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COLUNA/COLUMNA. 2007;6(4):211-217
Um novo sistema de classificação para doença discal
degenerativa da coluna lombar com base em imagens de
ressonância magnética, discografia provocativa,
radiografias simples e considerações anatômicas*
A new classification system for degenerative disc disease of the
lumbar spine based on magnetic resonance imaging, provocative
discography, plain radiographs and anatomic considerations
Un nuevo sistema de clasificación para la enfermedad discal
degenerativa de la columna lumbar con base en imágenes de
resonancia magnética, discografía provocativa,
radiografías simples y consideraciones anatómicas
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
John S. Thalgott1
Todd J. Albert2
Alexander R. Vaccaro2
Charles N. Aprill3
James M. Giuffre1
John S. Drake1
Jonathan P. Henke1
ABSTRACT
Prior attempts to classify degenerative
disc disease (DDD) of the lumbar spine
havebeenbased onMRIsignalintensity.
Internal disruption of the disc is not
reliably diagnosed by MRI alone. No
attempt has been made to include
provocative discography and plain
radiographs. The intervertebral joint
is a three joint complex consisting not
only of the endplate-disc-endplate
joint of the anterior column, but also
the two facet joints of the posterior
RESUMO
Tentativas prévias para a classificação
das doenças degenerativas discais
(DDD) da coluna vertebral lombar têm
sido fundamentadas na intensidade do
sinal da ressonância magnética (RM).
O diagnóstico da ruptura interna do
disco intervertebral não é totalmente
confiavelsomentepelaRMenãohouve
tentativas de se incluir discografias
provocativas e radiografias simples. A
articulação intervertebral é um com-
plexo de três articulações, consistindo
RESUMEN
Intentos previos de clasificar las
Enfermedades Degenerativas Discales
(DDD) de la columna vertebral lumbar
han sido con base en la intensidad de la
señal de la resonancia magnética (RM).
Ruptura interna del disco intervertebral
no es confiablemente diagnosticado
solamente por la RM. No hubo intentos
de incluirse disco-grafías provocativas
y radiografías simples. La articulación
intervertebral es un complejo de tres
articulaciones, consistiendo no solo en
* Tradução de: Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP. A new classification system for degenerative disc disease of the lumbar
spinebased on magnetic resonance imaging, provocative discography, plain radiographs and anatomic considerations. Spine J. 2004;4(6 Suppl):167S-172S.Review.
Traduzido e adaptado por: Carlos Fernando Pereira da Silva Herrero e Carlos Frederico Wanderley Estelita Romeiro. Com permissão do autor.
1
International Spinal Development & Research Foundation, Las Vegas, Nevada USA
2
The Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania, USA
3
Magnolia Diagnostic Clinic, New Orleans, Louisiana, USA
Recebido: 05/10/2006 - Aprovado: 06/08/2007
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column. Todate,noclassificationsystem
for lumbar DDD has taken into
account the state of degeneration of
the facet joints. In the past this may
not have been important with regard
to arthrodesis. But as early experience
indicates, the degree of degeneration
of the facet joints is paramount to the
clinical success of an artificial disc
replacement. As we transition from
intervertebral joint fusion to
intervertebral joint replacement it is
imperativethatthestateofdegeneration
of the three joint complex be classified
in such a way that all can evaluate
lumbarDDDusingthesameterminology.
A new classification system for lumbar
DDD is presented. The intervertebral
segment is graded in two parts, the
anterior column, and the posterior
column, based on MRI, discography,
and plain radiographs. The system
will be validated through a blinded
study of 100 patients requiring stand
alone anterior lumbar interbody
fusion or circumferential fusion.
Though the debate over which discs
are best treated surgically with
indicated for total disc replacement,
or with fusion will continue for some
time, the basic understanding of
intervertebral disc and posterior facet
joint pathology, classified and
validated in a simple forthright
manner,isessentialaswemoveforward
with artificial disc technology.
KEYWORDS: Intervertebral disk/
anatomy & histology;
Intervertebral disk/
radiography; Lumbar
vertebrae; Magnetic
resonance imaging/methods;
Osteoarthritis/classification;
Osteoarthritis/diagnosis;
Osteoarthritis/radiography
não apenas na articulação placa
vertebral terminal-disco-placa vertebral
terminal da coluna anterior, como
também nas duas articulações face-
tárias da coluna posterior. Até hoje,
nenhum sistema de classificação para
DDD da coluna lombar levou em
consideração o estado de degeneração
dasarticulaçõesfacetárias.Antigamente,
esse fato pode não ter sido importante
quando relacionado à artrodese, mas,
como a experiência recente nos mostra,
o grau de degeneração das articulações
facetárias é muito importante para o
bom resultado clínico da artroplastia
com disco artificial. Com a evolução da
artrodese para a substituição da
articulação intervertebral é imperativo
que o estado de degeneração do com-
plexo de três articulações seja clas-
sificado, de tal forma que todos pos-
sam avaliar a DDD lombar utilizando a
mesma terminologia. Um novo sistema
de classificação para a DDD lombar é
apresentado. O segmento interver-
tebral é dividido em duas partes, a
coluna anterior e a coluna posterior, e
a classificação é baseada na RM,
discografia e radiografia simples. O
sistema de classificação será validado
por meio de um estudo cego de 100
pacientes necessitando artrodese
intervertebral lombar anterior isolada
ou artrodese circunferencial. Embora a
discussão sobre se o melhor trata-
mento cirúrgico é a artroplastia total
do disco ou a artrodese continue por
algum tempo, o conhecimento básico
da patologia do disco intervertebral e
das articulações facetárias posteriores,
classificada e validada de uma maneira
simples e objetiva, é essencial con-
forme avançamos para a tecnologia do
disco artificial.
DESCRITORES:Disco
intervertebral/anatomia &
histologia; Disco
intervertebral/radiografia;
Vértebras lombares; Imagem
por ressonância magnética/
métodos; Osteoartrite/
classificação; Osteoartrite/
diagnóstico; Osteoartrite/
radiografia
la articulación placa vertebral Terminal-
disco-placa vertebral Terminal de la
columna anterior, así como también en
las dos articulaciones facetáreas de la
columna posterior. Hasta hoy, ningún
sistema de clasificación para DDD de la
columna lumbar llevó en consideración
el estado de degeneración de las
articulaciones facetáreas. Antiguamente
podría no haber sido importante según
su relación con artrodesis, pero según lo
que nos muestra la experiencia reciente,
el grado de degeneración de las
articulaciones facetáreas es muy
importante para un buen resultado
clínico de la artroplastía con disco
artificial.Conevolucióndelaartro-desis
para la sustitución de la articu-lación
intervertebralesimperativoqueelestado
de degeneración del complejo de tres
articulaciones sea clasificado, de forma
tal que todos puedan evaluar a DDD
lumbarutilizandolamismaterminología.
Un nuevo sistema de clasificación para
laDDDlumbaresmostrado.Elsegmento
intervertebral es dividido en dos partes,
la columna anterior y la columna
posterior, y la clasificación basada en la
RM, discografía y radiografía simples.
Elsistemadeclasificaciónseráevaluado
por medio de un grupo ciego de 100
pacientes necesitando artrodesis
intervertebral lumbar anterior aislada
o artrodesis circunferencial. Sin
embargo la discusión, si el mejor
tratamiento quirúrgico y la artroplastia
total del disco o artrodesis, irá continuar
por algún tiempo, el conocimiento
básico de la patología del disco
intervertebral y de las articulaciones
facetáreas posteriores, clasificada y
válidada de una manera sencilla y
objetiva,esesencialconformeavanzamos
para la tecnología del disco artificial.
DESCRIPTORES: Disco
intervertebral/anatomía &
histología; Disco
Intervertebral/radiografía;
Vértebras lumbares; Imagen
por resonancia magnética/
métodos; Osteoartritis/
classificación; Osteoartritis/
diagnóstico; Osteoartritis/
radiografía
Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP
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INTRODUÇÃO
Sistemas de classificações para hérnias discais lombares e
doença degenerativa discal (DDD) da coluna lombar foram
previamente desenvolvidas por outros pesquisadores. A
classificaçãodehérniadiscallombarfoiprimeiramentedescrita
em 1992 por Kim et al.1
, os quais relataram uma série de casos
com 28 pacientes, predizendo os tipos de hérnias discais
lombares através da RM, com uma acurácia de 80,6%. Em
1995, Kramer et al.2
descreveram uma classificação para
hérnias discais lombares mais complexa, abrangendo tanto o
tamanho da hérnia quanto a direção do material extruso para
formular um modelo de intervenção cirúrgica consistente.
Mesmo com os trabalhos de Kim e Kramer, Milette3
realizou
uma nova tentativa de classificar as hérnias discais lombares,
recomendando a utilização de CT scans e discografias como
complementoàRM.Emboraostrêsartigossupracitadossejam
úteis na discussão da anatomia patológica da hérnia discal
lombar, não localizam nem classificam a anatomia patológica
da doença discal degenerativa lombar.
Thompson et al.4
propuseram pela primeira vez, em 1990,
um sistema de classificação para DDD da coluna lombar
baseado somente em análises histológicas. A classificação
de cinco pontos refletia as relações entre idade e o grau de
degeneração. Em 2002, Boos et al.5
também classificou a
degeneração discal lombar utilizando espécimes de cadáveres
humanos, no qual sistema histológico classificava os discos
em 8 grupos baseados somente na idade e descrevia a
estrutura geral dos discos em cada grupo de idade.
Em2000,Southernetal.6
foramosprimeirosaclassificara
DDD com RM, utilizando uma escala de 4 pontos em
cadáveres humanos, correlacionando os dados obtidos da
RM com a discomanometria quantitativa (QD), que avalia
diretamenteaintegridadebiomecânica/funcionaldocomplexo
placavertebralterminal-disco-placavertebralterminalatravés
da injeção de líquido no disco e medida da pressão intradiscal.
A RM avalia o conteúdo de hidrogênio e morfologia do disco
baseada na intensidade do sinal. Embora o foco principal
deste artigo tenha sido a biomecânica, Southern mostrou que
a RM, que se relacionou diretamente com a função
biomecânica do segmento, poderia ser usada para classificar
a DDD. Em 2001, Pfirrmann et al.7
aprimoraram o trabalho de
Thompsonbaseandoseusistemanaclassificaçãomorfológica
de Thompson, mas utilizando a RM como meio principal de
classificação. Utilizaram uma escala de 5 pontos e obtiveram
excelente validação do seu sistema de classificação através
da confiabilidade intra e interobservador.
Em 2001, em um trabalho conjunto da Sociedade Norte
Americana de Coluna, SociedadeAmericana de Radiologia
em Coluna e Sociedade Americana de Neuroradiologia foi
desenvolvido um sistema de nomenclatura e classificação
para patologia do disco lombar8
. Esse sistema é completo
na sua descrição da nomenclatura, mas não investe
significativamente em desenvolver um sistema de
classificação para DDD lombar. Este sistema não especifica
graus de degeneração nem recomenda intervenções
cirúrgicas baseadas na DDD lombar.
Até a presente data, nenhum sistema de classificação
levou em consideração modalidades múltiplas de diagnóstico
de imagem. Um aspecto da DDD não detectável na RM e, que
pode ser confiavelmente detectável apenas pela discografia
provocativa, é a ruptura interna do disco (RID).Além disso, o
segmento intervertebral é um complexo de três articulações e
sistemas de classificações prévias ignoraram completamente
o estado de degeneração das articulações facetárias.
Um sistema de classificação compreensivo identificando a
RID e degeneração das facetas articulares pode não ser
necessárioquandoartrodese(intervertebral,posterolateralcom
instrumentação ou circunferencial) do segmento degenerado
for o único método de tratamento cirúrgico, mas artrodese,
através de qualquer abordagem para o tratamento da DDD
lombar, não é mais o único procedimento cirúrgico disponível.
Prótese de Disco (PD) na coluna lombar tem sido realizada na
Europa por quase duas décadas e logo a tecnologia do disco
artificial estará amplamente disponível nos Estados Unidos. É
imperativoqueacomunidadedecirurgiadecolunatenteevitar
os mesmos erros cometidos no passado pelos cirurgiões
ortopédicos durante a transição da artrodese articular total
para a artroplastia articular total. Nenhum dos sistemas de
classificações descritos na literatura correlaciona RM com
discografia e radiografias simples, que são os três principais
testes radiográficos diagnósticos para doença degenerativa
discal lombar. Além disso, nenhum desses sistemas inclui as
condições dos elementos posteriores no nível da degeneração
nemascondiçõesdaplacavertebralterminal.Umdiscolombar
degenerado que é apropriado para tratamento com artrodese
intervertebral pode ser ou não apropriado para artroplastia do
discointervertebral.Artrodeseintervertebraleartroplastiadiscal
não podem vistas como tratamentos cirúrgicos semelhantes
para DDD lombar, pois a biomecânica de movimento é muito
diferente da biomecânica da artrodese.
Discos que têm perda de altura significativa e placas
vertebrais terminais escleróticas e irregulares não são ideais
para artroplastia discal. O desenho da tecnologia atual da
prótese discal artificial não permite falhas em termos de
posicionamento central do disco e contato entre a placa
vertebral terminal e o implante. Discos deste tipo também têm
umaelasticidadereduzidadosegmento,diferentedosmodelos
biomecânicos utilizados para testar estes dispositivos.
Dados clínicos precoces da PD nos Estados Unidos
(Aléxis Shelokov, M.D., comunicação pessoal) sugerem que
pacientes com degeneração articular facetária pré-existentes
têm evolução pior à medida que as facetas articulares se
tornam sobrecarregadas, levando a dor no complexo articular
facetário.Assim, é fundamental que a seleção dos pacientes
para PD inclua a avaliação completa do estado degenerativo
da coluna posterior dos pacientes.
Estes são detalhes importantes à medida que a PD se torna
mais disponível. Nem todos pacientes com DDD lombar
deveriam ser submetidos à PD com a tecnologia dos
dispositivosdisponíveisatualmente.Acomunidadedecirurgia
de coluna deve definir melhor quais discos são apropriados
Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar
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para artroplastia e quais discos deveriam ser artrodesados.
Estas questões não podem ser respondidas até que o complexo
articular intervertebral seja adequadamente classificado.
MÉTODOS
Foi desenvolvido recentemente um novo sistema de classifica-
ção para a doença degenerativa discal lombar (DDD). O seg-
mentointervertebralédivididoemduaspartes,acolunaanterior
e a coluna posterior, baseada na RM, discografia e radiografias
simples. O sistema de classificação utiliza RM, discografia
provocativa e radiografias simples AP e perfil. Estas três
modalidades de imagens são combinadas para avaliar o seguin-
te:aparênciadaimagemnaRM,ângulodelordosedosegmento
intervertebral,oformatoeascondiçõesdaplacavertebralterminal,
presença ou ausência de rupturas internas no disco (discografia
provocativa dolorosa ou não), presença ou não de hérnia discal
ou mobilidade intersegmentar, altura do interespaço, presença
ou ausência de osteófitos, deformidade sagital ou coronal,
degeneraçãoarticularfacetária,presençaouausênciadeestenose
vertebral e, se presente, qual tipo de estenose. O CT scan é o
métododeescolhaparaavaliaradegeneraçãofacetáriaeestenose
vertebral, entretanto, se o paciente não apresentar sintomas de
dor radicular, CT scan freqüentemente não são realizados.
Portanto, embora as imagens de CT scan possam ser usadas
paraavaliaradegeneraçãoarticularfacetáriaeaestenosevertebral,
não é parte deste sistema porque nem todos os pacientes são
rotineiramente submetidos a este exame.
Este novo sistema de classificação é composto por três es-
calas, sendo uma escala para a coluna anterior e duas escalas
para a coluna posterior.Aescala da coluna anterior descreve os
discos sem deformidades sagitais ou coronais em quatro partes,
A-B-C-D. Discos com deformidades sagitais são gradua-
dos como E e os discos com deformidades coronais são do
tipo F (Tabela 1).
TABELA 1 - Sistema de classificação para doença degenerativa discal lombar
Coluna anterior Coluna anterior
A Sinal normal nas seqüências ponderadas em T2 na RM
Lordose no plano sagital
Placas vertebrais terminais em forma de domo
Densidade normal da placa vertebral terminal
- Herniações
Ausência de mobilidade intersegmentar
- Perda de altura do disco
B Desidratação nas imagens ponderadas em T2 na RM,
porém anatomia normal
Pode ocorrer perda da lordose no plano sagital
+ / - Leve esclerose da placa vertebral terminal
+ / - Ruptura discal interna/pode ser dolorosa
+ / - Herniações
Leve aumento da mobilidade intersegmentar
- Perda da altura do disco
C Grave desidratação nas imagens ponderadas
em T2 na RM
Ausência de lordose no plano sagital
+ / - Esclerose da placa vertebral terminal
Perda do formato em domo da placa vertebral terminal
com irregularidade de sua superfície
+ Ruptura discal interna/dolorosa
+ / - Herniações
Mobilidade intersegmentar aumentada
+ Perda de altura do disco
D Grave desidratação nas imagens ponderadas em T2
na RM
Neutro a cifose no plano sagital
+ Esclerose da placa vertebral terminal
Perda completa da anatomia da placa vertebral terminal
+Ruptura discal interna completa/dolorosa
+/- Herniações, provavelmente +
Ausência de mobilidade intersegmentar
Colapso total do espaço discal com perda do arco
posterior
+/- Osteófitos anteriores
E Deformidade translacional no plano sagital
Espondilolistese ístimica/lítica – grau I-V
Subclassificação do disco “A” – “D”
Mobilidade do segmento devido a defeito na pars
Espondilolistese degenerativa – grau I-II
Todos possuem discos grau “C” ou “D”
+ / - Contato entre as placas vertebrais terminais
F Deformidade no plano coronal
Irregularidade na placa vertebral terminal
Etiologia degenerativa
Todos são discos “C” e “D”
+ Osteófitos
Coluna Posterior
1 Ausência de degeneração articular facetária
2 Degeneração articular facetária / ausência de estenose
3 Degeneração articular facetaria com estenose
a Presença de estenose central
b Presença de estenose lateral
c Presença de estenose foraminal
Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP
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Discos do Tipo A são discos “normais” com um sinal em
T2 na RM mostrando hidratação adequada e são lordóticos
no plano sagital. As placas vertebrais terminais têm um for-
mato em domo e densidade normais. Não há ruptura interna
na discografia provocativa, hérnia, mobilidade
intersegmentar ou perda da altura do interespaço (Figura 1).
Os discos do Tipo B apresentam pouca desidratação nas
sequências ponderadas em T2 da RM. Porém tem anatomia
normal. Podem ter uma perda da lordose no plano sagital e
podem ou não apresentar leve esclerose na placa vertebral
terminal,rupturainternanodisco(dolorosaounão),ouhérnia.
Háumpequenoaumentonamobilidadeintersegmentareperda
evidente da altura do interespaço (Figura 2).
Os discos do Tipo C demonstram grave desidratação nas
sequências ponderadas em T2 da RM e não apresentam
lordose no plano sagital. As placas vertebrais terminais são
comumente escleróticas, apresentando o formato irregular
evidente, com perda de seu formato em domo. Além disso,
são positivos para ruptura interna dolorosa e pode ou não
haverherniações.Existeumaumentonamobilidadesegmentar
e perda significativa da altura do interespaço (Figura 3).
Discos do Tipo D demonstram grave desidratação nas
sequências ponderadas em T2 da RM e são neutros com
relação à cifose no plano sagital. As placas vertebrais
terminais são escleróticas e há perda completa de sua
anatomia. São positivos para ruptura discal internas
dolorosas e herniações são comuns. Não existe mobilidade
intersegmentar, porém está presente colapso total do
interespaço com perda do arco posterior. Pode ser ou não
acompanhados de osteófitos anteriores (Figura 4).
Figura 3
Representações de disco do Tipo C: A) Anatomia. B)
Ressonância magnética. C) Discografia. D) Radiografia
simples lateral
Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar
A
B
C D
Figura 4
Representações de disco do Tipo D: A) Anatomia. B) Ressonância
magnética. C) Discografia. D) Radiografia simples lateral
A B
DC
Figura 1
Representações de disco do Tipo A: A) Anatomia. B)
Ressonância magnética. C) Discografia. D) Radiografia
simples lateral
A B
C D
Figura 2
Representações de disco do Tipo B: A) Anatomia. B) Ressonância
magnética. C) Discografia. D) Radiografia simples lateral
A B
C
D
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Os discos do Tipo E são associados com deformidade
translacional no plano sagital, abrangendo espondilolistese
ístimica-lítica grau I-IV. Existe mobilidade no segmento
devido ao defeito na pars e nos graus II-IV pode ocorrer um
contato entre as pacas vertebrais terminais. Todos os dis-
cos ístimicos-líticos são subclassificados de A-D.
Espondilolistese degenerativa, grau I-II, pode apresentar con-
tato entre as placas vertebrais terminais e todas são
subclassificadas em C ou D (Figura 5).
Discos do Tipo F são associados com deformidade no
plano coronal e irregularidade na placa vertebral terminal.A
presença de osteófitos é comum. Todos os discos do tipo F
são subclassificados em C ou D (Figura 6).
As duas escalas para a coluna posterior descrevem a
degeneração facetária e estenose vertebral. Degeneração
facetária é classificada em uma escala de 1 a 3, sendo 1 =
ausência de degeneração facetária articular, 2 = presença de
degeneração facetária articular sem estenose e 3 = degene-
ração facetária com estenose (Figura 7).
A escala de estenose vertebral é usada apenas com o
grau 3 da faceta articular. Estenose é classificada em a =
estenose central, b = estenose lateral e c = estenose foraminal
(Figura 8). Exemplos do sistema completo de classificação
são representados na Figura 9.
Figura 7
Representações da escala de graduação da degeneração
facetária utilizando RM: A) 1 = ausência de degeneração
articular facetária. B) 2 = presença de degeneração articular
facetária sem estenose. C) 3 = presença de degeneração
articular facetária com estenose
Figura 6
Representações de disco do tipo F:
A) Ressonância magnética lateral.
B) Ressonância magnética sagital.
C) Radiografia simples AP
Figura 8
Escala de classificação de estenose utilizando ressonância
magnética nos casos de degeneração grau 3: A) a =
presença de estenose central. B) b = presença de estenose
lateral. C) c = presença de estenose foraminal
Figura 9
Disco L5-S1 classificado como Tipo C.1
DISCUSSÃO
No sentido de discutir quais segmentos interdiscais são ou
não apropriados para PD, um sistema de classificação com
nomenclatura simples deve ser validado e aceito, semelhan-
te às classificações de King ou Lenke para deformidades da
coluna vertebral. A linguagem a DDD lombar deve ser igual
para todos, uma vez que estamos evoluindo da artrodese
para a PD.
As indicações para artrodese lombar e artroplastia do
disco lombar se sobrepõe em várias ocasiões, mas não são
idênticas. Pacientes apresentando sintomas de DDD associ-
ados à degeneração articular facetária e/ou à presença de
estenose são bons candidatos a artrodese lombar. Mas ex-
periências precoces com PD nos ensinaram que pacientes
com patologia na coluna posterior não são candidatos ide-
Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP
A B C
Figura 5
Representações de disco do tipo E:
A) Anatomia.
B) Ressonância magnética.
C) Discografia.
D) Radiografia simples lateral. Exceto pela anatomia, este
disco em particular é subclassificado como C
A B
C D
A B C
A B C
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ais para PD. Dito isso, muitos pacientes com dor intratável
na coluna causada por DDD em 1 ou 2 níveis com patologia
na coluna posterior serão candidatos à artrodese ou à PD.
Entretanto, pacientes com discos do tipo D e muitos com
disco do tipo C não serão indicados a PD devido à placa
vertebral terminal com formato irregular e escleróticas e à
falta de elasticidade do interespaço. As placas vertebrais
terminais escleróticas não se adaptarão aos platôs das
próteses discais levando ao encaixe inadequado do dispo-
sitivo; e a falta de elasticidade não permitirá que a prótese
funcione livremente dentro de seu limite de mobilidade. Dis-
cos artificiais implantados nestes pacientes irão provavel-
mente ter uma taxa elevada de falha e/ou artrodese espontâ-
nea com o tempo.
Pacientes com discos do tipo E ou F (deformidades
sagitais ou coronais) normalmente não são indicados para
PD e provavelmente no futuro não o serão. Os discos do
tipo Asão normais, então, claramente não serão artrodesados
nem substituídos. Isto deixa apenas os discos do tipo B e
alguns do tipo C (sem patologia posterior) como os únicos
segmentos degenerativos indicados para PD. Os discos do
tipo B apresentam pouca desidratação a RM, mas são, ao
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Correspondência
John S. Drake, M.S.
International Spinal Development &
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600 South Rancho Dr, Ste 101
Las Vegas, NV 89106
Phone: + 702-878-4382
Fax: + 702-259-1026
E-mail: spine@spine-research.org
contrário, normais e sem perda de altura discal, com ou
sem ruptura discal interna. Em outras palavras, um outrora
segmento normal com ruptura discal interna clássica como
mostrado por discografia provocativa. Os discos do tipo
C apresentam na RM grave desidratação, com ou sem
esclerose da placa vertebral terminal e perda da forma nor-
mal de domo da placa vertebral terminal. As placas verte-
brais terminais podem ser irregulares e o disco é positivo
para ruptura discal interna. Os discos do tipo C sem
esclerose ou irregularidades graves nas placas vertebrais
terminais são candidatos a PD. Entretanto, a prótese discal
deve ser plana para acomodar a perda do domo da placa
vertebral terminal. Uma prótese em forma de domo não se
adaptará de maneira adequada à placa vertebral terminal e
ocorrerá falha no encaixe.
Os debates sobre quais discos são indicados para PD
e quais discos não o são continuará por algum tempo. Com
o avanço tecnológico nas próximas décadas, as indica-
ções para PD irão provavelmente expandir. No entanto é
imperativo que uma compreensão universal da patologia
do disco e da coluna posterior seja classificada e validada
para o uso por cirurgiões de coluna e pela indústria.
Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar
47_pag219_225.pmd 15/11/2007, 10:22217

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Um novo sistema de classificação para doença discal

  • 1. 211 COLUNA/COLUMNA. 2007;6(4):211-217 Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar com base em imagens de ressonância magnética, discografia provocativa, radiografias simples e considerações anatômicas* A new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spine based on magnetic resonance imaging, provocative discography, plain radiographs and anatomic considerations Un nuevo sistema de clasificación para la enfermedad discal degenerativa de la columna lumbar con base en imágenes de resonancia magnética, discografía provocativa, radiografías simples y consideraciones anatómicas ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE John S. Thalgott1 Todd J. Albert2 Alexander R. Vaccaro2 Charles N. Aprill3 James M. Giuffre1 John S. Drake1 Jonathan P. Henke1 ABSTRACT Prior attempts to classify degenerative disc disease (DDD) of the lumbar spine havebeenbased onMRIsignalintensity. Internal disruption of the disc is not reliably diagnosed by MRI alone. No attempt has been made to include provocative discography and plain radiographs. The intervertebral joint is a three joint complex consisting not only of the endplate-disc-endplate joint of the anterior column, but also the two facet joints of the posterior RESUMO Tentativas prévias para a classificação das doenças degenerativas discais (DDD) da coluna vertebral lombar têm sido fundamentadas na intensidade do sinal da ressonância magnética (RM). O diagnóstico da ruptura interna do disco intervertebral não é totalmente confiavelsomentepelaRMenãohouve tentativas de se incluir discografias provocativas e radiografias simples. A articulação intervertebral é um com- plexo de três articulações, consistindo RESUMEN Intentos previos de clasificar las Enfermedades Degenerativas Discales (DDD) de la columna vertebral lumbar han sido con base en la intensidad de la señal de la resonancia magnética (RM). Ruptura interna del disco intervertebral no es confiablemente diagnosticado solamente por la RM. No hubo intentos de incluirse disco-grafías provocativas y radiografías simples. La articulación intervertebral es un complejo de tres articulaciones, consistiendo no solo en * Tradução de: Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP. A new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spinebased on magnetic resonance imaging, provocative discography, plain radiographs and anatomic considerations. Spine J. 2004;4(6 Suppl):167S-172S.Review. Traduzido e adaptado por: Carlos Fernando Pereira da Silva Herrero e Carlos Frederico Wanderley Estelita Romeiro. Com permissão do autor. 1 International Spinal Development & Research Foundation, Las Vegas, Nevada USA 2 The Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania, USA 3 Magnolia Diagnostic Clinic, New Orleans, Louisiana, USA Recebido: 05/10/2006 - Aprovado: 06/08/2007 47_pag219_225.pmd 15/11/2007, 10:22211
  • 2. COLUNA/COLUMNA. 2007;6(4):211-217 212 column. Todate,noclassificationsystem for lumbar DDD has taken into account the state of degeneration of the facet joints. In the past this may not have been important with regard to arthrodesis. But as early experience indicates, the degree of degeneration of the facet joints is paramount to the clinical success of an artificial disc replacement. As we transition from intervertebral joint fusion to intervertebral joint replacement it is imperativethatthestateofdegeneration of the three joint complex be classified in such a way that all can evaluate lumbarDDDusingthesameterminology. A new classification system for lumbar DDD is presented. The intervertebral segment is graded in two parts, the anterior column, and the posterior column, based on MRI, discography, and plain radiographs. The system will be validated through a blinded study of 100 patients requiring stand alone anterior lumbar interbody fusion or circumferential fusion. Though the debate over which discs are best treated surgically with indicated for total disc replacement, or with fusion will continue for some time, the basic understanding of intervertebral disc and posterior facet joint pathology, classified and validated in a simple forthright manner,isessentialaswemoveforward with artificial disc technology. KEYWORDS: Intervertebral disk/ anatomy & histology; Intervertebral disk/ radiography; Lumbar vertebrae; Magnetic resonance imaging/methods; Osteoarthritis/classification; Osteoarthritis/diagnosis; Osteoarthritis/radiography não apenas na articulação placa vertebral terminal-disco-placa vertebral terminal da coluna anterior, como também nas duas articulações face- tárias da coluna posterior. Até hoje, nenhum sistema de classificação para DDD da coluna lombar levou em consideração o estado de degeneração dasarticulaçõesfacetárias.Antigamente, esse fato pode não ter sido importante quando relacionado à artrodese, mas, como a experiência recente nos mostra, o grau de degeneração das articulações facetárias é muito importante para o bom resultado clínico da artroplastia com disco artificial. Com a evolução da artrodese para a substituição da articulação intervertebral é imperativo que o estado de degeneração do com- plexo de três articulações seja clas- sificado, de tal forma que todos pos- sam avaliar a DDD lombar utilizando a mesma terminologia. Um novo sistema de classificação para a DDD lombar é apresentado. O segmento interver- tebral é dividido em duas partes, a coluna anterior e a coluna posterior, e a classificação é baseada na RM, discografia e radiografia simples. O sistema de classificação será validado por meio de um estudo cego de 100 pacientes necessitando artrodese intervertebral lombar anterior isolada ou artrodese circunferencial. Embora a discussão sobre se o melhor trata- mento cirúrgico é a artroplastia total do disco ou a artrodese continue por algum tempo, o conhecimento básico da patologia do disco intervertebral e das articulações facetárias posteriores, classificada e validada de uma maneira simples e objetiva, é essencial con- forme avançamos para a tecnologia do disco artificial. DESCRITORES:Disco intervertebral/anatomia & histologia; Disco intervertebral/radiografia; Vértebras lombares; Imagem por ressonância magnética/ métodos; Osteoartrite/ classificação; Osteoartrite/ diagnóstico; Osteoartrite/ radiografia la articulación placa vertebral Terminal- disco-placa vertebral Terminal de la columna anterior, así como también en las dos articulaciones facetáreas de la columna posterior. Hasta hoy, ningún sistema de clasificación para DDD de la columna lumbar llevó en consideración el estado de degeneración de las articulaciones facetáreas. Antiguamente podría no haber sido importante según su relación con artrodesis, pero según lo que nos muestra la experiencia reciente, el grado de degeneración de las articulaciones facetáreas es muy importante para un buen resultado clínico de la artroplastía con disco artificial.Conevolucióndelaartro-desis para la sustitución de la articu-lación intervertebralesimperativoqueelestado de degeneración del complejo de tres articulaciones sea clasificado, de forma tal que todos puedan evaluar a DDD lumbarutilizandolamismaterminología. Un nuevo sistema de clasificación para laDDDlumbaresmostrado.Elsegmento intervertebral es dividido en dos partes, la columna anterior y la columna posterior, y la clasificación basada en la RM, discografía y radiografía simples. Elsistemadeclasificaciónseráevaluado por medio de un grupo ciego de 100 pacientes necesitando artrodesis intervertebral lumbar anterior aislada o artrodesis circunferencial. Sin embargo la discusión, si el mejor tratamiento quirúrgico y la artroplastia total del disco o artrodesis, irá continuar por algún tiempo, el conocimiento básico de la patología del disco intervertebral y de las articulaciones facetáreas posteriores, clasificada y válidada de una manera sencilla y objetiva,esesencialconformeavanzamos para la tecnología del disco artificial. DESCRIPTORES: Disco intervertebral/anatomía & histología; Disco Intervertebral/radiografía; Vértebras lumbares; Imagen por resonancia magnética/ métodos; Osteoartritis/ classificación; Osteoartritis/ diagnóstico; Osteoartritis/ radiografía Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP 47_pag219_225.pmd 15/11/2007, 10:22212
  • 3. 213 COLUNA/COLUMNA. 2007;6(4):211-217 INTRODUÇÃO Sistemas de classificações para hérnias discais lombares e doença degenerativa discal (DDD) da coluna lombar foram previamente desenvolvidas por outros pesquisadores. A classificaçãodehérniadiscallombarfoiprimeiramentedescrita em 1992 por Kim et al.1 , os quais relataram uma série de casos com 28 pacientes, predizendo os tipos de hérnias discais lombares através da RM, com uma acurácia de 80,6%. Em 1995, Kramer et al.2 descreveram uma classificação para hérnias discais lombares mais complexa, abrangendo tanto o tamanho da hérnia quanto a direção do material extruso para formular um modelo de intervenção cirúrgica consistente. Mesmo com os trabalhos de Kim e Kramer, Milette3 realizou uma nova tentativa de classificar as hérnias discais lombares, recomendando a utilização de CT scans e discografias como complementoàRM.Emboraostrêsartigossupracitadossejam úteis na discussão da anatomia patológica da hérnia discal lombar, não localizam nem classificam a anatomia patológica da doença discal degenerativa lombar. Thompson et al.4 propuseram pela primeira vez, em 1990, um sistema de classificação para DDD da coluna lombar baseado somente em análises histológicas. A classificação de cinco pontos refletia as relações entre idade e o grau de degeneração. Em 2002, Boos et al.5 também classificou a degeneração discal lombar utilizando espécimes de cadáveres humanos, no qual sistema histológico classificava os discos em 8 grupos baseados somente na idade e descrevia a estrutura geral dos discos em cada grupo de idade. Em2000,Southernetal.6 foramosprimeirosaclassificara DDD com RM, utilizando uma escala de 4 pontos em cadáveres humanos, correlacionando os dados obtidos da RM com a discomanometria quantitativa (QD), que avalia diretamenteaintegridadebiomecânica/funcionaldocomplexo placavertebralterminal-disco-placavertebralterminalatravés da injeção de líquido no disco e medida da pressão intradiscal. A RM avalia o conteúdo de hidrogênio e morfologia do disco baseada na intensidade do sinal. Embora o foco principal deste artigo tenha sido a biomecânica, Southern mostrou que a RM, que se relacionou diretamente com a função biomecânica do segmento, poderia ser usada para classificar a DDD. Em 2001, Pfirrmann et al.7 aprimoraram o trabalho de Thompsonbaseandoseusistemanaclassificaçãomorfológica de Thompson, mas utilizando a RM como meio principal de classificação. Utilizaram uma escala de 5 pontos e obtiveram excelente validação do seu sistema de classificação através da confiabilidade intra e interobservador. Em 2001, em um trabalho conjunto da Sociedade Norte Americana de Coluna, SociedadeAmericana de Radiologia em Coluna e Sociedade Americana de Neuroradiologia foi desenvolvido um sistema de nomenclatura e classificação para patologia do disco lombar8 . Esse sistema é completo na sua descrição da nomenclatura, mas não investe significativamente em desenvolver um sistema de classificação para DDD lombar. Este sistema não especifica graus de degeneração nem recomenda intervenções cirúrgicas baseadas na DDD lombar. Até a presente data, nenhum sistema de classificação levou em consideração modalidades múltiplas de diagnóstico de imagem. Um aspecto da DDD não detectável na RM e, que pode ser confiavelmente detectável apenas pela discografia provocativa, é a ruptura interna do disco (RID).Além disso, o segmento intervertebral é um complexo de três articulações e sistemas de classificações prévias ignoraram completamente o estado de degeneração das articulações facetárias. Um sistema de classificação compreensivo identificando a RID e degeneração das facetas articulares pode não ser necessárioquandoartrodese(intervertebral,posterolateralcom instrumentação ou circunferencial) do segmento degenerado for o único método de tratamento cirúrgico, mas artrodese, através de qualquer abordagem para o tratamento da DDD lombar, não é mais o único procedimento cirúrgico disponível. Prótese de Disco (PD) na coluna lombar tem sido realizada na Europa por quase duas décadas e logo a tecnologia do disco artificial estará amplamente disponível nos Estados Unidos. É imperativoqueacomunidadedecirurgiadecolunatenteevitar os mesmos erros cometidos no passado pelos cirurgiões ortopédicos durante a transição da artrodese articular total para a artroplastia articular total. Nenhum dos sistemas de classificações descritos na literatura correlaciona RM com discografia e radiografias simples, que são os três principais testes radiográficos diagnósticos para doença degenerativa discal lombar. Além disso, nenhum desses sistemas inclui as condições dos elementos posteriores no nível da degeneração nemascondiçõesdaplacavertebralterminal.Umdiscolombar degenerado que é apropriado para tratamento com artrodese intervertebral pode ser ou não apropriado para artroplastia do discointervertebral.Artrodeseintervertebraleartroplastiadiscal não podem vistas como tratamentos cirúrgicos semelhantes para DDD lombar, pois a biomecânica de movimento é muito diferente da biomecânica da artrodese. Discos que têm perda de altura significativa e placas vertebrais terminais escleróticas e irregulares não são ideais para artroplastia discal. O desenho da tecnologia atual da prótese discal artificial não permite falhas em termos de posicionamento central do disco e contato entre a placa vertebral terminal e o implante. Discos deste tipo também têm umaelasticidadereduzidadosegmento,diferentedosmodelos biomecânicos utilizados para testar estes dispositivos. Dados clínicos precoces da PD nos Estados Unidos (Aléxis Shelokov, M.D., comunicação pessoal) sugerem que pacientes com degeneração articular facetária pré-existentes têm evolução pior à medida que as facetas articulares se tornam sobrecarregadas, levando a dor no complexo articular facetário.Assim, é fundamental que a seleção dos pacientes para PD inclua a avaliação completa do estado degenerativo da coluna posterior dos pacientes. Estes são detalhes importantes à medida que a PD se torna mais disponível. Nem todos pacientes com DDD lombar deveriam ser submetidos à PD com a tecnologia dos dispositivosdisponíveisatualmente.Acomunidadedecirurgia de coluna deve definir melhor quais discos são apropriados Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar 47_pag219_225.pmd 15/11/2007, 10:22213
  • 4. COLUNA/COLUMNA. 2007;6(4):211-217 214 para artroplastia e quais discos deveriam ser artrodesados. Estas questões não podem ser respondidas até que o complexo articular intervertebral seja adequadamente classificado. MÉTODOS Foi desenvolvido recentemente um novo sistema de classifica- ção para a doença degenerativa discal lombar (DDD). O seg- mentointervertebralédivididoemduaspartes,acolunaanterior e a coluna posterior, baseada na RM, discografia e radiografias simples. O sistema de classificação utiliza RM, discografia provocativa e radiografias simples AP e perfil. Estas três modalidades de imagens são combinadas para avaliar o seguin- te:aparênciadaimagemnaRM,ângulodelordosedosegmento intervertebral,oformatoeascondiçõesdaplacavertebralterminal, presença ou ausência de rupturas internas no disco (discografia provocativa dolorosa ou não), presença ou não de hérnia discal ou mobilidade intersegmentar, altura do interespaço, presença ou ausência de osteófitos, deformidade sagital ou coronal, degeneraçãoarticularfacetária,presençaouausênciadeestenose vertebral e, se presente, qual tipo de estenose. O CT scan é o métododeescolhaparaavaliaradegeneraçãofacetáriaeestenose vertebral, entretanto, se o paciente não apresentar sintomas de dor radicular, CT scan freqüentemente não são realizados. Portanto, embora as imagens de CT scan possam ser usadas paraavaliaradegeneraçãoarticularfacetáriaeaestenosevertebral, não é parte deste sistema porque nem todos os pacientes são rotineiramente submetidos a este exame. Este novo sistema de classificação é composto por três es- calas, sendo uma escala para a coluna anterior e duas escalas para a coluna posterior.Aescala da coluna anterior descreve os discos sem deformidades sagitais ou coronais em quatro partes, A-B-C-D. Discos com deformidades sagitais são gradua- dos como E e os discos com deformidades coronais são do tipo F (Tabela 1). TABELA 1 - Sistema de classificação para doença degenerativa discal lombar Coluna anterior Coluna anterior A Sinal normal nas seqüências ponderadas em T2 na RM Lordose no plano sagital Placas vertebrais terminais em forma de domo Densidade normal da placa vertebral terminal - Herniações Ausência de mobilidade intersegmentar - Perda de altura do disco B Desidratação nas imagens ponderadas em T2 na RM, porém anatomia normal Pode ocorrer perda da lordose no plano sagital + / - Leve esclerose da placa vertebral terminal + / - Ruptura discal interna/pode ser dolorosa + / - Herniações Leve aumento da mobilidade intersegmentar - Perda da altura do disco C Grave desidratação nas imagens ponderadas em T2 na RM Ausência de lordose no plano sagital + / - Esclerose da placa vertebral terminal Perda do formato em domo da placa vertebral terminal com irregularidade de sua superfície + Ruptura discal interna/dolorosa + / - Herniações Mobilidade intersegmentar aumentada + Perda de altura do disco D Grave desidratação nas imagens ponderadas em T2 na RM Neutro a cifose no plano sagital + Esclerose da placa vertebral terminal Perda completa da anatomia da placa vertebral terminal +Ruptura discal interna completa/dolorosa +/- Herniações, provavelmente + Ausência de mobilidade intersegmentar Colapso total do espaço discal com perda do arco posterior +/- Osteófitos anteriores E Deformidade translacional no plano sagital Espondilolistese ístimica/lítica – grau I-V Subclassificação do disco “A” – “D” Mobilidade do segmento devido a defeito na pars Espondilolistese degenerativa – grau I-II Todos possuem discos grau “C” ou “D” + / - Contato entre as placas vertebrais terminais F Deformidade no plano coronal Irregularidade na placa vertebral terminal Etiologia degenerativa Todos são discos “C” e “D” + Osteófitos Coluna Posterior 1 Ausência de degeneração articular facetária 2 Degeneração articular facetária / ausência de estenose 3 Degeneração articular facetaria com estenose a Presença de estenose central b Presença de estenose lateral c Presença de estenose foraminal Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP 47_pag219_225.pmd 15/11/2007, 10:22214
  • 5. 215 COLUNA/COLUMNA. 2007;6(4):211-217 Discos do Tipo A são discos “normais” com um sinal em T2 na RM mostrando hidratação adequada e são lordóticos no plano sagital. As placas vertebrais terminais têm um for- mato em domo e densidade normais. Não há ruptura interna na discografia provocativa, hérnia, mobilidade intersegmentar ou perda da altura do interespaço (Figura 1). Os discos do Tipo B apresentam pouca desidratação nas sequências ponderadas em T2 da RM. Porém tem anatomia normal. Podem ter uma perda da lordose no plano sagital e podem ou não apresentar leve esclerose na placa vertebral terminal,rupturainternanodisco(dolorosaounão),ouhérnia. Háumpequenoaumentonamobilidadeintersegmentareperda evidente da altura do interespaço (Figura 2). Os discos do Tipo C demonstram grave desidratação nas sequências ponderadas em T2 da RM e não apresentam lordose no plano sagital. As placas vertebrais terminais são comumente escleróticas, apresentando o formato irregular evidente, com perda de seu formato em domo. Além disso, são positivos para ruptura interna dolorosa e pode ou não haverherniações.Existeumaumentonamobilidadesegmentar e perda significativa da altura do interespaço (Figura 3). Discos do Tipo D demonstram grave desidratação nas sequências ponderadas em T2 da RM e são neutros com relação à cifose no plano sagital. As placas vertebrais terminais são escleróticas e há perda completa de sua anatomia. São positivos para ruptura discal internas dolorosas e herniações são comuns. Não existe mobilidade intersegmentar, porém está presente colapso total do interespaço com perda do arco posterior. Pode ser ou não acompanhados de osteófitos anteriores (Figura 4). Figura 3 Representações de disco do Tipo C: A) Anatomia. B) Ressonância magnética. C) Discografia. D) Radiografia simples lateral Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar A B C D Figura 4 Representações de disco do Tipo D: A) Anatomia. B) Ressonância magnética. C) Discografia. D) Radiografia simples lateral A B DC Figura 1 Representações de disco do Tipo A: A) Anatomia. B) Ressonância magnética. C) Discografia. D) Radiografia simples lateral A B C D Figura 2 Representações de disco do Tipo B: A) Anatomia. B) Ressonância magnética. C) Discografia. D) Radiografia simples lateral A B C D 47_pag219_225.pmd 15/11/2007, 10:22215
  • 6. COLUNA/COLUMNA. 2007;6(4):211-217 216 Os discos do Tipo E são associados com deformidade translacional no plano sagital, abrangendo espondilolistese ístimica-lítica grau I-IV. Existe mobilidade no segmento devido ao defeito na pars e nos graus II-IV pode ocorrer um contato entre as pacas vertebrais terminais. Todos os dis- cos ístimicos-líticos são subclassificados de A-D. Espondilolistese degenerativa, grau I-II, pode apresentar con- tato entre as placas vertebrais terminais e todas são subclassificadas em C ou D (Figura 5). Discos do Tipo F são associados com deformidade no plano coronal e irregularidade na placa vertebral terminal.A presença de osteófitos é comum. Todos os discos do tipo F são subclassificados em C ou D (Figura 6). As duas escalas para a coluna posterior descrevem a degeneração facetária e estenose vertebral. Degeneração facetária é classificada em uma escala de 1 a 3, sendo 1 = ausência de degeneração facetária articular, 2 = presença de degeneração facetária articular sem estenose e 3 = degene- ração facetária com estenose (Figura 7). A escala de estenose vertebral é usada apenas com o grau 3 da faceta articular. Estenose é classificada em a = estenose central, b = estenose lateral e c = estenose foraminal (Figura 8). Exemplos do sistema completo de classificação são representados na Figura 9. Figura 7 Representações da escala de graduação da degeneração facetária utilizando RM: A) 1 = ausência de degeneração articular facetária. B) 2 = presença de degeneração articular facetária sem estenose. C) 3 = presença de degeneração articular facetária com estenose Figura 6 Representações de disco do tipo F: A) Ressonância magnética lateral. B) Ressonância magnética sagital. C) Radiografia simples AP Figura 8 Escala de classificação de estenose utilizando ressonância magnética nos casos de degeneração grau 3: A) a = presença de estenose central. B) b = presença de estenose lateral. C) c = presença de estenose foraminal Figura 9 Disco L5-S1 classificado como Tipo C.1 DISCUSSÃO No sentido de discutir quais segmentos interdiscais são ou não apropriados para PD, um sistema de classificação com nomenclatura simples deve ser validado e aceito, semelhan- te às classificações de King ou Lenke para deformidades da coluna vertebral. A linguagem a DDD lombar deve ser igual para todos, uma vez que estamos evoluindo da artrodese para a PD. As indicações para artrodese lombar e artroplastia do disco lombar se sobrepõe em várias ocasiões, mas não são idênticas. Pacientes apresentando sintomas de DDD associ- ados à degeneração articular facetária e/ou à presença de estenose são bons candidatos a artrodese lombar. Mas ex- periências precoces com PD nos ensinaram que pacientes com patologia na coluna posterior não são candidatos ide- Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP A B C Figura 5 Representações de disco do tipo E: A) Anatomia. B) Ressonância magnética. C) Discografia. D) Radiografia simples lateral. Exceto pela anatomia, este disco em particular é subclassificado como C A B C D A B C A B C 47_pag219_225.pmd 15/11/2007, 10:22216
  • 7. 217 COLUNA/COLUMNA. 2007;6(4):211-217 ais para PD. Dito isso, muitos pacientes com dor intratável na coluna causada por DDD em 1 ou 2 níveis com patologia na coluna posterior serão candidatos à artrodese ou à PD. Entretanto, pacientes com discos do tipo D e muitos com disco do tipo C não serão indicados a PD devido à placa vertebral terminal com formato irregular e escleróticas e à falta de elasticidade do interespaço. As placas vertebrais terminais escleróticas não se adaptarão aos platôs das próteses discais levando ao encaixe inadequado do dispo- sitivo; e a falta de elasticidade não permitirá que a prótese funcione livremente dentro de seu limite de mobilidade. Dis- cos artificiais implantados nestes pacientes irão provavel- mente ter uma taxa elevada de falha e/ou artrodese espontâ- nea com o tempo. Pacientes com discos do tipo E ou F (deformidades sagitais ou coronais) normalmente não são indicados para PD e provavelmente no futuro não o serão. Os discos do tipo Asão normais, então, claramente não serão artrodesados nem substituídos. Isto deixa apenas os discos do tipo B e alguns do tipo C (sem patologia posterior) como os únicos segmentos degenerativos indicados para PD. Os discos do tipo B apresentam pouca desidratação a RM, mas são, ao REFERÊNCIAS 1. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Shin ML. MRI classification of lumbar herniated intervertebral disc. Orthopedics. 1992;15(4):493-7. 2. Kramer J. A new classification of lumbar motion segments for microdiscotomy. Eur Spine J. 1995;4(6):327-34. 3. Milette PC. Classification, diagnostic imaging, and imaging characterization of a lumbar herniated disk. Radiol Clin North Am. 2000;38(6):1267-92. 4. Thompson JP, Pearce RH, Schechter MT, Adams ME, Tsang IK, Bishop PB. Preliminary evaluation of a scheme for grading the gross morphology of the human intervertebral disc. Spine. 1990;15(5):411-5. 5. Boos N, Weissback S, Rohrbach H, Weiler C, Spratt KF, Nerlich AG. Classification of age-related changes in lumbar intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science. Spine. 2002;27(23):5631-44. 6. Southern EP, Fye MA, Panjabi MM, Patel PC, Cholewicki J. Disc Degeneration: Ahuman cadaveric study correlating magnetic resonance imaging and quantitative discomanometry. Spine. 2000;25(17):2171-5. 7. Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine. 2001;26(17):1873-8. 8. Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine. 2001;26(5):E93-E113. Correspondência John S. Drake, M.S. International Spinal Development & Research Foundation 600 South Rancho Dr, Ste 101 Las Vegas, NV 89106 Phone: + 702-878-4382 Fax: + 702-259-1026 E-mail: spine@spine-research.org contrário, normais e sem perda de altura discal, com ou sem ruptura discal interna. Em outras palavras, um outrora segmento normal com ruptura discal interna clássica como mostrado por discografia provocativa. Os discos do tipo C apresentam na RM grave desidratação, com ou sem esclerose da placa vertebral terminal e perda da forma nor- mal de domo da placa vertebral terminal. As placas verte- brais terminais podem ser irregulares e o disco é positivo para ruptura discal interna. Os discos do tipo C sem esclerose ou irregularidades graves nas placas vertebrais terminais são candidatos a PD. Entretanto, a prótese discal deve ser plana para acomodar a perda do domo da placa vertebral terminal. Uma prótese em forma de domo não se adaptará de maneira adequada à placa vertebral terminal e ocorrerá falha no encaixe. Os debates sobre quais discos são indicados para PD e quais discos não o são continuará por algum tempo. Com o avanço tecnológico nas próximas décadas, as indica- ções para PD irão provavelmente expandir. No entanto é imperativo que uma compreensão universal da patologia do disco e da coluna posterior seja classificada e validada para o uso por cirurgiões de coluna e pela indústria. Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar 47_pag219_225.pmd 15/11/2007, 10:22217