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Micro Eliminação da Hepatite C - Quais são as prioridades em nosso meio?

Palestra em 30/11/2020, para o 12º Congresso Paulista de Infectologia - Nov/2020 - Evento Online - Brasil

1 de 38
Micro Eliminação da Hepatite C
Quais são as prioridades em nosso meio?
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
12º Congresso Paulista de Infectologia
Nov/2020 - Evento Online - Brasil
Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor MD PhD, Chefe do Departamento de Infectologia
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Membro da Comissão do Título de Especialista – Comitê de Terapia do HIV/Aids
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
- HC FMB Botucatu: Coordenador do Grupo Técnico Médico da COVID-19
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- Dr. Reddy's
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
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Micro Eliminação (ME) da Hepatite C - Sumário
1. Conceitos Básicos da ME da Hepatite C
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3. Estratégias de Otimização da ME
4. Discussão Final
HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
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Hepatite C: Objetivos do Tratamento
Objetivos do Tratamento
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Micro Eliminação da Hepatite C - Quais são as prioridades em nosso meio?

  • 1. Micro Eliminação da Hepatite C Quais são as prioridades em nosso meio? Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia 12º Congresso Paulista de Infectologia Nov/2020 - Evento Online - Brasil
  • 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor MD PhD, Chefe do Departamento de Infectologia - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Membro da Comissão do Título de Especialista – Comitê de Terapia do HIV/Aids - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV - HC FMB Botucatu: Coordenador do Grupo Técnico Médico da COVID-19 Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - Dr. Reddy's - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck (MSD) - Sanofi Pasteur
  • 3. Micro Eliminação (ME) da Hepatite C - Sumário 1. Conceitos Básicos da ME da Hepatite C 2. ME: Propostas Gerais e Cenário Atual Real 3. Estratégias de Otimização da ME 4. Discussão Final
  • 4. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 5. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 6. Hepatite C: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento Cura Esterilizante
  • 7. Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante
  • 9. ME da Hepatite C: Metas da OMS
  • 10. ME da Hepatite C: Países de Alta Renda
  • 11. ME da Hepatite C: Estados Unidos
  • 12. ME da Hepatite C: Impacto Global da COVID-19
  • 13. ME da Hepatite C: Realidade no Brasil
  • 14. ME da Hepatite C: Realidade no Brasil
  • 15. ME da Hepatite C: Plano Oficial Brasileiro
  • 16. ME da Hepatite C: o Case da Georgia
  • 17. ME da Hepatite C: Estratégias de Ação 1 2 3 2 4
  • 18. ME da HVC: Estratégias de Testagem 1
  • 19. ME da Hepatite C: Testagem Universal no Brasil 1
  • 20. ME da Hepatite C: Taxa de Detecção no Brasil 1
  • 21. ME da Hepatite C: Metas do Plano Nacional 1
  • 22. 1 ME da Hepatite C: Metas do Plano Nacional
  • 23. ME da Hepatite C: ↑ Elegibilidade ao Tratamento 2
  • 24. *Grazoprevir/Elbasvir: sem compra pelo SUS até Dez/2019 SOF/LED 1 cp 1x/dia Gen. 1 SOF/VEL 1 cp 1x/dia PanGen. GLE/PIB 3 cps 1x/dia PanGen. GZR/EBR 1 cp1 1x/dia Gen. 1 e 4 ME da Hepatite C: Esquemas Simplificados 2
  • 25. Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Detectado Avaliação Fibrose + Genotipagem + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores 2 ME da Hepatite C: Tratamento Universal no Brasil
  • 26. ME da Hepatite C: Tratamento Universal no Brasil 2
  • 27. ME da Hepatite C: Pacientes Tratados no Brasil 2
  • 28. ME da HVC: Populações Especiais: Anti-VHC em DRC 3
  • 29. ME da Hepatite C: Pior Prognóstico da DRC na HVC 3
  • 30. ME da Hepatite C: Estratégias em Hemodiálise 3
  • 31. ME da Hepatite C: PVHA 3
  • 32. RVS VHC Período: Nov/2015 - Nov/2018 Nº Pacientes: 85 Sexo: 65% Masculino Idade (Mediana): 51 anos Fibrose: F3 + F4 -> 71% Virgens de tto: 58% HVC/HIV: 14% -> 100% de RVS Genótipo: G1 -> 83% G3 -> 15% G2/4 -> 2% RVS: PP -> 98%; ITT: 89% Barbosa, AN - CBI 2019 RVS VHC Vida Real: Botucatu/SP
  • 33. ME da Hepatite C: Privação da Liberdade 3
  • 34. ME da Hepatite C: Pacientes Cirróticos 3
  • 35. ME da Hepatite C: Dependentes Químicos 3
  • 36. ME da Hepatite C: Telemedicina e Adesão 4
  • 37. ME da Hepatite C: Discussão Final - PCDT HVC Brasil Dez/2019: alinhado com a eliminação do VHC - Acesso e Distribuição: atualmente em normalização - Pontos de Discussão: - Tratamento na Pandemia - Populações Especiais - Retratamento (Resgate) de Multifalhados - Rastreio da Reinfecção pós RVS - DAAs para < 12 anos (IFN-free)
  • 38. Obrigado pela Atenção SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP @dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa Alexandre Naime BarbosaDr. Alexandre Naime Barbosa SAE de Infectologia UNESP

Notas do Editor

  1. Comparativamente então, temos no HIV e no HVB a formação de integração do material genético dos vírus no DNA das células dos hospedeiros, sendo que na HVB há ainda a formação de outra estrutura de eternização, o cccDNA. Nesses modelos, a cura esterilizante é bastante difícil com os tratamentos atuais. Já no VHC, a replicação exclusiva citoplasmática permite inibição da replicação viral com drogas de ação direta, e após a completa sustentabilidade dessa remissão, se alcança a cura esterilizante, que na HVC se chama resposta virológica sustentada (RVS).
  2. A principal diferença, portanto, entre os ciclos replicativos do HIV, VHB e HVC no sentido de eternização virológica é a formação de reservatórios intracelulares latentes dentro do núcleo celular.
  3. Para evitar os desfechos de cirrose e HCC, além de impedir a continuidade da transmissão do patógeno, o tratamento da HVC está sempre indicado em paciente virêmicos de qualquer grau de fibrose, sendo que o objetivo é alcançar a esterilização do paciente, conhecida como RVS. Por RVS, define-se: manutenção do PCR RNA VHC negativo entre o final do tratamento por 3 a 6 meses. Após esse período, tem-se a comprovação pragmática sobre a extinção viral no paciente, e declara-se portanto a cura esterilizante, cuja taxa atual com as medicações usadas hoje em dia giram em torno de 95%. Porém, é possível que o tratamento não consiga erradicar a replicação virológica completamente, e nessa situação o PCR RNA VHC volta a ficar detectado após a interrupção do tratamento, situação conhecida como recidiva, na taxa de 5% atualmente.
  4. Diversos estudos prospectivos avaliando pacientes que alcançaram a RVS após o tratamento para a HVC mostram que a sustentabilidade da manutenção da indetectabilidade da CV VHC é duradoura, confirmando a definição de cura esterilizante, sem possibilidade de recidiva daquele vírus original. É importante lembrar porém, que o indivíduo tratado não está imune, e pode se reinfectar caso exposto novamente à novas situações de risco.
  5. O benefício clínico da RVS em pacientes tratados para HVC é demonstrado claramente nesse trabalho, onde se compara a sobrevida de indivíduos que não tiveram RVS (em azul, redução de sobrevida em cerca de 20% quando comparado com a população em geral) versus aqueles que alcançaram RVS, em que a RVS é superponível com a população em geral.
  6. As opções terapêuticas disponíveis para tratamento da HVC no Brasil pelo SUS são: SOF/LED: 1 cp vo/dia, por 8 a 12 semanas para Gen. 1 SOF/VEL: 1 cp vo/dia, por 12 semanas para Gen. Não 1 GP: 3 cps vo/dia, por 8 a 16 semanas para pacientes com DRC (TFG < 30)
  7. O fluxograma de decisão clínica segue o seguinte racional: Testagem universal com Anti-VHC (sorologia): mostra que teve contato com o VHC Anti-VHC reagente: deve realizaro PCR RNA VHC (tb conhecido como CV VHC), para diferenciar pacientes virêmicos daqueles que tem sorologia reagente por contato prévio e cura espontânea do VHC na infecção aguda, ou ainda casos de sorologia falso+ PCR RNA VHC Detectado: já está indicado tratamento para evitar os desfechos de cirrose e HCC, além de impedir a continuidade da transmissão do patógeno, e adicionalmente se solicita a avaliação da fibrose hepática (principalmente por elastografia) para melhor manejo dos pacientes com fibrose avançada, bem como a genotipagem para guiar as opções de terapêuticas. Após os resultados anteriores, se solicita a medicação específica para o caso individualmente, mas o acesso é de forma universal, independente de qualquer varíavel para todos os pacientes virêmicos.