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Barbosa AN, 2012
Deeks, 2011Barbosa AN, 2012
Deeks, 2011Barbosa AN, 2012
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Barbosa AN, 2012
Barbosa AN, 2012
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Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Diagnosticar e Tratar• LCR e Ressonância• Abstinência de álcool e drogas• ...
Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Sub-Estudo da Coorte CHARTER• 300 pacientes com CV < 50 cópias/ml• CV no L...
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Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Estratégias de Manejo• Screening• Não negligenciar• Diagnóstico• Atendimen...
Toxicidade de drogas em SNC• Avaliar e diagnosticar condições prévias               Medicação                    Efeitos A...
Barbosa AN, 2012
Identificação        - CRC, , 46 a, branca, divorciada, gerente administrativaHistórico        - Dx HIV jun/10, Ø IOs, tab...
Evolução         - Ago/10 - Abr/11                 Aumento persistente de ALT, suspenso TARV (abr/11)                 Desc...
Evolução         - Abr/11 - Set/11                 Suspensão TDF + 3TC + EFZ                 Introdução de LOP/r monoterap...
Doenças hepáticas nas PVHA   • Era Pós-HAART: ↑ sobrevida, ↓ IOs   • Toxicidade hepática da HAART   • Infecções virais, ál...
Causas         Co-Infecção HVB e/ou HVC         Toxicidade da TARV         IOs         Álcool         Doenças Metabólicas ...
Barbosa AN, 2012
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CCO, 2010Barbosa AN, 2012
CCO, 2010Barbosa AN, 2012
CCO, 2010Barbosa AN, 2012
CCO, 2010Barbosa AN, 2012
CCO, 2010Barbosa AN, 2012
LOP/r vs EFZ: ACTG 5142                                                                       P = .01   Aumento médio de C...
Barbosa AN, 2012
• Era da CV Indetectável: Novos Desafios• TARV: atenção especial às comorbidades• TARV: Considerar toxicidade• TARV: Trata...
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HIV/Aids: Alterações Neurológicas e Hepáticas

  1. 1. Dr. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Infectologista Assistente  barbosa.an@ymail.com SAE de Infectologia "Domingos Alves Meira" Medicina Unesp - Botucatu
  2. 2. Eventos Científicos: Abbott, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim , Glaxo Smith Kline, MSD, Pfizer, RochePatrocínio de Eventos Boehringer Ingelheim, Jansen e MerckApoio à Pesquisa: Abbott, CNPq, Fapesp, RochePalestrante: Abbott, Boehringer Ingelheim , Bristol-Myers- Squibb, Glaxo Smith KlineTextos: Bristol-Myers-Squibb, RocheVínculos: HC Unesp, Roche Pharma - Virologia, SAE/HD DAM - FMB UnespBolsa Pesquisa: CNPq - DTI - Upeclin - FMB Unesp, Fundep DN DST/Aids e Hepatites Virais Barbosa AN, 2012
  3. 3. Impacto da Terapia Antirretroviral (TARV) Global Diminuição da Mortalidade WHO, 2009 Barbosa AN, 2012
  4. 4. Morbi-Mortalidade na Era HAART 100% 90% 80% 70% Distúrbios Mentais 60% Causas Externas 50% Doenças Cardíacas 40% Neoplasias Doenças Hepáticas 30% Infecções Oportunistas 20% 10% 0% 1997 1998 1999 2000 2005 CCO, 2006 Barbosa AN, 2012
  5. 5. Aumento da Sobrevida Envelhecimento AceleradoContágio na 3ª (Precoce) Idade Comorbidades Barbosa AN, 2012
  6. 6. Aumento da Sobrevida Envelhecimento Acelerado ?Contágio na 3ª Idade (Precoce) Comorbidades Barbosa AN, 2012
  7. 7. ! Aumento da Sobrevida Envelhecimento Acelerado ?Contágio na 3ª Idade (Precoce) Comorbidades Barbosa AN, 2012
  8. 8. Barbosa AN, 2012
  9. 9. Deeks, 2011Barbosa AN, 2012
  10. 10. Deeks, 2011Barbosa AN, 2012
  11. 11. Ação na Vida Real Inflamação Crônica Fatores GenéticosToxicidade da TARV (Exposição Prolongada) Falha Imune Fatores Ambientais Co-Infecções Barbosa AN, 2012
  12. 12. Barbosa AN, 2012
  13. 13. Barbosa AN, 2012
  14. 14. Identificação - FC, feminino, 56 a, branca, casada, do larHistórico - Descobriu que o marido fazia acompanhamento para HIV já há 07 anos - Queixas espontâneas de déficit memória, concentração e aprendizado - Ansiedade, insônia e uso “crônico” de clonazepan - NIC 2, tabagista, IMC 25 - Sem outras comorbidades - TC de crânio: discreta atrofia cortical difusa Data CD4 Carga Viral Mar/2012 8 182.306 (5,26) → Melhor opção terapêutica? (Genotipagem sem resistência) Barbosa AN, 2012
  15. 15. Problemática• SNC é um dos alvos principais do HIV• HIV/aids aumenta a chance de doenças mentais• Estigma e preconceito• Aumento da carga de pressão psicológica• Implicação direta sobre adesão e prognóstico• Fisiopatologia dos Distúrbios Mentais nas PVHA - Distimia e Depressão Maior (DDM) Adesão ARVs - Distúrbio Neuro-Cognitivo (DNC) - Toxicidade ARVs no SNC (TxARV) Prognóstico Everall, 2009 Barbosa AN, 2012
  16. 16. Distúrbios Depressivos Cochran & Mays J. Abnormal Psychiatry 2009, 118 (3): 647-658 Barbosa AN, 2012
  17. 17. Distimia e Depressão Maior (DDM)• DDM são sub-diagnosticadas e não tratadas corretamente 1,2,3• Queixas neurocognitivas podem se relacionar com sintomas depressivos 1,2• DNC e DDM são resultados de mecanismos patológicos distintos 1,2• Pacientes podem não aceitar os diagnósticos psiquiátricos 3 - não se espera uma doença mental - tendência humana de "explicar" como sintomas psiquiátricos significativos, ou seja, um produto de estresse ou sofrimento 1. Rourke SB, et al. J Clin Exp Neuropsychol. 1999;21:737-56. 2. Castellon SA, et al. J Clin Exp Neuropsychol. 2006;28:420-37. 3. Katz MH, et al. AIDS Care. 1996;8:433-442. Barbosa AN, 2012
  18. 18. Distimia e Depressão Maior (DDM)Doença Mental Não Tratada• Mulheres HIV+ com sintomas de DDM tem duas vezes mais chances de morte 1 • - CD4<200, RR=4.3 (CI 1.6-11.6)• Menor taxa de CV indetectável em pacientes com doenças mentais 2,3• DDM: Adesão aos ARVs é significativamente menor 4 • Dados da Farmácia (79% vs. 53%; P=0.02) and contagem de pílulas (66% vs. 44%; P=0.02) • Maior número de interrupções (46% vs. 24%; P=0.01) • Maior taxa de mortalidade (P=0.0001) 1. Ickovics JR, et al. JAMA 2001; 285: 1466-1474. 2. Pence BW, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 159-166. 3. Ickovics JR, et al. AIDS 2006; 20: 1851-1860. 4. Bangsberg DR, et al. ICAAC 2001. Abstract #1721. 5. Dalessandro M, et al. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 58-61. Barbosa AN, 2012
  19. 19. Distimia e Depressão Maior (DDM)Screening• O termo depressão é usado para descrever o sintoma de alteração do humor• Não existem técnicas de laboratório para diagnóstico, ele é clínico• Ferramentas de screening devem ser utilizadas no acompanhamento Screening Instrument Administration Items Measurements Primary Use Beck Depression Inventory (BDI) Self-report 20 Cognitive, somatic subscales Clinical Center for Epidemiological Studies- Self-report 20 Cognitive, somatic subscales Epidemiologic Depression (CES-D) (cut scores for clinically relevant symptoms) Hamilton Rating Scale for Depression Clinician 17 Affective, vegetative subscales Research (HAM-D) Hospital Anxiety and Depression Self-report 7 Screens depression and anxiety; excludes Medical Scale (HADS) somatic symptoms Kessler Psychological Distress Scale Self-report 10 Uses a five value response option to screen Primary care (K10) for depression and anxiety Patient Health Questionnaire-9 Self-report 9 Keyed to DSM-IV Primary care (PHQ-9) Depression Module depression diagnostic criteria; also somatic symptoms, anxiety disorders, alcohol and drug abuse Barbosa AN, 2012
  20. 20. Distimia e Depressão Maior (DDM) Tratamentos Tricíclicos Outros Antidepressivos • Despiramina • Bupropriona • Imipramina* • Duloxetina • Nortriptylina • Mirtazapina • Doxepin • Nefazodona • Venlafaxina Inibidores Recaptação Serotonina Agentes nâo Convencionais com Ação Antidepressiva • Citalopram • Deidroepiandrosterona (DHEA)* • Fluoxetina • S-adenosilmethionina (SAM-e) • Paroxetina • Testosterona • Sertralina Psicoestimulantes Tratamento Psicoterápico • Dextroamphetamina • Psicoterapia de suporte (individual) • Methylphenidata • Psicoterapia Comportamental Cognitiva • Pemoline • Manejo Comportamental Cognitivo do Stress • Modafinil • Psicoterapia interpessoal Barbosa AN, 2012
  21. 21. Distimia e Depressão Maior (DDM)Antidepressivos e Adesão• 1997-2001, estudo retrospectivo• 1713 pacientes HIV+, 57% com depressão• 46% recebeu antidepressivo, 52% recebeu HAART• Adesão foi menor no grupo de pacientes com depressão sem tratamento (P<0.005)• Não adesão foi mais presente nos pacientes que não aderiram aos antidepressivos (P=0.0019) e nos que consumiam álcool (P=0.01) Yun LW, et al. J Aquir Immune Defic Syndr. 2005;38:432-438. Barbosa AN, 2012
  22. 22. Distimia e Depressão Maior (DDM)Manejo do Tratamento• Não há superioridade de eficácia entre os antidepressivos• Atenção às interações medicamentosas com ARVs e outros• Encaminhe ao psiquiatra - Planos e/ou ideação suicida - História ou episódio de transtorno bipolar ou episódio de mania - Mais de um diagnóstico psiquiatrico - Falha de mais de duas tentativas com antidepressivos Barbosa AN, 2012
  23. 23. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC) Perda de duas Sem Causa Pré- Prejuízo nas tarefas Ausência de delírio habilidades Existente diárias cognitivas Prejuízo Neuro- ✔ ✔ ✔ AusenteCognitivo Assintomático Transtorno Neuro- ✔ ✔ ✔ Moderado Cognitivo Moderado Síndrome Aids- ✔ ✔ Presente Presente Demência Antinori et al, Neurology 2007, 69: 1789-99 Barbosa AN, 2012
  24. 24. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Problema Global Salawu et al, J Neurological Sciences, 2008; Yepthomi, J International Neuropsychological Society, 2006; Unpublished Data, NARI-UCSD Collaboration, 2006; Heaton et al, J Neurovirology, 2008; Wong et al, Neurology, 2007; Valcour et al, 15th CROI, 2008; Ganasen et al, J Neurological Sciences, 2008; Clifford et al, J Neurovirology, 2007. Barbosa AN, 2012
  25. 25. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC) Dano ao MAP2 DendríticoFisiopatologia Encefalite pelo HIV Lesão nas Sinapses Everall, Masliah and HNRC, 1997 & 1999 Barbosa AN, 2012
  26. 26. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Suspeita Clínica• Perda de seguimento ambulatorial• Diminuição qualidade no trabalho• Problemas no dia-a-dia• Problemas com economia doméstica, refeições Escala de Demência• Dificuldade para dirigir, desaparecimento do lar• Diagnóstico: Teste NeuropsicológicoDiminuição da Sobrevida Morgan, et al. J Clin Exp Neuropsych 2007; 30: 83-90 Barbosa AN, 2012
  27. 27. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC) Ellis et al, 17th CROI 2010, Abstract 429 Barbosa AN, 2012
  28. 28. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Diagnosticar e Tratar• LCR e Ressonância• Abstinência de álcool e drogas• VHC e Sífilis• Tratar outras doenças psiquiátricas• Tratar a infecção pelo HIV no SNC• ARVs: diferentes penetrações em SNC Letendre et al., Arch Neurol. 2008;65(1):65-70 Barbosa AN, 2012
  29. 29. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Sub-Estudo da Coorte CHARTER• 300 pacientes com CV < 50 cópias/ml• CV no LCR, limite de 2 cópias/ml• “Penetração-Eficácia dos ARVs” em SNC Letendre et al., CROI, 2009 Barbosa AN, 2012
  30. 30. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Escore Penetração-Eficácia dos ARVs 1 0.5 0 ITRN Abacavir Emtricitabina Didanosina Zidovudina Lamivudina Tenofovir Estavudina Zalcitabina ITRNN Delavirdine Efavirenz Nevirapina IPs Fosamprenavir-r Fosamprenavir Nelfinavir Indinavir-r Atazanavir Ritonavir Lopinavir-r Atazanavir-r Saquinavir Indinavir Saquinavir-r Tipranavir-r IFs Enfuvirtida Letendre et al., Arch Neurol. 2008;65(1):65-70 Barbosa AN, 2012
  31. 31. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Melhor a penetração em SNC, melhor a eficácia Letendre et al, 17th CROI 2010, Abstract 172 Barbosa AN, 2012
  32. 32. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Eficácia de lopinavir/r no LCR Barbosa AN, 2012
  33. 33. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)Estratégias de Manejo• Screening• Não negligenciar• Diagnóstico• Atendimento multidisciplinar• Drogas com alta penetração-eficácia em SNC Letendre et al, 16th CROI 2009, Abstract 484b Barbosa AN, 2012
  34. 34. Toxicidade de drogas em SNC• Avaliar e diagnosticar condições prévias Medicação Efeitos Adversos Mecanismos Confusão, agitação, insônia, mania, depressão, ITRN Desconhecido cefaléia Depressão grave, ideação suicida, tentativa de Baixa qualidade do sono, Efavirenz suicídio, e episódio de mania. distúrbios do sono IPs Sem associação com toxicidade neurológica - Raltegravir Depressão (?) Desconhecido Alteração dos receptores de Interferon (HCV, HBV, HPV) Ansiedade, depressão, e perda da concentração glicocorticóides e de serotonina 1. Liner J, et al. Paper 435, CROI 2010. 2. Eden A, et al. Paper 432, CROI 2010. Barbosa AN, 2012
  35. 35. Barbosa AN, 2012
  36. 36. Identificação - CRC, , 46 a, branca, divorciada, gerente administrativaHistórico - Dx HIV jun/10, Ø IOs, tabagismo, etilismo e comorbidades Data CD4 Carga Viral Jun/10 333 4204 (3,62) Ago/10 471 < 50 (Indetectável)Uso de ARVs Período Esquema Motivo da Troca Jun/10 TDF + 3TC + EFZ - Barbosa AN, 2012
  37. 37. Evolução - Ago/10 - Abr/11 Aumento persistente de ALT, suspenso TARV (abr/11) Descartado: álcool, VHB, VHC, Litíase Biliar, Dç. Wilson B(x) Hepática: F2A3, hepatite crônica sem etiologia (jun/11) HDs: 1. Hepatite Medicamentosa; 2. Hepatite Autoimune (não fechava critérios) 600 550 500 450 487 400 350 394 379 300 250 287 307 200 150 100 Zona de Normalidade 121 116 50 0 35 31 ALT (U/L) Barbosa AN, 20112
  38. 38. Evolução - Abr/11 - Set/11 Suspensão TDF + 3TC + EFZ Introdução de LOP/r monoterapia (jun/11) 600 550 500 450 400 350 394 379 487 300 250 287 307 200 150 100 Zona de Normalidade 121 116 50 0 35 31 ALT (U/L) Data CD4 Carga Viral Mar/11 539 < 50 (Indetectável) Jul/11 789 < 50 (Indetectável) Set/11 1.006 < 50 (Indetectável) Barbosa AN, 2012
  39. 39. Doenças hepáticas nas PVHA • Era Pós-HAART: ↑ sobrevida, ↓ IOs • Toxicidade hepática da HAART • Infecções virais, álcool, doenças metabólicas Percentual de mortes por falência hepática em PVHA 60 Era Pré-HAART 50% 50 45% Mortalidade (%) Era HAART 40 35% 30 20 13% 12% 10 5% Bica I. CID, 2001. 0 Puoti M. JAIDS, 2000. Itália (Bréscia) Espanha (Madrid) EUA (Boston) Soriano V. Eur J Epidemiol, 1999 Barbosa AN, 2012
  40. 40. Causas Co-Infecção HVB e/ou HVC Toxicidade da TARV IOs Álcool Doenças Metabólicas Outras Barbosa AN, 2012
  41. 41. Barbosa AN, 2012
  42. 42. Barbosa AN, 2012
  43. 43. CCO, 2010Barbosa AN, 2012
  44. 44. CCO, 2010Barbosa AN, 2012
  45. 45. CCO, 2010Barbosa AN, 2012
  46. 46. CCO, 2010Barbosa AN, 2012
  47. 47. CCO, 2010Barbosa AN, 2012
  48. 48. LOP/r vs EFZ: ACTG 5142 P = .01 Aumento médio de CD4 na semana 96 350 P = .01 300 287 273 250 230 (céls/mm3) 200 150 100 50 0 EFV + 2 NRTIs LPV/RTV + 2 NRTIs EFV + LPV/RTV (n = 250) (n = 253) (n = 250) Riddler SA, et al. N Engl J Med. 2008. Barbosa AN, 2012
  49. 49. Barbosa AN, 2012
  50. 50. • Era da CV Indetectável: Novos Desafios• TARV: atenção especial às comorbidades• TARV: Considerar toxicidade• TARV: Tratamento “A La Carte”• Novos estudos: inflamação crônica• Novos Estudos: falha imunológica• Novos Estudos: controle genético Barbosa AN, 2011
  51. 51. SAE/Hospital Dia "Domingos Alves Meira" Medicina Unesp - Botucatu

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