2. • Постковідний синдром – це стан
після COVID-19, що виникає у людей
із ймовірно або підтверджено
перенесеною інфекцією SARS-CoV-2,
який зазвичай проявляється через 3
місяці від початку COVID-19
симптомами, які неможливо пояснити
іншими причинами, та триває
щонайменше 2 місяці.
• Постковідний синдром
(в англомовній літературі відомий
як post-COVID-19 syndrome) –
комплекс довгострокових симптомів,
які тривають до 12 тижнів, а в 2,3%
випадків – навіть довше.
• Такі наслідки COVID-19 можна
розділити на:постковід- самостійна
проблема, що виникає внаслідок
порушення функціонування систем
та органів через пряму дію вірусу
SARS-CoV-2, та long COVID-19 –
персистенція вірусу в організмі, що
спричиняє відповідну симптоматику.
3. • Стан після перенесеної COVID-інфекції був внесений до Міжнародного
класифікатора хвороб МКХ-10 під кодом U09 як постковідний синдром (post
COVID-19 condition) та U09.9 постковідний синдром, неуточнений (post COVID-19
condition, unspecified). Це кодування використовується лише у разі негативного
лабораторного аналізу на COVID-19 за умови наявності залишкових симптомів.
4. • Основними складовими механізму ураження органів та систем при COVID-19 є:
• «Цитокіновий шторм» – надмірна реакція імунної системи людини, що завдає шкоди не
тільки інфекційному агенту, а й власним органам.
• Гіпоксемія (нестача кисню в крові) внаслідок вентиляційних порушень та гіпоперфузія
(нестачі потоку крові) внаслідок порушень насосної функції серця при ураженні м’язу
серця, а також запальних уражень судинної стінки (васкулітів).
• Підвищене згортання крові та порушення функції ендотелію (внутрішньої оболонки
судин).
• Нейротропність та нейровірулентність (специфічна властивість вірусу потрапляти в
нервову систему і пошкоджувати її). Про це свідчать, генетичні маркери вірусу
COVID-19, які було виявлено у спинномозковій рідині та секційному матеріалі
головного мозку.
• Накопичення внутрішньоклітинного феритину (специфічного білку, який спроможний
приєднувати до себе атоми заліза), що веде до посилення оксидативного стресу.
• Приєднання бактеріальної інфекції, сепсис (бактеріальне зараження крові).
• Одночасний вплив всіх зазначених факторів.
5. • Постковідний синдром може проявлятися наступними симптомами:
• слабкістю, задишкою, відчуттям неповного вдиху, апное, відчуттям тяжкості за грудиною;
• головним болем, міалгією, атралгією;
• алопецією, випадінням зубів, кістозними утвореннями в порожнині щелеп;
• аносмією, фантосмією, що, можливо, пов’язані з ураженням нюхового нерва, дисгевзією;
• судинними та васкулітними проявами на шкірі, іншими шкірними реакціями, зокрема
поширена кропив’янка, капілярні сітки;
• запамороченням, різкими коливаннями тиску і пульсу, аритмією, тахікардією (у тому числі
ортостатичною тахікардією);
• розладом шлунково-кишкового тракту, діареєю, що виникає хвилеподібно і не залежить від
дієти та прийому ліків;
• когнітивними порушеннями, а саме втратою пам’яті, відчуттям «туману в голові»,
дезорієнтацією в просторі, тривогою і панічними атаками;
• тривалою субфебрильною температурою, гіпотермією або різкими коливаннями
температури тіла;
• рідко синдромом Гієна – Барре та іншими численними специфічними симптомами.
• Варто звернути увагу на те, що близько 50% вказаних симптомів є проявами неврологічних
захворювань
6. • Можливі наслідки після ковіду в різних
системах та органах
• Дихальна система
• Задишка, зниження фізичної працездатності
та гіпоксія зазвичай є постійними симптомами
та ознаками.
• Знижена дифузійна здатність, а також
фіброзні зміни в легенях були відмічені під
час спостереження за хворими на COVID-19.
• Кров
• Тромбоемболічні явища у великих судинах,
мікросудинний тромбоз.
• Ознаки тривалого запалення.
•
Серцево-судинна система
• Постійні симптоми можуть включати
серцебиття, задишку та біль у грудях.
• Довгострокові наслідки можуть включати
підвищення кардіометаболізму, тобто
збільшення потреби клітин серця в кисню,
появу фіброзу міокарда або його рубцювання
(симптоми: аритмія, тахікардія та вегетативна
дисфункція).
7. • Нейропсихічні зміни
• Постійні відхилення можуть включати втому,
головний біль, біль у м’язах, порушення роботи
вегетативної нервової системи та когнітивні
порушення («туман мозку»).
• Тривога, депресія, порушення сну та
посттравматичний стресовий стан.
• Нирки
• Порушення видільної функції нирок
• Ендокринна система
• Погіршення контролю наявного цукрового діабету
• підгострого тиреоїдиту та остеопорозу тощо.
• Поява розладів ендокринної регуляції по осі
гіпоталамус-гіпофіз-наднирники, порушення
виділення гормонів щитоподібної залози.
8. • Шлунково-кишковий тракт та
гепатобіліарна система
• Можливі зміни в мікробіомі (складі
мікроорганізмів) кишківника,
включно збільшення умовно-
патогенних штамів і зменшення
корисних бактерій.
• Шкіра та волосся
• Висипка
• Втрата (випадіння) волосся
9. УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
• Що ж є причиною ураження нервової системи вірусом SARS-CoV-2
• – В даному аспекті важливу роль відіграє патофізіологія постковідного неврологічного
синдрому. Вірус SARS-CoV-2 має нейротропні властивості, що забезпечує його попадання
у центральну нервову систему через нюхові рецептори у верхній носовій раковині.
Коронавірус може пошкоджувати безпосередньо структури головного мозку, такі як кора
лобної частки, лімбічна система, гіпоталамус, мозочок, стовбур мозку тощо.
• Сьогодні розглядається ймовірність того, що дихальна недостатність, яка розвивається
в тяжких випадках COVID-19 та часто є причиною смерті хворих, виникає не стільки
внаслідок ураження легеневої тканини, скільки є наслідком пригнічення та механічної
руйнації клітин дихального центру стовбуру мозку.
• Для вірусу SARS-CoV-2 характерна тривала персистенція. Так, вірус виявляється у тонкій
кишці та нервовій системі у пацієнтів з імунодепресією та навіть у людей із незміненою
імунною відповіддю, в яких немає симптомів захворювання
10. • Зв’язування SARS-Cov2 з ангіотензинперетворювальним ферментом 2 (АПФ2) на поверхні клітин
вважається критичним етапом у патогенезі COVID-19 . У фізіологічному стані функція АПФ2 полягає
в регулюванні артеріального тиску через пригнічення ангіотензин-ренін-альдостеронової системи .
АПФ2 зумовлює перетворення вазоконстрикторного ангіотензину ІІ на вазопротективний ангіотензин
(1-7) . Високий рівень ангіотензину ІІ пов’язаний зі звуженням судин, нирковою дисфункцією,
захворюваннями серця, апоптозом та посиленням окислювальних процесів, які прискорюють старіння
і сприяють нейродегенерації .
• Деякі серцево-судинні препарати, зокрема блокатори рецепторів ангіотензину та статини, чинять свої
ефекти за посередництва АПФ2 . Цей ферментний білок, що розташовується на клітинних мембранах
багатьох органів, водночас є рецептором для вірусу SARS-Cov2 . Дефіцит АПФ2 обмежує вплив
інфекції SARS-Cov2 . Тому АПФ2 теоретично може слугувати мішенню для засобів проти SARS-Cov2.
АПФ2 поширений у численних органах, зокрема на слизовій оболонці носової порожнини, в легенях,
нирках, кровоносних судинах, на поверхнях клітин імунної системи, а також у головному мозку .
• Після зв’язування з АПФ2 на поверхні респіраторного епітелію і потім на ендотеліоцитах судин вірус
SARS-Cov2 викликає «цитокіновий шторм» – бурхливе вивільнення прозапальних медіаторів, таких
як інтерлейкін-1/-6, фактор некрозу пухлин (ФНП) тощо . Високий рівень зазначених цитокінів підвищує
проникність судинної стінки, спричиняє набряк та поширення реакції запалення з наступним
ураженням органів . Цитокіновий шторм також запускає каскад гіперкоагуляції, внаслідок чого
утворюються дрібні й великі тромби .
• У поєднанні гіперактивація прозапальних факторів, ураження судин та гіперкоагуляція можуть
спричиняти ГРДС, ниркову, серцеву недостатність, ураження печінки, інфаркт міокарда (ІМ), а також
численні неврологічні порушення, патогенез яких буде розглянуто детальніше.
11.
12. УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ
СИСТЕМИ
• Загалом COVID-19 може стати причиною цілої низки неврологічних розладів, а саме:
• Невропатій черепних нервів.
• Гострих аутоімунних полінейропатій (синдром Гієна-Барре, синдром Міллера- Фішера).
• Цереброваскулярних ускладнень: гіпертонічних кризів, транзиторних ішемічних атак (тимчасових порушень
мозкового кровообігу), інсультів та венозних тромбозів.
• Уражень опорно-рухового апарату (скелетних м’язів, хребта тощо)
• Порушень пам’яті та настрою (депресії) різного ступеня важкості, спричинених прямим впливом вірусу
на нейрони, а також соціальними наслідками пандемії, зокрема соціальною ізоляцією та відчуттям
невпевненості у майбутньому.
13. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНА ПАТОЛОГІЯ
• Наразі переконливо доведено, що при коронавірусній інфекції
підвищується ризик гіперкоагулопатії. Кров’яні тромби можуть
формуватися як в артеріях, та і венозній системі головного мозку.
Тромбоз також буває причиною ІМ, легеневої емболії, ниркової
недостатності . Повідомлялося про випадки одночасного розвитку
ішемічного інсульту та тромбозу глибоких вен у пацієнтів із COVID-19.
Стан гіперкоагуляції може поєднуватися з високими концентраціями
прозапальних маркерів, таких як С-реактивний білок, феритин, інтер-
лейкін-1/-6, ФНП-α та D-димер. Потрібно дослідити, яким чином
зв’язування вірусу з АПФ2 запускає цитокіновий шторм та вторинну
гіперкоагуляцію.
14. СУДОМИ ТА ЕНЦЕФАЛОФАПІЯ
• Аналіз обмеженої кількості публікацій із проблеми COVID-19 дозволяє припустити, що SARS-Cov2 частіше
спричиняє імунно-опосередковану енцефалопатію, ніж пряме вірусне пошкодження мозку . Внаслідок активації
вірусом цитокінів ушкоджується гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) . Проникний ГЕБ пропускає цитокіни до мозкової
паренхіми, особливо у скроневих частках, де ГЕБ слабший. Бурхлива запальна відповідь та проникнення елементів
крові до мозку спричиняють судоми й енцефалопатію . Пряме інфікування вірусом нейронів також
не виключається.
• Опубліковано серію клінічних випадків COVID-19, коли пацієнтів госпіталізували з лихоманкою, ригідністю шийних
м’язів, порушенням свідомості чи психічного статусу, судомами.
• Moriguchi et al. описали випадок 24-річного чоловіка, який був доставлений у відділення невідкладної допомоги
з головним болем, ригідністю шиї, судомами та порушенням свідомості . На МРТ мозку виявлено гіперінтенсивність
сигналу від мезіальної ділянки правої скроневої частки й гіпокампа, а також стінки нижнього рогу правого
шлуночка мозку. Назальний мазок і спинномозкова рідина (СМР) виявилися позитивними на SARS-Cov2
за результатами полімеразної ланцюгової реакції. Пацієнт отримував лише підтримувальне лікування у відділенні
інтенсивної терапії (ВІТ) і повністю одужав. Проте згодом у хворого розвинулася ретроградна амнезія, і він не міг
пригадати подій, які відбувалися до початку пандемії COVID-19.
15. УШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПНИХ,
ПЕРЕФЕРИЧНИХ НЕРВІВ ТА М´ЯЗІВ
• Синдром Гієна – Барре, який проявляється висхідним паралічем і втратою чутливості
різного ступеня внаслідок ураження черепних нервів, зазвичай виникає після
бактеріальних або вірусних інфекцій. Повідомлялося про випадки СГБ у пацієнтів
із коронавірусною інфекцією SARS-Cov1 у 2002-2003 . Наразі вже опубліковано
декілька спостережень СГБ із типовою аксональною невропатією, демієлінізацією або
паралічем черепних нервів у хворих на COVID-19 . Вважається, що СГБ розвивається
за механізмом «молекулярної мімікрії», тобто внаслідок перехресного реагування
натуральних імуноглобулінів, які виробляються для боротьби з бактеріальними або
вірусними збудниками, на специфічні білки, що входять до складу мієліну, аксону або
нервово-м’язових з’єднань . Цитокіни, активовані вірусом SARS-Cov2, також здатні
ініціювати васкуліт у судинах, які живлять нерви та м’язи, з/без залучення механізму
молекулярної мімікрії . Пряма інвазія вірусу в периферичні нерви теоретично можлива,
але малоймовірна, враховуючи негативні результати пошуку SARS-Cov2 у СМР .
Поки що описані клінічні випадки зі швидкою відповіддю на внутрішньовенний
імуноглобулін свідчать на користь імунно-опосередкованої етіології невропатії
черепних і периферичних нервів у пацієнтів із COVID-19.
16. • Ураження м’язів і високі рівні креатинкінази в осіб із COVID-19, які
лікуються у ВІТ, можуть бути пов’язані з невропатією та/або міопатією
критичних станів . Седативні засоби та міорелаксанти також здатні
порушувати моторні функції. Проте виразна м’язова слабкість у пацієнтів
із COVID-19 буває проявом васкуліту або міозиту . Водночас відомо, що
SARS-Cov2 може викликати міокардит та ІМ внаслідок цитокінового
шторму, гіперкоагулопатії та ішемії . Інвазію вірусу в нейрони стовбура
головного мозку також вивчають як імовірний механізм м’язової
слабкості.
17. АНОСМІЯ ТА АГЕВЗІЯ
• Порушення відчуття запахів і смаків при COVID-19, імовірно, зумовлені
інфікуванням епітеліальних клітин слизових оболонок . АПФ2 у значній
кількості наявний на сенсорних клітинах носоглотки і ротової порожнини.
Зв’язуючись з АПФ2, вірус SARS-Cov2 може пригнічувати функцію
сенсорних клітин. Ретроградне поширення вірусу з назальної слизової
оболонки до головного мозку було описане для SARS-Cov1. Можливо,
що SARS-Cov2 також здатний проникати крізь решітчасту пластину
й інфікувати нейрони нюхової цибулини – центральний механізм втрати
відчуття запахів . Подібним чином, ретроградне поширення вірусу
з рецепторних клітин на язику до нейронів одиночного ядра довгастого
мозку може пояснювати втрату відчуття смаку в осіб із COVID-19 .
18. ВІДДАЛЕНІ УСКЛАДНЕННЯ:
НЕЙРОКОГНІТИВНІ ТА ПСИХІАТРИЧНІ
СТАНИ
• Нейрони у великій кількості містятьАПФ2, тому SARS-
Cov2 здатний проникати в них і порушувати важливі
внутрішньоклітинні процеси, такі як вироблення
енергії в мітохондріях та конформація білків. SARS-
Cov2, як, зокрема, інші коронавіруси, може лишатися
всередині деяких нейронів, не завдаючи їм значної
шкоди. Порушення конформації та агрегації білків
у пацієнтів, які вижили і одужали після гострої інфекції,
теоретично можуть призводити до дегенерації мозку
впродовж наступних десятиліть.
19. ПОРУШЕННЯ
ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ
АСОЦІЙОВАНІ З
COVID-19
• Результати іншого дослідження
за участю 417 інфікованих
SARS-CoV-2 пацієнтів
продемонстрували, що у більше
ніж 76% (n=318) пацієнтів
виявлено підвищення рівня
печінкових ферментів (АлАТ,
АсАТ та гамма-
глутамілтранспептидази (ГГТ)), у
10% — незначне підвищення
рівня білірубіну, а рівень ГГТ був
підвищений у 50% випадків
20. • Відповідно до цих даних робоча група Всесвітньої організації
гастроентерологів (World Gastroenterology Organisation — WGO) випустила
рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з COVID-19 та хворобами печінки.
У цьому документі визначені патогенетичні механізми змін печінкових тестів,
які визначаються, як:
• імунна активація та запалення, викликане цитокінами з ініціацією цитокінового
шторму, коагулопатії і поліорганної недостатності;
• пряма цитотоксичність внаслідок реплікації вірусу в холангіоцитах і
гепатоцитах (2,6%) за участю рецепторів ангіотензинперетворювального
ферменту-2 (АПФ-2) і серинової протеази 2;
• тяжка гіпоксія, викликана ураженням ендотелію судин;
• лікарські пошкодження печінки в рамках прямої гепатотоксичності та
імуноопосередкованого пошкодження;
• реактивація раніше існуючих захворювань печінки (наприклад гепатит,
неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), а також прогресування і
декомпенсація цирозу печінки)
• існує два типи порушення функції печінки при інфікуванні вірусом —
гепатоцелюлярний та холестатичний, окрім того, у деяких пацієнтів виявлена їх
комбінація.
22. •
Псевдомембранозний коліт - це діарейна хвороба з гострим перебігом,
що характеризується наявністю сіро-жовтих бляшок (псевдомембран) на
поверхні слизової оболонки товстого кишківника. Він характеризується
частим проносом, спазматичними болями в животі, зневодненням.
Етіологічний чинник: токсини A і B, що виділяє анаеробна грампозитивна
паличка C. difficile, надмірно розмножуючись в кишківнику в результаті
використання антибіотиків з широким спектром антибактеріальної дії
23. ПОСТКОВІДНИЙ
МІОКАРДИТ
• Sars-CoV-2 уражає ендотелій судин. Першими
страждають коронарні артерії (ті, які
забезпечують живлення серця). Таке ураження
небезпечне коронаритами (запаленням стінок
венозних артерій серця), тромбозами
коронарних артерій, гострим порушенням
коронарного кровообігу, гострим інфарктом
міокарда.
• Вважають, що патофізіологія міокардиту,
пов’язаного з COVID-19, є поєднанням прямої
вірусної травми та пошкодження серця внаслідок
імунної відповіді клітини-господаря.
• Однак у деяких пацієнтів розвивається
блискавичний міокардит, причиною якого може
бути цитокіновий шторм – некероване
вироблення біохімічних сигналів, які активізують
протизапальні клітини. В результаті запалення
охоплює весь організм і призводить до
поліорганної недостатності.
• Одним із факторів ризику є турбулентність у
кровотоці, яка виникає при патології серцевих
клапанів. Спостерігається також пошкодження
ендокарду та перикарду.
24. МУЛЬТИСИСТЕМНИЙ ЗАПАЛЬНИЙ
СИНДРОМ У ДІТЕЙ ТА ДОРОСЛИХ
• Деякі дорослі та діти відчувають мультисистемний запальний синдром після того,
як вони перенесли COVID-19. Цей синдром проявляється лихоманкою,
підвищенням маркерів запалення в крові, поліорганною дисфункцією. Можуть
виникнути серцево-судинні (аневризма коронарної артерії) та неврологічні
(головний біль, енцефалопатія, інсульт, судоми) ускладнення.
