SOAP NOTE 3 (Home visit : Palliative care)
นศภ.จิตตภูมิ เปรมจิตต์ รหัสนักศึกา 5305899
ก รฝึกปฎิบัติง นด้ นเภสัชกรรมชุมชน
ผลัดที่ 3/2560 ระหว่ งวันที่ 31 ก.ย. 60 – 7
ก.ย. 60
1

2

3
3Patient Profile
วันที่เยี่ยมบ้าน 17/08/60
ช ยไทย อ ยุ 53 ปี
น้ หนัก 48 กิโลกรัม ส่วนสูง 160 เซนติเมตร BMI 18.75 kg/m2 (13/07/60)
Chief Complain (CC) : -
History of Present Illness (HPI) : -
Past Medical History : -

4
4Patient Profile
Family
history :

5
5Patient Profile
Social history : ในอดีตเคยดื่มสุร แต่เลิกแล้ว, ปัจจุบันยังสูบบุหรี่
Drug Allergy : NKDA

6
6Patient Profile
Medication therapy management
(MTM) :
1) Gabapentin 300 mg OD hs ได้จ ก โรงพย บ ลเฉพ ะท ง
2) Paracetamol 500 mg 2x3
3) Aspirin (ทัมใจ) วันละ 1 ซอง
4) มีท นย หม้อสมุนไพร ซื้อม ชุดละ 1,000 บ ท
ต้มย แพรกท นเอง (ระวังเรื่อง Potassium สูง)
ผู้ป่วยซื้อม
ท นเอง

7
7INHOMESS
I = Impairment/Immotility
ผู้ป่วยเดินออกม ต้อนรับด้วยตัวเอง ยังส ม รถท กิจวัตรประจ วันได้ต มปกติ
ส ม รถ
ท กับข้ วท นเองได้
N = Nutrition
ไม่ค่อยท นอ ห ร กลืนอ ห รล บ ก กลืนแล้วเจ็บ ขน ดท นขนมปังยังต้องแช่
น้ ให้
นิ่มก่อนแล้วค่อยรับประท น
H = Home

8
8INHOMESS

9
9INHOMESS

10
1
0
INHOMESS

11
INHOMESS
O = Other people
อ ศัยอยู่กับน้องช ย ภรรย ไม่ได้อยู่ด้วยกัน มีลูก 2 คน ลูกช ยคนโตแต่งง นมีลูก
เเล้ว
ท ง นรับจ้ งทั่วไป แวะม ที่บ้ นทุกวัน เอ ข้ วม ให้พ่อกิน ลูกส วคนเล็กปัจจุบัน
ศึกา
อยู่ชั้นมัธยมปีที่ 6 โรงเรียนสตรีอ่ งทอง ไม่ได้อยู่บ้ นเดียวกัน อยู่บ้ นญ ติ อยู่โรงเรียน
พ่อแม่ของผู้ป่วยปัจจุบันเสียชีวิตแล้ว ด้วยโรคมะเร็งชนิดเดียวกัน
11

12
INHOMESS 1
2

13
INHOMESS
M = Medication (17/08/60)
1) Gabapentin 300 mg OD hs
2) Paracetamol 500 mg 2x3
3) Aspirin (ทัมใจ) วันละ 1 ซอง
4) มีท นย หม้อสมุนไพร ซื้อม ชุดละ 1,000 บ ท
ต้มย แพรกท นเอง (ระวังเรื่อง Potassium สูง)
ผู้ป่วยซื้อม
ท นเอง
1
3

14
INHOMESS
E =
Examination
Pain score
(17/08/60)
1
4

15
INHOMESS
E =
Examination
1
5

16
S = Safety
บ้ นค่อนข้ งรกทึบ มีต้นไม้และต้นหญ้ ขึ้นเต็มไปหมด อ จเสี่ยงต่อก รถูก
งูกัดหรือสัตว์มีพิาท ร้ ย
S = Spiritual
ผู้ป่วยนับถือศ สน พุทธ อยู่บ้ น ไม่ได้ท ง นอะไร รู้สึกไม่มีแรงจูงใจ
คว มวิตกกังวล ยังไม่พร้อมที่จะเสียชีวิต แต่ก็ไม่ค่อยมีคว มหวังว่ จะห ยจ ก
โรค ไม่อย กเข้ รับก รรักา ฉ ยแสง เนื่องจ กเคยเห็นคุณแม่เข้ รับก รรักา
ฉ ยแสงแล้วดูทรม น จึงกลัวที่จะเป็นแบบเดียวกัน
1
6

17
I = Ideal
ผู้ป่วยรับรู้และเข้ ใจว่ ตนเองเป็นโรคอะไร แต่ไม่ได้คิดจะต่อสู้กับโรคอย่ งจริงจัง
F = Feeling
รู้สึกไม่มีแรงจูงใจในก รต่อสู้กับโรค แต่ก็ยังมีคว มกังวล ไม่พร้อมที่จะ
F = Function
ท กิจวัตรประจ วันได้ต มปกติ แต่ท นอ ห รล บ ก ฟันด้ นบนถูกถอนจนหมด
(เคลียร์ช่องป ก) และกลืนล บ ก กลืนแล้วเจ็บ จึงไม่ค่อยได้ท นอ ห ร
(Poor
nutrition)
IFFE 1
7

18
IFFE
E = Expectation
- อย กให้ช่วยเรื่องฟัน
อย กท นอ ห รได้
- ถ้ ขอพรได้ 3 ข้อ คุณ
ลุงบอกว่ อย กให้ตัวเอง
ห ยข ดจ กโรคมะเร็งที่
เป็นอยู่
- ซื้อย ต้มย หม้อ
ม กิน เพร ะอย กห
ท งเลือกในก รรักา
เผื่อว่ จะดีขึ้น
1
8

19
Patient Profile
Diagnosis : CA hypopharynx with glottis
extension stage T2-T3 N2b Mx
ได้รับก รวินิจฉัยวันที่ 16/06/60 ณ โรงพย บ ลอ่ งทอง
Problem list : 1) ปฏิเสธเข้ รับก รรักา ไม่เข้ รับก รรักา ไปซื้อย
สมุนไพรม
ท นเอง (Stubborn patient)
2) Malnutrition from oral problem
3) Pain from CA (Need for drug
therapy)
1
9

20
SOAP NOTE
Problem list : ปฏิเสธเข้ รับก รรักา ไม่เข้ รับก รรักา ไปซื้อย
สมุนไพร
ม ท นเอง (Stubborn patient)
1
Subjective data : -
Objective data : -
2
0

21
SOAP NOTE
 ผู้ป่ วยดื้อ (Stubborn patient) หม ยถึง ผู้ป่วยที่มี
พฤติกรรมก รใช้ย ที่ไม่ต่อเนื่อง (Non-compliant
behavior;NCB) [12] ซึ่งจัดเป็นปัญห รก รใช้ย ที่พบม กเป็น
อันดับแรกๆในผู้ป่วยเรื้อรัง [13] [14]
Assessment :
2
1

22
Radiotherapy
 การฉายรังสี หรือที่มักจะเรียกกันว่ ก รฉ ยแสง เป็นประเภทหนึ่ง
ของรังสีรักษา (radiotherapy) ที่ใช้ส หรับบ บัดรักา
โรคมะเร็ง โดยใช้รังสีพลังง นสูงฉ ยไปต แหน่งของเซลล์มะเร็งเพื่อท ล ย
กลุ่มก้อนเซลล์มะเร็งนั้น
 ในก รฉ ยรังสีบริเวณหน้ และล คอ ผู้ป่วยจะถูกจัดต แหน่งของศีราะและ
ล คอ อ จใช้หน้ ก กพล สติกยึดบริเวณศีราะและล คอให้อยู่นิ่งกับที่
จ กนั้นนักรังสีรักา จะท ก รฉ ยรังสีต มแผนก รรักา ที่ว งไว้ รังสีที่ให้
แต่ละครั้งใช้เวล ที่แตกต่ งกันขึ้นอยู่กับเทคนิคที่ฉ ย
 ก่อนก รรักา ด้วยก รฉ ยแสง ผู้ป่วยต้องได้รับก รท ทันตกรรม เช่น ถอน
ฟัน,ตัดแต่งกระดูก เป็นต้น เพื่อลดภ วะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น เช่น ก รเกิด
กระดูกเน่ ต ยจ กรังสี หรือ osteoradionecrosis (ORN)
2
2

23
Radiotherapy 2
3

WHO definition of palliative care 2012
24
2
4
“Palliative care is approach that improve the quality of
life of patient and their families facing the problem
associated with life-threatening illness, through the
prevention and relief of suffering by means of early
indentification and impeccable assessment and treatment
of pain and other problems, physical, psychosocial and
spiritual ”

25
SOAP NOTE
 ผู้ป่วยซื้อย หม้อย ต้มสมุนไพรชุดละ 1,000
บ ทม ท น เพื่อหวังให้โรคมะเร็งดีขึ้น
 เนื่องจ กผู้ป่วยร ยนี้มีค่ Liver fuction
test เพิ่มขึ้น จึงควรแนะน ให้ผู้ป่วยหยุดย
เนื่องจ กสมุนไพรบ งชนิด เช่น ใบขี้เหล็ก
ส ม รถท ให้เกิดพิาต่อตับตับได้
Assessment :
2
5

26
SOAP NOTE
แผนภาพ กระบวนก รดูแลผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมก รใช้ย ไม่
ต่อเนื่อง[15]
Assessment :
2
6

27
SOAP NOTE
Plan :
1) Theurapeutic goal
ให้ผู้ป่วยเข้ รับก รรักา ก รบ บัดแบบฉ ยแสง (Radiothearapy)
2) Theurapeutic plan
สร้ งคว มสัมพันธ์ที่ดีระหว่ งทีมเยี่ยมบ้ นและผู้ป่วย จนกระทั่งผู้ป่วยเปิดใจและยอมเข้ รับ
ก รรักา
3) Efficacy monitoring
-
4) Safety monitoring
-
2
7

28
SOAP NOTE
Plan :
1) Theurapeutic goal
ให้ผู้ป่วยเข้ รับก รรักา ก รบ บัดแบบฉ ยแสง (Radiothearapy)
2) Theurapeutic plan
สร้ งคว มสัมพันธ์ที่ดีระหว่ งทีมเยี่ยมบ้ นและผู้ป่วย จนกระทั่งผู้ป่วยเปิดใจและยอมเข้ รับ
ก รรักา
3) Efficacy monitoring
-
4) Safety monitoring
-
2
8

29
SOAP NOTE
Plan :
5) Patient education
แนะน คว มเสี่ยงจ กก รใช้ย ต้มย หม้อพร้อมทั้งแนะน ให้เลิกใช้
(ปัจจุบัน
แพทย์ได้แนะน ให้เลิกแล้ว)
6) Future plan
-
2
9

30
SOAP NOTE
Problem list : Malnutrition from oral problem2
Subjective data : ผู้ป่วยให้ประวัติว่ ถูกถอนฟันบนส หรับก รเตรียมเข้ รับก รบ บัด
แบบฉ ยแสง
Objective data : -
3
0

31
SOAP NOTE
 ภ วะทุพโภชน ก ร (Malnutrition) พบได้ร้อยละ 40 ของผู้ป่วยโรคมะเร็งและร้อยละ 60-
80 ของผู้ที่รังสี
รักา (Radiotherapy) และรังสีรักา ร่วมกับก รท เคมีบ บัด (Chemotherapy) [7]
[8]
 พบม กในผู้ป่วยโรคมะเร็งระบบท งเดินอ ห ร เช่น มะเร็งศรีาะและล คอ, มะเร็งล ไส้, ,มะเร็งตับ
เป็นต้น[7] [8]
 ภ วะทุพโภชน ก รจะส่งผลให้ก รท ง นของระบบภูมิคุ้มกันน้อยลงและท ให้ก รตอบสนองต่อ
ก ร
รักา และโอก สในก รห ยลดลง ร่วมถึงมีอัตร ก รเสียชีวิตสูงขึ้นถึง 1.8 เท่ [9] [10] [11]
Assessment :
3
1

32
SOAP NOTE
 ดังนั้น จึงเป็นสิ่งที่ส คัญที่จะต้องติดต มและดูแลโภชน ก ร (Nutritional intake) และ
น้ หนักตัว
ผู้ป่วยโรคมะเร็ง[3]
 ผู้ป่วยร ยนี้มีอ ก รปวดบริเวณคอที่มีก้อนเนื้อมะเร็ง เวล กลืนจะปวดม กท ให้เสี่ยงต่อก รเกิด
ภ วะ Malnutrition
 โดยปกติแล้วผู้ป่วยที่มีภ วะ Mucositis จ กก รรักา ด้วย Chemotherapy หรือ
Radiotherapy จะ
ทนต่อ Soft diet supplement หรือ Liquid diet ได้ง่ ยม กกว่ อ ห รปกติ
Assessment :
3
2

33
SOAP NOTE
 ดังนั้น อ จจะพิจ รณ Soft diet supplement หรือ Liquid
diet supplement ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ไม่ส ม รถท นอ ห ร
ปกติได้หรือท นล บ ก
 ก รพิจ รณ ปริม ณพลังง นพื้นฐ นที่ผู้ป่วยควรได้รับ
ต่อวัน (BEE:Basal energy expenditure) อ จใช้สูตร
Harris-Benedict Formula (ภ พด้ นขว ) [4]
Assessment :
3
3

34
SOAP NOTE
Assessment :
 BEE ของผู้ป่วยร ยนี้= [66 + (13.7 x 48 kg) + (5 x 160 cm) – (6.8
x 53 years) ] x 1.3 x 1.2
= 1,884 x 1.3 x 1.2
= 1,814.592 = 1,815 kcal
 ปริม ณ Carbohydrate ที่แนะน คือ 45-65% ของ BEE [5]
นั่นก็คือ 817 – 1,179 kcal = 204 – 295 g
(Carbohydrate 1g = 4kcal)
 ปริม ณ Protein ที่แนะน คือ 20-30% ของ BEE [5]
นั่นก็คือ 363-545 kcal = 90.75 – 136.25 g (Protein
1g = 4kcal)
3
4

35
SOAP NOTE
Assessment :
 วิธีเตรียม : 6 ช้อนตวง (53.4 g) ผสมในน้ อุ่นหรือน้ เย็น 190 ml
ละล ยให้เข้ กัน
 53.4 g มีพลังง น 230 kcal ประกอบด้วย Carbohydrate 31.24
g, Protein 8.5 g
และ Fat 7.5 g
 แนะน ผู้ป่วยร ยนี้รับประท นครั้งละ 6 ช้อนตวง วันละ 3 ครั้ง เช้ กล ง วัน ซึ่ง
ผู้ป่วยจะได้รับ พลังง น 230x3 = 690 kcal (38% ของพลังง นที่
ควรได้รับ)
Carbohydrate 31.24x3 = 93.72 g (46% ของ
Carbohydrate ที่ควรได้รับต่อวัน)
3
5

36
SOAP NOTE
Assessment :
 วิธีเตรียม : 4 ช้อนตวง (20 g) ผสมในน้ เย็น 200 ml ละล ย
ให้เข้ กัน
 20 g ให้ Protein 17 g
 แนะน ผู้ป่วยร ยนี้รับประท นครั้งละ 4 ช้อนตวง วันละ 2 ครั้ง เช้ เย็น ซึ่ง
ผู้ป่วยจะได้รับ
Protein 17x2 = 34 g (38% ของ Protein ที่ควร
ได้รับต่อวัน)
3
6

37
SOAP NOTE
Assessment :
3
7

38
SOAP NOTE
Plan :
1) Theurapeutic goal
แก้ไขปัญห ภ วะทุพโภชนก รของผู้ป่วย
2) Theurapeutic plan
1. Ensure® รับประท นครั้งละ 6 ช้อนตวง ผสมในน้ อุ่นหรือน้ เย็น
190 ml
วันละ 3 ครั้ง เช้ กล ง วัน
2. Hemomin® รับประท นครั้งละ 4 ช้อนตวง ผสมในน้ เย็น
ml วันละ 2
ครั้ง เช้ เย็น
3
8

39
SOAP NOTE
Plan :
3) Efficacy monitoring
-
4) Safety monitoring
-
3
9

40
SOAP NOTE
Plan :
5) Patient education
5.1) แนะน วิธีก รรับประท น Ensure® และ Hemomin®
5.2) แนะน ผู้ป่วยรับประท นอ ห รอ่อน (Soft diet) ร่วมกับก รรับประท น
ผลิตภัณฑ์
อ ห รท งก รแพทย์ เช่น ข้ วต้ม โจ๊กใส่ไข่ ไอศรีม ผัดผักบดกับน้ ซุป หมูบด ไก่บด
6) Future plan
-
4
0

41
SOAP NOTE
Problem list : Pain from CA (Need for drug
therapy)
3
Subjective data : -
Objective data :
4
1

42
SOAP NOTE
Problem list : Pain from CA (Need for drug
therapy)
3
Subjective data : ในอดีตเคยดื่มสุร แต่เลิกแล้ว, ปัจจุบันยังสูบบุหรี่
Objective data :
4
2

43
SOAP NOTE
Objective data :
4
3

44
SOAP NOTE
Objective data :
Medication therapy management
(MTM) :
1) Gabapentin 300 mg OD hs
2) Paracetamol 500 mg 2x3
3) Aspirin (ทัมใจ) วันละ 1 ซอง
4) มีท นย หม้อสมุนไพร ซื้อม ชุดละ 1,000 บ ท
ต้มย แพรกท นเอง (ระวังเรื่อง Potassium สูง)
ผู้ป่วยซื้อม
ท นเอง
4
4

45
SOAP NOTE
Assessment :
ผู้ป่วยมีค่ Liver function test เพิ่มขึ้น เนื่องจ กผู้ป่วย
ท นย Paracetamol ในก รบรรเท อ ก ร
จึงจ เป็นต้องพิจ รณ เปลี่ยนชนิดย แก้ปวดให้กับผู้ป่วย
4
5

46
IESAC
Analgesics Non-opioid
Paracetamol Ibuprofen Aspirin
Indication
MildtoModeratepain MildtoModeratepain MildtoModeratepain
Efficacy
Safety
Hepatotoxicity
GIbleeding,CVevent
,Acuterenalfailure
(<1%),Hypersensitivity
Glbleeding,Renal
damage,Rash
Adherence 1,000mgq4-6h 400mgq8h 600mgq4h
Cost
Paracetamol 500mg
0.21 /
Ibuprofenfilm-coated
tablet400mg
0.51 /
Aspirin300mg
0.22 /
ผู้ป่วยซื้อม ท นเอง
4
6

47
IESAC
Analgesics Weakopioid Strongopioid
Codeine Tramadol Morphinesulfate
Indication MildtoModerate
pain
Moderate-toseverepain severepain
Efficacy
Safety Constipation(>10%),
Drowsiness(>10%),
Tachycardiaor
Badycardia(1-10%),
Hypotention,
LFTincreased,
Respiratory
depression
Costipation(24-46%),
Nausea(24-40%),
Vomiting(7-17%),
Dizziness(10-33%),
Somnolence(7-25%),
Respiratorydepression,
Seretoninsyndrome
Constipation(>9%),
Urinaryretention(<5%),
Nausea(>9%),
Vomiting(>10%),
Somnolence(>3%),
Cardiacarrest,
Respiratorydepression,
Drugdependence
withdrawal symptom
ดัดแปลงจาก :
1.www.Micro
medex
solution.com
2.www.Medsc
ape
.com
4
7

48
IESAC
แพทย์สั่งเปลี่ยนเป็น
Tramadol 1x3
4
8

49
SOAP NOTE
Plan :
1) Theurapeutic goal
ขจัดอ ก รปวดที่เกิดจ กโรคมะเร็งเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภ พชีวิติที่ดี
2) Theurapeutic plan
Tramadol 50 mg 1x3
4
9

50
SOAP NOTE
Plan :
3) Efficacy monitoring
อ ก รปวดของผู้ป่วย : Pain score
4) Safety monitoring
Side effect จ กย Tramadol ได้แก่
Constipation, Nausea&Vomitting,
Dizziness, Somnolence, Respiratory
depression, Serotonin syndrome
5
0

51
SOAP NOTE
Plan :
5) Patient education
-
6) Future plan
ถ้ อ ก รปวดของผู้ปวดไม่ดีขึ้น อ จพิจ รณ ปรับระดับ (Step
up) ย แก้
ปวด Morphine
5
1

]
Reference
52
5
2
1. Raber-Durlacher JE, Elad S, Barasch A. Oral mucositis.
Oral Oncol. 2010; 46: 452-6.
2. WHO's cancer pain ladder for adults. World Health
Organization. Accessed Aug
03,2017. Available at:
http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
3. Rajesh VL, Stephen TS, Douglas EP. Management of
Oral Mucositis in Patients with
Cancer. Dent Clin North Am. 2008 Jan 1; 52(1): 1-17
4. Angela C. Nutritional Considerations for Cancer
Patients. CAN. FAM. PHYSICIAN.
1985 June; 31: 1,287-90

]
Reference
53
5
3
6. Anju G, Sung EC, Ahmed H, Nehad MA, Gina D, Sakshi B, et
al. Protein calorie malnutrition
intervention and personalized cancer care. Oncotarget.
2017; 8(14): 24009-30
7. M Pressor, S Dense, D Berchery, G Rossignal, B Poiree, M
Meslier. Prevalence, risk factors
and clinical implications of malnutrition in French
Comprehensive Cancer Centres.
British Journal of Cancer. 2010; 102: 966–71
8. Wie GA, Cho YA, Kim SY, Kim SM, Bae JM, Joung H.
Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer
patients according to tumor location and stage in the

]
Reference
54
5
4
9. Ferrier MB, Speusens EB, Le CS, Baatenberg de Jong RJ.
Comorbidity as a major risk factor
for mortality and complications in head and neck surgery.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2005 Jan; 131(1): 27-32.
10. Dossus L, Kaaks R. Nutrition, metabolic factors and cancer risk.
Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab. 2008 Aug; 22(4): 551-71. doi:
10.1016/j.beem.2008.08.003.
11. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME.
Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized
controlled trial in patients with head and neck cancer

]
Reference
55
5
5
12. Fred k. Understanding Noncompliant Behavior: Definition and
Causes. The Permanete
Journal. 2003; 7; 18-21
13. นรินทร นุต ดี และกฤาณี สระสุณี. ก รประเมินผลก รเยี่ยมบ้ นโดยทีมสหวิช ชีพที่มีเภสัชกรร่วมทีม
เพื่อ
จัดก รปัญห ก รใช้ย ในผู้ป่วยเบ หว นและคว มดันโลหิตสูงของโรงพย บ ลน้ พอง จังหวัดขอนแก่นใ
ว รส รเภสัชกรรมไทย. 2559; 8; 206-16
14. สมทรง ร ชนิยม และกฤาณี สระสุณี. ก รจัดก รปัญห ก รใช้ย ของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่บ้ นโดยเภสัชกร
ครอบครัวในเครือข่ ยบริก รสุขภ พอ เภอกระนวน. ว รส รเภสัชกรรมไทย. 2559; 8: 169-181
15. ปภัสร วรรณทอง. บทคว มเรื่อง ตกลงกับผู้ป่วยดื้ออย่ งไรให้ได้ผล (How to deal
between Pharmacist
and Stubborn patient) [อินเทอร์เน็ต]. [วันที่อ้ งอิง 05/09/60]. ที่ม :