‫الثنائي‬ ‫أو‬ CUS . • ‫قاعدة‬ ‫استخدام‬ ‫الت‬ ‫حدي‬ ‫أو‬ ‫الثنائي‬ ‫سيناريو‬ DESC ‫زاعات‬‫الن‬ ‫لحل‬ .
  • 72. ‫مركز‬ ‫يقدم‬ ‫ا‬ ‫لهالل‬ ‫الواحة‬ ‫مدينة‬ ‫سكان‬ ‫من‬ ‫هام‬ ‫لقسم‬ ‫األولية‬ ‫الصحية‬ ‫الرعاية‬ ‫خدمات‬ . ‫المريض‬ ‫رحلة‬ ‫متابعة‬ ‫المركز‬ ‫ادارة‬ ‫قررت‬ ‫التطعيم‬ ‫وخدمات‬ ‫السليم‬ ‫الطفل‬ ‫لفحص‬ ‫للمركز‬ ‫علي‬ ‫الطفل‬ ‫والدة‬ ‫حضرت‬ ‫عندما‬ ‫العالمية‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫أهداف‬ ‫مع‬ ‫بالتوافق‬ ‫المرضى‬ ‫لسالمة‬ ‫األساسية‬ ‫بالمبادئ‬ ‫والموظفين‬ ‫ككل‬ ‫المركز‬ ‫التزام‬ ‫مدى‬ ‫لتقييم‬ . ‫يأتي‬ ‫حتى‬ ‫لإلنتظار‬ ‫رقم‬ ‫األم‬ ‫وأعطت‬ ‫ومعروفة‬ ‫كبيرة‬ ‫عائلة‬ ‫من‬ ‫بأنه‬ ‫علما‬ ‫لعلي‬ ‫الثنائي‬ ‫اإلسم‬ ‫الموظفة‬ ‫سجلت‬ ‫األستقبال‬ ‫عند‬ ‫إحدى‬ ‫مع‬ ‫تحدثت‬ ‫وعندما‬ ‫سعال‬ ‫نوبات‬ ‫من‬ ‫يعانون‬ ‫المرضى‬ ‫بعض‬ ‫وأن‬ ‫مكتظة‬ ‫اإلنتظار‬ ‫غرفة‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫الحظت‬ ،‫دورها‬ ‫الواحة‬ ‫مستشفى‬ ‫من‬ ‫إستشاري‬ ‫طبيب‬ ‫لها‬ ‫يحضر‬ ‫الصدر‬ ‫ألمراض‬ ‫عيادة‬ ‫هناك‬ ‫أن‬ ‫علمت‬ ‫األمهات‬ . ‫يتسنى‬ ‫حتى‬ ‫ورقية‬ ‫قصاصة‬ ‫في‬ ‫وسجلتها‬ ،‫الحيوية‬ ‫عالماته‬ ‫فحص‬ ‫في‬ ‫مباشرة‬ ‫وشرعت‬ ‫األول‬ ‫باإلسم‬ ‫علي‬ ‫الممرضة‬ ‫استدعت‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫ألم‬ ‫وقالت‬ ‫المرضى‬ ‫من‬ ‫عدد‬ ‫لتسجيل‬ ‫ضغط‬ ‫تحت‬ ‫الممرضة‬ ‫وكانت‬ ‫للمعلومات‬ ‫اإللكتروني‬ ‫النظام‬ ‫في‬ ‫تدخلها‬ ‫أن‬ ‫لها‬ ‫المناسب‬ ‫الدعم‬ ‫توفير‬ ‫يتم‬ ‫ولم‬ ‫مريضة‬ ‫زميلتها‬ ‫وأن‬ ‫خاصة‬ ‫المرضى‬ ‫لكثرة‬ ‫إستثنائي‬ ‫يوم‬ ‫هو‬ ‫اليوم‬ . ‫بصوت‬ ‫تتكلم‬ ‫الممرضة‬ ‫كانت‬ ‫األخير‬ ‫يومي‬ ‫هذا‬ ‫لكان‬ ‫تذمر‬ ‫مني‬ ‫سمعوا‬ ‫لو‬ ‫علي‬ ‫ألم‬ ‫وقالت‬ ‫لإلدارة‬ ‫التذمر‬ ‫هذا‬ ‫يصل‬ ‫أن‬ ‫تشأ‬ ‫لم‬ ‫إذ‬ ‫منخفض‬ . ‫وتدوين‬ ‫أخذ‬ ‫في‬ ‫مباشرة‬ ‫وشرعت‬ ‫علي‬ ‫اسمه‬ ‫كان‬ ‫وللمصادفة‬ ‫التالي‬ ‫المريض‬ ‫استدعت‬ ‫التسجل‬ ‫إلجراء‬ ‫الممرضة‬ ‫أكملت‬ ‫أن‬ ‫بعد‬ ‫إدارة‬ ‫لكن‬ ‫تعاطفها‬ ‫بها‬ ‫توصل‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫وسيلة‬ ‫هنالك‬ ‫أن‬ ‫لو‬ ‫وتمنت‬ ‫الممرضة‬ ‫مع‬ ‫بالتعاطف‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫شعرت‬ ،‫الحيوية‬ ‫العالمات‬ ‫المدير‬ ‫عليه‬ ‫يرد‬ ‫لم‬ ‫المركز‬ ‫إدارة‬ ‫مع‬ ‫التواصل‬ ‫زوجها‬ ‫حاول‬ ‫عندما‬ ‫الماضي‬ ‫وفي‬ ‫للمرضى‬ ‫إستبيان‬ ‫لديها‬ ‫يكن‬ ‫لم‬ ‫المركز‬ ‫لإلدارة‬ ‫مفصال‬ ‫خطابا‬ ‫قدم‬ ‫أنه‬ ‫رغم‬ ‫المسؤول‬ .
  • 73. ‫في‬ ‫بياناته‬ ‫إدخال‬ ‫في‬ ‫وبدأ‬ ‫مباشرة‬ ‫علي‬ ‫بفحص‬ ‫قام‬ ‫الذي‬ ‫الطبيب‬ ‫لرؤية‬ ‫استدعاؤها‬ ‫تم‬ ‫حتى‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫إنتظرت‬ ‫أي‬ ‫عن‬ ‫يسألها‬ ‫لم‬ ‫لكنه‬ ‫الممرضة‬ ‫سألتها‬ ‫التي‬ ‫أألسئلة‬ ‫نفس‬ ‫سألها‬ ‫الطبيب‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫الحظت‬ ‫عندها‬ ،‫الحاسوب‬ ‫بإمكانه‬ ‫وليس‬ ‫متعطل‬ ‫النظام‬ ‫أن‬ ‫أخبرها‬ ‫المعلومات‬ ‫هذه‬ ‫بكل‬ ‫الممرضة‬ ‫أخبرت‬ ‫أنها‬ ‫أخبرته‬ ‫فلما‬ ‫األدوية‬ ‫من‬ ‫تحسس‬ ‫الممرضة‬ ‫كتبته‬ ‫ما‬ ‫رؤية‬ . ‫على‬ ‫التحصين‬ ‫له‬ ‫وصف‬ ‫ثم‬ ،‫المتكرر‬ ‫القيء‬ ‫أعراض‬ ‫من‬ ‫اشتكت‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫ألن‬ ‫لعلي‬ ‫دواء‬ ‫وصف‬ ‫في‬ ‫الطبيب‬ ‫شرع‬ ‫سنه‬ ‫حسب‬ . ‫المعلومات‬ ‫نظام‬ ‫ألن‬ ‫الطبيب‬ ‫فاعتذر‬ ‫متوفرة‬ ‫األخيرة‬ ‫الزيارة‬ ‫معلومات‬ ‫كانت‬ ‫إذا‬ ‫عما‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫سألت‬ ‫متعطل‬ . ‫من‬ ‫عدد‬ ‫لوجود‬ ‫العجلة‬ ‫علية‬ ‫تبدو‬ ‫كانت‬ ‫الطبيب‬ ‫وأن‬ ‫خاصة‬ ‫أخرى‬ ‫أسئلة‬ ‫أي‬ ‫تسأأل‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫استحت‬ ‫المنتظرين‬ . ‫إذا‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫سألت‬ ‫هنا‬ ،‫المصل‬ ‫سحب‬ ‫في‬ ‫وبدأت‬ ‫للغرفة‬ ‫وأخذته‬ ‫األول‬ ‫باإلسم‬ ‫علي‬ ‫ونادت‬ ‫التحصين‬ ‫ممرضة‬ ‫جاءت‬ ‫ورجعت‬ ‫الممرضة‬ ‫انتبهت‬ ‫هنا‬ ،‫الماضية‬ ‫المرة‬ ‫المصل‬ ‫مع‬ ‫سلبي‬ ‫تفاعل‬ ‫له‬ ‫حدث‬ ‫علي‬ ‫أن‬ ‫تدرك‬ ‫الممرضة‬ ‫كانت‬ ‫مراجعة‬ ‫في‬ ‫وبدأ‬ ‫التحصين‬ ‫عملية‬ ‫أوقف‬ ‫ثم‬ ‫حدث‬ ‫ما‬ ‫تفاصيل‬ ‫عن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫وسأل‬ ‫مسرعا‬ ‫جاء‬ ‫الذي‬ ‫المسؤول‬ ‫للطبيب‬ ‫الحاسوب‬ ‫اصالح‬ ‫أكمل‬ ‫قد‬ ‫المختص‬ ‫الفني‬ ‫كان‬ ‫الطالع‬ ‫لحسن‬ ،‫علي‬ ‫ملف‬ .
  • 74. ‫بعدها‬ ‫أن‬ ‫فوجد‬ ‫علي‬ ‫ملف‬ ‫فراجع‬ ‫الطفل‬ ‫لحجم‬ ‫بالنسبة‬ ‫كبيرة‬ ‫الدواء‬ ‫جرعة‬ ‫أن‬ ‫الحظ‬ ‫لكنه‬ ‫المصل‬ ‫وصف‬ ‫الطبيب‬ ‫أعاد‬ ‫المسجل‬ ‫الوزن‬ 15 ‫يزن‬ ‫علي‬ ‫أن‬ ‫فتبين‬ ‫الوزن‬ ‫إعادة‬ ‫الممرضة‬ ‫من‬ ‫فطلب‬ ‫كيلوجرام‬ 6 ‫فقط‬ ‫كيلوجرامات‬ . ‫على‬ ‫بشدة‬ ‫ستعاقب‬ ‫الخاطئ‬ ‫الوزن‬ ‫بإدخال‬ ‫قامت‬ ‫التي‬ ‫الممرضة‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫وطمأت‬ ‫الوصفة‬ ‫اإلستشاري‬ ‫راجع‬ ‫خدماتها‬ ‫إنهاء‬ ‫يتم‬ ‫وربما‬ ‫خطئها‬ . ‫أعاد‬ ‫عندما‬ ،‫الخطأ‬ ‫ألسباب‬ ‫توضيحا‬ ‫تتلقى‬ ‫لم‬ ‫وأنها‬ ‫خاصة‬ ‫باألسى‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫شعرت‬ ‫لكنها‬ ‫األدوية‬ ‫بعض‬ ‫من‬ ‫حساسية‬ ‫لديه‬ ‫علي‬ ‫وأن‬ ‫التحسس‬ ‫عن‬ ‫يسألها‬ ‫لم‬ ‫أحدا‬ ‫أن‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫انتبهت‬ ‫الدواء‬ ‫وصف‬ ‫الطبيب‬ ‫أخر‬ ‫لموظف‬ ‫مشكلة‬ ‫تثير‬ ‫أن‬ ‫من‬ ‫خوفا‬ ‫شيئا‬ ‫تقول‬ ‫اال‬ ‫فضلت‬ . ‫علي‬ ‫منه‬ ‫تحسس‬ ‫الذي‬ ‫الدواء‬ ‫يشبه‬ ‫أخذته‬ ‫الذي‬ ‫الدواء‬ ‫أن‬ ‫الحظت‬ ‫األدوية‬ ‫لها‬ ‫صرفت‬ ‫ولما‬ ‫للصيدلية‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫ذهبت‬ ‫استشاري‬ ‫طبيب‬ ‫الصيدلي‬ ‫واستدعى‬ ‫ليحاسب‬ ‫عنه‬ ‫سيبلغ‬ ‫وأنه‬ ‫أهمل‬ ‫الطبيب‬ ‫أن‬ ‫لها‬ ‫قال‬ ‫الذي‬ ‫الصيدلي‬ ‫فأخبرت‬ ‫األدوية‬ ‫ليراجع‬ . ‫اإلنبثاق‬ ‫لمركز‬ ‫القادمة‬ ‫المرة‬ ‫تذهب‬ ‫أن‬ ‫وقررت‬ ‫الزيارة‬ ‫هذه‬ ‫بخصوص‬ ‫مريح‬ ‫غير‬ ‫إحساس‬ ‫ولديها‬ ‫علي‬ ‫أم‬ ‫خرجت‬ ‫بابنها‬ ‫للعناية‬ ‫الخاص‬ .
  • 75. ‫السؤال‬ ‫األول‬ : ‫تحديد‬ ‫يرجى‬ ‫الحالة‬ ‫دراسة‬ ‫قراءة‬ ‫بعد‬ ‫المة‬‫لس‬ ‫دات‬‫المهد‬ ‫مركز‬ ‫في‬ ‫المريض‬ ‫ا‬ ‫لهالل‬ ‫المرضى‬ ‫سالمة‬ ‫بأهداف‬ ‫وربطها‬ ‫ة‬‫العالمي‬ . ‫السؤال‬ ‫الثاني‬ : ‫تنفيذيا‬ ‫مديرا‬ ‫تعيينك‬ ‫تم‬ ،‫للمركز‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫التي‬ ‫اإلصالحات‬ ‫هي‬ ‫ما‬ ‫دخلها‬ُ‫ت‬ ‫لتحسين‬ ‫المركز‬ ‫على‬ ‫المة‬‫الس‬ . ‫السؤال‬ ‫الثالث‬ : ‫ر‬‫فك‬ ‫تحسين‬ ‫يمكن‬ ‫وكيف‬ ‫عملك‬ ‫مجال‬ ‫في‬ ‫تحدث‬ ‫شبيهة‬ ‫مشاكل‬ ‫أي‬ ‫في‬ ‫المة‬‫الس‬ ‫من‬ ‫انطالقا‬ ‫ل‬ُ‫م‬‫التأ‬ ‫الحالة‬ ‫هذه‬ ‫في‬ .