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Taller desprescripción

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Taller de desprescripción en las XVIII Jornadas de medicina de familia de La Rioja por Jara Gallardo Anciano, farmaceutica del Hospital San Pedro de Logroño

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Taller desprescripción

  1. 1. TALLER DESPRESCRIPCIÓN @jaragallardoFH jgallardo@riojasalud.es Hospital San Pedro
  2. 2. -Concepto -Candidatos: ¿quién y qué? -Fases -Recursos -Ejemplos “Herramientas” es todo ello TALLER DESPRESCRIPCIÓN
  3. 3. NO SÍ Simplemente un término de moda Proceso para conseguir un tto correcto Suspender un tratamiento Medicamentos de larga duración y arraigados, en ocasiones origen desconocido y/o sin objetivo establecido Exclusivo para ancianos polimedicados Prioritario por mayor riesgo de yatrogenia Fácil Decisión compartida, mucho peso relación de confianza Proceso inherente a la asistencia sanitaria Medida para manejar los “efectos adversos” de la asistencia sanitaria Clase magistral Compartir conocimientos y experiencias Profundizar en barreras, def de PIP, estadísticas 2º fase: herramientas Sentando las bases:
  4. 4. Proceso activo de revisión que impulsa a considerar qué medicamentos han dejado de tener un balance B/R ventajoso para el paciente, especialmente cuando los objetivos van cambiando  Individualizar. Christopher Frank (Universidad Ontario) También es retirar medicamentos crónicos que no son pertinentes: excede de la duración sin motivo, no están justificados DEBATE: ¿ES NECESARIO ESPERAR A LOS EFECTOS ADVERSOS? https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy525
  5. 5. • A cualquier edad: Objetivo terapéutico conforme a un balance Beneficio-riesgo + • > 65 años: Envejecimiento- fragilidad- polimedicación- medicamentos inadecuados • Cambios: Adecuación global al paciente (valoración clínica, autonomía, autogestión, preferencias-adherencia) “CENTRADO EN LA PERSONA” • Revisión, Adecuación  Desprescripción requiere un Plan específico de actuación • Solución a un Problema: Fragmentación, Adherencia ’no crítica’ a Guías PC, Cómodo y barato frente a no-F, Pérdida de seguimiento por circunstancias múltiples, 1 síntoma 1 M ¿POR QUÉ UN TÉRMINO ESPECÍFICO?
  6. 6. http://www.comunidad.madrid/publicacion/ref/20224 Guías que nos pueden ayudar uso adecuado 2018
  7. 7. CANDIDATOS: ¿QUÉ PACIENTES? - >50 años y residentes en CSS independientemente de nº de medicamentos - Pacientes al final de la vida (objetivos terapéuticos a corto plazo, se prioriza confort) - ≥ 10 medicamentos - Situación clínica-medicamento de riesgo, inlcuyendo alta fragilildad - con MARC Modificado de:
  8. 8. • Menor B/R, ef. sec., interacciones (seguridad): antidiabéticos, bzp, antiHTA, estatinas, antidepresivos, IBP, analgésicos, MARC Los accidentes de tráfico por BZP tb son efectos secundarios Miedo a caída tras una caída • UTB (citicolina, diosmina, omega3, ginkgo) • Altera la adherencia de ttos prioritarios • Limitaciones en correcto uso (inhalad, medios comp, jarabes) Prescritos en CEXT: aprovechar próxima cita para solicitar valoración de retirada (justificar, seguimiento de la retirada…) CANDIDATOS: ¿QUÉ MEDICAMENTOS?
  9. 9. FASES DEL PROCESO
  10. 10. -Paciente: apego a los medicamentos, recomendaciones contrarias actuales o pasadas -Médico: prescripción por otros médicos, quito 1 y añaden 3, limitación de tiempo -Ambos: efectos secundarios de la retirada pesan más que del inicio NADIE DIJO QUE FUERA FÁCIL PERO LLEGÓ EL MOMENTO….
  11. 11. Adherencia Hierbas, parafarmacia Si ef adv: Relación del paciente con ellos Modificado de Enrique Gavilán. Curso Uso Seguro de los Medicamentos y deprescripción al final de la vida.2018 Criterios explícitos: Beers, STOPP, LESS-CHRON…. Implícitos: MAI
  12. 12. • Seguridad: Menor B/R, ef. sec., interacciones • UTB • Adherencia ttos prioritarios
  13. 13. POR CUÁL EMPEZAMOS? DEBATE: ¿por cuál empezamos? • Seguridad • UTB • Adherencia • Correcto uso • Con o sin efecto de retirada
  14. 14. Si convencidos: ponderar (disposición x peso del riesgo x consecuencias del fallo) Si hay dudas: Empezar por lo más sencillo. Pesa más arraigo/inseguridad del paciente
  15. 15. Conocer y explicar • Efecto rebote • Sd. retirada: duración • Estrategia: cambiar medicamento, disminuir lentamente la dosis (plazos iniciales) • Desenmascaramiento de interacciones (omepraz-acenocum) • Siempre considerar reincorporación • SIEMPRE involucrar paciente/cuidadores farmacológica
  16. 16. Interpretación negativa: -Sentimiento de abandono -Motivos económico o incentivos -Discrepancia con otro médico -Anti-sistema
  17. 17. • “Veo que llevas tiempo con la TA controlada, podemos reducir la dosis de antihipertensivo y darte cita en unas semanas para tomarte la tensión” • Este tratamiento no es necesario prolongarlo más y puede causar efectos secundarios, así que podemos… Hasta una estatina sin justificar puede requerir disminución progresiva de dosis • ¿Qué te parece que te de una cita para revisar todos los medicamentos que tomas y ver si podemos ajustar todo el tratamiento? DEBATE: ¿CÓMO LO ABORDAMOS?
  18. 18. -Seguimiento de síntomas de retirada o recurrencia de la enfermedad -Si retirada gradual  decisión (mantener, disminuir, recuperar dosis anterior) -Opinión del paciente/cuidadores -En algunos fármacos seguimiento prolongado (meses) -Si retirada total  esperar o iniciar el siguiente
  19. 19. RECURSOS
  20. 20. Desprescripción tipo “PODA”: criterios intrínsecos. Más laboriosa, más individualizada. Ref: Aitana Rodríguez Pérez. Diseño de una herramienta para la DESPRESCRIPCIÓN de medicamentos en pacientes polimedicados. 2015 ALGORITMOS de DECISIÓN Current medicines: listado completo de medicamentos e indicaciones/motivos Elevated risk: considerar el riesgo para diseñar el plan de desprescripción (incluye FR como nº total de M, edad, MARC, problemas de adh, múltiples prescriptores, valoración cognitiva, AB instrumentales VD, valoración del área sociofamiliar, sust de abuso, salud mental) Assess: B/R (indicación, duración, interacciones con otras patologías, objetivo tpco s/expectativa de vida, y calidad, preferencias) Sort: priorizar las de menor utilidad o mayor facilidad, decisión compartida Eliminate: plan y monitorización de síntomas
  21. 21. Tipo “TALA SELECTIVA”: criterios extrínsecos. Por medicamentos. LISTAS DE MEDICAMENTOS - Beers, PRISCUS, STOPP/START, STOPP-Frail: no información de retirada ni seguimiento - LESS-CHRON: Español
  22. 22. Revista francesa sin ánimo de lucro, sin subvención ni publicidad. Financiado por las personas abonadas. Reputada fuente de información farmacoterapéutica por su rigor científico-técnico y la independencia editorial. Médicos, farmacéuticos y enfermeros 1/8/18 Francia deja de financiar: donepezilo (Aricept®), galantamina (Reminyl®), rivastigmina (Exelon®) y memantina (Ebixa®) Prescrire llevaba desde 2008 denunciando bajo balance B/R •Bajo B/R •Alternativas mejores •Eficacia insuficientemt demostrada “FÁRMACOS A EVITAR”
  23. 23. 10 países Población: >75 años con expect de vida ≤3 meses Al final de la vida
  24. 24. Overall, the rate of discontinuation needs to be controlled by the person taking the medication
  25. 25. GUÍAS COMPLETAS
  26. 26. Recomendaciones de Desprescripción de: •Anticolinérgicos •Caídas (FRIDs) •Antipsicóticos •Bzp y Z Objetivos tpcos en pacientes más frágiles: -Evitar TAS<130 y/o TAD<65 -Evitar HbA1c <6.5% -Evitar combinación de Antiplaquetarios -Evitar FC <60 Filtros en Sist informático
  27. 27. Filtros en Sist. informático
  28. 28. AntiHTA Bzp Cortic orales Antidepr Antiác Bifosfonatos Estatinas Parches op Gales, 2013
  29. 29. MATERIALES de INFORMACIÓN AL PACIENTE: ayudan a eliminar barreras
  30. 30. Requieren retirada gradual: Resúmenes y fichas
  31. 31. No requieren retirada gradual:
  32. 32. https://www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-guides/ Qué aporta?: Un espacio específico con toda la información compilada
  33. 33. Canadian Deprescribing Network (CaDeN) Van más allá: desarrollaron una página web exclusiva para Desprescripción
  34. 34. • Motivación • No olvidar: utilización por el pac • Si especialista  Solicitud • Decisión > compartida cuanto > arraigo o > efecto de retirada • > evidencia (algoritmos con seguimiento) • ≠ recomendaciones: escoger la más conservadora* • No olvidar desenmascaramiento de interacciones • Contacto con otros profesionales ¿ÉXITO? Papel del farmacéutico: diseñar los criterios JUNTOS, facilitar la selección de pacientes con filtros, emitir recomendaciones. Repartir el trabajo : )
  35. 35. Antiespasmódicos urinarios y uso continuado de absorbentes 2018 Inspección Farmacéutica-Consejería Salud Datos de facturación: 529 pacientes  Filtro: crónicos, 3-4 absorbentes/día Correo electrónico personalizado al médico responsable de los pacientes candidatos a revisar Resultados (hasta el 23/11/2018): -91 correos electrónicos -Retirada en al menos en 46 pacientes (mínimo 50%) M. Rodrigo, S. Palacios
  36. 36. -46% de los sd de retirada los describen como graves -No es infrecuente encontrar ef de retirada durante varias semanas o meses -Las guías de EEUU y Reino Unido infraestiman la gravedad y duración de los síntomas de retirada, con importantes implicaciones clínicas * Sept 2018 10.1016/j.addbeh.2018.08.027
  37. 37. Con retirada progresiva  IBP -Fragilidad sin pluripatología -Pluripatología sin fragilidad -Ambas -CSS con pluripatología -Dolor crónico con pluripatología -Dolor agudo y depresión con asma
  38. 38. Por qué lo toma Indicaciones que no precisan tto continuo o B/R dudoso Indicaciones que justifican tto Recomendado desprescribir Continuar Monitorizar Manejo: Medidas no-F, síntomas puntuales….
  39. 39. Ardor Explicar que no precisa tratamiento a largo plazo, que no obtiene beneficio tomándolo todos los días, y sí puede tener ef adv (fracturas, Clostridium, déficit de Mg y vit B12), por lo que se plantea la retirada gradual. Está recomendado desprescribir Manuel, 70 años IBP hace 4 años Omeprazol 20mg- ardor Ramipril, Amlodipino-HTA Metformina-DM Atorvastatina 20mg-RCV Latanoprost-glaucoma Vit B12-déficit Paracetamol 1g s/p Desconocida
  40. 40. Ardor Manuel, 70 años IBP hace 4 años Disminuir a Omeprazol 10mg o suspender y tomar s/p suspender Monitorizar a la sem 4 y 12 ardor reflujo, dispepsia, dolor epigástrico Medidas no-F: no comer 2-3 h antes de dormir, elevar cabecero, evitar alimentos de riesgo. Para síntomas puntuales: antiácidos s/p. Ranit diaria baja recomendación Si los síntomas persisten durante 3-7 dias e interfieren con la actividad normal, prueba H.pylori o considerar dosis mínima eficaz
  41. 41. Enf. Reflujo GE Explicar: no precisa tratamiento a dosis altas a largo plazo, no beneficio tomándolo todos los días, y sí puede tener ef adv (fracturas, Clostridium, déficit de Mg y vit B12). Nos cuenta que en una ocasión lo intentó suspender y empeoró, y además que a veces le es difícil restringir las comidas “de riesgo”, por lo que se plantea mantener la dosis en 20mg/24h, y en el caso de tener síntomas puntuales tomar otros 20mg a demanda. Está recomendado desprescribir Marta, 53 años IBP hace 2 años Pantoprazol 20mg/12h ERGE Topiramato 50mg/12h Migraña Sumatriptán s/p Desconocida
  42. 42. María Luisa, 70 años Reemplazo total de rodilla Reflujo GE Hipotiroidismo HTA IMC 23 Analítica normal, CHOL 170 TA: 120/70 Empleada del hogar retirada Exfumadora hace 20 años Poco ejercicio Alcohol: 20 U/sem Paracetamol /codeína 2 comp/6h Ibuprofeno 400mg/8h s/p Omeprazol 20mg/24h Levotiroxina 25mcg/24h Hidroclorotiazida 25mg/24h Simvastatina 40mg/24h Hace 18 meses utilizó parches de buprenorfina tras reemplazo de rodilla Última consulta: dolor estable, cansancio en relación al cuidado de su nieta y estreñimiento. Mareos estando de pie. Acude por: dolor leve con escasa interferencia en act diaria, no inflamación, algo de rigidez si se mantiene tiempo en la misma posición, buena capacidad de mov, no signos neuropáticos, leve hipotensión ortostática si permanece de pie. Indigestión cuando toma ibuprofeno. Solicita volver a utilizar los parches de buprenorfina porque “iban muy bien” https://www.therapeutics.scot.nhs.uk/pain/  NHS Chronic Pain strategy -Valorar la cantidad de Ibuprofeno que toma, necesidad y ajustarlo (cascada con omeprazol). Reducir codeina con dosis puntuales s/p -El dolor está relativamente controlado, hablar sobre expectativas realistas del control del dolor y medidas no-F -Valorar ajuste/necesidad de antihipertensivo -Valorar la necesidad de estatina -Revisar control de hipotiroidismo “7-pasos”: Paciente, necesidad, efectividad, seguridad, coste-ef, objetivos-dec comp
  43. 43. Cuando se trata de priorizar B/R puede ser útil una tabla: Mujer 80a con cronicidad avanzada, frágil Anticolinérgico Bifosfonato b-bloq (HTA) IECA (IC) http://anticholinergicscales.es/
  44. 44. ¿La polifarmacia es solo un problema de número de medicamentos? DEBATE: ¿CÓMO LO ABORDAMOS? ¿Por qué parece que es más fácil el seguimiento clínico ante una nueva prescripción que desprescribir? (en cuanto a complicaciones, ef adv) ¿Cuál es el papel del “no-inicio” de un medicamento? -Optimización/adecuación del tratamiento engloba problemas y soluciones más amplias que la retirada de medicamentos - Revisión proceso para lograrlo Términos positivos, más fáciles de aceptar de forma natural por profesionales y pacientes como intervenciones que buscan aportar valor, en contraposición al planteamiento en negativo del término deprescripción, que podría transmitir involuntariamente connotaciones economicistas
  45. 45. Son acertadas?
  46. 46. Modificado de Enrique Gavilán. Curso Uso Seguro de los Medicamentos y deprescripción al final de la vida.2018 Amitriptilina 50mg para dolor  incontinencia y estreñimiento  oxibutinina y > incontinencia y estreñimiento por antiCh + laxante
  47. 47. MUCHAS GRACIAS : ) Me queda tanto por aprender…… jgallardo@riojasalud.es -Ideas para mejorar el taller -Interés en nuevas ediciones como formación continuada -Pequeños proyectos: ej. filtros útiles gestor “Crónicos” Selene

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