GÂY MÊ B NHỆGÂY MÊ B NHỆ
NHÂN TĂNG HUY TẾNHÂN TĂNG HUY TẾ
ÁPÁP
BSCKII NGUYỄN THANH HƯƠNGBSCKII NGUYỄN THANH HƯƠNG
27/227/2

M c tiêu h c t p:ụ ọ ậM c tiêu h c t p:ụ ọ ậ
 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh
tăng huyết áp.tăng huyết áp.
 2. Phân tích được những yếu tố ảnh hưởng do2. Phân tích được những yếu tố ảnh hưởng do
gây mê và phẫu thuật trên bệnh nhân có bệnhgây mê và phẫu thuật trên bệnh nhân có bệnh
tăng huyết áp.tăng huyết áp.
 3. Trình bày được các bước của kỹ thuật vô3. Trình bày được các bước của kỹ thuật vô
cảm đối với bệnh nhân được phẫu thuật cócảm đối với bệnh nhân được phẫu thuật có
bệnh cao huyết áp kèm theo.bệnh cao huyết áp kèm theo.
 4. Nêu ra được các biến chứng trong và sau vô4. Nêu ra được các biến chứng trong và sau vô
cảm để phẫu thuật bệnh nhân có bệnh caocảm để phẫu thuật bệnh nhân có bệnh cao
huyết áp kèm theo.huyết áp kèm theo.

Đ nh nghĩa, phân lo iị ạĐ nh nghĩa, phân lo iị ạ
THATHA
HAHA SystolicSystolic mmHgmmHg DiastolicDiastolic mmHgmmHg
Tối ưuTối ưu < 120< 120 vàvà < 75< 75
Bình thườngBình thường < 130< 130 vàvà < 85< 85
THA nhẹTHA nhẹ 140-159140-159 hoặchoặc 90-9990-99
THA vừaTHA vừa 160-179160-179 hoặchoặc 100-109100-109
THA nặngTHA nặng > 180> 180 hoặchoặc > 110> 110
THA t/thuTHA t/thu > 140> 140 vàvà < 90< 90
Pulse PressurePulse Pressure > 65mmHg> 65mmHg
Thay đổi theo tư thếThay đổi theo tư thế Tăng đáp ứng > 20 mmHgTăng đáp ứng > 20 mmHg
Giảm đáp ứng < 20 mmHgGiảm đáp ứng < 20 mmHg

THA nguyên phát & thứTHA nguyên phát & thứ
phátphát
 Nguyên phát (primary, essential, 90%):Nguyên phát (primary, essential, 90%): Phóng thíchPhóng thích NENE (stress), t(stress), thànhhành
động mạch dày lên , tính vận mạch thay đổiđộng mạch dày lên , tính vận mạch thay đổi
 Thứ phát (secondary, 10%):Thứ phát (secondary, 10%): Nội tiết, thận, Tăng ALNS, hẹp eo ĐMC, thuốcNội tiết, thận, Tăng ALNS, hẹp eo ĐMC, thuốc
tránh thai, thai nghén,tránh thai, thai nghén,
THA urgency & THA emergencyTHA urgency & THA emergency
 Urgency = THA nặngUrgency = THA nặng
 Emergency = urgency + RL chức năng tạngEmergency = urgency + RL chức năng tạng
- Tạng: TKTƯ (bệnh não do THA), tim mạch (TMCT cấp, OAP, phồng lóc ĐMC, sau- Tạng: TKTƯ (bệnh não do THA), tim mạch (TMCT cấp, OAP, phồng lóc ĐMC, sau
mổ mạch máu), sản giật, thừa CA (pheochromocytome,thuốc).mổ mạch máu), sản giật, thừa CA (pheochromocytome,thuốc).
- Cần hạ HA trong vòng 1 giờ để giảm biến chứng- Cần hạ HA trong vòng 1 giờ để giảm biến chứng

D ch t h cị ễ ọD ch t h cị ễ ọ
A man as old as his arteriesA man as old as his arteries Sir William OslerSir William Osler
 THA: 15% dân số. 30% THA không được chẩn đoánTHA: 15% dân số. 30% THA không được chẩn đoán
và 20-30% điều trị không đến nơi đến chốn.và 20-30% điều trị không đến nơi đến chốn.
 Thường kèm suy vành, bệnh mạch máu não, bệnhThường kèm suy vành, bệnh mạch máu não, bệnh
thận. 30% THA có phì đại thất tráithận. 30% THA có phì đại thất trái
 Mỹ : 500.000 ca tai biến về mach máu/năm vớiMỹ : 500.000 ca tai biến về mach máu/năm với
250.000 ca tử vong; 1 triệu người bị nhồi máu cơ tim250.000 ca tử vong; 1 triệu người bị nhồi máu cơ tim
với 500.000 người bị chếtvới 500.000 người bị chết
 THA chu phẫu:THA chu phẫu:
- Mức huyết áp có tương quan với nguy cơ các biếnMức huyết áp có tương quan với nguy cơ các biến
chứng.chứng.
- Gặp THA- Gặp THA 15% mổ tổng quát và 50% mổ tim mạch15% mổ tổng quát và 50% mổ tim mạch

Sinh lý b nh vàệSinh lý b nh vàệ
nguy c c a THAơ ủnguy c c a THAơ ủ

Các y u t chi ph iế ố ốCác y u t chi ph iế ố ố
s đi u hoà huy t ápự ề ếs đi u hoà huy t ápự ề ế
1.1. Kiểm soát về thần kinh (thể thụ cảm áp lực =Kiểm soát về thần kinh (thể thụ cảm áp lực =
barorécepteurs)barorécepteurs)
2.2. Hệ thống renin - angiotensinHệ thống renin - angiotensin
3.3. Yếu tố bài niệu Na+Yếu tố bài niệu Na+ (ANF)(ANF)
4.4. Hệ thống kallikrein - kinin, acideHệ thống kallikrein - kinin, acide
arachidonique, prostacyclin.arachidonique, prostacyclin.
5.5. Các yếu tố tế bào nội mạch ( NO, endothelin)Các yếu tố tế bào nội mạch ( NO, endothelin)
6.6. Mineralo & glucocorticoidesMineralo & glucocorticoides
7.7. Cân bằng muối - nướcCân bằng muối - nước

Sinh lý b nh (1)ệSinh lý b nh (1)ệ
HA = Lưu lượng tim X Sức cản mạch máu ngoạiHA = Lưu lượng tim X Sức cản mạch máu ngoại
vivi
Cao HA do:Cao HA do:  LLT và/hoặcLLT và/hoặc  SCMMNVSCMMNV
AngiotensineAngiotensine  co mạch vàco mạch và  Ca++ trongCa++ trong
tế bào nội mạchtế bào nội mạch
 hậu gánh thất trái kèm phì đại thất tráihậu gánh thất trái kèm phì đại thất trái
và rối loạn chức năng tâm trươngvà rối loạn chức năng tâm trương

Sinh lý b nh (2)ệSinh lý b nh (2)ệ
  tính phản ứng với các catecholamin và đặttính phản ứng với các catecholamin và đặt
lại phản xạ áp lực (baroreflex) ở các giá trị caolại phản xạ áp lực (baroreflex) ở các giá trị cao
hơnhơn →→ HA chu phẫu thay đổi mạnh hơn và độtHA chu phẫu thay đổi mạnh hơn và đột
ngột hơn ở người THAngột hơn ở người THA
 Hoạt tính reninHoạt tính renin  trong THA do mạch thậntrong THA do mạch thận
 Biến loạn mối quan hệ HA / bài tiết Na+ niệuBiến loạn mối quan hệ HA / bài tiết Na+ niệu
 Các cơ quan đích : tuần hoàn vành, chức năngCác cơ quan đích : tuần hoàn vành, chức năng
bơm của tim, tuần hoàn não, thậnbơm của tim, tuần hoàn não, thận
(microalbumin niệu)(microalbumin niệu)

THA nh h ng đ n t đi uả ưở ế ự ềTHA nh h ng đ n t đi uả ưở ế ự ề
hoàhoà
l u l ng máu nãoư ượl u l ng máu nãoư ượ
Mất tự điều hoàMất tự điều hoà
Lưu lượng máu nãoLưu lượng máu nãoLưu lượng máu nãoLưu lượng máu não
Nguy cơ bệnh não
do THA
Nguy cơ
thiếu máu tạng
HA bình thường
THA được kiểm soát kém
HAĐMTB
50 100 150 200 250
Ngưỡng trên:
chịu được trong t ngắn
ít cần điều trị
THA mạn
Ngưỡng dưới: tụt HA
→ thiếu tưới tạng.
nguy hiểm hơn THAVaron J, Marik PE. Chest.
2000;118:214-227.

Huy t đ ng chu ph uế ộ ẫHuy t đ ng chu ph uế ộ ẫ
Kích thích α-adrénergic
Th a TTTHừ
THA ± Phì đại
thất trái
HA cao
Phùph iổ
Giãn m chạ T t HAụ
Thi u máu c timế ơ
TBMM não
Thi u TTTHế
Lo n nh p timạ ị
Gi m LLTả
12

THA và các bi n c chu ph uế ố ẫTHA và các bi n c chu ph uế ố ẫ
HA HA THA (%) T t HA (%)ụ
tâm thu tâm thu min
Khô ng b THA (n=435) 126±1 94±1 8ị 19
THA ãki m soát (n=79) 136±2 100±2đ ể 17* 20
THA ch a ki m soát (n=40) 154±2 9ư ể 25* 33
THA khô ng i u tr (n=77) 161±2 98±2đ ề ị 20* 27
Goldman & Caldera, Anesthesiology, 1979

Nguy c tim m ch và THAơ ạNguy c tim m ch và THAơ ạ
0
5
10
15
20
25
30
< 110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159  160
0
1
2
3
4
5
Prévalence
Risque relatif
Phân bố
(%)
Nguy cơ
t ng đ iươ ố
RR
HA tâm thu (mmHg)
Arch Int Med, 1993

THA = y u t nguy cế ố ơTHA = y u t nguy cế ố ơ
19621962 Insurance industry Tử vong = SBP > DBPInsurance industry Tử vong = SBP > DBP
19651965 London businessmenLondon businessmen SBP tiên lượng biến chứngSBP tiên lượng biến chứng
bệnh mạch vànhbệnh mạch vành
19691969 Framingham Heart StudyFramingham Heart Study DBP là 1DBP là 100
riskrisk
19741974 Old Age AssistanceOld Age Assistance SBP > DBPSBP > DBP
19781978 Royal Canadian Air ForceRoyal Canadian Air Force SBP > DBPSBP > DBP
19821982 Italian Rural populationItalian Rural population SBP > DBPSBP > DBP
19831983 Hawaiian – JapaneseHawaiian – Japanese SBP > DBPSBP > DBP
19851985 British Male Civil ServiceBritish Male Civil Service SBP > DBPSBP > DBP
19871987 Oslo, Norwegian CountryOslo, Norwegian Country No difference of CV RiskNo difference of CV Risk
20022002 McSpi Perioperative THA tâm thu tiên lượngMcSpi Perioperative THA tâm thu tiên lượng
biến chứng trong mổ bắcbiến chứng trong mổ bắc
cầu mạch vànhcầu mạch vành

Xử trí THA trước mổXử trí THA trước mổ

Đ n ng c a THAộ ặ ủĐ n ng c a THAộ ặ ủ
THA Grade I Grade II Grade
III
HAtthu (mmHg) 140-159 160-179 180≥
HA ttr (mmHg) 90-99 100-109 110≥
0 y u t kèm theoế ố th pấ v aừ cao
1 ho c 2 y u tặ ế ố*
v aừ v aừ cao
3 /ti u đ ng/t ngể ườ ạ *
cao cao cao
Bi n ch ng tim m chế ứ ạ r t cao r t caoấ ấ r t caoấ
YTNC: tuổi (> 55 nam, > 65 nữ), nghiện thuốc lá, cholesterol máu > 6,5 mmol/L,
tiểu đường, tiền sử gia đình TBMMN
Tạng: phì đại thất trái, protein niệu hoặc tăng vừa creatinin máu, xơ vữa
động mạch, tổn thương động mạch võng mạc

THA đã đ c ki m soát ch a?ượ ể ưTHA đã đ c ki m soát ch a?ượ ể ư
 Đích điều trị
→ Giảm thay đổi huyết động trong
mổ
 Người trẻ : đưa HA về bình thường
(<140/90 mmHg)
 Người già : HA tâm thu < 160 mmHg
Mosterd, NEJM, 99

B nh kèm theo?ệB nh kèm theo?ệ
T n th ng c quan đíchổ ươ ơT n th ng c quan đíchổ ươ ơ
Đánh giá ch c năng th t trái?ứ ấĐánh giá ch c năng th t trái?ứ ấ
 Tìm : phì đại thất trái triệu chứngTìm : phì đại thất trái triệu chứng →→ xử trí gâyxử trí gây
mê (rối loạn huyết động khi thay đổi TTTH vàmê (rối loạn huyết động khi thay đổi TTTH và
tần số tim)tần số tim)
 Chẩn đoán: lâm sàng (kém chịu đựng khi gắngChẩn đoán: lâm sàng (kém chịu đựng khi gắng
sức), điện tim (dấu hiệu phì đại thất trái), siêusức), điện tim (dấu hiệu phì đại thất trái), siêu
âm tim Doppler (hình thể thành thất, dòng làmâm tim Doppler (hình thể thành thất, dòng làm
đầy thất) để đánh giá chức năng tâm trương.đầy thất) để đánh giá chức năng tâm trương.
 Không cần siêu âm tim ở mọi người THA màKhông cần siêu âm tim ở mọi người THA mà
chỉ dành cho người có triệu chứng lâm sàngchỉ dành cho người có triệu chứng lâm sàng
suy tim hoặc khó thở mà chưa rõ căn nguyên.suy tim hoặc khó thở mà chưa rõ căn nguyên.

Ch n đi u tr tr c mọ ề ị ướ ổCh n đi u tr tr c mọ ề ị ướ ổ
Có tu iổ Thiazidiques, ICa
Ti u ngể đườ
type 1 ho c 2 + Puặ IEC
type 2 ß- cardiosélectifs, l i ti u, IECợ ể
Suy tim IEC, ß- (bisoprolol, carvédilol)
Suy vành
NMCT ß-, IEC, vérapamil
au th t ng cđ ắ ự ß-, ICa
Suy th nậ IEC (bénazépril)

Đi u tr THA tr c mề ị ướ ổĐi u tr THA tr c mề ị ướ ổ
L i ích c a b nhợ ủ ệ
c ki m soát t tđượ ể ố
Nguy c m t bùơ ấ
ho c Ha ,t ng v tặ ă ọ
khi ng ng thu cừ ố
Nguy c t ng tác v i:ơ ươ ớ
thu c mê, thi u TTTH, ph u thu tố ế ẫ ậ

IEC / A-AT1IEC / A-AT1
Không tăng vọt HA khi ngừng thuốcKhông tăng vọt HA khi ngừng thuốc
Nguy cơ liên quan đến phong bế hệ R-ANguy cơ liên quan đến phong bế hệ R-A
Tụt HA +++Tụt HA +++ (Coriat 94; Eyraud 99; Bertrand 01(Coriat 94; Eyraud 99; Bertrand 01))
Khi khởi mêKhi khởi mê
Gia tăng khi thiếu TTTHGia tăng khi thiếu TTTH
Giảm đáp ứng với thuốc co mạchGiảm đáp ứng với thuốc co mạch
Ng ng thu c 24 - 48h tr c mừ ố ướ ổNg ng thu c 24 - 48h tr c mừ ố ướ ổ
Colson, Anesth Analg, 1999

Xử trí THA trong mổXử trí THA trong mổ

Nguyên t c và l u ý th c hànhắ ư ựNguyên t c và l u ý th c hànhắ ư ự
 BN không THA bình thường có thể có HA caoBN không THA bình thường có thể có HA cao
trong mổtrong mổ
 HA thay đổi cấp tính và cần can thiệp nhanhHA thay đổi cấp tính và cần can thiệp nhanh
bằng thuốc dùng tĩnh mạchbằng thuốc dùng tĩnh mạch
 Có đặc trưng là co mạch ngoại vi kèm thiếuCó đặc trưng là co mạch ngoại vi kèm thiếu
TTTHTTTH
 BN có thể đã bị suy giảm chức năng hai thấtBN có thể đã bị suy giảm chức năng hai thất
trước mổtrước mổ
Levy JH: Management of systemic and pulmonary hypertension. Tex Heart Inst J
2005;32:467-471.

 Monitoring trong mổMonitoring trong mổ::
- HA không xâm lấn- HA không xâm lấn
- HA xâm lấn: bệnh kèm theo, khả năng- HA xâm lấn: bệnh kèm theo, khả năng
biến động HA chu phẫubiến động HA chu phẫu
 Kỹ thuật vô cảmKỹ thuật vô cảm: phù hợp với bất: phù hợp với bất
thường mạch máu, RL chức năngthường mạch máu, RL chức năng
tâm trương & điều trị THA:tâm trương & điều trị THA:
-- TTS, NMC:TTS, NMC: ↑↑ nguy cơ tụt HA/ người THA (lợinguy cơ tụt HA/ người THA (lợi
tiểu, IEC) nhưng dung nạp tốt ở sản phụ THAtiểu, IEC) nhưng dung nạp tốt ở sản phụ THA
hoặc tiền sản giậthoặc tiền sản giật

HA cao khi kh i mêởHA cao khi kh i mêở
 Tăng HA ngắn, dễ kiểm soát bằng tăng mức mê
 THA/NKQ (MTQ tốt) →
Thuốc mê (Eto, Thio, Propofol TCI, MAC bar Sevo)
kèm:
 Họ morphin liều trung bình (fentanyl 5 - 8 µg/kg,
peak)
 Lidocaine bolus IV 1mg/kg
 Chẹn canxi : Nicardipine: bolus IV 1-2mg dò liều
(Song, Anesth Analg, 1997)
 Esmolol : bolus IV 1,5 mg/kg (Miller, JCTA, 1990)
 Rémifentanil IV: bolus IV lúc khởi mê/préeclampsie
(Johannsen, 1999).
 Rémifentanil (1µg/kg/min) vs fentanyl (10 µg/kg) +
propofol
 Ít thay đổi HA với rémifentanil (Howie, AA, 2001)
 Sau khởi mê: giãn mạch, ức chế baroreflex theo liều
thuốc mê → Điều chỉnh mức mê theo kích thích mổ

HA cao trong mổHA cao trong mổ
 Yếu tố gây HA cao trong mổ:Yếu tố gây HA cao trong mổ: ↑↑ trươngtrương
lực adrenergiclực adrenergic
- Đau: co TĐMĐau: co TĐM ((↑↑SCMMNV)SCMMNV) & TM& TM ((↑↑ máu vềmáu về
tim).tim).
- Thao tác mổ: cặp ĐMC (Thao tác mổ: cặp ĐMC (↑↑SCMMNV),SCMMNV),
cặp ĐM cảnh (kích hoạt baroreflex), cặpcặp ĐM cảnh (kích hoạt baroreflex), cặp
cuống gan (hoạt hoácuống gan (hoạt hoá ΣΣ), bơm hơi nội soi), bơm hơi nội soi
bụng (hoạt hoá tiết vasopressine), ga rôbụng (hoạt hoá tiết vasopressine), ga rô
chi dưới lâu.chi dưới lâu.

Đi u tr t t HAề ị ụĐi u tr t t HAề ị ụ ((≥ 20-30%≥ 20-30%
n nền nề ))
Thu c kích thích adrenergicố
Ephédrine : 3 - 6 mg IV
Néosynéphrine : 100-125 µg IV
T t HA và phong b h R-Aụ ế ệ
Terlipressine : agoniste récepteurs
vasopressine (1 mg IV) (Brabant, Anesth
Analg 1999)
Nguy c THA n ng và TMCTơ ặ (Medel,
Anesth Analg, 2001)
Bù d ch t ng m c (OAP)ị ừ ứ
30
20
10
PTDVG
(mmHg)
100 150 200 250
100 150 200 2
L ng d ch truy nượ ị ề
theo Braunwald, 1997
Dự phòng tụt HA: theo dõi sát HA, bù đủ TTTH, dò liều thuốc mê,
dùng thận trọng thuốc chống THA tác dụng dài

Nång ®é thuèc mª cÇn thay ®æi
theo møc kÝch thÝch trong mæ
.
Ngän ®åi
lo l ¾ng
S«ng ngÇm
ngñ yª n
Hå n­ í c
chuÈn bÞ
§ Æt NKQ
Rach da
Co kÐo
phóc m¹ c
§ Ønh nói
phÉu thuËt
B×nh
nguyª n
håi tØnh
Cao ®iÓm
håi søc
Nång ®é lý thuyÕt cÇn thiÕt
®Óg©y mª ®ñ s©u
C­êng®ékÝchthÝch
Theo PSA Glass et al., Anesthesia, 3rd ed.
HATB >HATB >
120% nÒn120% nÒn
HATBHATB ⊥⊥
(gi¸ trÞ nền)(gi¸ trÞ nền)
HATM <HATM <
120% nÒn120% nÒn
BIS > 60BIS > 60  thuèc mªthuèc mª
±± thuèc h¹ HAthuèc h¹ HA
 thuèc mªthuèc mª Bï dÞch vµ/hoÆcBï dÞch vµ/hoÆc
thuèc co m¹ch råithuèc co m¹ch råi 
thuèc mªthuèc mª
40 < BIS <40 < BIS <
6060
Thuèc h¹ HAThuèc h¹ HA Lý t­ëngLý t­ëng Bï dÞch vµ/hoÆcBï dÞch vµ/hoÆc
thuèc co m¹chthuèc co m¹ch
BIS < 40BIS < 40 Thuèc h¹ HAThuèc h¹ HA
 thuèc mªthuèc mª  thuèc mªthuèc mª
 thuèc mªthuèc mª
±±Bï dÞch vµ/hoÆcBï dÞch vµ/hoÆc
thuèc co m¹chthuèc co m¹ch
Phác đồ xử trí củaGurman

THA trong m tim m chổ ạTHA trong m tim m chổ ạ
 THA trước mổ: nguy cơ cao biếnTHA trước mổ: nguy cơ cao biến
chứng chu phẫuchứng chu phẫu11
 30% - 56% số BN mổ tim có HA cao30% - 56% số BN mổ tim có HA cao
cấp tính cần dùng thuốc chống THAcấp tính cần dùng thuốc chống THA
tĩnh mạchtĩnh mạch22
 Điều trị chống THA thường cần để xửĐiều trị chống THA thường cần để xử
trí chảy máu nhiều, TMCT, suy timtrí chảy máu nhiều, TMCT, suy tim33
1. Sladen, IARS Rev Course Lectures, 2002, p100; DeQuattro, J Cardiovasc Pharmacol Ther, 1997.
2. Cheung, J Card Surg, 2006, S8; Estafanous, Am J Cardiol, 1980, p685; Landymore, Can J Surg, 1980.
3. Cheung, J Card Surg, 2006, S8.

Ki m soát HA trongểKi m soát HA trongể
m pheochromocytomeổm pheochromocytomeổ
Tụt nồng độ
catecholamines
Tụt nồng độ
catecholamines
Phóng thích
catecholamines
Phóng thích
catecholamines
Cơn tăng huyết áp
Nhịp nhanh → Loạn nhịp
tim
Cơn tăng huyết áp
Nhịp nhanh → Loạn nhịp
tim
Tụt huyết ápTụt huyết áp
Gây mê

Chu n b tr c m b ng nicardipineẩ ị ướ ổ ằChu n b tr c m b ng nicardipineẩ ị ướ ổ ằ
IV ?IV ?
Không để huyết áp > 160/90 mmHg trong 24 h trước mổKhông để huyết áp > 160/90 mmHg trong 24 h trước mổ
Không tụt huyết áp < 80/45 mmHg khi thay đổi tư thếKhông tụt huyết áp < 80/45 mmHg khi thay đổi tư thế
Điện tim không thay đổi đoạn ST hoặc sóng T trong ít nhất 1 tuầnĐiện tim không thay đổi đoạn ST hoặc sóng T trong ít nhất 1 tuần
trước mổtrước mổ
Không quá 1-5 ngoại tâm thu thất/phútKhông quá 1-5 ngoại tâm thu thất/phút
Kênh canxi liên quan đến tiết catecholamin ở u, giải phóng
ra xi náp + Là các thuốc giãn mạch tốt, dung nạp tốt ⇒
Chống co mạch +++
Combemale F. Ann Chir 1998 ; 52 : 341-9.; Lebuffe G. Anaesthesia 2005
; 60 : 439-44
Phong bế đủ adrergic ?
Roizen MF. Anesthesiol Clin North Am
1987 ; 5 : 269- 75.

Thu c trong gây mê m pheochromocytomeố ổThu c trong gây mê m pheochromocytomeố ổ
EMC 2002

HA cao sau mổHA cao sau mổ
1. Hậu quả của HA cao sau mổ
tăng chảy máu (chỗ khâu mạch máu, mổ thần kinh)
phù não (mổ mạch cảnh)
phù phổi cấp nếu có rối loạn chức năng tâm trương
thất
thiếu máu cơ tim ở người bệnh mạch vành
2. Mức HA thường ngày và sự nhanh chóng thích nghi
3. Các cơ chế gây HA cao
Kích thích adrénergique : đau, làm ấm, hypoxia, ưu
thán, rút NKQ
Thay đổi TTTH
Cai điều trị chống THA → Sớm bắt đầu lại điều trị
trước mổ
 Cầu bàng quang
 TBMMN sau một số phẫu thuật

Các thu c ch ng THAố ốCác thu c ch ng THAố ố

VASOACTIVE THERAPYVASOACTIVE THERAPY
VasodilatorsVasodilators Beta BlockersBeta Blockers
Other agentsOther agents
BPBP = SVR X CO= SVR X CO
(SV x HR)(SV x HR)
VasoconstrictorsVasoconstrictors
InotropesInotropes

Thu c h HA đ ng IV lýố ạ ườThu c h HA đ ng IV lýố ạ ườ
t ng trong mưở ổt ng trong mưở ổ
 Nhanh có tác dụngNhanh có tác dụng
 Đáp ứng theo liều dễ dự kiếnĐáp ứng theo liều dễ dự kiến
 Dò liều để đạt được HA mong muốnDò liều để đạt được HA mong muốn
 Tác dụng chọn lọc trên mạch máuTác dụng chọn lọc trên mạch máu
 Duy trì được thể tích tâm thu và lưu lượng timDuy trì được thể tích tâm thu và lưu lượng tim
 Nhanh hết tác dụngNhanh hết tác dụng
 Ít nguy cơ gây quá tụt HAÍt nguy cơ gây quá tụt HA
 Ít nguy cơ các phản ứng xấuÍt nguy cơ các phản ứng xấu
Levy JH. Anesthesiol Clin North Am. 1988;17:587-678.
Oparil S et al. Am J Hypertens. 1999;12:653-664.

Lo iạ C ch T tác d ngơ ế ụ Li u Tác d ng phề ụ ụ
Nicardipine ICa Giãn TĐM 1-2 h 0,5 à 1 mg Nh p tim nhanhị
Amp 10 mg 1 à 6 mg/h B c hoố ả
Urapidil α1- Giãn TĐM 1-2 h 25 mg Nh p tim ch mị ậ
25 et 50 mg 5-HT1A ↓ Tonus Σ 0,1 à 1 mg/kg/h
Labétalol α1- & ß- Giãn TĐM 2-6 h 0,25-1 mg/kg Co th t ph qu nắ ế ả
Amp 100 mg ↓ LLT < 0,3 mg/kg/h bloc A-V, suy tim
Esmolol ß- ↓ LLT < 30 ’ 500 µg/kg Co th t ph qu nắ ế ả
Amp 100 mg <200 µg/kg/min bloc A-V, suy
tim
NPS (50 mg) Nitrate Giãn T MĐ 1-2 ’ < 8 µg/kg/min ↓HA, cyan, metHb
TNT (3-15mg) Nitrate Giãn M & TMĐ 5-15 ’ < 1 µg/kg/min Nh c u,ứ đầ ↓ HA
Enalapril* IEC Giãn M & TMĐ 4-6 h 1 - 5 mg ↓ HA
Fenoldopam* DA+ Giãn T MĐ 10-15 ’ < 0,6 µg/kg/min ↓ HA

Thu c ch n kênh canxiố ẹThu c ch n kênh canxiố ẹ
 Kiểm tra tốt HA trước mổ
 Không tăng vọt HA khi ngừng thuốc
 Không tụt HA nặng do điều trị (Brabant,
Anesth Analg, 99)
 Không kiểm soát đáp ứng huyết động khi
kích thích đau (Sears, BJA,94)
 Không giảm tỷ lệ TMCT chu phẫu
(Slogoff,1988)

Generic NameGeneric Name Brand NameBrand Name
FirstFirst
GeneratioGeneratio
nn
NifedipineNifedipine ProcardiaProcardia®®
, Adalat, Adalat®®
SecondSecond
GeneratioGeneratio
nn
Nicardipine/NicardipineNicardipine/Nicardipine
I.V.I.V.
AmlodipineAmlodipine
IsradipineIsradipine
FelodipineFelodipine
NisoldipineNisoldipine
CardeneCardene®®
/Cardene/Cardene
I.V.I.V.
NorvascNorvasc®®
DynaCircDynaCirc®®
PlendilPlendil®®
SularSular®®
ThirdThird
GeneratioGeneratio
nn
ClevidipineClevidipine Cleviprex™Cleviprex™
Whiting RL, et al. Angiology. 1990;41:987-991.

Calcium ChannelCalcium Channel
BlockersBlockers
NicardipineNicardipine
(dihydropyridine(dihydropyridine
))
DiltiazemDiltiazem
(benzothiazepine)(benzothiazepine)
VerapamilVerapamil
(phenylalkylamine(phenylalkylamine
))
Giãn mạch ngoạiGiãn mạch ngoại
vivi11 ++++++++++ ++++++ ++++++
Giãn mạch vànhGiãn mạch vành22
++++++++++ ++++++ ++++++++
Ức chế nút xoangỨc chế nút xoang22
++ ++++++++++ ++++++++++
Ức chế nút nhĩỨc chế nút nhĩ
thấtthất22 00 ++++++++ ++++++++++
Ức chế co bóp timỨc chế co bóp tim22
00 ++++ ++++++++
1. Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547.
2. Adapted from Goodman and Gilman’s: The Pharmacologic Basis of
Therapeutics. 9th ed. 2001.

Dihydropyridine CCB:Dihydropyridine CCB:
NicardipineNicardipine
 Giãn TĐM chọn lọc1Giãn TĐM chọn lọc1
 ↓↓ SVR có ý nghĩa 2-6SVR có ý nghĩa 2-6
 Giãn mạch não, vànhGiãn mạch não, vành
 Chọn lọc cơ trơn mạch máu1Chọn lọc cơ trơn mạch máu1
 Ít ức chế cơ timÍt ức chế cơ tim
 Không ức chế nút nhĩ-thấtKhông ức chế nút nhĩ-thất
 Không tăng ý nghĩa ALNSKhông tăng ý nghĩa ALNS
Oates JA. Brown NJ. In: Hardman JG,
Limbird LE,
eds. Goodman and Gilman’s Pharmacological
Basis of Therapeutics. 10th ed. New York,
NY:
McGraw-Hill; 1997:645-668.
1.Clarke B, et al. Br J Pharmacol. 1983;79:333P.
2.Lambert CR, et al. Am J Cardiol. 1987;60:471-476.
3.Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S.
4.Lambert CR, et al Am J Cardiol. 1985;55:652-656.
5. Visser CA, et al. Postgrad Med J. 1984;60:17-20.
6. Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S.
7. Nishiyama MT, et al. Can J Anaesth. 2000;47:1196-1201.

 Bolus 1-2 mg.Bolus 1-2 mg.
Truyền 5 mg/h, dò liều 2.5 mg/h cứ 5 minutesTruyền 5 mg/h, dò liều 2.5 mg/h cứ 5 minutes
- 15 mg/h max- 15 mg/h max
 T1/2:T1/2:
 Tái phân bố: t½ = 2.7 minutesTái phân bố: t½ = 2.7 minutes
 Trung bình: t½ = 44 minutesTrung bình: t½ = 44 minutes
 Kết thúc sau truyền kéo dài = 14.4 hoursKết thúc sau truyền kéo dài = 14.4 hours
 Sau ngừng, nồng độ thuốc giảm nhanh, ítSau ngừng, nồng độ thuốc giảm nhanh, ít
nhất 50% trong 2 h đầunhất 50% trong 2 h đầu
OnsetOnset
Thời gianThời gian
tác dụngtác dụng
Tác dụng phụTác dụng phụ Lưu ý đặc biệtLưu ý đặc biệt
5-10 min5-10 min 15-30 min:15-30 min:
có thể > 4 hcó thể > 4 h
↑↑ HR, bốc hoả,HR, bốc hoả,
viêm tĩnh mạchviêm tĩnh mạch
chỗ tiêmchỗ tiêm
Hay dùng trongHay dùng trong
hypertensivehypertensive
emergencies; thận trongemergencies; thận trong
với hội chứng vành cấpvới hội chứng vành cấp

Nicardipine vàNicardipine và
NitroprussideNitroprusside
Tác dụng phụTác dụng phụ NicardipineNicardipine11 NitroprussideNitroprusside
22
Tụt HATụt HA 5.6%5.6% 36.9%36.9%
Bốc hoảBốc hoả NANA 9.8%9.8%
NônNôn 4.9%4.9% 11.0%11.0%
Chóng mặtChóng mặt 1.4%1.4% 6.8%6.8%
Đau đầuĐau đầu 14.6%14.6% 27.6%27.6%
ThiocyanateThiocyanate NANA 14.0%14.0%
Đau chỗ tiêmĐau chỗ tiêm 1.4%1.4% NANA
1. Cardene IV [package insert].
2. Nitropress [package insert].

Nicardipine vs AdrenergicNicardipine vs Adrenergic
BlockersBlockers
DrugDrug NicardipineNicardipine EsmololEsmolol LabetalolLabetalol
Đường dùngĐường dùng
BolusBolus
Truyền liên tụcTruyền liên tục
BolusBolus
Truyền liên tụcTruyền liên tục
BolusBolus
Truyền liên tụcTruyền liên tục
OnsetOnset NhanhNhanh NhanhNhanh VừaVừa
Hết tác dụngHết tác dụng NhanhNhanh NhanhNhanh Chậm hơnChậm hơn
Tần số timTần số tim11
Ít tăngÍt tăng GiảmGiảm +/–+/–
SCMMNVSCMMNV GiảmGiảm 00 GiảmGiảm
Lưu lượng timLưu lượng tim11
TăngTăng GiảmGiảm +/–+/–
Cân bằng OCân bằng O22 cơ timcơ tim22
DươngDương DươngDương DươngDương
Chống chỉ địnhChống chỉ định Hẹp van ĐMCHẹp van ĐMC
Chậm nhịp xoangChậm nhịp xoang
Bloc tim >1°Bloc tim >1°
Suy tim rõSuy tim rõ
Sốc timSốc tim
Chậm nhịpChậm nhịp
xoangxoang
Bloc tim >1°Bloc tim >1°
Suy tim rõSuy tim rõ
Sốc timSốc tim

Xin chân thành cám n!ơXin chân thành cám n!ơ