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Trauma e Terapia: Crianças e famílias face ao trauma
Crianças e famílias
face ao trauma
Workshop com
Vincenzo Di Nicola
TRAUMA E TERAPIA
Vincenzo Di Nicola
MPhil, MD, PhD, FCAHS, DLFAPA, DFCPA
Professor Titular de Psiquiatria
Universidade de Montreal (Canadá) &
Universidade George Washington (ÉUA)
Presidente
Associação Mundial de Psiquiatria Social
Montréal
Velho Porto
Jardins,
São Paulo
Porto Alegre, RS
Fundação Iberê Camargo
TRAUMA e EVENTO
Resumo do Workshop
Nesse workshop, vamos expor a situação do
terapeuta face à família e a família face ao
trauma
Esse workshop apresenta um novo modelo de
trauma e de terapia depois de trauma com um
novo conceito de mudança em terapia baseado
sobre a filosofia do Evento (ou Acontecimento)
de Alain Badiou (1994)
Conceitos e estratégias chaves desse modelo
incluem: o encontro face a face (Levinas,
1997) e o diálogo relacional (Di Nicola, 2012)
para ouvir a estória de trauma (Mollica, 2008)
Isto constrói o terapeuta como testemunha e
a terapia como relato de trauma
Só depois que a trauma seja resolvida é que
famílias podem mudar através da possibilidade
do Evento
A terapia após trauma ajuda famílias para
enfrentar o desastre com coragem e preparar-se
para a possibilidade do Evento
Esse novo modelo será ilustrado com estórias
clinicas de famílias em tratamento após
desastres naturais ou humanos
Objetivos
• Abranger algumas problemáticas nos estudos
de trauma e traumatismo
Problemática:
s.f. Conjunto de problemas da mesma
natureza: a problemática da adolescência.
Natureza dos problemas que são propostos
por um filósofo
Objetivos
• Problematizar a noção de trauma
Problematizar:
(lat problematizare) vtd
Dar forma de problema a
Três problemáticas
Problematizar trauma através das noções de:
• Psiquiatria (categoria X experiência)
• Família (contexto X biologia)
• Filósofia (aporias X verdade)
Trauma
Akedat Yitzchak
‫ע‬
‫ק‬
ֵ
‫י‬
‫ד‬
ַ
‫ת‬ ‫י‬
ִ
‫צ‬
ְ
‫ח‬
ַ
‫ק‬
Ligar de Isaac
Sacrifício de Isaac, Caravaggio
Abrahams Opfer
Adi Holzer
Terremoto de 1755
Sismo de Lisboa de 1755
Terramoto de 1755 - Lisboa
Igreja do Carmo - Lisboa
• Voltaire – Candide (1758)
• Cf. Boethius – Consolatio Philosophiae
A consolação da Filósofia de Boécio (c. 524)
• Fado e saudade –
são noções e praticas da cultura lusófona …
dispositifs/apparatuses/aparelhos (Foucault) …
para lidar com traumas, cortas
Holocausto
ὁλόκαυστον
Shoá - Shoah
‫ה‬
‫ש‬
‫ו‬
‫א‬
‫ה‬
Crianças em Auschwitz
Levante do Gueto de Varsóvia
Primavera em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola
Reflexão
A infância é uma faca
plantada na garganta.
Não é tão facil retirá-la.
– Wajdi Mouawad
dramaturgo
Conceito de traumatismo
(Sigmund Freud, 1926)
• Idéias conscientes que ultrapassem o ego
• A emergência de impulsões inaceitáveis
• Uma situação intolerável gerando afetos
impossiveis de lidar
• Sentimentos de impôtencia traumática
Estresse traumático
(Anna Freud, 1969)
• Um evento devastador que muda o
desenvolvimento da criança
Trauma e Terapia: Crianças e famílias face ao trauma
Definições do conceito
de traumatismo
“Traumatismo como um evento além da gama das
experiências humanas habituais”
(DSM-III, 1980)
“Um evento tal que a morte, real ou ameaçada, ou
uma ferida séria ou uma ameaça à integridade
física de si mesmo ou de outros”
(DSM-IV, 1994)
Trauma e Terapia: Crianças e famílias face ao trauma
Types de traumatisme
Lenore Terr
TRAUMATISME
TYPE I
Description : Évènement singulier,
dangereux, subit, isolé
Réponse : Souvenirs intensément
vécus, récupération plus rapide,
meilleur pronostic
Exemples : Accident de voiture,
témoin d’homicide ou de suicide
TRAUMATISME
TYPE II
Description : Multiples,
chroniques, répétés
Réponse : Souvenirs vagues,
impuissance, dissociation,
changement de caractère, les
problèmes persistent
Exemples : Institutionalisation,
abus physique ou sexuel,
guerre, attentat, violence sociale
Types de traumatisme
Judith Herman
ESPT
du DSM-IV (1994) : PTSD
(TYPE I de Terr)
Description : Évènement
singulier, dangereux,
subit, isolé
Exemples : Accident de
voiture, témoin
d’homicide ou de suicide
ESPT Complex
de Herman (1992) : C-PTSD
(TYPE II de Terr)
Description : Multiples,
chroniques, répétés
Exemples : Abus physique,
emotionnel ou sexuel,
violence conjugale,
accumulation de stress
chez les thérapeutes et
guérisseurs
Reflexões
Na soleira entre paises, culturas,
realidades e epistemologías*
o que significam identidade, família e
saúde mental?
* Veja: Boaventura de Sousa Santos –
“Epistemologías do Sul”
Psiquiatria
(categoria X experiência)
A psiquiatria social –
Aspectos chaves
• Preocupa-se com grupos de pessoas (n > 1)
• Estuda relações entre transtornos mentais e
processos socioculturais
• Responsável a sociedade
• Transmite conhecimentos da psiquiatria
clínica aos pontos estratégicos no sistema
sociocultural para reduzir transtornos
psiquiátricos
• Conduz conhecimento das ciências sociais à
psiquiatria clinica
Determinantes sociais da saúde
e crescimento econômico
• WHO Commission on Social Determinants of
Health – A Comissão sobre os Determinantes
Sociais da Saúde da OMS liga a noção chave
da ladeira social da saúde à justiça social
• O desenvolvimento implica um laço entre
crescimento econômico e políticas sociais para
criar a saúde eqüitativa
Health Equity Through Action on the
Social Determinants of Health:
Overarching Recommendations and
Principles of Action
• 1. Improve daily living conditions—the circumstances in which people are
born, grow, live, work, and age.
• 2. Tackle the inequitable distribution of power, money, and resources—the
structural drivers of those conditions of daily life—globally, nationally,
and locally.
• 3. Measure the problem, evaluate the action, expand the knowledge base,
develop a workforce that is trained in the social determinants of health,
and raise public awareness about the social determinants of health.
Source: Adapted from CSDH 21
Trauma e Terapia: Crianças e famílias face ao trauma
A Comissão sobre os
Determinantes Sociais da Saúde
Os três princípios chaves são:
• Melhorar as condições cotidianas da vida
• Remediar a distribuição não eqüitativa das
causas estruturais das condições cotidianas da
vida
• Avaliar a ação
– A Comissão sobre os Determinantes Sociais
da Saúde (OMS, 2008)
“A justiça social é uma questão de morta e de
vida. Ela afeta a maneira que pessoas vivem, as
chances delas adoecer em consequência, e o
risco de uma morta prematura.”
Adverse Childhood Events
ACE Study
• Adversidade durante a infância e a
adolescência – Vincent Felitti e colegas –
ÉUA
• Exposição ao abuso emocional, físico ou
sexual na infância é associado com hábitos
de risco e doenças na vida adulta
Adverse Childhood Events
ACE Study
• 70.5% de 9,508 pacientes completaram o
estudo sobre 7 categorias de adversidade
• > 50% tinham 1/+ evento
• 25% tinham 2/+ eventos
• Uma ladeira entre o numero de eventos e os
riscos mais tarde na vida adulta
Terapia de Limiar
Quando é aplicada ao trabalho com crianças e
famílias que estão passando por uma
mudança cultural e ao estudo das pessoas
liminares e estados transicionais, a terapia
familiar cultural pode ser chamada de terapia
de limiar.
Terapia de Limiar
Os objectivos de se estudar as pessoas liminares e os
estados transicionais são:
1. Identificar as condições da mudança cultural
2. Estudar seu impacto sobre as crianças (mutantes
culturais) e o ciclo de vida familiar
3. Catalagar padrões de a adaptação à mudança cultural
4. Reconhecer transtornos psiquiátricos que emergem
nas condições da mudança cultural
5. Construir modelos de formação de identidade e
mudança
Fondação Iberê Camargo - Porto Alegre, RS Photo : V Di Nicola
Família
(contexto X biologia)
Terapia individual
– Theodor Zeldin
Eu vejo a humanidade como uma família
que apenas se encontrou.
Mara Selvini
Palazzoli
(1916-1999)
(1916-1999)
– Mara Selvini Palazzoli
A terapia familiar
é o ponto de partida
para um estudo de unidades sociais
cada vez mais amplas.
A terapia familiar é o espaço que abrimos
para explorar as possibilidades da família.
Terapia Familiar
Terapia:
“Uma arte de lentes”
– Cecil Helman
A terapia familiar proporciona uma das
áreas mais proveitosas de cooperação
entre a psicologia, a psiquiatria e a
antropologia médica.
A Terapia Familiar Cultural
… um entrelaçamento de histórias e instrumentos
Histórias – as situações familiares difíceis
expressas nas narrativas da vida da
família
Instrumentos – métodos clínicos para se
compreender e se trabalhar com essas
histórias em contextos culturais
Um Estranho na Família
Cultura, Famílias e Terapia (1998)
Um Estranho na Família
Cultura, Famílias e Terapia
• Musa Noor: “Um trem de traumas”
(pp. 156-158)
• Ottawa, Ontario, Canada
• Menino de 10 anos, refugiado da Somália
Reflexões
Na soleira entre o mundo que
conhecemos e o mundo que vira,
devemos construir novas definições
da pessoa (do ser humano ou seja da
identidade), da família e dos
problemas de saúde nos contextos
sociais e culturais
Filósofia
(aporias
X
verdade)
Turku, Finlândia Photo : V Di Nicola
Artigo 1
Fica decretado
que agora vale a verdade.
Agora vale a vida,
e de mãos dadas,
trabalharemos todos
pela vida verdadeira.
– Thiago de Mello,
Os Estatutos do Homem
Artista: Fernando Botero Photo : V Di Nicola
– Machado de Assis
O nosso destino é
modificado pelos
nossos pensamentos.
Trauma and Event:
A Philosophical Archaeology
Trauma e evento:
Uma arqueologia filósofica
• Michel Foucault, Giorgio Agamben, Alain Badiou
• As obras desse triumviri ou troika de filósofos são
tricotadas juntos para abranger novas respostas ás
aporias de trauma e evento, ou seja:
a arqueologia filósofica da interrupção do
discurso do ser e o fechamento traumático ou
a abertura evental das possibilidades na
comunidade que vem.
Trauma e evento:
Uma arqueologia filósofica
• Trauma é definado como a destruição da
experiência
• Investigada atravès de uma seria de anotações e
excursi sobre as suas origens culturais,
do pharmakon (tóxico/remédio)
e o skandalon (bode expiatório), até uma
reformulação rétorica de trauma como
catechresis/apostrophe
Epistemologías do Sul
Uma epistemología do Sul assenta em três
orientações:
• aprender que existe o Sul;
• aprender a ir para o Sul;
• aprender a partir do Sul e com o Sul.1
1. Boaventura de Sousa Santos, Toward a New Common Sense:
Law, Science and Politics in the Paradigmatic Transition. New
York: Routledge, 1995.
Citado por Maria Paula Meneses, “Introdução: Epistemologías
do Sul.” Revista Crítica de Ciências Sociais, 80, Março 2008: 5-
10.
Reflexões
A saúde é antes de tudo social pelo qual:
• identidade é plural
• comunicação é dialógica
• ação comunitária é relacional
Reflexões
Trauma e evento
• Trauma destroi as possibilidades da vida
• O evento abre essas possibilidades
Reflexões
Trauma e evento
• Trauma cultural
• Transtorno pos-traumático
Reflexões
Trauma e evento
• Trauma cultural
• transformação – “trauma como evento”
“From rupture to rapture” –
Da ruptura ao arroubo (êxtase)
• conduz à exaltação do sofrimento cotidiano
Reflexões
Trauma e evento
• Transtorno pos-traumático
destruição – “evento como trauma”
“First as tragedy, then as farce” –
“Primeiro como tragédia depois
como farsa” – Karl Marx
conduz à banalização das tragédias
Reflexões
Trauma e evento …
Onde poderemos então nos colocar como
terapeutas?
Reflexões
Precisamos de ouvir a trauma story …
Antes de entender, antes de comprender,
antes de significar, antes de terapiar e de
transformar, precisamos de ouvir o relato
de trauma
Reflexões
Precisamos de ouvir a trauma story …
• Para ouvir um tal relato, precisamos um
encontro face à face que Emmanuel
Levinas descreve
• Para Levinas, a filósofia é em primeiro e
antes de tudo a ética, incluindo e
sobretudo diante da possibilidade de
violência
Reflexões
Trauma e evento …
Precisamos de um lexico sutil da experiência,
sobretudo do sofrimento
Reflexões
Um lexico da experiência sutil,
com nuançes …
• Isto é precisamente a falha/falta/fracasso
da fenomenologia subjetiva
• Também é o problema com a psiquiatria
academica atual (cf. DSM – a bulimia
diágnostica)
Reflexões
Trauma e evento …
Precisamos de reconciliar os dois discursos
de trauma nessas duas comunidades
incomunicáveis – o trauma cultural dos
historicos e beletristas e o transtorno pos-
traumático dos psiquiatras e psicólogos
Reflexões
Trauma e evento …
Depois de 200 anos da psiquiatria
patalógica (Reil, 1808) e 100 anos de
psiquiatria traumática (Kraepelin, Freud)
podemos imaginar e criar uma nova
psiquiatria evental baseada sobre o evento
(Alain Badiou)
Reflexões
Podemos agora então costurar alguns conceitos e praticas
juntos …
• A família como cultura que narra uma história
(antropologia e dialogismo a) é priviligiada
• e a liminaridade é reconhecida e pessoas liminares
são mais visíveis e presente para nós (Victor
Turner)
• no encontro face à face (Emmanuel Levinas)
• aonde a testemunha (Primo Levi, Giorgio Agamben)
é possível para ressignificar vivências (Freud/
Lacan, Michael White)
O Evento
O Evento significa mudança que surge da
novidade – uma alteridade radical que abre
espaço para novas possibilidades – que chega
através de verdade e cria sujeitos.
Trauma (que impõe limites) e Evento (que
abre possibilidades) são então radicalmente
separados – ou seja incomunicáveis e
irreconciliáveis.
Um evento …
• Um evento é quando a vida muda …
• Não estamos mais na soleira, mas já
entramos e ficamos
• O evento é a vida depois da jornada,
quando chegamos e ficamos e
vivemos com fidelidade (ao evento)
e integridade (com se mesmo) …
Reflexão
Na soleira entre países, culturas, famíilas,
realidades e epistemologias, o que significam
identidade, família e saúde mental?
Referência: Boaventura de Sousa Santos -
“epistemologías do sul”
Epistemologías do sul
Uma epistemología do Sul assenta em
três orientações:
Aprender que existe o Sul
Aprender a ir para o Sul
Aprender a partir do Sul e com o Sul
Referência: Boaventura de Sousa Santos, Toward a New Common
Sense: Law, Science and Politics in the Paradigmatic Transition.
New York: Routledge, 1995.
Citado por Maria Paula Meneses,
“Introdução: Epistemologías do Sul.” Revista Crítica de Ciências
Sociais, 80, Março 2008: 5-10.
Conceitos chaves
Conceitos e estratégias chaves desse
modelo incluem:
o encontro face a face (Lévinas, 1997)
o diálogo relacional (Di Nicola, 2012)
a estória de trauma (Mollica, 2008)
O dialogo
relacional
Podemos falar?
Letters to a
Young
Therapist
Relational Practices for
the Coming Community
(New York & Dresden:
Atropos Press 2011)
Primeiro capítulo:
Revista Pensado Famílias
(Julho 2012)
Conceitos chaves
Isto constrói ...
o terapeuta como testemunha
a terapia como relato de trauma
Reflexão
Trauma e Evento
Trauma destroi as possibilidades da vida
O Evento abre as possibilidades
Reflexão
Trauma e Evento
Trauma cultural
(transformação – “trauma como evento”)
Transtorno pos-traumático
(destrução – “evento como trauma”)
Conceitos chaves
Mudança ...
Só depois que a trauma seja
resolvida é que famílias podem
mudar através da possibilidade do
Evento
Conclusões
A terapia familiar propõe tratamentos para
problemas psiquiátricos de crianças e famílias
A terapia familiar cultural oferece um
paradigma para tratamentos que levam em
consideração a cultura
A terapia evental …
Conclusões
A terapia evental …
A terapia depois de trauma ajuda famílias
para enfrentar o desastre com coragem e
preparar-se para a possibilidade do Evento
Segunda parte:
Casos clínicos
“A loucura lúcida de Renata”
“Pele negra, máscara branca”
Um caso clínico:
“A loucura lúcida de Renata”
Uma adolescente da America Latina (Chile)
As experiências perturbantes só aparecem
psicóticas fora do contexto familiar e cultural
Renata – 16 anos, morando em Montreal
Mora com a mãe, a irmã de 15 anos e o padastro
depois de 3 anos
Diagnóstico de esquizofrenia à idade de 14 anos
por causa das “vozes”
As “vozes” tem um signficado relacional
Ela entendia “vozes”, mas ninguém estava
escutindo ela
Um caso clínico:
“A loucura lúcida de Renata”
Uma jovem mulher de uma família
multicultural com pais vivendo em duas países
– Canadá e Haiti
O flutuante sentimento de pertença falta uma
âncora, mudando com seus sintomas ansiosos e
depressivos
Um caso clínico:
“Pele negra, máscara branca”
Trauma e Terapia: Crianças e famílias face ao trauma
Cassandra, 18 anos, voltou de novo para visitar seu
pai negro e francófono no Haiti
A mãe, branca, anglófona das origens americano
polonês, mora em Montreal com suas duas filhas
A consulta foi para depressão e controle fraco do
diabetes
Ela é aflita com estresse, tem um rede social mínimo e
não mantém com terapia, amigos, escola
Rivalidade com a irmã, pressão da família
Um caso clínico:
“Pele negra, máscara branca”
Porto Alegre, RS Fondação Iberê Camargo
Todo mundo tem um nome
Todo mundo tem um nome
dado a ele por Deus
e dado a ele pelos seus pais
…
Todo mundo tem um nome
dado a ele pelo mar e
dado a ele
pela sua morte.
—Zelda, poeta israelense
Trauma é uma questão de família
Reflexões sobre Santa Maria
Incêndio na Boate Kiss - Santa Maria, RS
27 de janeiro de 2013
Sophia de Mello
Breyner Andresen
(1919 - 2004)
Apesar das ruínas e da morte
Apesar das ruínas e da morte,
Onde sempre acabou cada ilusão,
A força dos meus sonhos é tão forte,
Que de tudo renasce a exaltação
E nunca as minhas mãos ficam vazias.
—Sophia de Mello Breyner Andresen,
“Poesia” (1944)
Obra poética. Lisboa: Caminho, 2011.
Les feuilles mortes/As folhas mortas - Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola
Amor à primeira vista
Porque cada início
é só continuação,
e o livro das ocorrências
está sempre aberto ao meio.
—Wysława Szymborska
Tradução de Júlio Sousa Gomes, em
Paisagem com Grão de Areia, Lisboa: Relógio d’água, 1996.
VINCENZO DI NICOLA
Contatos
• Email:
vincenzodinicola@gmail.com
• Academia:
http://umontreal.academia.edu/VincenzoDiNicola
• LinkedIn:
http://www.linkedin.com/profile/edit?trk=tab_pro
• Slideshare:
http://www.slideshare.net/PhiloShrink
Agradecimentos
• Dr. Marcos de Noronha
Psiquiatra cultural e social
• Dra. Letícia Castagna Lovato
Psicóloga
Fundação Iberê Camargo, Porto Alegre
Photo : V Di Nicola
Referências Bibliográficas
• Andresen, Sophia de Mello Breyner. Obra poética. Lisboa: Caminho,
2011.
• Badiou, Alain. Verdade e sujeito. Estudos Avançados, vol.8 no.21, São
Paulo, May/Aug. 1994. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-
40141994000200011
• Beebe Tarantelli, Carole. La Vita entro la Morte. Verso una
metapsicologia del trauma psichico catastrofico. Funzione Gamma:
Journal Online di Psicologia di Gruppo, N. 29 – Sebben che siamo
donne. http://www.funzionegamma.it/la-vita-entro-la-morte-verso-una-
metapsicologia-del-trauma-psichico-catastrofico/
Referências Bibliográficas
• Di Nicola, V.F. Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la
thérapie familiale, Systèmes Humains, 1(3), 1985, pp. 39-54.
• Di Nicola, V.F. De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for
transcultural child psychiatry. In Grizenko, N., et al. (ed.),
Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas,
1992, pp. 7-53.
• Di Nicola, V.F. Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders
among children and adolescents. In Marsella, A.J., Friedman, M.J.,
Gerrity, E.T. & Scurrfield, R.M. (eds.), Ethnocultural aspects of
posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical
applications. Washington, DC, American Psychological Association,
1996, pp. 389-414.
Referências Bibliográficas
• Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and therapy.
New York, W.W. Norton & Co., 1997.
• Versão portuguêsa: Um Estrahna na Família: Cultura, Famílias e
Terapia. Tradução por Maria Adriana Veríssimo Veronese. Porto
Alegre: Artes Medicas, 1998.
• Di Nicola, V. Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili.
In: Andolfi, M. (ed.), Famiglie immigrate e psicoterapia
transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47.
• Di Nicola, V. Letters to a Young Therapist: Relational Practices for
the Coming Community. Foreword by Maurizio Andolfi, MD. NY:
Atropos Press, 2011.
• O primeiro capítulo traduzido em português: Carta a um jovem
terapeuta: “Pessoas iniciam terapia para não mudar.” Revista Pensando
Famílias, 2012, 16 (1): 15-27.
Referências Bibliográficas
• Di Nicola, V. Family, psychosocial, and cultural determinants of
health. In: Sorel, Eliot, ed., 21st Century Global Mental Health.
Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning, 2012, pp. 119-150.
• Foucault, M. A Ordem do Discurso. Lisboa: Relógio D’Água Editores,
1997.
• Gil, José. Em Busca da Identidade: O Desnorte. Lisboa: Relógio
D’Água Editores, 2009.
• Levinas, Emmanuel. Entre Nós: Ensaio Sobre a Alteridade (Tradução:
Pergentino Stefano Pivatto, et al.). Petrópolis, RS: Vozes, 1997.
https://olimpiadadefilosofiasp.files.wordpress.com/2012/03/entre-nos-
ensaios-sobre-a-alteridade-emmanuel-levinas.pdf
Referências Bibliográficas
• Mollica, R.F. Healing Invisible Wounds: Paths to Hope and Recovery
in a Violent World. New York: Harcourt, International, 2006.
• Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di
Nicola, V. et Rashed, S. Un pas vers des soins mieux adaptés:
l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital
Maisonneuve-Rosemont. In: De Plaen, S. (ed.), Soins aux enfants et
pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte-Justine,
2004, p. 79-86.
• Sousa Santos, B. Um Discurso Sobre as Ciências. 16a edição.
Porto: Edições Afrontamento, 2010.
• Terr, L. Too Scared to Cry: Psychic Trauma in Childhood. New York:
BasicBooks, 1990.

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Trauma e Terapia: Crianças e famílias face ao trauma

  • 2. Crianças e famílias face ao trauma Workshop com Vincenzo Di Nicola TRAUMA E TERAPIA
  • 3. Vincenzo Di Nicola MPhil, MD, PhD, FCAHS, DLFAPA, DFCPA Professor Titular de Psiquiatria Universidade de Montreal (Canadá) & Universidade George Washington (ÉUA) Presidente Associação Mundial de Psiquiatria Social
  • 7. TRAUMA e EVENTO Resumo do Workshop Nesse workshop, vamos expor a situação do terapeuta face à família e a família face ao trauma Esse workshop apresenta um novo modelo de trauma e de terapia depois de trauma com um novo conceito de mudança em terapia baseado sobre a filosofia do Evento (ou Acontecimento) de Alain Badiou (1994)
  • 8. Conceitos e estratégias chaves desse modelo incluem: o encontro face a face (Levinas, 1997) e o diálogo relacional (Di Nicola, 2012) para ouvir a estória de trauma (Mollica, 2008) Isto constrói o terapeuta como testemunha e a terapia como relato de trauma Só depois que a trauma seja resolvida é que famílias podem mudar através da possibilidade do Evento
  • 9. A terapia após trauma ajuda famílias para enfrentar o desastre com coragem e preparar-se para a possibilidade do Evento Esse novo modelo será ilustrado com estórias clinicas de famílias em tratamento após desastres naturais ou humanos
  • 10. Objetivos • Abranger algumas problemáticas nos estudos de trauma e traumatismo Problemática: s.f. Conjunto de problemas da mesma natureza: a problemática da adolescência. Natureza dos problemas que são propostos por um filósofo
  • 11. Objetivos • Problematizar a noção de trauma Problematizar: (lat problematizare) vtd Dar forma de problema a
  • 12. Três problemáticas Problematizar trauma através das noções de: • Psiquiatria (categoria X experiência) • Família (contexto X biologia) • Filósofia (aporias X verdade)
  • 15. Sacrifício de Isaac, Caravaggio
  • 17. Terremoto de 1755 Sismo de Lisboa de 1755
  • 18. Terramoto de 1755 - Lisboa
  • 19. Igreja do Carmo - Lisboa
  • 20. • Voltaire – Candide (1758) • Cf. Boethius – Consolatio Philosophiae A consolação da Filósofia de Boécio (c. 524) • Fado e saudade – são noções e praticas da cultura lusófona … dispositifs/apparatuses/aparelhos (Foucault) … para lidar com traumas, cortas
  • 23. Levante do Gueto de Varsóvia
  • 24. Primavera em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola
  • 25. Reflexão A infância é uma faca plantada na garganta. Não é tão facil retirá-la. – Wajdi Mouawad dramaturgo
  • 26. Conceito de traumatismo (Sigmund Freud, 1926) • Idéias conscientes que ultrapassem o ego • A emergência de impulsões inaceitáveis • Uma situação intolerável gerando afetos impossiveis de lidar • Sentimentos de impôtencia traumática
  • 27. Estresse traumático (Anna Freud, 1969) • Um evento devastador que muda o desenvolvimento da criança
  • 29. Definições do conceito de traumatismo “Traumatismo como um evento além da gama das experiências humanas habituais” (DSM-III, 1980) “Um evento tal que a morte, real ou ameaçada, ou uma ferida séria ou uma ameaça à integridade física de si mesmo ou de outros” (DSM-IV, 1994)
  • 31. Types de traumatisme Lenore Terr TRAUMATISME TYPE I Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé Réponse : Souvenirs intensément vécus, récupération plus rapide, meilleur pronostic Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide TRAUMATISME TYPE II Description : Multiples, chroniques, répétés Réponse : Souvenirs vagues, impuissance, dissociation, changement de caractère, les problèmes persistent Exemples : Institutionalisation, abus physique ou sexuel, guerre, attentat, violence sociale
  • 32. Types de traumatisme Judith Herman ESPT du DSM-IV (1994) : PTSD (TYPE I de Terr) Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide ESPT Complex de Herman (1992) : C-PTSD (TYPE II de Terr) Description : Multiples, chroniques, répétés Exemples : Abus physique, emotionnel ou sexuel, violence conjugale, accumulation de stress chez les thérapeutes et guérisseurs
  • 33. Reflexões Na soleira entre paises, culturas, realidades e epistemologías* o que significam identidade, família e saúde mental? * Veja: Boaventura de Sousa Santos – “Epistemologías do Sul”
  • 35. A psiquiatria social – Aspectos chaves • Preocupa-se com grupos de pessoas (n > 1) • Estuda relações entre transtornos mentais e processos socioculturais • Responsável a sociedade • Transmite conhecimentos da psiquiatria clínica aos pontos estratégicos no sistema sociocultural para reduzir transtornos psiquiátricos • Conduz conhecimento das ciências sociais à psiquiatria clinica
  • 36. Determinantes sociais da saúde e crescimento econômico • WHO Commission on Social Determinants of Health – A Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde da OMS liga a noção chave da ladeira social da saúde à justiça social • O desenvolvimento implica um laço entre crescimento econômico e políticas sociais para criar a saúde eqüitativa
  • 37. Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health: Overarching Recommendations and Principles of Action • 1. Improve daily living conditions—the circumstances in which people are born, grow, live, work, and age. • 2. Tackle the inequitable distribution of power, money, and resources—the structural drivers of those conditions of daily life—globally, nationally, and locally. • 3. Measure the problem, evaluate the action, expand the knowledge base, develop a workforce that is trained in the social determinants of health, and raise public awareness about the social determinants of health. Source: Adapted from CSDH 21
  • 39. A Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde Os três princípios chaves são: • Melhorar as condições cotidianas da vida • Remediar a distribuição não eqüitativa das causas estruturais das condições cotidianas da vida • Avaliar a ação
  • 40. – A Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde (OMS, 2008) “A justiça social é uma questão de morta e de vida. Ela afeta a maneira que pessoas vivem, as chances delas adoecer em consequência, e o risco de uma morta prematura.”
  • 41. Adverse Childhood Events ACE Study • Adversidade durante a infância e a adolescência – Vincent Felitti e colegas – ÉUA • Exposição ao abuso emocional, físico ou sexual na infância é associado com hábitos de risco e doenças na vida adulta
  • 42. Adverse Childhood Events ACE Study • 70.5% de 9,508 pacientes completaram o estudo sobre 7 categorias de adversidade • > 50% tinham 1/+ evento • 25% tinham 2/+ eventos • Uma ladeira entre o numero de eventos e os riscos mais tarde na vida adulta
  • 43. Terapia de Limiar Quando é aplicada ao trabalho com crianças e famílias que estão passando por uma mudança cultural e ao estudo das pessoas liminares e estados transicionais, a terapia familiar cultural pode ser chamada de terapia de limiar.
  • 44. Terapia de Limiar Os objectivos de se estudar as pessoas liminares e os estados transicionais são: 1. Identificar as condições da mudança cultural 2. Estudar seu impacto sobre as crianças (mutantes culturais) e o ciclo de vida familiar 3. Catalagar padrões de a adaptação à mudança cultural 4. Reconhecer transtornos psiquiátricos que emergem nas condições da mudança cultural 5. Construir modelos de formação de identidade e mudança
  • 45. Fondação Iberê Camargo - Porto Alegre, RS Photo : V Di Nicola
  • 48. – Theodor Zeldin Eu vejo a humanidade como uma família que apenas se encontrou.
  • 50. – Mara Selvini Palazzoli A terapia familiar é o ponto de partida para um estudo de unidades sociais cada vez mais amplas.
  • 51. A terapia familiar é o espaço que abrimos para explorar as possibilidades da família. Terapia Familiar
  • 53. – Cecil Helman A terapia familiar proporciona uma das áreas mais proveitosas de cooperação entre a psicologia, a psiquiatria e a antropologia médica.
  • 54. A Terapia Familiar Cultural … um entrelaçamento de histórias e instrumentos Histórias – as situações familiares difíceis expressas nas narrativas da vida da família Instrumentos – métodos clínicos para se compreender e se trabalhar com essas histórias em contextos culturais
  • 55. Um Estranho na Família Cultura, Famílias e Terapia (1998)
  • 56. Um Estranho na Família Cultura, Famílias e Terapia • Musa Noor: “Um trem de traumas” (pp. 156-158) • Ottawa, Ontario, Canada • Menino de 10 anos, refugiado da Somália
  • 57. Reflexões Na soleira entre o mundo que conhecemos e o mundo que vira, devemos construir novas definições da pessoa (do ser humano ou seja da identidade), da família e dos problemas de saúde nos contextos sociais e culturais
  • 59. Artigo 1 Fica decretado que agora vale a verdade. Agora vale a vida, e de mãos dadas, trabalharemos todos pela vida verdadeira. – Thiago de Mello, Os Estatutos do Homem Artista: Fernando Botero Photo : V Di Nicola
  • 60. – Machado de Assis O nosso destino é modificado pelos nossos pensamentos.
  • 61. Trauma and Event: A Philosophical Archaeology Trauma e evento: Uma arqueologia filósofica • Michel Foucault, Giorgio Agamben, Alain Badiou • As obras desse triumviri ou troika de filósofos são tricotadas juntos para abranger novas respostas ás aporias de trauma e evento, ou seja: a arqueologia filósofica da interrupção do discurso do ser e o fechamento traumático ou a abertura evental das possibilidades na comunidade que vem.
  • 62. Trauma e evento: Uma arqueologia filósofica • Trauma é definado como a destruição da experiência • Investigada atravès de uma seria de anotações e excursi sobre as suas origens culturais, do pharmakon (tóxico/remédio) e o skandalon (bode expiatório), até uma reformulação rétorica de trauma como catechresis/apostrophe
  • 63. Epistemologías do Sul Uma epistemología do Sul assenta em três orientações: • aprender que existe o Sul; • aprender a ir para o Sul; • aprender a partir do Sul e com o Sul.1 1. Boaventura de Sousa Santos, Toward a New Common Sense: Law, Science and Politics in the Paradigmatic Transition. New York: Routledge, 1995. Citado por Maria Paula Meneses, “Introdução: Epistemologías do Sul.” Revista Crítica de Ciências Sociais, 80, Março 2008: 5- 10.
  • 64. Reflexões A saúde é antes de tudo social pelo qual: • identidade é plural • comunicação é dialógica • ação comunitária é relacional
  • 65. Reflexões Trauma e evento • Trauma destroi as possibilidades da vida • O evento abre essas possibilidades
  • 66. Reflexões Trauma e evento • Trauma cultural • Transtorno pos-traumático
  • 67. Reflexões Trauma e evento • Trauma cultural • transformação – “trauma como evento” “From rupture to rapture” – Da ruptura ao arroubo (êxtase) • conduz à exaltação do sofrimento cotidiano
  • 68. Reflexões Trauma e evento • Transtorno pos-traumático destruição – “evento como trauma” “First as tragedy, then as farce” – “Primeiro como tragédia depois como farsa” – Karl Marx conduz à banalização das tragédias
  • 69. Reflexões Trauma e evento … Onde poderemos então nos colocar como terapeutas?
  • 70. Reflexões Precisamos de ouvir a trauma story … Antes de entender, antes de comprender, antes de significar, antes de terapiar e de transformar, precisamos de ouvir o relato de trauma
  • 71. Reflexões Precisamos de ouvir a trauma story … • Para ouvir um tal relato, precisamos um encontro face à face que Emmanuel Levinas descreve • Para Levinas, a filósofia é em primeiro e antes de tudo a ética, incluindo e sobretudo diante da possibilidade de violência
  • 72. Reflexões Trauma e evento … Precisamos de um lexico sutil da experiência, sobretudo do sofrimento
  • 73. Reflexões Um lexico da experiência sutil, com nuançes … • Isto é precisamente a falha/falta/fracasso da fenomenologia subjetiva • Também é o problema com a psiquiatria academica atual (cf. DSM – a bulimia diágnostica)
  • 74. Reflexões Trauma e evento … Precisamos de reconciliar os dois discursos de trauma nessas duas comunidades incomunicáveis – o trauma cultural dos historicos e beletristas e o transtorno pos- traumático dos psiquiatras e psicólogos
  • 75. Reflexões Trauma e evento … Depois de 200 anos da psiquiatria patalógica (Reil, 1808) e 100 anos de psiquiatria traumática (Kraepelin, Freud) podemos imaginar e criar uma nova psiquiatria evental baseada sobre o evento (Alain Badiou)
  • 76. Reflexões Podemos agora então costurar alguns conceitos e praticas juntos … • A família como cultura que narra uma história (antropologia e dialogismo a) é priviligiada • e a liminaridade é reconhecida e pessoas liminares são mais visíveis e presente para nós (Victor Turner) • no encontro face à face (Emmanuel Levinas) • aonde a testemunha (Primo Levi, Giorgio Agamben) é possível para ressignificar vivências (Freud/ Lacan, Michael White)
  • 78. O Evento significa mudança que surge da novidade – uma alteridade radical que abre espaço para novas possibilidades – que chega através de verdade e cria sujeitos. Trauma (que impõe limites) e Evento (que abre possibilidades) são então radicalmente separados – ou seja incomunicáveis e irreconciliáveis.
  • 79. Um evento … • Um evento é quando a vida muda … • Não estamos mais na soleira, mas já entramos e ficamos • O evento é a vida depois da jornada, quando chegamos e ficamos e vivemos com fidelidade (ao evento) e integridade (com se mesmo) …
  • 80. Reflexão Na soleira entre países, culturas, famíilas, realidades e epistemologias, o que significam identidade, família e saúde mental? Referência: Boaventura de Sousa Santos - “epistemologías do sul”
  • 81. Epistemologías do sul Uma epistemología do Sul assenta em três orientações: Aprender que existe o Sul Aprender a ir para o Sul Aprender a partir do Sul e com o Sul Referência: Boaventura de Sousa Santos, Toward a New Common Sense: Law, Science and Politics in the Paradigmatic Transition. New York: Routledge, 1995. Citado por Maria Paula Meneses, “Introdução: Epistemologías do Sul.” Revista Crítica de Ciências Sociais, 80, Março 2008: 5-10.
  • 82. Conceitos chaves Conceitos e estratégias chaves desse modelo incluem: o encontro face a face (Lévinas, 1997) o diálogo relacional (Di Nicola, 2012) a estória de trauma (Mollica, 2008)
  • 84. Letters to a Young Therapist Relational Practices for the Coming Community (New York & Dresden: Atropos Press 2011) Primeiro capítulo: Revista Pensado Famílias (Julho 2012)
  • 85. Conceitos chaves Isto constrói ... o terapeuta como testemunha a terapia como relato de trauma
  • 86. Reflexão Trauma e Evento Trauma destroi as possibilidades da vida O Evento abre as possibilidades
  • 87. Reflexão Trauma e Evento Trauma cultural (transformação – “trauma como evento”) Transtorno pos-traumático (destrução – “evento como trauma”)
  • 88. Conceitos chaves Mudança ... Só depois que a trauma seja resolvida é que famílias podem mudar através da possibilidade do Evento
  • 89. Conclusões A terapia familiar propõe tratamentos para problemas psiquiátricos de crianças e famílias A terapia familiar cultural oferece um paradigma para tratamentos que levam em consideração a cultura A terapia evental …
  • 90. Conclusões A terapia evental … A terapia depois de trauma ajuda famílias para enfrentar o desastre com coragem e preparar-se para a possibilidade do Evento
  • 91. Segunda parte: Casos clínicos “A loucura lúcida de Renata” “Pele negra, máscara branca”
  • 92. Um caso clínico: “A loucura lúcida de Renata” Uma adolescente da America Latina (Chile) As experiências perturbantes só aparecem psicóticas fora do contexto familiar e cultural
  • 93. Renata – 16 anos, morando em Montreal Mora com a mãe, a irmã de 15 anos e o padastro depois de 3 anos Diagnóstico de esquizofrenia à idade de 14 anos por causa das “vozes” As “vozes” tem um signficado relacional Ela entendia “vozes”, mas ninguém estava escutindo ela Um caso clínico: “A loucura lúcida de Renata”
  • 94. Uma jovem mulher de uma família multicultural com pais vivendo em duas países – Canadá e Haiti O flutuante sentimento de pertença falta uma âncora, mudando com seus sintomas ansiosos e depressivos Um caso clínico: “Pele negra, máscara branca”
  • 96. Cassandra, 18 anos, voltou de novo para visitar seu pai negro e francófono no Haiti A mãe, branca, anglófona das origens americano polonês, mora em Montreal com suas duas filhas A consulta foi para depressão e controle fraco do diabetes Ela é aflita com estresse, tem um rede social mínimo e não mantém com terapia, amigos, escola Rivalidade com a irmã, pressão da família Um caso clínico: “Pele negra, máscara branca”
  • 97. Porto Alegre, RS Fondação Iberê Camargo
  • 98. Todo mundo tem um nome Todo mundo tem um nome dado a ele por Deus e dado a ele pelos seus pais … Todo mundo tem um nome dado a ele pelo mar e dado a ele pela sua morte. —Zelda, poeta israelense
  • 99. Trauma é uma questão de família Reflexões sobre Santa Maria
  • 100. Incêndio na Boate Kiss - Santa Maria, RS 27 de janeiro de 2013
  • 101. Sophia de Mello Breyner Andresen (1919 - 2004)
  • 102. Apesar das ruínas e da morte Apesar das ruínas e da morte, Onde sempre acabou cada ilusão, A força dos meus sonhos é tão forte, Que de tudo renasce a exaltação E nunca as minhas mãos ficam vazias. —Sophia de Mello Breyner Andresen, “Poesia” (1944) Obra poética. Lisboa: Caminho, 2011.
  • 103. Les feuilles mortes/As folhas mortas - Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola
  • 104. Amor à primeira vista Porque cada início é só continuação, e o livro das ocorrências está sempre aberto ao meio. —Wysława Szymborska Tradução de Júlio Sousa Gomes, em Paisagem com Grão de Areia, Lisboa: Relógio d’água, 1996.
  • 105. VINCENZO DI NICOLA Contatos • Email: vincenzodinicola@gmail.com • Academia: http://umontreal.academia.edu/VincenzoDiNicola • LinkedIn: http://www.linkedin.com/profile/edit?trk=tab_pro • Slideshare: http://www.slideshare.net/PhiloShrink
  • 106. Agradecimentos • Dr. Marcos de Noronha Psiquiatra cultural e social • Dra. Letícia Castagna Lovato Psicóloga Fundação Iberê Camargo, Porto Alegre Photo : V Di Nicola
  • 107. Referências Bibliográficas • Andresen, Sophia de Mello Breyner. Obra poética. Lisboa: Caminho, 2011. • Badiou, Alain. Verdade e sujeito. Estudos Avançados, vol.8 no.21, São Paulo, May/Aug. 1994. http://dx.doi.org/10.1590/S0103- 40141994000200011 • Beebe Tarantelli, Carole. La Vita entro la Morte. Verso una metapsicologia del trauma psichico catastrofico. Funzione Gamma: Journal Online di Psicologia di Gruppo, N. 29 – Sebben che siamo donne. http://www.funzionegamma.it/la-vita-entro-la-morte-verso-una- metapsicologia-del-trauma-psichico-catastrofico/
  • 108. Referências Bibliográficas • Di Nicola, V.F. Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la thérapie familiale, Systèmes Humains, 1(3), 1985, pp. 39-54. • Di Nicola, V.F. De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry. In Grizenko, N., et al. (ed.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, pp. 7-53. • Di Nicola, V.F. Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders among children and adolescents. In Marsella, A.J., Friedman, M.J., Gerrity, E.T. & Scurrfield, R.M. (eds.), Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical applications. Washington, DC, American Psychological Association, 1996, pp. 389-414.
  • 109. Referências Bibliográficas • Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and therapy. New York, W.W. Norton & Co., 1997. • Versão portuguêsa: Um Estrahna na Família: Cultura, Famílias e Terapia. Tradução por Maria Adriana Veríssimo Veronese. Porto Alegre: Artes Medicas, 1998. • Di Nicola, V. Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili. In: Andolfi, M. (ed.), Famiglie immigrate e psicoterapia transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47. • Di Nicola, V. Letters to a Young Therapist: Relational Practices for the Coming Community. Foreword by Maurizio Andolfi, MD. NY: Atropos Press, 2011. • O primeiro capítulo traduzido em português: Carta a um jovem terapeuta: “Pessoas iniciam terapia para não mudar.” Revista Pensando Famílias, 2012, 16 (1): 15-27.
  • 110. Referências Bibliográficas • Di Nicola, V. Family, psychosocial, and cultural determinants of health. In: Sorel, Eliot, ed., 21st Century Global Mental Health. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning, 2012, pp. 119-150. • Foucault, M. A Ordem do Discurso. Lisboa: Relógio D’Água Editores, 1997. • Gil, José. Em Busca da Identidade: O Desnorte. Lisboa: Relógio D’Água Editores, 2009. • Levinas, Emmanuel. Entre Nós: Ensaio Sobre a Alteridade (Tradução: Pergentino Stefano Pivatto, et al.). Petrópolis, RS: Vozes, 1997. https://olimpiadadefilosofiasp.files.wordpress.com/2012/03/entre-nos- ensaios-sobre-a-alteridade-emmanuel-levinas.pdf
  • 111. Referências Bibliográficas • Mollica, R.F. Healing Invisible Wounds: Paths to Hope and Recovery in a Violent World. New York: Harcourt, International, 2006. • Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di Nicola, V. et Rashed, S. Un pas vers des soins mieux adaptés: l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont. In: De Plaen, S. (ed.), Soins aux enfants et pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte-Justine, 2004, p. 79-86. • Sousa Santos, B. Um Discurso Sobre as Ciências. 16a edição. Porto: Edições Afrontamento, 2010. • Terr, L. Too Scared to Cry: Psychic Trauma in Childhood. New York: BasicBooks, 1990.