ตอบคำถำมจำก SOAP NOTE
SOAP NOTE
นักศึกษาคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศิลปากร
นศภ. วรรธนา ราตรึ 08550147

กรณีศึกษา
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 59 ปี มีโรคประจาตัวเป็น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน และจอประสาทตาเสื่อมจากการโรคเบาหวาน
วันที่ 8 มิถุนายน 2559 ทีมสหสาขาวิชาชีพประกอบด้วยเภสัชกรโรงพยาบาล เภสัชกรร้านยา พยาบาล และ อาสาสมัครหมู่บ้าน ได้ลงไป
เยี่ยมบ้านเพื่อติดตามอาการและการใช้ยาของผู้ป่วย พยาบาลได้ทาการวัดความดันผู้ป่วยได้ 212/111 วัดชีพจรได้ 68 ครั้งต่อนาที
ผู้ป่วยบอกกับพยาบาลว่ามีอาการชาปลายเท้า ยาที่ผู้ป่วยใช้มี่ทั้งหมด 16 ตัวเป็นยาลดความดัน 9 กลุ่ม (10 ตัวยา) ยาลดระดับน้าตาลใน
เลือด 3 ตัว ยาลดไขมันในเลือด 1 ตัว ยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด 1 ตัว และวิตามิน B 1-6-12 ผู้ป่วยรับประทานยาไม่ครบ ทานยา
แค่ 5 ตัวและไม่ได้ทานตามวิธีที่แพทย์สั่ง
cc: หญิงไทยคู่ อายุ 59 ปี น้าหนัก 70 kg ส่วนสูง 153 cm BMI 30 kg/m2 มีอาการชาปลายเท้า
PI: วันที่ 8 มิถุนายน 2559 วัดความดันได้ 212/111 ชีพจร 68 ครั้ง/นาที
HPI: มีโรคประจาตัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง
รายการยาที่ใช้ในปัจจุบัน: ยาลดความดัน 10 ตัว
- Amlodipine 5 mg 2x2 pc -Isosorbide dinitrate 10mg 2x3 ac
- Diltiazem 30 mg 1x1 pc - Losartan 50 mg 2x2 pc
- Doxazosin 2 mg 2x2 pc -Methyldopa 250 mg 2x3 pc
- Enalapril 5 mg 4x2 pc -Metoprolol 100 mg 1x2 pc
-Furosemide 40 mg 1x1 pc - hydralazine 25 mg 2x4 pc

MH : ยาลดระดับน้าตาลในเลือด 3 ตัว
- Metformin 500 mg 2x2 pc
- Mixtard (insulin) 46 unit ฉีดเข้าใต้ผิวหนังตอนเช้า และ 32 unit ฉีดเข้าใต้ผิวหนังตอนเย็น
-Pioglitazone 30 mg 1x1 pc
ยาลดระดับได้ไขมันในเลือด 1 ตัว
- Simvastatin 20 mg 2x1 รับประทานก่อนนอน
วิตามิน B 1-6-12 รับประทาน 1x3 pc

ความร่วมมือในการใช้ยา : รับประทานยาลดความดัน 3 ตัว ยาลดระดับน้าตาลในเลือด 1 ตัว และไม่ได้
รับประทานตามวิธีที่แพทย์สั่ง ได้แก่
- Amlodipine 5 mg 1x3 pc
- Methyldopa 250 mg 1x3 pc
- Metoprolol 100 mg 1x3 pc
- Metformin 500 mg 1x3 pc
*ผู้ป่วยไม่ฉีดยา insulin ที่แพทย์สั่งเนื่องจากไม่สะดวกและกลัวว่าจะต้องฉีดไปตลอดชีวิตและมีการนายาที่
ได้มาแบ่งไปให้เพื่อนบ้านที่เป็นเบาหวานฉีดแทน
ALL: ปฏิเสธการแพ้ยา
SH: ผู้ป่วยไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ อ่านหนังสือไม่ค่อยออกจึงอ่านฉลากยาไม่ได้
รับประทานปลาเค็มกับข้าวเกือบทุกมื้ออาหาร
PE: BP 212/111 mmHg
PR 68 ครั้ง/นาที
LAB: GFR 68.5 ml/min
DTX หลังทานอาหาร 2 ชั่วโมง 330 mg/dl (ค่าปกติ <140 mg/dl)

โรคร่วมของผู้ป่วยรายนี้
• Hypertension (ความดันโลหิตสูง)
• Diabetes mellintus (เบาหวาน)
• Dyslipidemia (ไขมันในเลือดสูง)
• Renal impairment (ภาวะไตทางานผิดปกติ)

 ผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานเป็นโรคร่วม จะเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิตเมื่อความดัน
SBP >140 mmHg โดยมีเป้ าหมายการรักษาคือ BP <140/85 mmHg
ยาที่แนะนาคือยาในกลุ่ม ACEI หรือ ARB โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะโปรตีนรั่ว
แต่ไม่ควรใช้ยาในกลุ่ม ACEI และ ARB ร่วมกัน

 ผู้ป่วยที่มีภาวะ Metabolic syndrome แนะนาให้ผู้ป่วยออกกาลังกาย
ซึ่งเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด เนื่องจากมีส่วนช่วยลดความดัน และชะลอการดาเนินไปของ
โรคเบาหวาน ตามไกด์ไลน์แนะนาให้เริ่มใช้ยาลดความดันเมื่อ BP >140/90 mmHg
เป้ าหมายในการรักษาคือ BP <140/90 mmHg โดยยาที่แนะนา
ให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะ Metabolic syndrome ร่วมด้วยใช้ คือ
ยาในกลุ่ม ACEI, ARB, CCB

 ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตร่วมด้วยแนะนาให้ใช้ยาในกลุ่ม ACEI, ARB แต่ห้ามใช้ยาสองกลุ่มนี้
ร่วมกัน และห้ามใช้ยาในกลุ่ม Aldosterone antagonist เนื่องจากยาจะไปเพิ่ม
การทาลายการทางานของไต และทาให้เกิด Hyperkalemia
เป้ าหมายในการรักษาคือ SBP <140 mmHg
ถ้าหากผู้ป่วยมีโปรตีนรั่วด้วย SBP ไม่ควรเกิน 130 mmHg

การดูแลตนเองของผู้ป่วยที่อยู่บ้านเพียงลาพัง
• หาผู้ดูแลให้ผู้ป่วย เป็นคนที่จะมาจัดยาให้ผู้ป่วยรับประทาน
• จัดยาเป็นชุดให้ผู้ป่วย เขียนฉลากให้ชัดเจน ทารูปสัญลักษณ์ในฉลาก
เพื่อให้ผู้ป่วยสังเกตได้ง่าย
• ให้เบอร์ติดต่อเพื่อให้ผู้ป่วยเรียกรถพยาบาลมารับที่บ้านหากมีเหตุฉุกเฉิน
ได้แก่ เบอร์ 1669
• จัดทีมสหสาขาวิชาชีพลงเยี่ยมบ้านผู้ป่วยทุกสัปดาห์ เพื่อติดตามอาการและดูแล
ความเจ็บป่วยของผู้ป่วยทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม

การจัดยาให้อยู่ใน single unit container
• จัดยาเป็นชุดตามมื้ออาหาร โดยตัดแผงยาแบ่งเป็น
เม็ดแต่ไม่ต้องฉีกฟอยด์ออกจากเม็ดยา เพื่อรักษา
คุณภาพยา
• จัดยาใส่ซองสีชาหากมียามียาแยกเม็กที่ต้องกันแสง
• ติดฉลากเป็นภาษาไทยตัวใหญ่ พร้อมกับรูป
ประกอบให้ชัดเจน รูปใหญ่ๆ
• จัดยาให้ผู้ป่วยไม่เกิน 7 วันแล้วนัดมารับยาใหม่
เพื่อป้องกันยาเสื่อมคุณภาพ และเพื่อติดตามอาการ
ของผู้ป่วยด้วย
* ด้านในซองใหญ่ มีซองยาเล็กๆจัดไว้เป็นชุด

Reference
• แนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 2557.สืบค้นเมื่อ 18/06/59. site:
http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/cpgcorner/แนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย.pdf
• จิราภรณ์ ชนมาสุข.วิธีดูแลผู้สูงอายุอยู่ลาพัง (Home care for elderly living alone).
สืบค้นเมื่อ 18/06/59. site: http://haamor.com/th/ วิธีดูแลผู้สูงอายุอยู่ลาพัง/