Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Auxílio Didático 6º Ano Med
UNESP - Faculdade de Medicina
...
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinament...
Unaids - Aids Epidemic Update, 2014
ONU - 2015
1981-2013: 78 milhões de casos
1981-2013: 39 milhões de mortes
2013: 35 mil...
Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014
UNAIDS Brasil, 2015
Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014
Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014
- Epidemia presente em todas as segmentos
- Concentrada em populações vu...
- Epidemia presente em todas as segmentos
- Concentrada em populações vulneráveis Slide Cedido pela Dra. Maria Clara Gianna
Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014
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Esquemas
Preferenciais
- 2 ITRN + ITRNN
- ITRN: TDF + 3TC
- ITRNN: EFZ
Esquemas
Alternativos
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 HAART: CV indetectável
 Supressão em virgens ou não
 Grande redução da mortalidade
 Taxas próximas do normal
Objetivo...
 Doença Cardiovascular (IAM, AVE)
 Câncer (Não-Aids)
 Osteopenias e Fraturas
 Disfunção Ventricular Esquerda
 Insufic...
↑ Comorbidades
Contágio na
3ª Idade
Aumento da
Sobrevida
Inflamação
Crônica
Hábitos de
Vida
Toxicidade
dos ARVs
Deeks, 2011
< 72h, chance de
impedir a formação
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impedem a perpetuação
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MS – Boletim Epidemiológico, 2012
Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Tr...
VHB
Parceiros Sexuais de VHB +
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
HSHs
Usuários de Drog...
10 – 50 anos
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marc...
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑...
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação
- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)
Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB
- Monitorar os portadores inativo à cada 6 mese...
Objetivos
- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral
- AgHBe (+) → (-)
- ALT: normalizar
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> 10%
2,5-10%
1-2,5%
Prevalência
ND
Lim, et al. Lancet 2012, 2012
Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010...
Diário da Serra, 2015
VHC
Transfusões antes de 1994
Usuários de Drogas
Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs
Acidentes Ocupacionais
Seringas e Agulhas N...
1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática
2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão
Brasil, Minstério da Saúde, 2015
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Resolução Espontânea Cronificação
+
Heim M - Nature Rev, 2014
Resolução Espontânea Cronificação
+
Passo 1: Identificar Precocemente a Infecção Crônica pelo VHC
- Sintomas somente nos c...
Passo 2: Avaliar o grau de fibrose
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Biópsia Hepática ou Elastografia Hep...
Objetivos
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento
Cura
Est...
CCO, 2011
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1. INF-Peg + RBV
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  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Auxílio Didático 6º Ano Med UNESP - Faculdade de Medicina Nov/2015- Botucatu - SP - Brasil
  2. 2. O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  3. 3. Unaids - Aids Epidemic Update, 2014 ONU - 2015 1981-2013: 78 milhões de casos 1981-2013: 39 milhões de mortes 2013: 35 milhões de PVHA 2013: 2,1 milhões de casos novos 2013: 1,5 milhões de mortes
  4. 4. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014 UNAIDS Brasil, 2015
  5. 5. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014
  6. 6. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014 - Epidemia presente em todas as segmentos - Concentrada em populações vulneráveis
  7. 7. - Epidemia presente em todas as segmentos - Concentrada em populações vulneráveis Slide Cedido pela Dra. Maria Clara Gianna
  8. 8. Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014
  9. 9. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  10. 10. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  11. 11. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  12. 12. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  13. 13. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  14. 14. Esquemas Preferenciais - 2 ITRN + ITRNN - ITRN: TDF + 3TC - ITRNN: EFZ Esquemas Alternativos - 2ITRN + ITRNN - 2 ITRN + IP/r - ITRN: 1. AZT, 2. ABC, 3. ddI - ITRNN: 1. NVP - IP: 2. LOP/r, 3. ATV/r, 4. FPV/r Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  15. 15. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  16. 16. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  17. 17. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  18. 18. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  19. 19. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  20. 20.  HAART: CV indetectável  Supressão em virgens ou não  Grande redução da mortalidade  Taxas próximas do normal Objetivo da TARV Tempo Carga Viral 4 - 6 semanas ↓ 1 log 4 meses ↓ 2 log 6 meses Indetectável À longo prazo Indetectável
  21. 21.  Doença Cardiovascular (IAM, AVE)  Câncer (Não-Aids)  Osteopenias e Fraturas  Disfunção Ventricular Esquerda  Insuficiência Hepática  Insuficiência Renal  Distúrbios Neuro-Cognitivos  “Síndrome da Fragilidade”  Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195 HIV+ HIV+ HIV+ HIV -
  22. 22. ↑ Comorbidades Contágio na 3ª Idade Aumento da Sobrevida Inflamação Crônica Hábitos de Vida Toxicidade dos ARVs
  23. 23. Deeks, 2011
  24. 24. < 72h, chance de impedir a formação de pró-vírus, ARVs impedem a perpetuação da infecção Infecção crônica pelo HIV, ARVs controlam replicação, mas não esterilizam as células
  25. 25. MS – Boletim Epidemiológico, 2012 Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010 Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%) Incidência/ano 4 milhões 12 mil Mortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?
  26. 26. VHB Parceiros Sexuais de VHB + Múltiplos Parceiros, Violência Sexual DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) HSHs Usuários de Drogas Convívio Domiciliar com VHB + Acidentes Ocupacionais Hemodiálise Institucionalizados Viajantes para Áreas Endêmicas Filhos de Mães VHB + Sinais de Hepatopatia
  27. 27. 10 – 50 anos
  28. 28. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  29. 29. Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑ ≥ 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  30. 30. Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação - ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)
  31. 31. Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB - Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT - AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml) - Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2): • AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl • AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml - Cirrótico: todos Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (+) (-) ↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) ↑ ≥ 2.000
  32. 32. Objetivos - Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral - AgHBe (+) → (-) - ALT: normalizar - CV DNA VHB: manter o menor possível - Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal Arsenal terapêutico Interferon alfa Lamivudina Adefovir IFN-Peg Telbivudina Tenofovir 1990 1998 2002 2005 2006 Entecavir
  33. 33. > 10% 2,5-10% 1-2,5% Prevalência ND Lim, et al. Lancet 2012, 2012 Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010 Mundo Brasil Prevalência 170 Milhões 2,1 milhões Incidência/ano 3 - 4 milhões 65 mil Mortalidade/ano 0.5 milhão ?
  34. 34. Diário da Serra, 2015
  35. 35. VHC Transfusões antes de 1994 Usuários de Drogas Hemofílicos, Hemodiálise HSHs Acidentes Ocupacionais Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Parceiros Sexuais de VHC + Convívio Domiciliar com VHC + DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia
  36. 36. 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática 2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
  37. 37. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão
  38. 38. Brasil, Minstério da Saúde, 2015
  39. 39. Diário da Serra, 2015
  40. 40. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão
  41. 41. Resolução Espontânea Cronificação +
  42. 42. Heim M - Nature Rev, 2014
  43. 43. Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar Precocemente a Infecção Crônica pelo VHC - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Triagem Globa pela Faixa Etária + Fatores de Riscos Tradicionais - Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)
  44. 44. Passo 2: Avaliar o grau de fibrose - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Biópsia Hepática ou Elastografia Hepática ou Algoritmos (APRI e/ou FIB4)
  45. 45. Objetivos - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento Cura Esterilizante 0 FT 6m Feld, 2005
  46. 46. CCO, 2011
  47. 47. Slide cedido pela Dra. Aline Vigani
  48. 48. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão
  49. 49. Wyles, 2013
  50. 50. Slide cedido pela Dra. Aline Vigani
  51. 51. www.drbarbosa.org ANVISA (Jul/2015) 1. INF-Peg + RBV 2. INF-Peg + RBV + BOC ou TPV 3. INF-Peg + SMP +/- RBV 4. INF-Peg + SOF +/- RBV 5. INF-Peg + DCV +/- RBV 6. SOF + RBV 7. SOF + SMP +/- RBV 8. SOF + DCV +/- RBV 9. PTV/r + OBV + DSV PCDT (Jul/2015) 1. SOF + RBV 2. SOF + SMP +/- RBV 3. SOF + DCV +/- RBV 4. INF-Peg + DCV +/- RBV Brasil, Minstério da Saúde, 2015
  52. 52. www.drbarbosa.org Brasil, Minstério da Saúde, 2015
  53. 53. www.drbarbosa.org Brasil, Minstério da Saúde, 2015
  54. 54. www.drbarbosa.org Brasil, Minstério da Saúde, 2015
  55. 55. www.drbarbosa.org Brasil, Minstério da Saúde, 2015
  56. 56. www.drbarbosa.org
  57. 57. Heim M - Nature Rev, 2014
  58. 58. Obrigado pela Atenção!

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