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Priscila Gapski Página 0
08-2
Priscila Gapski
UFPR
2012
Obstetrícia
Priscila Gapski Página 1
Resumo de Obstetrícia
para o 8º período
PARTE 1
SUMÁRIO
Ovulação, implantação e embriogênese ...........................................................2
Placenta e Líquido Amniótico............................................................................6
Contratilidade Uterina.......................................................................................9
Canal de parto, bacia obstétrica e estática fetal .............................................11
Mecanismo de Parto .......................................................................................14
Assistência Clínica ao parto.............................................................................15
Hemorragia do 1º trimestre ............................................................................18
Hemorragias do 3º trimestre...........................................................................19
Priscila Gapski Página 2
OVULAÇÃO, IMPLANTAÇÃO E EMBRIOGÊNESE
GAMETOGÊNESE
É um processo pelo qual os gametas são produzidos nos organismos dotados
de reprodução sexuada. Nos animais, a gametogênese acontece nas gônadas,
órgãos que também produzem os hormônios sexuais.
O evento fundamental da gametogênese é a meiose, que reduz à metade a
quantidade de cromossomos das células, originando células haplóides. Na
fecundação, a fusão de dois gametas haplóides reconstitui o número diplóide
característico de cada espécie.
ESPERMATOGÊNESE
As células dos testículos estão organizadas ao redor dos túbulos seminíferos,
nos quais os espermatozóides são produzidos. A testosterona é secretada
pelas células intersticiais. Ao redor dos túbulos seminíferos, estão as células
de Sertoli, responsáveis pela nutrição e pela sustentação das células da
linhagem germinativa, ou seja, as que irão gerar os espermatozóides.
Lembrete!!
 A espermatogênese ocorre nos testículos em um espaço de 75
dias
 Espermatogônias são células diplóides (46XY) que formarão os
espermatozóides, células haplóides (23X ou 23Y, os quais
determinarão o sexo fetal).
 O espermatozóide no trato genital feminino só é viável por 48 h.
OVOGÊNESE
É a sequência de eventos que transformam as células germinativas primitivas
(oogônias) em óvulos maduros. Este processo de maturação começa antes do
nascimento e só é completado na puberdade.
Sem entrar em detalhes, analisaremos brevemente tais eventos: antes do
nascimento, as oogônias sofrem divisões mitóticas resultando em oócitos
primários que, por sua vez, sofrem meiose até fase prófase I. Na puberdade,
notamos que o oócito primário, no ovário, é envolto por células foliculares
epiteliais achatadas, compondo o folículo primordial; esse, por sua vez,
tornar-se-á folículo primário quando tais células epiteliais passarem a ser
cuboides e depois colunares; o folículo primário completa a meiose I pouco
antes da ovulação, tornando-se oócito secundário; o oócito secundário
completa meiose II quando é fecundado, só então se transformando em
oócito maduro ou óvulo.
OVULAÇÃO
Ovulação é o processo no ciclo menstrual no qual o folículo ovariano maduro
rompe e libera o ovo ou oócito, que participa na reprodução. O processo de
ovulação é controlado pelo hipotálamo (GnRH) e através da liberação de
hormônio luteinizante e hormônio folículo estimulante (LH e FSH), secretados
no lóbulo anterior da hipófise.
Priscila Gapski Página 3
Na puberdade, os ovários possuem 300 a 500 mil oócitos; durante os 40 anos
de vida reprodutiva da mulher, serão selecionados 500 ovócitos para a
ovulação e formação do corpo lúteo.
A ovulação ocorre 10 a 12h após o pico de LH e 24 a 36h após o pico de
estradiol, sendo que a concentração do LH tem a função de completar a
maturação do oócito, ou seja, promove estímulo para continuação da divisão
celular na meiose I e de sintetizar progesterona e prostaglandina, que
aumentam a síntese de enzimas proteolíticas que farão digestão e rotura da
parede folicular. A progesterona ainda influencia o aumento do FSH no meio
do ciclo, responsável pela liberação do oócito do folículo.
A progesterona e o estrogênio proliferam o endométrio até 3º dia pós
ovulação.
A maturação do óvulo ocorre com a formação dos corpúsculos polares, já na
tuba uterina. O oócito II é fertilizável por até 24h após deixar o ovário.
Lembrete!
 Oogônias são células diplóides (46XX).
 Óvulos são células haplóides (23X).
 Durante um ciclo há a liberação de um ou mais oócitos
secundários, que poderão se fecundados, transformar-se em
óvulos.
INSEMINAÇÃO
É a deposição do sêmen na cavidade vaginal. Ascenção é a migração dos
espermatozóides no trato genital feminino e capacitação é o período de
maturação ( 5-6h), necessário para que possa ocorrer a reação acrossômica.
FERTILIZAÇÃO OU FECUNDAÇÃO
É a entrada do espermatozóide no oócito II. Ocorre em média 6-8 h após o
coito, quando os espermatozóides atingem o terço distal da tuba uterina.
O tempo de fecundação do oócito é de 12 a 24 horas; caso isso não ocorra, os
cílios das trompas movem-se em direção ao útero, levando o oócito.
 1ª fase: ocorre a passagem do espermatozóide pela corona
radiata que envolve a zona pelúcida do oócito. É facilitada pela
hialuronidase liberada pelo acrossoma e pelos movimentos da
cauda do espermatozóide. No contato inicial do
espermatozóide com a zona pelúcida, está secreta
glicoproteínas que protegeram o oócito contra a penetração de
outros espermatozóides.
 2ª fase: ocorre a liberação de estearase, acrosina e
neuroaminidase, que ajudam o espermatozóide no seu caminho
até o oócito.
 3ª fase: a cabeça e cauda do espermatozóide atravessam
membrana o oócito. Neste momento, o oócito II transforma-se
em ovócito maduro com pró núcleo feminino (23X) e, dentro
do oócito, o núcleo do espermatozóide fica maior e forma o pró
núcleo masculino (23X ou 23Y), e a cauda degenera. As
membranas dos pró núcleos se dissolvem, os cromossomos se
condensam e forma-se o zigoto (46XX ou 46XY).
SEGMENTAÇÃO OU CLIVAGEM
São as divisões sucessivas deste “ovo” que ocorrem após a fecundação, isto é,
é um rápido aumento no nº de células (blastômeros) por repetidas divisões
mitóticas, que ocorrem ainda na tuba uterina.
O ovo ou zigoto se transformará em mórula e, posteriormente, blastocisto ou
blástula, enquanto migra da trompa até o útero. Seis dias ( 3-4 dias, segundo a
aula) após fecundação ocorre a fixação do blastocisto no endométrio.
Na fase de blastocisto, os blastômeros são separados em duas partes: o
trofoblasto - camada externa, que formará a parte fetal da placenta – e o
embrioblasto – de localização mais central, que corresponderá ao embrião.
Enquanto isso, no útero, há a formação da decídua ou caduca, que
corresponde a preparação do endométrio pelo estímulo do blastocisto com
modificação do seu epitélio e do estroma. A decídua se divide em basal,
capsular e parietal ou vera. Nela há a ação de várias substâncias, como
heparina, estrogênio, progesterona, prostaglandinas, ácido hialurônico,
glicoproteínas, etc.
IMPLANTAÇÃO OU NIDAÇÃO
A implantação do blastocisto ocorre aproximadamente 6 - 7 dias após a
fecundação e ocorre principalmente nas porções superiores do útero.
Algumas células do trofoblasto, que estão em contato com o endométrio,
começam a corroer as células deste (essas células são as células do
sinciciotrofoblasto), as células restantes que estão envolvendo a blastocele e
o embrioblasto são chamadas de células do citotrofoblasto.
O citotrofoblasto tem grande atividade mitótica, sendo ele o responsável por
produzir a parte embrionária da placenta, já o sinciciotrofoblasto tem como
função primária a corrosão do endométrio para que ocorra a nidação do
embrião, pois esse não nida na superfície do endométrio mas sim em seu
interior; o sinciciotrofoblasto também é responsável pela produção de β-HCG
hormônio responsável por estimular o corpo lúteo na sua produção de
progesterona.
Lembrete!
 Admite-se que, após a fertilização, o blastocisto secrete
estrógeno entre 5-8 dias e gonadotrofina entre 8-11 dias,
produzida exclusivamente pelo sinciciotrofoblasto.
 O HCG é responsável por manter o corpo lúteo até a placenta
iniciar a esteroidogênese.
No 7º dia, na superfície da massa celular, voltada para a cavidade
blastocística, surge o hipoblasto (endoderma primitivo). A implantação do
blastocisto se completa no final da 2ª semana; durante esse processo a massa
celular (embrioblasto) produz um disco embrionário bi laminar composto de 2
camadas: epiblasto e hipoblasto.
Durante a implantação, ocorrerão diferenciações celulares que darão origem
à:
1. Cavidade amniótica 2. Âmnio
3. Disco embrionário bi 4. Saco vitelino primitivo
Priscila Gapski Página 4
laminar
5. Mesoderma
extraembrionário
6. Endoderma
extraembrionário
EMBRIOGÊNESE
Considera-se o período embrionário sendo da 3ª a 8ª semana e o período fetal
da 9ª ao nascimento. O rápido desenvolvimento do embrião é caracterizado
pela formação da linha primitiva, da notocorda e de 3 camadas germinativas.
Gastrulação é o processo que converte o disco embrionário bi laminar em
trilaminar. É ela que estabelece as 3 camadas germinativas (ectoderma,
mesoderma e endoderme); Neurulação é o processo que envolve a formação
da placa neural, das pregas neurais e tubo neural. Completam-se no final da
4ª semana.
Zigoto →Mórula → Blastocisto ou blástula → Gástrula → Nêurula
O evento significativo no estabelecimento da forma geral do corpo é o
dobramento do disco embrionário trilaminar achatado para cilíndrico. Este
dobramento é tanto no plano mediano (látero-lateral) quanto no horizontal
(céfalo-caudal).
DESENVOLVIMENTO FETAL
2ª semana Início da formação dos rins, circulação fetal, tireoide, tubo
neural.
4ª semana Início de batimentos cardíacos, formação de olhos e ouvidos
primitivos, cavidade oral e do estomago. Início dos membros.
6ª semana Batimentos cardíacos fetais presentes; Início da formação
esquelética e de glândulas sexuais. Cavidade oral e nasal
formados. Início da formação de músculos e diferenciação da
cabeça.
8ª semana Desenvolvimento cardíaco e circulatório completos
Desenvolvimento de cabeça, tronco e movimentos de membros.
Ouvidos assumem formas finais.
10ª semana Divisão básica do cérebro. Testosterona promove o
desenvolvimento de características masculinas. Bexiga urinária
presente.
12ª semana Início da secreção de bile. Membros adquirem forma definitiva
Produção de hormônios tireoidianos, insulina presente no
pâncreas.
PLACENTA
A placenta deriva do trofoblasto:
1. Etapa pré vilosa:
a. Pré lacunar (7º /8º dias): O trofoblasto em duas
camadas: uma camada interna – estrutura celular –
citotrofoblasto; e uma camada externa – sincicial –
sinciciotrofoblasto.
b. Lacunar (9º a 12º dias): Formam-se as lacunas
trofoblásticas entre as vilosidades do trofoblasto.
2. Etapa vilosa: Etapa de elaboração – entre o 13º dia e o final do quarto
mês: As artérias espiraladas e as vênulas deciduais são destruídas
pelo citotrofoblasto – o sangue materno entra nas lacunas
intervilositárias que transformam-se em fantas intervilositárias.
Aparecem as vilosidades primarias – elas transformam-se em
vilosidades secundárias e terciárias e vilosidades de fixação.
3. Período de funcionamento (entre o 4º mês de gestação ate o parto –
nesta época os cotilédones vão crescer, ate a 40ª semana, chegando
aumentar 500 vezes o volume.
Lembrete!
 A formação placentária está completa no final do 4º mês (20ª
semana gestacional) e está representada pelo trofoblasto e
membrana basal, estroma conjuntivo das vilosidades,
membrana basal e endotélio fetal.
 A circulação fetal está separada da circulação materna pela
“barreira placentária” que, por sua vez, é composta poruma
camada contínua de sinciciotrofoblasto recobrindo o vilo,
delineando o espaço interviloso, uma camada de
citotrofoblasto, a lâmina basal trofoblástica, o tecido conectivo
e o endotélio fetal.
Sendo a placenta a única forma de nutrição e excreção fetal, é óbvio que o
desenvolvimento do concepto está diretamente relacionado com o
funcionamento eficiente da placenta, i.e, falhas no processo de implantação
e/ou funcionamento da unidade feto-placentária levará fatalmente à
Priscila Gapski Página 5
processos mórbidos como RCIU inexplicado, DHEG, abortamento,
natimortalidade, entre outras.
Quanto a sua topografia de implantação, podemos dizer que a placenta é
tópica – quando implantada nas porções superiores do útero ou nas paredes
laterais -, heterotópica – quanto implantada dentro do útero, mas em
porções diferentes das já citadas (porção inferior do útero) - , ou ectópica –
quando fora do útero.
A placenta tem função nutricional, respiratória, hormonal e excretora sendo
que mecanismos pelos quais a placenta desempenha tais funções são:
 Difusão simples: diferença do gradiente de concentração (O2).
 Difusão facilitada: também por diferença do gradiente de
concentração (glicose).
 Transporte ativo: utilização de moléculas transportadoras,
enzimas ou grupo de enzimas
 Endocitose: compreende:
o pinocitose e fagocitose formação de vacúolo a partir da
membrana celular
o receptores de transporte (poros): lipoproteínas, etc
A produção hormonal placentária se dá, como já dito, precocemente, e muitos
alguns desses hormônios são os responsáveis pelos sintomas de gestação
inicial, como náuseas e vômitos. São eles: gonadotrofina coriônica humana,
hormônio lactogênio placentário, prolactina coriônica humana,
adrenocorticotrofina humana e hormônios esteroides (progesterona e
estrogênio).
Anatomicamente apresenta duas faces: a face fetal – lisa, em correspondência
com a cavidade amniótica – e a face materna – que se entremeia com a
decídua, sendo homogênea no inicio da gravidez e, com a evolução da
gestação, adquire cotilédones (15 a 30) oriundos de algumas divisões.
Normalmente é discoide podendo apresenta algumas variações.
Lembrete!
São consideradas placentas anormais: suscenturiadas, membranosas
ou membranáceas, marginadas, circunvaladas.
CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA
Os vasos maternos e fetais não são anastomosados término-terminalmente
como se pensava antigamente. O sangue fetal, como sabemos, não entra em
contato com o materno. As trocas são feitas através da barreira placentária.
O sangue desoxigenado fetal flui para a placenta através de duas artérias
umbilicais. O sangue com um conteúdo significativamente maior de oxigênio
retorna para o feto através de uma veia umbilical. A circulação feto-
placentária é representada, então, pelo sistema cardiovascular fetal, vasos
placentário e pelo cordão umbilical e tem um débito de 400ml/min. O débito
sanguíneo da circulação útero-placentária também gira em torno disso
(500ml/min).
O cordão umbilical, como já dito, e formado por duas artérias – que carregam
sangue venoso - , e uma veia – que carrega sangue arterial - , a geléia de
Wharton e ainda âmnio funicular.
SISTEMA AMNIÓTICO
O âmnio a termo é uma membrana resistente e forte, mas flexível. É a
membrana mais interna da “bolsa de água”, sendo contígua com o líquido
amniótico
Lembrete!
Âmnio: porção membranosa acoplada ao córion membranoso.
Subdivide-se em porção placentária – recobre o córion placentário – e
porção funicular – protege o cordão umbilical.
O líquido amniótico é o liquido normalmente transparente que se acumula na
cavidade amniótica e aumenta de quantidade com o progresso da gravidez
até próximo do termo, quando há uma diminuição normal do líquido.
Lembrete!
Tem a função de proteção fetal e do cordão umbilical e apresenta
volume e características físico-quimicas variáveis com a idade
gestacional.
1- incolor ou em “água de rocha” – concepto pré termo
2- esbranquiçado ou em “água de coco (arroz)” – concepto de
termo
3- esverdeado ou meconial – sofrimento fetal
4- amarelado – quase passando da IG
5- hemático
6- achocolatado – óbito fetal
A cavidade amniótica forma-se entre o 7º – 8º dias de desenvolvimento
embrionário.
Nas primeiras semanas a produção do LA ocorre principalmente pela
passagem passiva de líquidos através da membrana amniótica, seguindo um
gradiente osmótico. Entre 10-(17)20 semanas a composição do LA assemelha-
se ao plasma fetal e a sua quantidade é semelhante ao peso do feto. A
homeostasia entre plasma fetal e LA se dá através da pele sendo que entre
17-20 semanas inicia-se a queratinização da pele fetal. Com a queratinização
da pele, a diurese fetal e a deglutição fetal passam a ser de importância
fundamental para a regulação dinâmica do volume do LA. Outras estruturas
que participam desta dinâmica são a face fetal da placenta, o aparelho
respiratório, o trato gastro-intestinal e o cordão umbilical.
O “turnover” no terceiro trimestre ocorre em torno de 620 e 1200 mL nas 24
horas.
BIBLIOGRAFIA
Aula Dr. Renato Luiz Sbalqueiro
WILLIAMS OBSTETRÍCIA, 20ª Ed.
TRATADO DE REPRODUÇÃO HUMANA, Paulo Canella e Nelson Vitiello
Priscila Gapski Página 6
PLACENTA E LÍQUIDO AMNIÓTICO
PLACENTA
A placenta é constituída de dois componentes: uma porção fetal formada pelo
saco coriônico e outra materna formada pelo endométrio. Essa característica
faz com que a placenta seja um órgão fetomaterno. Possui as seguintes
funções: proteção, nutrição, respiração, excreção e produção de hormônios.
Após o parto é expelida do útero.
FORMAÇÃO
É dividida em dois períodos fundamentais: o pré-viloso (6º ao 13º) e o viloso
(até o término da gestação).
Logo após a adesão do blastocisto ao epitélio endometrial, os citotrofoblasto
proliferam rapidamente, e começa a invasão da decídua circundante. À
medida que o blastocisto e seus trofoblasto circundantes, que são
completamentes circundados por decídua, crescem e se expandem, um polo
dessa massa estende-se em direção a cavidade endometrial e o outro polo
permanece sepultado no endométrio/decídua. O polo mais interno entra na
formação da placenta, i.e., os citotrofoblasto de fixação e os trofoblasto
vilosos. O polo que se desenvolve em direção à cavidade endometrial é
coberto de córion frondoso, que nesse momento está coberto por decídua
capsular. Com o crescimento dos tecidos, o suprimento sanguíneo dessa
região é restrito, e dessa forma, a natureza vilosa e o sue suprimento
sanguíneo são perdidos. Esta porção do córion se tornará a membrana fetal
avascular que circunda a decídua parietal, isto é, corion liso.
A medida que o feto continua a crescer, a decídua capsular se funde com a
parietal. Essa área, onde as decíduas se fundem, pode ser chamada de
decídua vera.
A medida que o embrião aumenta, mais tecido materno (decídua basal) é
invadido e as paredes dos capilares deciduais superficiais sorem erosão;
consequentemente, o sangue materno passa para as lacunas.
O trofoblasto periférico endovascular, de maneira retrógrada, invade as
artérias espiraladas, especificamente, a sua porção decidual, removendo o
endotélio e a capa musculoesquelética, substituindo-o por trofoblasto e
material fibrinóide de tal forma a aumentar o diâmetro desses vasos e
incrementar o fluxo sanguíneo à placenta. No inicio do segundo trimestre
ocorre a 2ª onde de invasão trofoblásticas, atingindo as porções miometriais
das artérias. Na pré-eclampsia ocorre uma invasão deficiente, dificultando o
fluxo sanguíneo á placenta e ao feto e, consequentemente, ocorre um
aumento da pressão arterial materna para tentar vencer essa resistência.
Com o escavamento mais profundo e a invasão da decídua pelo blastocisto, os
filamentos de trofoblasto ramificam-se para formar vilosidades primitivas
sólidas que atravessas as lacunas. As vilosidades que estavam localizadas
sobre a superfície do blastocisto desaparecem depois, exceto sobre a porção
implantada mais profundamente, o local destinado a formar a placenta.
O sinciciotrofoblasto de revestimento coriônico é permeado por um sistema
de canais intercomunicantes de lacunas trofoblásticas que contem sangue
materno
Quando a coluna de trofoblasto sólida é invadida por um cordão
mesenquimal, provavelmente derivados dos citotrofoblastos, formam-se
vilosidades secundárias. Após haver angiogenese a partir dos centros
mesenquimais in situ, as vilosidades são resultantes são denominadas
terciárias.
Priscila Gapski Página 7
A circulação fetal-placentária é concluída quando os vasos sanguíneos do
embrião são conectados aos vasos sanguíneos coriônicos.
À medida que a placenta amadurece, as vilosidades-tronco iniciais, espessas e
curtas, ramificam-se repetidamente, formando subdivisões progressivamente
mais finas e maiores números de vilosidades menores. Todas as vilosidades
tronculares principais e suas ramificações constituem um cotilédone ou lobo
placentário. Cada cotilédone é suprido por um ramo da artéria coriônica.
A proliferação de citotrofoblasto nas pontas das vilosidades produz colunas de
células trofoblásticas, que não são invadidas pelo mesênquima fetal, mas são
fixadas à decídua na lamina basal. Assim, o assoalho do espaço intervilos,
consiste em citotrofoblasto das colunas celulares, o sincício periférico do
revestimento trofoblástico, e decídua da lamina basal.
Como já dito, no inicio da gravidez, as vilosidades são distribuídas sobre toda a
periferia da membrana coriônica. As vilosidades em contato com a decídua
basal proliferam para formar o córion frondoso, o componente fetal da
placenta; as vilosidades em contato com a decídua capsular deixam de crescer
e degeneram para formar o córion liso.
Até o fim do 3º mês, o córion liso é separado do âmnion pela cavidade
exocelômica. Depois, o âmnion e o córion ficam em intimo contato e se
fundem.
PLACENTA A TERMO
A placenta a termo tem, em média, 18,5 cm de diâmetro e 2,3 cm de
espessura, o volume médio é de 497ml, e pesa cerca de 508g, mas estas
medidas variam muito. Há múltiplos formatos e formas de placenta humana e
vários tipos de inserção do cordão umbilical. Visto da superfície materna, há
um numero variável (10 a 38) de áreas convexas ligeiramente elevadas
denominadas lobos. Esses lobos são separados, embora que
incompletamente, por sulcos de profundidade variável, os septos
placentários. Os lobos são frequentemente denominados cotilédones.
ANORMALIDADES DA PLACENTAÇÃO
Placentas múltiplas com feto único: ocasionalmente, a placenta pode ser
separada em lobos. Quando a divisão é incompleta e os vasos de origem fetal
estendem-se de um lobo para o outro, antes de se unirem para formar o
cordão umbilical, a condição é denominada placenta bipartida ou bilobada. Se
os dois lobos forem totalmente separados e os vasos permanecerem distintos,
a condição é denominada placenta dupla.
Placenta sucenturiada: condição na qual um ou mais pequenos lobos
acessórios desenvolvem-se nas membranas a uma distancia da periferia da
placenta principal, com o qual geralmente possuem conexões vasculares de
origem fetal. O lobo acessório algumas vezes pode ser retido no útero após a
expulsão da placenta principal, e subsequentemente pode dar origem a
hemorragia séria.
Existem ainda outras anomalias, como a placenta anular, placenta
membranosa, placenta fenestrada, placenta extracorial, placentas grandes e
pólipos placentários.
Infartos placentários: as lesões placentárias mais comuns, embora de orgem
diversa, são denominados coletivamente infartos placentários. Pequenos
focos subcoriônicos e marginais de degeneração estão presentes em quase
tdas as placentas a termo. Em termos mais simples, as lesões degenerativas
da placenta tem dois fatores etiológicos comuns: 1- alterações associadas ao
envelhecimento do trofoblasto e 2- comprometimento da circulação útero-
placentária causando infarto.
Placenta prévia: complicação obstétrica na qual a placenta está fixada à
parede uterina cobrindo parcial ou totalmente o cérvice uterino. A placenta
fica implantada, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do útero, a
partir da 22.ª semana de gestação. Descrevem-se três tipos de placenta
prévia, de acordo com a localização placentária, em relação ao orifício interno
do colo:
 Total: quando recobre toda a área do orifício interno;
 Parcial: quando o faz parcialmente;
 Marginal: quando a margem placentária atinge a borda do orifício
interno, sem ultrapassá-lo.
Lembrar que o diagnóstico de placenta prévia só pode ser feito após a 27ª
semana de gestação pois, antes disso, a placenta ainda pode, com o
crescimento do útero, “mudar” relativamente de lugar. O sangramento é
insidioso (sangra várias vezes), sem associação a dor e hipertonia. O ultrassom
transvaginal é melhor para o diagnóstico.
Acretismo placentário é a denominação que se dá à placenta que se adere
anormalmente à decídua ou à parede uterina.
 Placenta acreta: Denominação da placenta que penetra mais
profundamente na decídua, atingindo o miométrio (músculo
uterino) apenas superficialmente. A placenta "acreta" é aquela que
atinge a camada basal da decídua. Quando alguma área da
placenta está acreta, ela não descolará naturalmente, pois estará
aderida anormalmente à decídua.
 Placenta increta: Quando a placenta penetra mais profundamente
no útero e atinge a camada muscular (miométrio) mais
profundamente, é chamada de "increta".
 Placenta percreta: Quando a placenta ultrapassa o miométrio e
atinge a serosa (peritônio visceral).
Poderá haver persistência de restos ovulares depois do parto em casos
de acretismo placentário. Nestes casos, estará indicada a curagem
uterina, a curetagem ou mesmo a retirada do útero (histerectomia).
Priscila Gapski Página 8
Calcificação placentária: pequenos nódulos ou placas calcárias são
frequentemente observados na superfície materna da placenta. É um
fenômeno que acontece com o amadurecimento da placenta e pode ajudar a
calcular o termo do parto.
Descolamento prematuro de placenta: podem ser visualizados coágulas na
face materna.
CORDÃO UMBILICAL
O cordão umbilical é um anexo exclusivo dos mamíferos que permite a
comunicação entre o embrião e a placenta. É um longo cordão constituído por
duas artérias e uma veia além de um material gelatinoso (substância/geleia de
Wharton) - a veia umbilical transporta sangue rico em oxigênio proveniente
da placenta e as artérias carregam sangue pobre em oxigênio.
ANOMALIAS DO CORDÃO UMBILICAL
Comprimento do Cordão: o comprimento do cordão varia consideravelmente,
sendo o comprimento médio de aproximadamente 55cm. Extremos de
comprimento em casos anormais variam da ausência aparente do cordão
(acordia) e comprimentos de até 300cm. A oclusão vascular por trombos e nós
verdadeiros é mais comum em cordões excessivamente longos, e estes são
mais propensos a sofrer prolapso através da cérvice.
Ausência de uma artéria umbilical: 0,85% de todos os cordões em fetos
únicos e 5% dos cordões de pelo menos um gêmeo. Cerca de 30% dos
lactentes com apenas uma artéria umbilical apresentavam anomalias
congênitas associadas.
Inserção do cordão: geralmente está inserido no centro da superfície fetal da
placenta ou próximo a este.
 Inserção marginal: inserção na margem da placenta, denominada
placenta em raquete. Tem pequeno significado clinico.
 Inserção velamentosa: os vasos umbilicais se separam nas
membranas a certa distância da margem placentária, que alcançam
rodeados apenas por uma prega do âmnios. A sua rotura supõe
uma urgência obstétrica. Durante o trabalho de parto, com a
ruptura das membranas, pode ocasionar sangramento.
Vasa previa ou vasos prévios: relacionado a inserção velamentosa, quando
alguns dos vasos fetais nas membranas atravessam a região do óstio interno e
ocupam uma posição a frente da parte de apresentação. Há possível risco
considerável para o feto, pois a ruptura das membranas pode ser
acompanhada por ruptura de um vaso fetal, causando exsanguinação. O
diagnostico pode ser feito com ultrassom transvaginal.
Nó de cordão: os nós falsos, que resultam de torção dos vasos para acomodar
o comprimento do cordão, devem ser distinguidos dos nós verdadeiros, que
resultam dos movimentos ativos fetais.
Alças ou circular de cordão: o cordão frequentemente torna-se espiralado ao
redor de partes fetais, geralmente o pescoço. Felizmente, o circular de cordão
no pescoço é uma causa incomum de morte fetal.
LÍQUIDO AMNIÓTICO
O volume amniótico não deve ser confundido com o volume da cavidade
amniótica, que é o volume amniótico acrescido do volume fetal. . em média,
tem o liquido amniótico 30ml na 10ª semana, aumenta para 350ml na 20ª
semana e, próximo ao termo, alcança 1000ml, para depois diminuir
150ml/semana.
O volume do liquido amniótico é quase todo constituído por água (99%) e
corresponde a resultante entre o que é produzido e o que é reabsorvido
(Deglutição - 500 a 1000ml/dia ; Urina - 800 a 1200 ml/ dia). Encontram-se em
suspensão no liquido amniótico células esfoliadas do âmnion e do feto
(principalmente da epiderme), assim como lanugem e gotículas de gordura.
Há também elementos das vias urinarias que alcançam o liquido amniótico
pelas micções intra-uterinas; outros, da cavidade oral e das vias aéreas,
trazidos ao liquido pelos movimentos respiratórios e, nos conceptos
femininos, células vaginais.
O embrião, suspenso pelo cordão umbilical, flutua livremente no liquido
amniótico, o que lhe permite crescimento e desenvolvimento, livre de
aderências anômalas.
Lembrar portanto que o liquido permite o crescimento simétrico do feto, é
uma barreira contra infecções e ainda permite desenvolvimento pulmonar.
No bebe prematuro o liquido amniótico parece água (denomina-se líquido
amniótico em água de rocha). O bebe a termo tem caseo no liquido, formando
grumos (Líquido amniótico claro e com grumos). Entretanto, não serve pra
diagnostico de bebe prematuro ou não, porque os grumos podem surgir a
partir da 16ª semana! Com a evolução dos métodos de imagem, é possível
identificar esse grumos muito cedo, e não dá a data exata da idade
gestacional.
DISTURBIOS DO VOLUME DO LIQUIDO
AMNIOTICO
Normalmente o liquido amniótico aumenta ate 1L ate aproximadamente a 36ª
semana, mas depois diminui. A diminuição do liquido amniótico é
denominada oligodrâmnio e o aumento ( em geral, >2000ml) é chamada
hidrâmnio ou polidrâmnio.
O índice de liquido amniótico é calculado somando-se as profundidades
verticais da maior bolsa em cada um dos 4 quadrantes uterinos iguais,
visualizadas no ultrassom. De acordo com os resultados, o hidrâmnio
significativo é definido por um índice maior que 24cm. Entretanto, essa é uma
forma de avaliação semi-quantitativa e não é precisa (acurácia de 60%).
Hidrâmnio: esta relacionado a má-formações principalmente no SNC ou no
trato gastro-intestinal (o feto não deglute). Pode ainda estar relacionado a
diabetes (poliúria).
Oligodrâmnio: as principais causas são obstrução urinária, insuficiência
placentária – devido ao fluxo diminuído de O2, o feto faz uma centralização,
priorizando a oxigenação de órgão vitais como cérebro, coração e supra renais
-, e gestações pós-termo.
Perfil biofísico fetal: avalia-se tônus, movimentação, acelerações transitórias,
volume de liquido amniótico e movimentação respiratória – pra SIM nota 2 e
NÃO nota 0. Se for pontuado 10 ou 8, a mortalidade é a mesma e é baixa (1
para 1000), contanto q liquido esteja normal. Se for 8, com diminuição de
liquido fetal, a mortalidade é 89 para mil.
BIBLIOGRAFIA
Anotações Thaís Michie
WILLIAMS OBSTETRÍCIA, Cunningham, MacDonald. 20ª Ed. Guanabara Koogan
Priscila Gapski Página 9
CONTRATILIDADE UTERINA
A contratilidade uterina é o fenômeno mais importante do trabalho de parto,
indispensável para fazer dilatar o colo e expulsar o concepto. A sua
mensuração (tocometria) pode ser registrada por métodos invasivos, porem
mais precisos – pressão intramiometrial, pressão amniótica, pressão
placentária, pressão de útero vazio – ou externamente – por transdutor
abdominal acoplado ao cardiotocógrafo – e o seu registro gráfico chama-se
tocografia.
Lembrete!!
O útero é composto pelo corpo (segmento ou istmo e fundo), formado
principalmente por fibras musculares; colo, composto principalmente
por colágeno; e ligamentos (redondo, útero-sacro, largo e pubo-
cervicais).
As camadas uterinas são a serosa, o miométrio e o endométrio.
MIOMÉTRIO
É composto por fibras musculares semelhantes à musculatura lisa, porém com
propriedades próprias à ele. Promove contrações fora da gravidez e durante a
gestação, no trabalho de parto e também no puerpério.
Como características, o miométrio tem sensibilidade, excitabilidade,
elasticidade, tonicidade e contratilidade. Essas caracteristicas únicas fazem
com que o miométrio tenha vantagens sobre os músculos estriados
esqueléticos:
1. Grau de encurtamento menor
2. As forças contráteis pela disposição das fibras podem se manifestar
em qualquer direção
3. O arranjo das miofibrilas do músculo uterino facilita o menor
encurtamento promovendo a capacidade de “força geradora” do
músculo liso
4. Esta “força geradora” multidirecional promove uma “contratilidade
expulsiva direcional”, sem restrição à posição ou apresentação
fetal.
5. As unidades contráteis das fibras musculares uterinas estão
dispostas em paralelo, levando à:
a. Maior potência - forças aditivas – tensão 4x maior que
no músculo esquelético.
b. Menor distância - menor distância de encurtamento
leva à maior força.
c. Menor velocidade - processo de contração da fibra se
realiza em tempo maior.
A disposição das fibras musculares do miométrio proporcionam uma
contração mais eficaz e ajudam a determinar o tríplice gradiente
descendente, i.e., as contrações 1) começam primeiro, 2) são mais intensas e
3) duram mais nas partes altas (fundo e cornos) uterinas.
Lembrete!!
Tríplice gradiente descendente: Contrações iniciadas no fundo
uterino, mais intensas nas partes superiores do útero, têm sentido
descendente, perduram por mais tempo em fundo uterino e há
relaxamento do útero uniformemente.
ANÁLISE DA PRESSÃO INTRA-UTERINA
Cada contração uterina apresenta como características o tônus uterino ou
pressão miometrial de repouso, que equivale ao menor valor registrado entre
duas contrações (cerca de 10mmHg); a frequência de contrações, ou seja, o
numero de contrações contadas geralmente em 10 minutos, sendo ela menor
o inicio do trabalho de parto e maior no período expulsivo; a intensidade das
contrações, correspondente a pressão máxima acima do tônus durante a
contração, varia de 40 a 50mmHg no trabalho de parto e ultrapassa os 50mHg
do período expulsivo; e a duração que é o tempo entre o inicio e o final da
contração, geralmente entre 40 e 60 segundos.
Conceitua-se ainda a atividade ou dinâmica uterina como o produto da
intensidade das contrações pela sua frequência, expressando o resultado em
mmHg/10min ou Unidades Montevidéu. Já o trabalho uterino é a soma de
todas as contrações (intensidade) durante o trabalho de parto ou parte dele e
só pode ser aferido pela tocometria interna.
Lembrete!
Atividade uterina = intensidade X frequência
Considerando que há uma correlação entre a intensidade e a duração
das contrações, uma maneira prática, corriqueira e eficaz de analisar
a atividade uterina, já que na maioria dos serviços não há
disponibilidade de aferir a intensidade das contrações (tocometria),é
considerar a dinâmica ou atividade uterina como sendo o produto da
frequência pela duração das contrações.
Priscila Gapski Página 10
Como já foi dito e podemos ver no gráfico, há contrações uterinas durante
toda a gestação. São as chamadas contrações de Braxton-Hicks, as quais são
incoordenadas, de frequência e intensidade muito baixas e que não possuem
tríplice gradiente descendente. Ate 30 semanas, atividade uterina é muito
pequena, inferior a 20 Unidades Montevidéu (UM). Ao aproximar-se o parto,
vão se tornando mais frequentes e coordenadas. O trabalho de parto
desencadeia quando, gradualmente, as contrações atingem a frequência de 3
em 10 minutos, com intensidade de 30 a 40mmHg, ou seja, cerca de 80 a
100UM, e duração de 30 a 40 segundo.
Lembrete!!
Contrações produzidas durante a gestação: (Braxton – Hicks, 1872):
1- Tipo A: pequena Intensidade, (1-2mmHg) e grande frequência
(30-60/h)
2- Tipo B ou de Braxton-Hicks: intensidade 10-20mHg,frequência
aumentando progressivamente com a evolução da gestação.
ORIGEM, PROPAGAÇÃO E COORDENAÇÃO
A onda contrátil de origina sempre em um dos marca-passos localizados
próximos a implantação das trompas, nos cornos uterinos,
predominantemente no direito. Do marca-passo, a onda se propaga ao resto
do útero na velocidade de 2cm/segundo (percorrendo todo o órgão em 15s),
iniciando pelo fundo uterino, depois corno oposto e após, para a cérvice, i.e.,
o sentido da propagação é predominantemente descendente. Após todo o
miométrio contraído há o relaxamento do útero uniformemente
(coordenação).
FUNÇÕES DA CONTRATILIDADE UTERINA
Coração periférico: durante contração há “fuga” de sangue local (cerca de
300ml) para a circulação geral, com elevação de PA materna.
Lembrete!!!
Repercussões hemodinâmicas das contrações:
Feto: Redução do aporte de nutrientes e O2 durante as contrações
(temporário)
Mãe: Durante as metrossístoles há um retorno de aproximadamente
300ml de sangue à circulação materna. Pode também ocorrer
hipotensão supina (“efeito Poseiro”) por compressão da veia cava
inferior
Acomodação intra-útero do feto: a contratilidade uterina promove a
distensão do segmento inferior e dilatação do colo uterino, favorecendo a
acomodação intra-útero do concepto.
Manutenção da gravidez: durante toda a gravidez há uma contratilidade
reduzida, irregular, localizada e sem significado funcional. A gravidez se
mantem pelo “bloqueio progesterônico”, i.e., a progesterona tem a
propriedade de diminuir a sensibilidade da célula miometrial ao estimulo
contrátil, impedindo o descolamento da placenta durante a gestação e
durante o trabalho de parto.
Dilatação do colo e formação do istmo uterino: as contrações encurtam o
corpo uterino, exerce tração longitudinal no segmento inferior que se
expande e na cérvice que se apaga e dilata (amadurecimento).
Lembrete!!
Braquiestase ou retração – as contrações do trabalho de parto
encurtam em milímetros o corpo uterino, empurrando o feto para o
canal de parto.
Descida e expulsão do feto: as contrações dos ligamentos redondos e útero-
sacros, sincrônicas com o útero, tracionam o fundo para adiante, colocando o
eixo longitudinal da matriz na direção do eixo da escavação pélvica, facilitando
a progressão do feto. A contribuição mais expressiva, todavia, é dada pelos
puxos. O desejo de esforçar-se é dado pela distensão da vagina e do períneo,
produzida pelo pólo inferior do feto, impulsionado pela contração uterina.
Descolamento da placenta: com a expulsão do feto, o corpo do útero,
adaptando a grande redução volumétrica (quase 7kg, entre liquido amniótico
e peso do RN), se retrai muito. O acentuado encurtamento é responsável pela
desinserção placentária, bastando geralmente 2 a 3 contrações para descola-
la do corpo para o canal do parto.
Hemostasia puerperal: a atividade do útero no pós parto é indispensável para
coibir a hemorragia no sitio placentário, onde a hemóstase depende
fundamentalmente do tono uterino, das contrações e da retração das fibras
musculares, fenômeno chamado de miotamponagem, que proporciona as
Ligaduras Vivas de Pinard. O útero contraído no pós parto é chamado de
Globo de Segurança de Pinard.
FATORES QUE MODIFICAM A CONTRATILIDADE
UTERINA NO PARTO
Decúbito dorsal: compressão da veia cava inferior, com diminuição do
retorno venoso levando à “hipotensão supina”; diminuição do débito
cardíaco; diminuição de fluxo sanguíneo à placenta e distócias de contração.
Decúbito lateral: melhora da contratilidade uterina sem os efeitos adversos
do decúbito dorsal.
Deambulando ou sentada: a força gravitacional promove um incremento na
intensidade das contrações.
Ruptura de bolsa: principalmente quando há uma apresentação cefálica,há
uma aceleração nas contrações.
Descolamento digital das membranas amnióticas: há liberação de
prostaglandinas.
Lembrete!!
As prostaglandinas promovem o amadurecimento do colo. Pode ser
administrada prostaglandina exógena quando o colo é desfavorável
(25μg de misoprostol a cada 3/6 horas).
Estímulo da cérvice: A compressão do feto na cérvix ou nas paredes vaginais
no parto,estimula um reflexo de liberação de ocitocina (Reflexo de Ferguson).
Lembrete!!
A ocitocina endógena ou a exógena, utilizada para indução de parto,
promove um aumento da intensidade e da frequência das contrações.
Clinicamente, a resposta satisfatória à ocitocina é caracterizada pela
presença de contrações que duram 50 a 70 segundos, exibem
frequência de 3-4 em 10min e mostram bom relaxamento uterino. A
contratilidade eficiente dilata o colo sem perturbar a homeostase
fetal
Ocitocina e prostaglandinas exógenas: pelos fatores já citados.
PROGESTERONA
O início do trabalho de parto se dá com uma quebra no equilíbrio dos diversos
fatores, havendo entre eles a diminuição da Progesterona.
↓Progesterona → Enzima Fosfolipase A converte fosfolipídios em Ác.
Araquidônico → Síntese de Prostaglandinas e mecanismo em “cascata” que
precipita o trabalho de parto.
DISCENESIAS
Distócias dinâmicas ou funcionais que alteram a evolução do trabalho de
parto. Quanto a atividade: hipoatividade e hiperatividade
Hipoatividade Hiperatividade
 Hipossistolia
 Bradissistolia
 Hiperssistolia
 Taquissistolia
Priscila Gapski Página 11
Quanto ao tônus: hipotonia e hipertonia
Hipotonia Hipertonia
 Fraca
 Média
 Forte
A hipertonia pode ser por sobredistensão, por incoordenação, por
taquissistolia, autêntica ou essencial ou ainda iatrogênica.
Inversão de gradiente, incoordenação (1º grau - entre os 2 marca-passos; 2º
grau - vários marca-passos isolados), distócia de Demelin ( incoordenação de
2º grau + hipertonia autêntica) são outras formas de discenesias.
BIBLIOGRAFIA
Aula Prof. Renato Luiz Sbalqueiro – UFPR -2012. Contratilidade Uterina.
REZAENDE OBSTETRICIA FUNDAMENTAL, Montenegro e Rezende Filho. 11ª
Ed. Guanabara Koogan.
CANAL DE PARTO, BACIA OBSTÉTRICA E
ESTÁTICA FETAL
CANAL DE PARTO
É o trajeto que o feto faz, compreende o colo do útero, um trajeto ósseo e um
trajeto muscular. Tem uma forma de J, com a curvatura para cima.
Com a evolução e a postura bípede, houve uma modificação do canal do
parto.
BACIA OBSTETRICA
O feto durante os vários movimentos que passivamente é obrigado a assumir
no mecanismo de parto tem que percorrer um caminho formado por uma
parte óssea e uma porção fibrosa e muscular (trajeto)
O Mecanismo do trabalho de parto é fundamentalmente um processo de
ajustamento do feto ao trajeto ósseo, sendo relevante conhecer a forma, o
tamanho dos diversos diâmetros e aberturas pélvicas, caracterizando a
proporcionalidade feto-pélvica.
TRAJETO DURO
A bacia é formada
1. parte anterior e lateral: 2 ossos pélvicos e cada um formados pelos
ossos ílio, ísquio e pube.
2. parte posterior: sacro + cóccix
a. sacro: 5 vértebras
i. promontório (1ª vértebra sacral + 5ª
vértebra lombar)
b. cóccix: vértebras pouco desenvolvidas e com
mobilidade diminuída
A grande bacia é largamente aberta pela frente; fechada lateralmente pelas
fossas ilíacas internas; posteriormente pela coluna lombar.
A pequena bacia é a que tem maior importância obstétrica. É nela que ocorre
a insinuação da apresentação. É dividida em 3 regiões:
1. estreito superior x insinuação
2. estreito médio ou cavidade pélvica x descida
3. estreito inferior x despreendimento
ESTREITO SUPERIOR
Diâmetros Ântero-posteriores
1. conjugado anatômico: promontório até borda superior da sínfise
púbica. Mede 11 cm.
2. conjugado verdadeiro ou obstétrico: promontório até superfície
interna da sínfise púbica. Mede 10.5 cm. Se menor que esse valor
caracteriza-se desproporção céfalo-pélvica.
3. conjugado diagonal: promontório até borda inferior da sínfise
púbica. Mede 12 cm. Em pelves normais, não é mensurável
porque, ao toque, o dedo médio e indicador não atingem o
promontório. Em pelves anormais, o promontório é atingível e
sendo o conjugado diagonal mensurado e assim, se obtém o valor
do conjugado obstétrico, que, em média, é 1,5cm menor que o
conjugado diagonal.
Priscila Gapski Página 12
Diâmetros Transversos
1. transverso máximo ou anatômico: Passa através da parte mais
larga do Estreito superior. Mede 13,5 cm. Não tem importância
obstétrica.
2. transverso médio ou obstétrico: Mede 12 cm. Equidistante entre a
linha que une promontório e face posterior da sínfise púbica.
Diâmetros Oblíquos
1. direito
2. esquerdo
CAVIDADE PÉLVICA
Corresponde a região da bacia compreendida entre abertura superior e
inferior, sendo percorrida durante a descida da apresentação do trabalho de
parto.
Dividida em 2 planos:
1. Plano de maiores dimensões: parte mais ampla da pelve. Não tem
importância no trabalho de parto por não interferir na descida da
apresentação.
2. Plano de menores dimensões: É o mais importante por ser menos
amplo, é onde ocorre a maioria dos casos de parada na progressão
da descida da apresentação. Limitado pela sínfise púbica e sacro
ESTREITO INFERIOR
Esta abertura é delimitada pela borda inferior da sínfise púbica, ossos ilíacos e
ponta do cóccix. A ponta do cóccix é apenas um limite anatômica, sendo
rechaçada posteriormente no período expulsivo, devido a sua mobilidade.
1. Diâmetro ântero-posterior anatômico: da borda inferior da sínfise
púbica a extremidade do cóccix. Mede 9,5 cm.
2. Diâmetro ântero-posterior obstétrico: da borda inferior da sínfise
púbica a articulação sacrococcígea. Mede 11,5 cm.
3. Diâmetro transverso ou biisquiático: É a distância entre as espinhas
isquiáticas. Mede 11cm.
FORMAS DE BACIAS
1. Ginecóide
2. Androide
3. Antropoide
4. Platipeloide
TRAJETO MOLE
O primeiro estreito que o feto tem que passar é o colo do útero. Depois disso,
chegará a vagina – sustentada pelos músculos do assoalho pélvico - , e na
vulva.
ESTÁTICA FETAL
É a relação do feto com abacia e com o útero. O feto, para acomodar-se no
interior do útero, assume a atitude de ovóide fetal.
Para determinarmos a estática fetal, faz-se uso das manobras de Leopold-
Zweifel.
ATITUDE
É a relação das diversas partes do feto entre si. Devido à flexibilidade da
coluna vertebral e à articulação occípito-vertebral, o feto se aloja na cavidade
uterina em atitude de flexão generalizada, isto é, a coluna vertebral encurvada
no seu todo e a cabeça com mento próximo ao tórax. Nos membros inferiores
as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as
coxas. Nos membros superiores os braços se locam na face anterior do tórax
bem como os antebraços, também fletidos.
Lembrete!!
Gestação: feto em flexão generalizada  ovóide fetal, que apresenta
então 2 pólos, o cefálico e o pélvico.
Na apresentação pélvica, a atitude da cabeça é mais variável, de regra,
ligeiramente fletida, com o mento próximo ao manúbrio. Pode, no entanto,
ficar em atitude indiferente ou em deflexão.
SITUAÇÃO
É a relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes
os dois, a situação será longitudinal, quando perpendiculares, a situação é
transversa, e se cruzados, a situação será obliqua ou inclinada.
POSIÇÃO
É a relação do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito materno,
dificilmente podendo essa região localizar-se francamente para diante ou para
trás (dorso anterior ou posterior), à vista da lordose lombar materna. Assim
temos, posição a esquerda ou 1ª posição, quando o dorso fetal se acha
voltado para o lado esquerdo materno, e posição a direita ou 2ª posição,
quando o dorso se orienta para o lado direito.
Na situação transversa, apresentação córmica, o dorso pode estar inferior,
superior, anterior ou posteriormente.
APRESENTAÇÃO
É a região fetal que se loca na área do estreito superior, ocupando-a em seu
todo.
À situação transversa corresponde sempre a apresentação córmica. Duas
apresentações podem ocorrer na situação longitudinal: a do pólo cefálico
(apresentação cefálica) e a do pólo pélvico (apresentação pélvica).
O polo cefálico pode apresentar-
se fletido, com o mento próximo
a face anterior do tórax ou dele
se afastar em diversos graus de
extensão. No primeiro caso
teremos apresentações cefálicas
fletidas, sendo o osso occipital o
ponto de referencia para
determina-la, e no segundo
apresentações cefálicas
defletidas: de 1º ou bregmática, de 2º ou de fronte e de 3º ou de face, seno
ponto de referencia dessa ultima o mento. Para determinar a grau de deflexão
do pólo cefálico devemos conhecer e palpar as suturas e fontanelas na cabeça
do feto (suturas sagital, lambdóide e coronária; e fontanelas bregma –
anterior -, e lambda - posterior).
As apresentações pélvicas, por sua vez, podem ser completas (coxas e pernas
fletidas) e incompletas (modo de nádegas – é a mais comum entre as pélvicas
-, pés e joelhos).
Figura 1Situação longitudinal, dorso a
direita, apresentação pélvica incompleta.
Priscila Gapski Página 13
Figura 2 - Situação transversa, dorso anterior, apresentação córmica
ALTURA DA APRESENTAÇÃO
É a comparação do plano fetal mais baixo com as espinhas isquiáticas.
 Pré-parto: processo de insinuação
o Alta e móvel: s/ contato com o estreito superior
o Ajustada: ocupa a área do estreito superior
o Fixa: s/ mobilidade à palpação
o Insinuada: bem inserida no estreito superior
 Planos de De Lee: expressar a altura da apresentação
o Plano “0” com a apresentação fetal na altura das
espinhas ciáticas
o Plano negativo quando acima das espinhas
o Plano positivo quando abaixo das espinhas
 Insinuação
o Com flexão lateral da cabeça fetal: Assinclitismo
o Sem flexão: Sinclitismo
VARIEDADE DE POSIÇÃO
Relação entre os pontos de referência fetais e maternos. Os pontos de
referência maternos são o pube, o sacro e diâmetro transverso máximo; os
fetais, conforme à apresentação, são cefálicas fletidas – Lâmbda-, cefálicas
defletidas - 1º , 2º e 3º Grau -, pélvicas – sacro -, e córmicas – acrômio.
Priscila Gapski Página 14
MECANISMO DE PARTO
É o conjunto de movimentos que o feto é compelido a realizar na sua
passagem pelo canal de parto. São movimentos passivos e compulsórios,
independentes da vitalidade do feto e são resultantes das contrações uterinas
e abdominais. Os tempos do mecanismo de parto são basicamente 3, sendo
que cada um deles pode ser ainda subdivido em etapas:
 1º Insinuação
 2º Descida – que compreende a rotação interna da cabeça e a
insinuação dos ombros.
 3º Desprendimento – compreende a rotação interna da cabeça,
rotação interna dos ombros e o desprendimento dos ombros.
Em aula , o professor subdividiu de outra forma: Encaixamento ou insinuação,
descida e flexão, rotação interna da cabeça, desprendimento da cabeça,
rotação externa da cabeça simultânea com a rotação interna das espáduas e
desprendimento das espáduas.
INSINUAÇÃO
Insinuação ou encaixamento é a
passagem da maior circunferência
da apresentação através do anel do
estreito superior. Nestas condições
está o ponto mais baixo da
apresentação à altura das espinhas
isquiáticas, i.e., plano 0 de DeLee.
DESCIDA
A cabeça migra ate as proximidades do assoalho pélvico, preenchendo a
escavação. O movimento da cabeça nesse tempo do mecanismo de parto é
turbinal: à medida que o polo cefálico roda, vai progredindo seu trajeto
descendente.
ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA
Em movimento turbinal, a cabeça
roda de forma a fazer com que a
sutura sagital fique no sentido
antero-posterior.
Rotação interna na cabeça e
insinuação dos ombros
INSINUAÇÃO DOS OMBROS
Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, verifica-se a penetração
dos ombros através do estreito superior.
DESPRENDIMENTO
O desprendimento se processa por movimento de deflexão apoiado no pube.
Desprendimento
ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA
Imediatamente após de desvencilhar, a cabeça sofre novo e ligeiro
movimento de flexão e vai executar a rotação externa, voltando para o lado
onde se encontrava na bacia. Este movimento denomina-se restituição.
ROTAÇÃO INTERNA DOS OMBROS
Chegados ao assoalho pélvico, sofrem também rotação ate orientar o eixo
biacromial na direção antero-posterior da saída do canal.
Restituição da cabeça e rotação interna dos ombros
DESPRENDIMENTO DOS OMBROS
Com a ajuda do obstetra, há
o desprendimento inicial do
ombro superior (anterior) e
posteriormente do ombro
inferior (posterior).
Desprendimento dos
ombros
Priscila Gapski Página 15
SINCLITISMO E ASSINCLITISMO
Nas apresentações cefálicas, a insinuação pode se dar de diferentes maneiras.
A cabeça fetal pode se insinuar com a sutura sagital no diâmetro transverso
da pelve. Quando a sutura sagital está equidistante do pube e do
promontório, ou seja, paralela aos planos da pelve, diz-se que há sinclitismo.
Quando este fato não acontece, há assinclitismo. O assinclitismo é anterior
quando o parietal anterior desce adiante do posterior, fazendo com que a
sutura sagital fique mais próxima do promontório. O assinclitismo é posterior
quando o parietal posterior desce, adiante do anterior com a consequente
aproximação da sutura sagital do pube. Se for transitório, o assinclitismo é
considerado como acomodação da apresentação. Se for definitivo, demonstra
distócia.
BIBLIOGRAFIA
Aula Dr. Fernando César de Oliveira Jr. UFPR
REZENDE – OBSTETRICIA FUNDAMENTAL. Montenegro e Rezende Filho. 11ª
Ed. Editora Guanabara Koogan
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO
Medidas e procedimentos que devem ou podem ser adotados no
acompanhamento do trabalho de parto. São protocolos preconizados pela
OMS e que têm seus fundamentos na Medicina Baseada em Evidências.
Para isso, o parto é dividido em períodos clínicos (não confundir com tempos
do trabalho de parto!!):
 1º período – dilatação
 2º período – expulsão
 3º período – secundamento ou dequitação
 4º período – puerpério imediato ou período de Greemberg (1ª
hora pós parto).
TRABALHO DE PARTO
O diagnóstico do trabalho de parto se faz pela constatação da dinâmica
uterina rítmica de pelo menos duas contrações com duração de 40``em 10`
(40 segundos em 10 minutos) ou mais, progressivamente mais fortes, que
provocam alterações de posição, consistência, esvaecimento e dilatação do
colo. Geralmente é precedido de perda de tampão mucoso ("sinal") e queda
do ventre (redução da altura uterina por insinuação da apresentação). Outro
dado de importância é a formação da "bolsa das águas". O diagnóstico correto
é imprescindível para evitar internações em falso trabalho de parto ou em
fases muito precoces de sua evolução.
DILATAÇÃO
Inicia-se no trabalho de parto e termina no final da dilatação (quando o colo
uterino encontra-se com 10cm de dilatação – dilatação total). Nas primíparas,
dura em torno de 10 a 12 horas nas multíparas em torno de 6 a 8 horas. A
atividade uterina é em torno de 80 a 120 UM, sendo imprescindíveis para o
progresso da dilatação.
Ate a dilatação atingir cerca de 3cm e contrações uterinas inferiores a 80 a
120 UM e não rítmicas diz-se que a fase do trabalho de parto é latente. A
partir de 3 ou 4 cm e contrações fortes e rítmicas, a fase do trabalho de parto
é ativa.
No trabalho de parto ativo, o colo dilata entre 0,8 a 1,5 cm por hora (em
média 1cm, dito em aula), e o feto desce cada vez mais no canal de parto.
Outra forma de classificar a dilatação do colo uterino é a seguinte:
 Período Preparatório: Ocorre o amolecimento, apagamento e início
da dilatação do colo uterino. Dura de 16 a 20h nas nulíparas e 12 a
16 h nas multíparas.
Priscila Gapski Página 16
 Período Dilatório: é onde ocorre a dilatação ativa do colo (0,8 a 1,5
cm/h). Dura cerca de 4,9 ± 3,4 horas nas nulíparas e 2,2 ± 1,5 horas
nas multíparas. Período Pélvico: e quando o feto faz a exploração
do trajeto pélvico (descida – delivramento). Dura cerca de 1 a 2
horas.
Lembrete!!
Nas primíparas, o colo utero primeiro apaga e depois dilata; já nas
multíparas, a dilatação e o esvaecimento ocorrem ao mesmo tempo.
ASSISTENCIA CLINICA NO 1º PERIODO
A internação só deve ser realizada se a paciente estiver na fase ativa do
trabalho de parto. Deve ser realizada anamnese bem detalhada, exame físico
geral e especial, exame obstétrico, palpação uterina, para definir situação,
posição, apresentação e encaixe fetal; medida da altura uterina e ausculta de
batimentos cardíacos fetais (BCF).
Quanto ao exame obstétrico, deve ser realizado exame de órgãos genitais
externos, exame especular (se necessário, como na suspeita de bolsa rota ou
casos de sangramento) e toque vaginal para avaliação de condições de
esvaecimento e dilatação de colo, integridade das membranas, confirmação
da apresentação e de sua altura no canal de parto, variedade de posição fetal,
avaliação do canal de parto (através da tentativa de atingir o promontório
sacral, toque das espinhas ciáticas, avaliação do ângulo subpúbico e de
distância intertuberositária). O toque vaginal deve ser feito a cada 1 ou 2
horas e só na fase ativa, pois o excesso de toques vaginais predispõe a
infecção puerperal.
Lembrete!!
Técnica do toque vaginal: será realizado no menor número possível
de vezes, especialmente se houver bolsa rota, com rigorosa
antissepsia (através de luva estéril e uso de vaselina). O exame deverá
ser acompanhado por enfermagem, com respeito à privacidade da
paciente colocando biombo ou cortina. Afastar grandes e pequenos
lábios com o dedos polegar e anular e introduzir delicadamente os
dedos indicador e médio na vagina (atenção para não tocar genitais
externos com estes dedos).
A OMS recomenta no 1º período a avaliação contínua do risco obstétrico,
ausculta fetal intermitente(a cada 30 minutos no 1º período e a cada
5minutos no 2º período) , uso do partograma e indicação correta de ocitócico,
suporte emocional continuo, permitir a deambulação da paciente e a
presença de um acompanhante da escolha da paciente.
A dinâmica uterina (DU) deve ser realizada por 10' , com a mão sobre o fundo
uterino, anotando-se a frequência, duração e intensidade das contrações
uterinas. No trabalho de parto espontâneo de evolução normal, fazer a cada
60'. Em indução ou condução não estabilizadas, fazer a cada 30'. Considera-se
adequado o número de 3 a 4 contrações em 10', com duração de 30'' a 60''.
Lembrete!!
A ausculta dos batimentos cardíacos fetais deve ser realizada a cada
30`, antes, durante e após as contrações; antes, durante e após a
amniorrexe ou amniotmia.
Lembrar de abrir e preencher o partograma no período ativo do
trabalho de parto.
Algumas praticas, antigamente preconizadas, são hoje comprovadamente
inefetivas: enteroclisma de rotina no trabalho de parto, tricotomia de rotina
(muito desconfortável, não há evidências de sua eficácia em diminuir taxas de
infecção e pode ser fator de risco para infecção, principalmente se executada
2h antes do procedimento), posição supina no período expulsivo, posição de
litotomia no período expulsivo e episiotomia de rotina. A OMS considera
como práticas prejudiciais e ineficazes no 1º período a restrição hídrica ou
alimentar, enema, tricotomia, infusão intravenosa e cateterização venosa
profilática.
Quanto a amniotomia, lembrar que ela não deve ser rotina e sim apenas para
corrigir para corrigir distócias. O melhor momento é quando há dilatação de 6
cm para multíparas e 8 cm para nulíparas, durante a contração, com a cabeça
encaixada e plano 0 de De Lee. Cuidar com o prolapso de cordão e lembrar de
sempre controlar o BCF antes, durante e depois. Estudos ulteriores
recomendam, com o fim de proteger a vitalidade do concepto, deve-se
esperar a ruptura espontânea das membranas, o que ocorrera em cerca de
80% dos casos , com dilatação cervical de 9-10cm ou em pleno período
expulsivo. Em aula, o professor falou que a bolsa amniótica protege a cabeça
do bebe da formação de hematomas e bolsas sero-sanguineas.
PERIODO EXPULSIVO
Tem inicio no final do período de dilatação (dilatação total:10cm) e termina
com a expulsão do feto. Dura em media 50 minutos na primípara e 20 minutos
na multípara (em aula, o professor disse que pode durar até 2 horas nas
primíparas e 1hora nas multíparas, sendo prolongado ainda mais se for feita
analgesia). Nessa fase, as contrações uterinas atingem seu máximo, com
frequência de 5 em 10 minutos, durando 60 a 70 segundos, e a gestante
apresenta esforços expulsivos (puxos).
Os principais pontos a serem cuidados são:
Assistência ao período expulsivo: a ausculta dos BCFs deve ser feita antes,
durante e depois da contração a cada 15 min (o professor falou 5min em
aula). É recomendado ao médico, pela OMS, partilhar sua filosofia, ensinar
outras posições, ensinar a respirar, ensinar a controlar o nascimento e manter
a vigilância. Somente no final da expulsão a gestante deve ser colocada na
posição de Laborie-Duncan (decúbito dorsal com flexão máxima das coxas
sobre o abdome e abdução dos joelhos, que objetiva ampliar o estreito
inferior.
Proteção do períneo: o obstetra deve se paramentar, fazer a anti-sepsia da
região perineal e colocar os campos estéreis. Deve ser realizada a manobra de
Ritgen (evitar a deflexão rápida da cabeça com a compressão do períneo
posterior e controle da deflexão da cabeça fetal com a mão oposta), em
seguida aguardar ou ajudar a rotação externa e proceder com a liberação do
ombro anterior e a seguir o posterior. Pode ser feita, se necessário, a
episiotomia.
Quando o maior diâmetro da cabeça não está completamente pronto para
sair... Em primeiro lugar, ponho a palma de minha mão abaixo do cóccix e
empurro contra o períneo posterior. Isso aproxima o queixo ao peito e leva o
occipício para frente… » (apresenta o OF) . Ferdinand von Ritgen 1828
Quando a saída da cabeça é iminente... …com os três dedos da mão no
occipício detenho a cabeça, os quatro dedos da outra mão se colocam com as
pontas contra o períneo posterior... …durante o intervalo entre as contrações,
exercendo pressão por dentro e para acima se encontra o queixo da criança
que escorrega para frente... Ferdinand von Ritgen 1855
Priscila Gapski Página 17
Episiotomia: deve ser feita a anestesia locorregional (bloqueio troncular do
nervo pudendo interno) em nível das espinhas isquiáticas. A episiotomia pode
ser lateral, médio-lateral direita (+ usada) ou mediana e está indicada em
partos operatórios (fórceps ou vácuo-extração), prematuridade,
primiparidade (?), períneos rígidos, exaustão materna, fetos grandes,
sofrimento fetal agudo e apresentação pélvica. O bloqueio do nervo pudendo
é feito com 20ml de lidocaína a 1% (200mg) – dose toxica de 5 a 7mg/kg de
peso – aplicando-se 10ml junto ao nervo e 10ml no trajeto ate a superfície. O
corte deve ser feito com tesoura ou bisturi, iniciando na fúrcula e abrangendo
pele, mucosa e muscular. A episiorrafia é feita por planos, depois da
dequitação e da revisão da cavidade, com fio absorvível .
Lembrete!!
A episiotomia de rotina não previne os traumas cerebrais da criança,
não previne a asfixia perinatal, mas diminui a segunda fase, não
previne as lacerações de 3º e 4º graus e não previne a incontinência e
o prolapso uterino ou vaginal.
Retirada do bebê: segura-se o bebê ou coloca-o sobre a mãe, secar e manter
aquecido o concepto enquanto espera-se cerca de 1minuto para fazer o
clampeamento duplo do cordão.
Clampeamento do cordão: é feito um clampeamento duplo e seccionado
entre as pinças. Entrega o bebê para o pediatra e colhe sangue do cordão
ainda ligado a placenta.
Lembrete!!!
Fazer o parto devagar! Evitar fazer força constantemente, evitar
respiração curta e rápida, deter a cabeça da criança e estimular o
parto entre as contrações.
No segundo período a OMS recomenda evitar a transferência de sala – a
gestante deve dar a luz no mesmo local onde esteve o pré parto e estará no
puerpério imediato - , posição de litotomia de rotina, puxos prolongados e
dirigidos, toques vaginais frequentes, manobra de kristeller (compressão do
fundo do útero) e episiotomia de rotina.
DEQUITAÇÃO DA PLACENTA
Corresponde ao período de descolamento e expulsão da placenta e das
membranas ovulares. Ocorre cerca de 10 a 20 minutos após o período
expulsivo e é considerado prolongado se ultrapassar 30 minutos. Acontece
em 3 tempos:
Dequitação: é o “descolamento” da placenta da parede uterina. Pode se dar
por 2 mecanismos: Baudelocque-Schultze ou central – desprendimento pela
face fetal em forma de guarda chuva, ocorre em 75% dos casos e o
sangramento vem após a saída da placenta - , e Baudelocque-Duncan ou
marginal – ocorre nos restantes dos casos, onde a placenta se desprende pela
borda inferior e é a face materna que sai antes. O sangramento, neste caso, á
anterior a saída da placenta.
Figura 3 - Baudelocque- Schultze
Figura 4 - Baudelocque-Duncan
Descida: é a migração da placenta do corpo uterino passando pelo segmento
inferior, cérvice e chegando a vagina.
Desprendimento: é a expulsão da placenta para o exterior. A gestante tem
uma sensação de puxo e deve ser realizada a manobra de Jacob-Dublin (leve
tração e torção axial da placenta).
ASSISTENCIA CLINICA AO 3º PERIODO
Não realizar nenhuma manobra intempestiva pelo risco de inversão uterina!!
Não tracionar o cordão umbilical, analisar a placenta e verificar sua
integridade, realizar a revisão do canal de parto e a episiorrafia por planos
com fio absorvível ou a sutura de possíveis lacerações.
A OMS relaciona duas condutas possíveis no 3 período, o manejo ativo - 10 UI
ocitocina IM logo após o desprendimento do ombro anterior, clampeamento
precoce do cordão e tração contínua e assistida da placenta - , e o manejo
Priscila Gapski Página 18
passivo ou expectante – dequitação espontânea da placenta, clampeamento
tardio e amamentação precoce.
PUEPERIO IMEDIATO
Também chamado de período de Greengerg. Tem inicio no final do
secundamento e se estende ate 1h após o parto. Este período demanda
observação cautelosa pelo risco de hemorragias e representa a hemostasia do
sitio de inserção placentária pelos seguintes mecanismos:
Miotamponagem: a contração da musculatura uterina propicia uma
consequente ligadura dos vasos uteroplacentários (ligaduras vivas de Pinard).
Trombotamponagem: pela formação de trombos nos grandes vasos
uteroplacentários e de hematoma intra-uterino.
Indiferença uterina: o útero de torna apático e, do ponto de vista dinâmico,
apresenta fases de contração e relaxamento.
Contração uterina fixa: depois de ocorrida uma hora, o útero adquire maior
tônus e a contração se sobrepõe ao relaxamento (o útero se mantem
contraído, constituindo o chamado globo de segurança de Pinard).
BIBIOGRAFIA
Aula Dr. Fernando César de Oliveira Jr. UFPR
REZENDE – OBSTETRICIA FUNDAMENTAL. Montenegro e Rezende Filho. 11ª
Ed. Editora Guanabara Koogan
HEMORRAGIA DO 1º TRIMESTRE
As hemorragias de primeiro trimestre representam 10 a 15% das hemorragias
gestacionais e as situações mais comuns são abortamentos, gestações
ectópicas e doença trofoblástica gestacional.
ABORTAMENTO
Conceitua-se abortamento à a morte ovular ocorrida antes da 22ª semanas de
gestação ou fetos que, ao nascimento tenham menos de 5000g. Pode-se ainda
se subdividir em precoce – se até 13ªsemana -, ou tardio – se entre a 13ª e a
22ªsemana.
Aborto é o processo de eliminação deste produto conceptual.
O abortamento precoce pode ser devido a cromossomopatias – principal
causa -, idade materna avançada, insuficiência de corpo lúteo, DM, nefro e
hepatopatias, doenças auto-imunes e infecções (pelviperitonite). Já o
abortamento tardio pode ter como causas a incompetência de istmocervical,
mal formações uterinas, mal formações fetais, leiomiomas (submucosos
principalmente) e infecções – amniorrexe prematura.
A tríade clássica do quadro de abortamento é formada por dor abdominal em
cólica, hemorragia genital e eliminação de tecidos embrionários, queixas
referidas por uma mulher gravida ou com alterações menstruais compatíveis
com a possibilidade (atraso menstrual).
ABORTOS PRECOCES
Ameaça de aborto ou aborto evitável é uma condição transitória que, em
geral, dura pouco tempo, podendo progredir para abortamento em curso ou
seguir sua evolução como gestação normal. Tem como causa principal a
insuficiência de corpo lúteo e está bastante relacionado à historia pregressa
de síndrome do ovário policístico, abortos de repetição, idade materna maior
que 35 anos e gestações por ovulações induzidas artificialmente. Clinicamente
se apresenta com sangramento e pode ou não apresentar dor. Ao exame o
verifica-se que o orifício cervical interno é impérvio, e o diagnostico é
confirmado pelo US transvaginal característico na vigência de uma dosagem
de βhCG positiva.
 Achado ecográfico: descolamento de menos de 40% da área
ovular, saco gestacional regular, BCF > 100 bpm, crescimento fetal
adequado
A paciente deverá permanecer em repouso, com analgésicos (Buscopan) se
necessário, abstinência sexual. Se ficar comprovada insuficiência de corpo
lúteo, tratar especificamente com progesterona sintética (Ultragestan).
O aborto inevitável não pode ser impedido por medidas clinicas e evoluirá
certamente para abortamento incompleto ou um abortamento completo. É
caracterizado por um descolamento ovular maior que 40% , podendo ser
retrovular, saco gestacional em região de istmo ou colo/vagina, BCF < 100
bpm
O aborto incompleto se manifesta por dor, sangramento com coágulos,
orifício cervical interno pérvio e aos exame especular vê-se restos ovulares. O
diagnóstico se dá pela clínica e/ou ecografia transvaginal e o tratamento
consiste no esvaziamento uterino.
Aborto retido é quando o produto conceptual está morto e não é eliminado.
Se apresenta com sangramento pequeno e geralmente decorre de
insuficiência de corpo lúteo. O diagnostico é confirmado pelo US que mostrará
todas as estruturas gestacionais íntegras (saco, membranas e, inclusive, feto)
sem o batimento cardíaco (Atenção!!! No abortamento retido tbm não vemos
o batimento fetal – óbvio – mas vemos restos ovulares, i.e. as estruturas
gestacionais já estão em processo de degradação)
Priscila Gapski Página 19
No aborto anembrionado há a formação do saco gestacional sem a presença
de um embrião. No US vemos um saco gestacional maior que 20mm.
ABORTO TARDIO
Incompetencia istmo cervical é a incapacidade do colo uterino se manter
ocluído até o termo da gestação. Tem incidência de 1:54 a 1:2000 na
população. A historia pregressa se apresenta com relato de dilatação cervical
indolor com a expulsão fetal. Pode decorrer de diversas causas, adquiridas –
conização, dilatação do colo e curetagem ou laceração do colo em parto
anterior -, ou congênitas (maioria). Na ecografia transvaginal vemos um colo
curto (menor que 2,5cm), orifício cervical interno dilatado e protrusão da
bolsa em U ou em V. A avaliação ultrassonográfica deve ser feita a partir com
13 a 14 semanas (melhor fase para avaliar a vitalidade fetal o tamanho do
colo) , com intervalos de 15 dias sendo que o diagnostico é mais comumente
feito com 19 a 24 semanas. Após fase de embriogênese (maior risco de aborto
precoce), podemos fazer a circlagem que consiste em “amarrar” o colo do
útero com fio inabsorvível para evitar sua dilatação precoce. O fio será
retirado apenas com 37 semanas de gestação e, enquanto isso, a gestante
fará repouso e abstinência sexual (absolutos). Devemos dispor ainda do uso
de antibioticoprofilaxia e uterolíticos.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
É a gestação que se instala e evolui fora da cavidade uterina, mais comumente
na ampola tubária. Tem incidência de 0.6 a 3% na população. Antecedentes
de DIP, gravidez após falha do DIU, antecedentes de cirurgia tubária,
antecedentes de prenhez ectópica e gravidez após reprodução assistida. O
diagnóstico é feito pela clínica (dor é o sintoma mais comum), na vigência de
gestação confirmada pelo β hCG - dor abdominal (95-100%), atraso menstrual
(75-95%), sangramento vaginal (50-80%), massa anexial dolorosa (30-50%) e
dor a mobilização do colo uterino (50-75%) -, e confirmado pela US – tumor
anexial, liquido livre, cavidade uterina vazia ( se o β hCG está maior que 1500
e a cavidade uterina está vazia, i.e., não há saco gestacional então ele deve
estar e outro lugar) – ou pela presença de sangue na punção de saco.
A conduta vai depender se a gestação é ectópica rota ou íntegra. Se for
ectópica rota, laparotomia com salpingectomia. Caso seja ectópica íntegra
podemos adotar:
 Conduta expectante (mais utilizada) se os níveis de β hCG forem
baixos. Monitorar a cada 48h até baixar para menos de 15.
o Se βhCG < 175, chance 96% êxito
o Se βhCG entre 175 e 1500, chance de 66% êxito
o Se βhCG > 1500 , cirurgia
 Conduta conservadora com o uso de METOTREXATE: dose única de
50mg IM (SN repetir em 7 dias)
Os pre requisitos para o uso de metotrexato na gestação ectópica integra são
que os níveis de β hCG ejam menores que 5000, que haja a possibilidade de
realizar dosagens de β hCG sucessivos para acompanhamento (deve ser
semanal), que não haja batimentos fetais e que a paciente esteja em
estabilidade hemodinâmica. O máximo a ser usado são 4 doses, intercaladas
com ácido folínico.
Lembrete!!
O -tamanho da massa anexial, o diâmetro da trompa e CCN não tem
relação com desfecho da ectópica
 Conduta cirúrgica deve ser adotada se βhCG > 5000,
impossibilidade de dosagens de βhCG sucessivos, BCF presente,
instabilidade hemodinâmica ou ectópica rota. A salpingectomia
é recomendável pois trompa é doente, mas pode-se fazer
apenas a salpingotomia.
BIBLIOGRAFIA
Aula e resumo fornecido pela Dra. Celeste
HEMORRAGIAS DO 3º TRIMESTRE
São decorrentes, principalmente, de descolamento prematuro de placenta
(DPP), placenta prévia, rotura uterina, rotura de vasa prévia e rotura de seio
marginal. Em aula, foram falados apenas dos 2 primeiros.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
É a separação abrupta da placenta, antes do nascimento do concepto em
gestações com mais de 20 semanas. Tem uma incidência de 0.5 a 3% e
representam 30% dos sangramentos 3º trimestre. Tem grande influência na
mortalidade materna (1-2 %) e fetal (40-80%).
A HAS (principal) - pré-eclâmpsia e eclampsia -, traumatismo, multiparidade,
descolamento prematuro de placenta anterior (aumento de 10X na chance de
recorrência), hiperestimulação com ocitocina, diabetes melitus com
vasculopatia, brevidade de cordão, tabagismo e o uso de cocaína são alguns
dos fatores predisponentes.
A hipertensão arterial gestacional leve (DHEG leve) é sinônimo de pré-
eclâmpsia e a hipertensão arterial grave (DHEG grave) é sinônimo de
eclâmpsia.
Lembrar que a diabetes melitus causa alterações vasculares, sendo
esta a causa das suas diversas complicações.
O quadro clinico clássico é caracterizado por dor súbita + sangramento +
hipertonia uterina. A dor é abdominal com sensibilidade aumentada, o
sangramento é abundante, escuro e com coágulos, pode levar a ausência de
BCF ou DIP II ou bradicardia fetal e a mãe pode ter taquicardia, sudorese e
taquipnéia e aumento da PA.
Patologia
A hemorragia decidual gera um descolamento da placenta e um hematoma
retroplacentário, que invade a placenta formando crateras (esse processo
aumenta a área descolada, o que gera mais sangramento e aumenta o
coágulo, num circulo vicioso)
O sangue extravasado e contato com o útero exerce ação rritante nas fibras
musculares, gerando hipertonia (por taquissitoia ou hipertonia verdadeira
pela ação irritativa do sangue). Com a evolução do processo, há infiltração
sanguínea miometrial, que gera um processo de desorganização na
arquitetura muscular e culmina com hipotonia (útero de Couvalaire –
apoplexia útero placentária – de coloração azul placentária). Pode ocorrer
rotura alta das membranas com a passagem do sangue para a cavidade
uterina, formando o HEMOÂMNIO ( liquido amniótico vermelho
acastanhado).
Fisiologia:
DPP hemorragia e coágulo retroplacentário  lesão tecidual libera
tromboplastina, que acarreta:
1º consumo fatores de coagulação  hemorragia
2º invasão da circulação materna  civd  lesão visceral e renal e
hemorragia
A conduta vai depender do comprometimento materno-fetal e da
intensidade do sangramento. É importante:
 Avaliação do estado geral
 Avaliação da vitalidade fetal
 Acesso venoso com cateter nº 18 ou 20
 Oxigenioterapia (5 l/m)
 SF 0.9% ou ringer lactato 2000ml rápido
Em caso de feto vivo, opta-se pela interrupção da gestação pela via mais
rápida. Se feto morto, parto via vaginal, se o estado clínico materno permitir.
Manter o controle com coagulograma e realizar amniotomia.
Priscila Gapski Página 20
O útero de Couvalaire não é indicação obrigatória de histerectomia total
abdominal. Pode-se tentar fazer massagem uterina, utilizar medicações que
estimulem a contração uterina (ocitocina, metilergotamina ou Misoprostol) e
curativo compressivo.
Avaliação complementar
Devemos pedir um hemograma com contagem de plaquetas, tipagem
sanguínea – fator Rh -, uréia e creatinina, coagulograma ( principalmente se
houver CIVD).
O coagulograma demora 4h para ficar pronto. Para agilizar podemos
fazer o teste de Wiener (colher sangue e deixar na seringa. Espera 10
minutos pra ver se coagula).
Conduta
Reposição volêmica para tratamento do choque e prevenção de complicações.
Sempre que possível com sangue fresco. Outra alternativa é a para de
hemácias associada a plasma fresco congelado.
1U papa hemácea  ↑ 1.5 Hb e ↑ 3 VG
1U plaquetas  ↑ 10 mil
A sondagem vesical também deve ser realizada e a diurese deve ser ≥ 30ml/h.
No pós parto (puerpério) cuidar da estabilidade hemodinâmica com avaliação
laboratorial a cada 6 horas.
INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA
É a implantação da placenta no segmento uterino dentro da zona de dilatação
e apagamento cervical, após a 28ª semana. A incidência varia, dependendo do
serviço, de 0.5 a 1 %. A idade materna superior a 35 anos aumenta em 3X o
risco de inserção baixa de placenta.
É achado ecográfico comum no 1º e 2º trimestre (5 a 28%), porém a medida
que a gestação avança, o útero cresce e ocorre o afastamento natural da
placenta.
Como já dito, a idade materna avançada é um dos fatores predisponentes.
Multiparidade, iteratividade (cesarianas consecutivas), abortamento seguido
de curetagem, cirurgias no útero, endometrite, tabagismo (a hipoxemia
causada pelo monóxido de carbono leva a hipertrofia placentária) e
placentomegalia são outros fatores de risco.
Classificação
 Central total ou apenas total – o orifício interno do colo esta
inteiramente coberto pela placenta. É uma situação grave e
uma indicação absoluta de cesariana.
 Central parcial ou apenas parcial – o orifício cervical interno
esta cerrado incompletamente pela placenta. É também uma
indicação de cesariana.
 Marginal – o bordo placentário tangencia a borda do orifício
interno sem, contudo, ultrapassá-lo.
 Lateral – também chamada de inserção baixa. A borda da
placenta se encontra a até 7cm do orifício interno.
O quadro clínico se caracteriza por sangramento vivo sem coágulos após 28
semanas, tônus uterino normal, ausência de dor, apresentação fetal
geralmente alta e móvel, vitalidade fetal normal.
Ao exame especular vê-se o colo uterino congesto, entreaberto, com sangue
vermelho-vivo. NÃO é aconselhado realizar toque vaginal, somente se houver
trabalho de parto (risco de aumentar o sangramento).
A vitalidade fetal deve ser avaliada pela averiguação do BCF e realização da
cardiotocografia. Um ultrassom deve ser realizado, se possível, para
determinar a localização da placenta e a idade gestacional.
Complicações asociadas
Hemorragia grave e choque hipovolêmico são possíveis, mas raramente
acontecem.
Acretismo placentário é outra complicação possível ( PIA: percreta - atinge
serosa e órgãos pélvicos; increta - atinge miométrio; acreta - aderência
anormal a parede uterina).
Rotura uterina, amniorrexe prematura (rotura de membranas sem trabalho de
parto), descolamento placentário, apresentações anômalas também podem
ocorrer.
Conduta
Se o diagnóstico foi só ecográfico (paciente assintomática), fornecer
informações/orientações:
1. não ter relações sexuais
2. vai ocorrer sangramento durante a gestação
3. muitas vezes será necessário internamento hospitalar
4. fazer corticóide com 28 semanas (acelera a maturação fetal)
Se for diagnóstico sintomatológico, a conduta dependerá da idade
gestacional, intensidade do sangramento, tipo de placenta prévia, se com ou
sem trabalho de parto.
 Com Hemorragia Importante + choque:
o Medidas gerais de combate ao choque
o Acesso venoso calibroso
o SG + SF/Ringer lactato
o Hemotransfusão
o Exame obstétrico simultâneo
o Interrupção da gestação após estabilização
 Com Hemorragia Discreta:
o Anamnese
o Exame físico
 afastar causas ginecológicas de
sangramento
 toque cuidadoso ou apenas se trabalho
de parto
o Avaliação da vitalidade fetal
o Infusão de Ringer lactato
o Exames laboratoriais: VG-Hb-coagulograma
o Ecografia
Antes da cesárea, devemos tomar alguns cuidados:
 Doppler para ver o acretismo placentário, principalmente com cesárea
anterior
 Avaliar risco de invasão vesical
 Avaliar risco de lesão vesical - fazer sondagem prévia
 Orientar quanto ao risco de histerectomia puerperal
 Cuidar com risco de choque hipovolêmico – garantir reserva sanguínea.
BIBLIOGRAFIA
Aula e texto dados pela Dra. Celeste

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  • 1. Priscila Gapski Página 0 08-2 Priscila Gapski UFPR 2012 Obstetrícia
  • 2. Priscila Gapski Página 1 Resumo de Obstetrícia para o 8º período PARTE 1 SUMÁRIO Ovulação, implantação e embriogênese ...........................................................2 Placenta e Líquido Amniótico............................................................................6 Contratilidade Uterina.......................................................................................9 Canal de parto, bacia obstétrica e estática fetal .............................................11 Mecanismo de Parto .......................................................................................14 Assistência Clínica ao parto.............................................................................15 Hemorragia do 1º trimestre ............................................................................18 Hemorragias do 3º trimestre...........................................................................19
  • 3. Priscila Gapski Página 2 OVULAÇÃO, IMPLANTAÇÃO E EMBRIOGÊNESE GAMETOGÊNESE É um processo pelo qual os gametas são produzidos nos organismos dotados de reprodução sexuada. Nos animais, a gametogênese acontece nas gônadas, órgãos que também produzem os hormônios sexuais. O evento fundamental da gametogênese é a meiose, que reduz à metade a quantidade de cromossomos das células, originando células haplóides. Na fecundação, a fusão de dois gametas haplóides reconstitui o número diplóide característico de cada espécie. ESPERMATOGÊNESE As células dos testículos estão organizadas ao redor dos túbulos seminíferos, nos quais os espermatozóides são produzidos. A testosterona é secretada pelas células intersticiais. Ao redor dos túbulos seminíferos, estão as células de Sertoli, responsáveis pela nutrição e pela sustentação das células da linhagem germinativa, ou seja, as que irão gerar os espermatozóides. Lembrete!!  A espermatogênese ocorre nos testículos em um espaço de 75 dias  Espermatogônias são células diplóides (46XY) que formarão os espermatozóides, células haplóides (23X ou 23Y, os quais determinarão o sexo fetal).  O espermatozóide no trato genital feminino só é viável por 48 h. OVOGÊNESE É a sequência de eventos que transformam as células germinativas primitivas (oogônias) em óvulos maduros. Este processo de maturação começa antes do nascimento e só é completado na puberdade. Sem entrar em detalhes, analisaremos brevemente tais eventos: antes do nascimento, as oogônias sofrem divisões mitóticas resultando em oócitos primários que, por sua vez, sofrem meiose até fase prófase I. Na puberdade, notamos que o oócito primário, no ovário, é envolto por células foliculares epiteliais achatadas, compondo o folículo primordial; esse, por sua vez, tornar-se-á folículo primário quando tais células epiteliais passarem a ser cuboides e depois colunares; o folículo primário completa a meiose I pouco antes da ovulação, tornando-se oócito secundário; o oócito secundário completa meiose II quando é fecundado, só então se transformando em oócito maduro ou óvulo. OVULAÇÃO Ovulação é o processo no ciclo menstrual no qual o folículo ovariano maduro rompe e libera o ovo ou oócito, que participa na reprodução. O processo de ovulação é controlado pelo hipotálamo (GnRH) e através da liberação de hormônio luteinizante e hormônio folículo estimulante (LH e FSH), secretados no lóbulo anterior da hipófise.
  • 4. Priscila Gapski Página 3 Na puberdade, os ovários possuem 300 a 500 mil oócitos; durante os 40 anos de vida reprodutiva da mulher, serão selecionados 500 ovócitos para a ovulação e formação do corpo lúteo. A ovulação ocorre 10 a 12h após o pico de LH e 24 a 36h após o pico de estradiol, sendo que a concentração do LH tem a função de completar a maturação do oócito, ou seja, promove estímulo para continuação da divisão celular na meiose I e de sintetizar progesterona e prostaglandina, que aumentam a síntese de enzimas proteolíticas que farão digestão e rotura da parede folicular. A progesterona ainda influencia o aumento do FSH no meio do ciclo, responsável pela liberação do oócito do folículo. A progesterona e o estrogênio proliferam o endométrio até 3º dia pós ovulação. A maturação do óvulo ocorre com a formação dos corpúsculos polares, já na tuba uterina. O oócito II é fertilizável por até 24h após deixar o ovário. Lembrete!  Oogônias são células diplóides (46XX).  Óvulos são células haplóides (23X).  Durante um ciclo há a liberação de um ou mais oócitos secundários, que poderão se fecundados, transformar-se em óvulos. INSEMINAÇÃO É a deposição do sêmen na cavidade vaginal. Ascenção é a migração dos espermatozóides no trato genital feminino e capacitação é o período de maturação ( 5-6h), necessário para que possa ocorrer a reação acrossômica. FERTILIZAÇÃO OU FECUNDAÇÃO É a entrada do espermatozóide no oócito II. Ocorre em média 6-8 h após o coito, quando os espermatozóides atingem o terço distal da tuba uterina. O tempo de fecundação do oócito é de 12 a 24 horas; caso isso não ocorra, os cílios das trompas movem-se em direção ao útero, levando o oócito.  1ª fase: ocorre a passagem do espermatozóide pela corona radiata que envolve a zona pelúcida do oócito. É facilitada pela hialuronidase liberada pelo acrossoma e pelos movimentos da cauda do espermatozóide. No contato inicial do espermatozóide com a zona pelúcida, está secreta glicoproteínas que protegeram o oócito contra a penetração de outros espermatozóides.  2ª fase: ocorre a liberação de estearase, acrosina e neuroaminidase, que ajudam o espermatozóide no seu caminho até o oócito.  3ª fase: a cabeça e cauda do espermatozóide atravessam membrana o oócito. Neste momento, o oócito II transforma-se em ovócito maduro com pró núcleo feminino (23X) e, dentro do oócito, o núcleo do espermatozóide fica maior e forma o pró núcleo masculino (23X ou 23Y), e a cauda degenera. As membranas dos pró núcleos se dissolvem, os cromossomos se condensam e forma-se o zigoto (46XX ou 46XY). SEGMENTAÇÃO OU CLIVAGEM São as divisões sucessivas deste “ovo” que ocorrem após a fecundação, isto é, é um rápido aumento no nº de células (blastômeros) por repetidas divisões mitóticas, que ocorrem ainda na tuba uterina. O ovo ou zigoto se transformará em mórula e, posteriormente, blastocisto ou blástula, enquanto migra da trompa até o útero. Seis dias ( 3-4 dias, segundo a aula) após fecundação ocorre a fixação do blastocisto no endométrio. Na fase de blastocisto, os blastômeros são separados em duas partes: o trofoblasto - camada externa, que formará a parte fetal da placenta – e o embrioblasto – de localização mais central, que corresponderá ao embrião. Enquanto isso, no útero, há a formação da decídua ou caduca, que corresponde a preparação do endométrio pelo estímulo do blastocisto com modificação do seu epitélio e do estroma. A decídua se divide em basal, capsular e parietal ou vera. Nela há a ação de várias substâncias, como heparina, estrogênio, progesterona, prostaglandinas, ácido hialurônico, glicoproteínas, etc. IMPLANTAÇÃO OU NIDAÇÃO A implantação do blastocisto ocorre aproximadamente 6 - 7 dias após a fecundação e ocorre principalmente nas porções superiores do útero. Algumas células do trofoblasto, que estão em contato com o endométrio, começam a corroer as células deste (essas células são as células do sinciciotrofoblasto), as células restantes que estão envolvendo a blastocele e o embrioblasto são chamadas de células do citotrofoblasto. O citotrofoblasto tem grande atividade mitótica, sendo ele o responsável por produzir a parte embrionária da placenta, já o sinciciotrofoblasto tem como função primária a corrosão do endométrio para que ocorra a nidação do embrião, pois esse não nida na superfície do endométrio mas sim em seu interior; o sinciciotrofoblasto também é responsável pela produção de β-HCG hormônio responsável por estimular o corpo lúteo na sua produção de progesterona. Lembrete!  Admite-se que, após a fertilização, o blastocisto secrete estrógeno entre 5-8 dias e gonadotrofina entre 8-11 dias, produzida exclusivamente pelo sinciciotrofoblasto.  O HCG é responsável por manter o corpo lúteo até a placenta iniciar a esteroidogênese. No 7º dia, na superfície da massa celular, voltada para a cavidade blastocística, surge o hipoblasto (endoderma primitivo). A implantação do blastocisto se completa no final da 2ª semana; durante esse processo a massa celular (embrioblasto) produz um disco embrionário bi laminar composto de 2 camadas: epiblasto e hipoblasto. Durante a implantação, ocorrerão diferenciações celulares que darão origem à: 1. Cavidade amniótica 2. Âmnio 3. Disco embrionário bi 4. Saco vitelino primitivo
  • 5. Priscila Gapski Página 4 laminar 5. Mesoderma extraembrionário 6. Endoderma extraembrionário EMBRIOGÊNESE Considera-se o período embrionário sendo da 3ª a 8ª semana e o período fetal da 9ª ao nascimento. O rápido desenvolvimento do embrião é caracterizado pela formação da linha primitiva, da notocorda e de 3 camadas germinativas. Gastrulação é o processo que converte o disco embrionário bi laminar em trilaminar. É ela que estabelece as 3 camadas germinativas (ectoderma, mesoderma e endoderme); Neurulação é o processo que envolve a formação da placa neural, das pregas neurais e tubo neural. Completam-se no final da 4ª semana. Zigoto →Mórula → Blastocisto ou blástula → Gástrula → Nêurula O evento significativo no estabelecimento da forma geral do corpo é o dobramento do disco embrionário trilaminar achatado para cilíndrico. Este dobramento é tanto no plano mediano (látero-lateral) quanto no horizontal (céfalo-caudal). DESENVOLVIMENTO FETAL 2ª semana Início da formação dos rins, circulação fetal, tireoide, tubo neural. 4ª semana Início de batimentos cardíacos, formação de olhos e ouvidos primitivos, cavidade oral e do estomago. Início dos membros. 6ª semana Batimentos cardíacos fetais presentes; Início da formação esquelética e de glândulas sexuais. Cavidade oral e nasal formados. Início da formação de músculos e diferenciação da cabeça. 8ª semana Desenvolvimento cardíaco e circulatório completos Desenvolvimento de cabeça, tronco e movimentos de membros. Ouvidos assumem formas finais. 10ª semana Divisão básica do cérebro. Testosterona promove o desenvolvimento de características masculinas. Bexiga urinária presente. 12ª semana Início da secreção de bile. Membros adquirem forma definitiva Produção de hormônios tireoidianos, insulina presente no pâncreas. PLACENTA A placenta deriva do trofoblasto: 1. Etapa pré vilosa: a. Pré lacunar (7º /8º dias): O trofoblasto em duas camadas: uma camada interna – estrutura celular – citotrofoblasto; e uma camada externa – sincicial – sinciciotrofoblasto. b. Lacunar (9º a 12º dias): Formam-se as lacunas trofoblásticas entre as vilosidades do trofoblasto. 2. Etapa vilosa: Etapa de elaboração – entre o 13º dia e o final do quarto mês: As artérias espiraladas e as vênulas deciduais são destruídas pelo citotrofoblasto – o sangue materno entra nas lacunas intervilositárias que transformam-se em fantas intervilositárias. Aparecem as vilosidades primarias – elas transformam-se em vilosidades secundárias e terciárias e vilosidades de fixação. 3. Período de funcionamento (entre o 4º mês de gestação ate o parto – nesta época os cotilédones vão crescer, ate a 40ª semana, chegando aumentar 500 vezes o volume. Lembrete!  A formação placentária está completa no final do 4º mês (20ª semana gestacional) e está representada pelo trofoblasto e membrana basal, estroma conjuntivo das vilosidades, membrana basal e endotélio fetal.  A circulação fetal está separada da circulação materna pela “barreira placentária” que, por sua vez, é composta poruma camada contínua de sinciciotrofoblasto recobrindo o vilo, delineando o espaço interviloso, uma camada de citotrofoblasto, a lâmina basal trofoblástica, o tecido conectivo e o endotélio fetal. Sendo a placenta a única forma de nutrição e excreção fetal, é óbvio que o desenvolvimento do concepto está diretamente relacionado com o funcionamento eficiente da placenta, i.e, falhas no processo de implantação e/ou funcionamento da unidade feto-placentária levará fatalmente à
  • 6. Priscila Gapski Página 5 processos mórbidos como RCIU inexplicado, DHEG, abortamento, natimortalidade, entre outras. Quanto a sua topografia de implantação, podemos dizer que a placenta é tópica – quando implantada nas porções superiores do útero ou nas paredes laterais -, heterotópica – quanto implantada dentro do útero, mas em porções diferentes das já citadas (porção inferior do útero) - , ou ectópica – quando fora do útero. A placenta tem função nutricional, respiratória, hormonal e excretora sendo que mecanismos pelos quais a placenta desempenha tais funções são:  Difusão simples: diferença do gradiente de concentração (O2).  Difusão facilitada: também por diferença do gradiente de concentração (glicose).  Transporte ativo: utilização de moléculas transportadoras, enzimas ou grupo de enzimas  Endocitose: compreende: o pinocitose e fagocitose formação de vacúolo a partir da membrana celular o receptores de transporte (poros): lipoproteínas, etc A produção hormonal placentária se dá, como já dito, precocemente, e muitos alguns desses hormônios são os responsáveis pelos sintomas de gestação inicial, como náuseas e vômitos. São eles: gonadotrofina coriônica humana, hormônio lactogênio placentário, prolactina coriônica humana, adrenocorticotrofina humana e hormônios esteroides (progesterona e estrogênio). Anatomicamente apresenta duas faces: a face fetal – lisa, em correspondência com a cavidade amniótica – e a face materna – que se entremeia com a decídua, sendo homogênea no inicio da gravidez e, com a evolução da gestação, adquire cotilédones (15 a 30) oriundos de algumas divisões. Normalmente é discoide podendo apresenta algumas variações. Lembrete! São consideradas placentas anormais: suscenturiadas, membranosas ou membranáceas, marginadas, circunvaladas. CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA Os vasos maternos e fetais não são anastomosados término-terminalmente como se pensava antigamente. O sangue fetal, como sabemos, não entra em contato com o materno. As trocas são feitas através da barreira placentária. O sangue desoxigenado fetal flui para a placenta através de duas artérias umbilicais. O sangue com um conteúdo significativamente maior de oxigênio retorna para o feto através de uma veia umbilical. A circulação feto- placentária é representada, então, pelo sistema cardiovascular fetal, vasos placentário e pelo cordão umbilical e tem um débito de 400ml/min. O débito sanguíneo da circulação útero-placentária também gira em torno disso (500ml/min). O cordão umbilical, como já dito, e formado por duas artérias – que carregam sangue venoso - , e uma veia – que carrega sangue arterial - , a geléia de Wharton e ainda âmnio funicular. SISTEMA AMNIÓTICO O âmnio a termo é uma membrana resistente e forte, mas flexível. É a membrana mais interna da “bolsa de água”, sendo contígua com o líquido amniótico Lembrete! Âmnio: porção membranosa acoplada ao córion membranoso. Subdivide-se em porção placentária – recobre o córion placentário – e porção funicular – protege o cordão umbilical. O líquido amniótico é o liquido normalmente transparente que se acumula na cavidade amniótica e aumenta de quantidade com o progresso da gravidez até próximo do termo, quando há uma diminuição normal do líquido. Lembrete! Tem a função de proteção fetal e do cordão umbilical e apresenta volume e características físico-quimicas variáveis com a idade gestacional. 1- incolor ou em “água de rocha” – concepto pré termo 2- esbranquiçado ou em “água de coco (arroz)” – concepto de termo 3- esverdeado ou meconial – sofrimento fetal 4- amarelado – quase passando da IG 5- hemático 6- achocolatado – óbito fetal A cavidade amniótica forma-se entre o 7º – 8º dias de desenvolvimento embrionário. Nas primeiras semanas a produção do LA ocorre principalmente pela passagem passiva de líquidos através da membrana amniótica, seguindo um gradiente osmótico. Entre 10-(17)20 semanas a composição do LA assemelha- se ao plasma fetal e a sua quantidade é semelhante ao peso do feto. A homeostasia entre plasma fetal e LA se dá através da pele sendo que entre 17-20 semanas inicia-se a queratinização da pele fetal. Com a queratinização da pele, a diurese fetal e a deglutição fetal passam a ser de importância fundamental para a regulação dinâmica do volume do LA. Outras estruturas que participam desta dinâmica são a face fetal da placenta, o aparelho respiratório, o trato gastro-intestinal e o cordão umbilical. O “turnover” no terceiro trimestre ocorre em torno de 620 e 1200 mL nas 24 horas. BIBLIOGRAFIA Aula Dr. Renato Luiz Sbalqueiro WILLIAMS OBSTETRÍCIA, 20ª Ed. TRATADO DE REPRODUÇÃO HUMANA, Paulo Canella e Nelson Vitiello
  • 7. Priscila Gapski Página 6 PLACENTA E LÍQUIDO AMNIÓTICO PLACENTA A placenta é constituída de dois componentes: uma porção fetal formada pelo saco coriônico e outra materna formada pelo endométrio. Essa característica faz com que a placenta seja um órgão fetomaterno. Possui as seguintes funções: proteção, nutrição, respiração, excreção e produção de hormônios. Após o parto é expelida do útero. FORMAÇÃO É dividida em dois períodos fundamentais: o pré-viloso (6º ao 13º) e o viloso (até o término da gestação). Logo após a adesão do blastocisto ao epitélio endometrial, os citotrofoblasto proliferam rapidamente, e começa a invasão da decídua circundante. À medida que o blastocisto e seus trofoblasto circundantes, que são completamentes circundados por decídua, crescem e se expandem, um polo dessa massa estende-se em direção a cavidade endometrial e o outro polo permanece sepultado no endométrio/decídua. O polo mais interno entra na formação da placenta, i.e., os citotrofoblasto de fixação e os trofoblasto vilosos. O polo que se desenvolve em direção à cavidade endometrial é coberto de córion frondoso, que nesse momento está coberto por decídua capsular. Com o crescimento dos tecidos, o suprimento sanguíneo dessa região é restrito, e dessa forma, a natureza vilosa e o sue suprimento sanguíneo são perdidos. Esta porção do córion se tornará a membrana fetal avascular que circunda a decídua parietal, isto é, corion liso. A medida que o feto continua a crescer, a decídua capsular se funde com a parietal. Essa área, onde as decíduas se fundem, pode ser chamada de decídua vera. A medida que o embrião aumenta, mais tecido materno (decídua basal) é invadido e as paredes dos capilares deciduais superficiais sorem erosão; consequentemente, o sangue materno passa para as lacunas. O trofoblasto periférico endovascular, de maneira retrógrada, invade as artérias espiraladas, especificamente, a sua porção decidual, removendo o endotélio e a capa musculoesquelética, substituindo-o por trofoblasto e material fibrinóide de tal forma a aumentar o diâmetro desses vasos e incrementar o fluxo sanguíneo à placenta. No inicio do segundo trimestre ocorre a 2ª onde de invasão trofoblásticas, atingindo as porções miometriais das artérias. Na pré-eclampsia ocorre uma invasão deficiente, dificultando o fluxo sanguíneo á placenta e ao feto e, consequentemente, ocorre um aumento da pressão arterial materna para tentar vencer essa resistência. Com o escavamento mais profundo e a invasão da decídua pelo blastocisto, os filamentos de trofoblasto ramificam-se para formar vilosidades primitivas sólidas que atravessas as lacunas. As vilosidades que estavam localizadas sobre a superfície do blastocisto desaparecem depois, exceto sobre a porção implantada mais profundamente, o local destinado a formar a placenta. O sinciciotrofoblasto de revestimento coriônico é permeado por um sistema de canais intercomunicantes de lacunas trofoblásticas que contem sangue materno Quando a coluna de trofoblasto sólida é invadida por um cordão mesenquimal, provavelmente derivados dos citotrofoblastos, formam-se vilosidades secundárias. Após haver angiogenese a partir dos centros mesenquimais in situ, as vilosidades são resultantes são denominadas terciárias.
  • 8. Priscila Gapski Página 7 A circulação fetal-placentária é concluída quando os vasos sanguíneos do embrião são conectados aos vasos sanguíneos coriônicos. À medida que a placenta amadurece, as vilosidades-tronco iniciais, espessas e curtas, ramificam-se repetidamente, formando subdivisões progressivamente mais finas e maiores números de vilosidades menores. Todas as vilosidades tronculares principais e suas ramificações constituem um cotilédone ou lobo placentário. Cada cotilédone é suprido por um ramo da artéria coriônica. A proliferação de citotrofoblasto nas pontas das vilosidades produz colunas de células trofoblásticas, que não são invadidas pelo mesênquima fetal, mas são fixadas à decídua na lamina basal. Assim, o assoalho do espaço intervilos, consiste em citotrofoblasto das colunas celulares, o sincício periférico do revestimento trofoblástico, e decídua da lamina basal. Como já dito, no inicio da gravidez, as vilosidades são distribuídas sobre toda a periferia da membrana coriônica. As vilosidades em contato com a decídua basal proliferam para formar o córion frondoso, o componente fetal da placenta; as vilosidades em contato com a decídua capsular deixam de crescer e degeneram para formar o córion liso. Até o fim do 3º mês, o córion liso é separado do âmnion pela cavidade exocelômica. Depois, o âmnion e o córion ficam em intimo contato e se fundem. PLACENTA A TERMO A placenta a termo tem, em média, 18,5 cm de diâmetro e 2,3 cm de espessura, o volume médio é de 497ml, e pesa cerca de 508g, mas estas medidas variam muito. Há múltiplos formatos e formas de placenta humana e vários tipos de inserção do cordão umbilical. Visto da superfície materna, há um numero variável (10 a 38) de áreas convexas ligeiramente elevadas denominadas lobos. Esses lobos são separados, embora que incompletamente, por sulcos de profundidade variável, os septos placentários. Os lobos são frequentemente denominados cotilédones. ANORMALIDADES DA PLACENTAÇÃO Placentas múltiplas com feto único: ocasionalmente, a placenta pode ser separada em lobos. Quando a divisão é incompleta e os vasos de origem fetal estendem-se de um lobo para o outro, antes de se unirem para formar o cordão umbilical, a condição é denominada placenta bipartida ou bilobada. Se os dois lobos forem totalmente separados e os vasos permanecerem distintos, a condição é denominada placenta dupla. Placenta sucenturiada: condição na qual um ou mais pequenos lobos acessórios desenvolvem-se nas membranas a uma distancia da periferia da placenta principal, com o qual geralmente possuem conexões vasculares de origem fetal. O lobo acessório algumas vezes pode ser retido no útero após a expulsão da placenta principal, e subsequentemente pode dar origem a hemorragia séria. Existem ainda outras anomalias, como a placenta anular, placenta membranosa, placenta fenestrada, placenta extracorial, placentas grandes e pólipos placentários. Infartos placentários: as lesões placentárias mais comuns, embora de orgem diversa, são denominados coletivamente infartos placentários. Pequenos focos subcoriônicos e marginais de degeneração estão presentes em quase tdas as placentas a termo. Em termos mais simples, as lesões degenerativas da placenta tem dois fatores etiológicos comuns: 1- alterações associadas ao envelhecimento do trofoblasto e 2- comprometimento da circulação útero- placentária causando infarto. Placenta prévia: complicação obstétrica na qual a placenta está fixada à parede uterina cobrindo parcial ou totalmente o cérvice uterino. A placenta fica implantada, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do útero, a partir da 22.ª semana de gestação. Descrevem-se três tipos de placenta prévia, de acordo com a localização placentária, em relação ao orifício interno do colo:  Total: quando recobre toda a área do orifício interno;  Parcial: quando o faz parcialmente;  Marginal: quando a margem placentária atinge a borda do orifício interno, sem ultrapassá-lo. Lembrar que o diagnóstico de placenta prévia só pode ser feito após a 27ª semana de gestação pois, antes disso, a placenta ainda pode, com o crescimento do útero, “mudar” relativamente de lugar. O sangramento é insidioso (sangra várias vezes), sem associação a dor e hipertonia. O ultrassom transvaginal é melhor para o diagnóstico. Acretismo placentário é a denominação que se dá à placenta que se adere anormalmente à decídua ou à parede uterina.  Placenta acreta: Denominação da placenta que penetra mais profundamente na decídua, atingindo o miométrio (músculo uterino) apenas superficialmente. A placenta "acreta" é aquela que atinge a camada basal da decídua. Quando alguma área da placenta está acreta, ela não descolará naturalmente, pois estará aderida anormalmente à decídua.  Placenta increta: Quando a placenta penetra mais profundamente no útero e atinge a camada muscular (miométrio) mais profundamente, é chamada de "increta".  Placenta percreta: Quando a placenta ultrapassa o miométrio e atinge a serosa (peritônio visceral). Poderá haver persistência de restos ovulares depois do parto em casos de acretismo placentário. Nestes casos, estará indicada a curagem uterina, a curetagem ou mesmo a retirada do útero (histerectomia).
  • 9. Priscila Gapski Página 8 Calcificação placentária: pequenos nódulos ou placas calcárias são frequentemente observados na superfície materna da placenta. É um fenômeno que acontece com o amadurecimento da placenta e pode ajudar a calcular o termo do parto. Descolamento prematuro de placenta: podem ser visualizados coágulas na face materna. CORDÃO UMBILICAL O cordão umbilical é um anexo exclusivo dos mamíferos que permite a comunicação entre o embrião e a placenta. É um longo cordão constituído por duas artérias e uma veia além de um material gelatinoso (substância/geleia de Wharton) - a veia umbilical transporta sangue rico em oxigênio proveniente da placenta e as artérias carregam sangue pobre em oxigênio. ANOMALIAS DO CORDÃO UMBILICAL Comprimento do Cordão: o comprimento do cordão varia consideravelmente, sendo o comprimento médio de aproximadamente 55cm. Extremos de comprimento em casos anormais variam da ausência aparente do cordão (acordia) e comprimentos de até 300cm. A oclusão vascular por trombos e nós verdadeiros é mais comum em cordões excessivamente longos, e estes são mais propensos a sofrer prolapso através da cérvice. Ausência de uma artéria umbilical: 0,85% de todos os cordões em fetos únicos e 5% dos cordões de pelo menos um gêmeo. Cerca de 30% dos lactentes com apenas uma artéria umbilical apresentavam anomalias congênitas associadas. Inserção do cordão: geralmente está inserido no centro da superfície fetal da placenta ou próximo a este.  Inserção marginal: inserção na margem da placenta, denominada placenta em raquete. Tem pequeno significado clinico.  Inserção velamentosa: os vasos umbilicais se separam nas membranas a certa distância da margem placentária, que alcançam rodeados apenas por uma prega do âmnios. A sua rotura supõe uma urgência obstétrica. Durante o trabalho de parto, com a ruptura das membranas, pode ocasionar sangramento. Vasa previa ou vasos prévios: relacionado a inserção velamentosa, quando alguns dos vasos fetais nas membranas atravessam a região do óstio interno e ocupam uma posição a frente da parte de apresentação. Há possível risco considerável para o feto, pois a ruptura das membranas pode ser acompanhada por ruptura de um vaso fetal, causando exsanguinação. O diagnostico pode ser feito com ultrassom transvaginal. Nó de cordão: os nós falsos, que resultam de torção dos vasos para acomodar o comprimento do cordão, devem ser distinguidos dos nós verdadeiros, que resultam dos movimentos ativos fetais. Alças ou circular de cordão: o cordão frequentemente torna-se espiralado ao redor de partes fetais, geralmente o pescoço. Felizmente, o circular de cordão no pescoço é uma causa incomum de morte fetal. LÍQUIDO AMNIÓTICO O volume amniótico não deve ser confundido com o volume da cavidade amniótica, que é o volume amniótico acrescido do volume fetal. . em média, tem o liquido amniótico 30ml na 10ª semana, aumenta para 350ml na 20ª semana e, próximo ao termo, alcança 1000ml, para depois diminuir 150ml/semana. O volume do liquido amniótico é quase todo constituído por água (99%) e corresponde a resultante entre o que é produzido e o que é reabsorvido (Deglutição - 500 a 1000ml/dia ; Urina - 800 a 1200 ml/ dia). Encontram-se em suspensão no liquido amniótico células esfoliadas do âmnion e do feto (principalmente da epiderme), assim como lanugem e gotículas de gordura. Há também elementos das vias urinarias que alcançam o liquido amniótico pelas micções intra-uterinas; outros, da cavidade oral e das vias aéreas, trazidos ao liquido pelos movimentos respiratórios e, nos conceptos femininos, células vaginais. O embrião, suspenso pelo cordão umbilical, flutua livremente no liquido amniótico, o que lhe permite crescimento e desenvolvimento, livre de aderências anômalas. Lembrar portanto que o liquido permite o crescimento simétrico do feto, é uma barreira contra infecções e ainda permite desenvolvimento pulmonar. No bebe prematuro o liquido amniótico parece água (denomina-se líquido amniótico em água de rocha). O bebe a termo tem caseo no liquido, formando grumos (Líquido amniótico claro e com grumos). Entretanto, não serve pra diagnostico de bebe prematuro ou não, porque os grumos podem surgir a partir da 16ª semana! Com a evolução dos métodos de imagem, é possível identificar esse grumos muito cedo, e não dá a data exata da idade gestacional. DISTURBIOS DO VOLUME DO LIQUIDO AMNIOTICO Normalmente o liquido amniótico aumenta ate 1L ate aproximadamente a 36ª semana, mas depois diminui. A diminuição do liquido amniótico é denominada oligodrâmnio e o aumento ( em geral, >2000ml) é chamada hidrâmnio ou polidrâmnio. O índice de liquido amniótico é calculado somando-se as profundidades verticais da maior bolsa em cada um dos 4 quadrantes uterinos iguais, visualizadas no ultrassom. De acordo com os resultados, o hidrâmnio significativo é definido por um índice maior que 24cm. Entretanto, essa é uma forma de avaliação semi-quantitativa e não é precisa (acurácia de 60%). Hidrâmnio: esta relacionado a má-formações principalmente no SNC ou no trato gastro-intestinal (o feto não deglute). Pode ainda estar relacionado a diabetes (poliúria). Oligodrâmnio: as principais causas são obstrução urinária, insuficiência placentária – devido ao fluxo diminuído de O2, o feto faz uma centralização, priorizando a oxigenação de órgão vitais como cérebro, coração e supra renais -, e gestações pós-termo. Perfil biofísico fetal: avalia-se tônus, movimentação, acelerações transitórias, volume de liquido amniótico e movimentação respiratória – pra SIM nota 2 e NÃO nota 0. Se for pontuado 10 ou 8, a mortalidade é a mesma e é baixa (1 para 1000), contanto q liquido esteja normal. Se for 8, com diminuição de liquido fetal, a mortalidade é 89 para mil. BIBLIOGRAFIA Anotações Thaís Michie WILLIAMS OBSTETRÍCIA, Cunningham, MacDonald. 20ª Ed. Guanabara Koogan
  • 10. Priscila Gapski Página 9 CONTRATILIDADE UTERINA A contratilidade uterina é o fenômeno mais importante do trabalho de parto, indispensável para fazer dilatar o colo e expulsar o concepto. A sua mensuração (tocometria) pode ser registrada por métodos invasivos, porem mais precisos – pressão intramiometrial, pressão amniótica, pressão placentária, pressão de útero vazio – ou externamente – por transdutor abdominal acoplado ao cardiotocógrafo – e o seu registro gráfico chama-se tocografia. Lembrete!! O útero é composto pelo corpo (segmento ou istmo e fundo), formado principalmente por fibras musculares; colo, composto principalmente por colágeno; e ligamentos (redondo, útero-sacro, largo e pubo- cervicais). As camadas uterinas são a serosa, o miométrio e o endométrio. MIOMÉTRIO É composto por fibras musculares semelhantes à musculatura lisa, porém com propriedades próprias à ele. Promove contrações fora da gravidez e durante a gestação, no trabalho de parto e também no puerpério. Como características, o miométrio tem sensibilidade, excitabilidade, elasticidade, tonicidade e contratilidade. Essas caracteristicas únicas fazem com que o miométrio tenha vantagens sobre os músculos estriados esqueléticos: 1. Grau de encurtamento menor 2. As forças contráteis pela disposição das fibras podem se manifestar em qualquer direção 3. O arranjo das miofibrilas do músculo uterino facilita o menor encurtamento promovendo a capacidade de “força geradora” do músculo liso 4. Esta “força geradora” multidirecional promove uma “contratilidade expulsiva direcional”, sem restrição à posição ou apresentação fetal. 5. As unidades contráteis das fibras musculares uterinas estão dispostas em paralelo, levando à: a. Maior potência - forças aditivas – tensão 4x maior que no músculo esquelético. b. Menor distância - menor distância de encurtamento leva à maior força. c. Menor velocidade - processo de contração da fibra se realiza em tempo maior. A disposição das fibras musculares do miométrio proporcionam uma contração mais eficaz e ajudam a determinar o tríplice gradiente descendente, i.e., as contrações 1) começam primeiro, 2) são mais intensas e 3) duram mais nas partes altas (fundo e cornos) uterinas. Lembrete!! Tríplice gradiente descendente: Contrações iniciadas no fundo uterino, mais intensas nas partes superiores do útero, têm sentido descendente, perduram por mais tempo em fundo uterino e há relaxamento do útero uniformemente. ANÁLISE DA PRESSÃO INTRA-UTERINA Cada contração uterina apresenta como características o tônus uterino ou pressão miometrial de repouso, que equivale ao menor valor registrado entre duas contrações (cerca de 10mmHg); a frequência de contrações, ou seja, o numero de contrações contadas geralmente em 10 minutos, sendo ela menor o inicio do trabalho de parto e maior no período expulsivo; a intensidade das contrações, correspondente a pressão máxima acima do tônus durante a contração, varia de 40 a 50mmHg no trabalho de parto e ultrapassa os 50mHg do período expulsivo; e a duração que é o tempo entre o inicio e o final da contração, geralmente entre 40 e 60 segundos. Conceitua-se ainda a atividade ou dinâmica uterina como o produto da intensidade das contrações pela sua frequência, expressando o resultado em mmHg/10min ou Unidades Montevidéu. Já o trabalho uterino é a soma de todas as contrações (intensidade) durante o trabalho de parto ou parte dele e só pode ser aferido pela tocometria interna. Lembrete! Atividade uterina = intensidade X frequência Considerando que há uma correlação entre a intensidade e a duração das contrações, uma maneira prática, corriqueira e eficaz de analisar a atividade uterina, já que na maioria dos serviços não há disponibilidade de aferir a intensidade das contrações (tocometria),é considerar a dinâmica ou atividade uterina como sendo o produto da frequência pela duração das contrações.
  • 11. Priscila Gapski Página 10 Como já foi dito e podemos ver no gráfico, há contrações uterinas durante toda a gestação. São as chamadas contrações de Braxton-Hicks, as quais são incoordenadas, de frequência e intensidade muito baixas e que não possuem tríplice gradiente descendente. Ate 30 semanas, atividade uterina é muito pequena, inferior a 20 Unidades Montevidéu (UM). Ao aproximar-se o parto, vão se tornando mais frequentes e coordenadas. O trabalho de parto desencadeia quando, gradualmente, as contrações atingem a frequência de 3 em 10 minutos, com intensidade de 30 a 40mmHg, ou seja, cerca de 80 a 100UM, e duração de 30 a 40 segundo. Lembrete!! Contrações produzidas durante a gestação: (Braxton – Hicks, 1872): 1- Tipo A: pequena Intensidade, (1-2mmHg) e grande frequência (30-60/h) 2- Tipo B ou de Braxton-Hicks: intensidade 10-20mHg,frequência aumentando progressivamente com a evolução da gestação. ORIGEM, PROPAGAÇÃO E COORDENAÇÃO A onda contrátil de origina sempre em um dos marca-passos localizados próximos a implantação das trompas, nos cornos uterinos, predominantemente no direito. Do marca-passo, a onda se propaga ao resto do útero na velocidade de 2cm/segundo (percorrendo todo o órgão em 15s), iniciando pelo fundo uterino, depois corno oposto e após, para a cérvice, i.e., o sentido da propagação é predominantemente descendente. Após todo o miométrio contraído há o relaxamento do útero uniformemente (coordenação). FUNÇÕES DA CONTRATILIDADE UTERINA Coração periférico: durante contração há “fuga” de sangue local (cerca de 300ml) para a circulação geral, com elevação de PA materna. Lembrete!!! Repercussões hemodinâmicas das contrações: Feto: Redução do aporte de nutrientes e O2 durante as contrações (temporário) Mãe: Durante as metrossístoles há um retorno de aproximadamente 300ml de sangue à circulação materna. Pode também ocorrer hipotensão supina (“efeito Poseiro”) por compressão da veia cava inferior Acomodação intra-útero do feto: a contratilidade uterina promove a distensão do segmento inferior e dilatação do colo uterino, favorecendo a acomodação intra-útero do concepto. Manutenção da gravidez: durante toda a gravidez há uma contratilidade reduzida, irregular, localizada e sem significado funcional. A gravidez se mantem pelo “bloqueio progesterônico”, i.e., a progesterona tem a propriedade de diminuir a sensibilidade da célula miometrial ao estimulo contrátil, impedindo o descolamento da placenta durante a gestação e durante o trabalho de parto. Dilatação do colo e formação do istmo uterino: as contrações encurtam o corpo uterino, exerce tração longitudinal no segmento inferior que se expande e na cérvice que se apaga e dilata (amadurecimento). Lembrete!! Braquiestase ou retração – as contrações do trabalho de parto encurtam em milímetros o corpo uterino, empurrando o feto para o canal de parto. Descida e expulsão do feto: as contrações dos ligamentos redondos e útero- sacros, sincrônicas com o útero, tracionam o fundo para adiante, colocando o eixo longitudinal da matriz na direção do eixo da escavação pélvica, facilitando a progressão do feto. A contribuição mais expressiva, todavia, é dada pelos puxos. O desejo de esforçar-se é dado pela distensão da vagina e do períneo, produzida pelo pólo inferior do feto, impulsionado pela contração uterina. Descolamento da placenta: com a expulsão do feto, o corpo do útero, adaptando a grande redução volumétrica (quase 7kg, entre liquido amniótico e peso do RN), se retrai muito. O acentuado encurtamento é responsável pela desinserção placentária, bastando geralmente 2 a 3 contrações para descola- la do corpo para o canal do parto. Hemostasia puerperal: a atividade do útero no pós parto é indispensável para coibir a hemorragia no sitio placentário, onde a hemóstase depende fundamentalmente do tono uterino, das contrações e da retração das fibras musculares, fenômeno chamado de miotamponagem, que proporciona as Ligaduras Vivas de Pinard. O útero contraído no pós parto é chamado de Globo de Segurança de Pinard. FATORES QUE MODIFICAM A CONTRATILIDADE UTERINA NO PARTO Decúbito dorsal: compressão da veia cava inferior, com diminuição do retorno venoso levando à “hipotensão supina”; diminuição do débito cardíaco; diminuição de fluxo sanguíneo à placenta e distócias de contração. Decúbito lateral: melhora da contratilidade uterina sem os efeitos adversos do decúbito dorsal. Deambulando ou sentada: a força gravitacional promove um incremento na intensidade das contrações. Ruptura de bolsa: principalmente quando há uma apresentação cefálica,há uma aceleração nas contrações. Descolamento digital das membranas amnióticas: há liberação de prostaglandinas. Lembrete!! As prostaglandinas promovem o amadurecimento do colo. Pode ser administrada prostaglandina exógena quando o colo é desfavorável (25μg de misoprostol a cada 3/6 horas). Estímulo da cérvice: A compressão do feto na cérvix ou nas paredes vaginais no parto,estimula um reflexo de liberação de ocitocina (Reflexo de Ferguson). Lembrete!! A ocitocina endógena ou a exógena, utilizada para indução de parto, promove um aumento da intensidade e da frequência das contrações. Clinicamente, a resposta satisfatória à ocitocina é caracterizada pela presença de contrações que duram 50 a 70 segundos, exibem frequência de 3-4 em 10min e mostram bom relaxamento uterino. A contratilidade eficiente dilata o colo sem perturbar a homeostase fetal Ocitocina e prostaglandinas exógenas: pelos fatores já citados. PROGESTERONA O início do trabalho de parto se dá com uma quebra no equilíbrio dos diversos fatores, havendo entre eles a diminuição da Progesterona. ↓Progesterona → Enzima Fosfolipase A converte fosfolipídios em Ác. Araquidônico → Síntese de Prostaglandinas e mecanismo em “cascata” que precipita o trabalho de parto. DISCENESIAS Distócias dinâmicas ou funcionais que alteram a evolução do trabalho de parto. Quanto a atividade: hipoatividade e hiperatividade Hipoatividade Hiperatividade  Hipossistolia  Bradissistolia  Hiperssistolia  Taquissistolia
  • 12. Priscila Gapski Página 11 Quanto ao tônus: hipotonia e hipertonia Hipotonia Hipertonia  Fraca  Média  Forte A hipertonia pode ser por sobredistensão, por incoordenação, por taquissistolia, autêntica ou essencial ou ainda iatrogênica. Inversão de gradiente, incoordenação (1º grau - entre os 2 marca-passos; 2º grau - vários marca-passos isolados), distócia de Demelin ( incoordenação de 2º grau + hipertonia autêntica) são outras formas de discenesias. BIBLIOGRAFIA Aula Prof. Renato Luiz Sbalqueiro – UFPR -2012. Contratilidade Uterina. REZAENDE OBSTETRICIA FUNDAMENTAL, Montenegro e Rezende Filho. 11ª Ed. Guanabara Koogan. CANAL DE PARTO, BACIA OBSTÉTRICA E ESTÁTICA FETAL CANAL DE PARTO É o trajeto que o feto faz, compreende o colo do útero, um trajeto ósseo e um trajeto muscular. Tem uma forma de J, com a curvatura para cima. Com a evolução e a postura bípede, houve uma modificação do canal do parto. BACIA OBSTETRICA O feto durante os vários movimentos que passivamente é obrigado a assumir no mecanismo de parto tem que percorrer um caminho formado por uma parte óssea e uma porção fibrosa e muscular (trajeto) O Mecanismo do trabalho de parto é fundamentalmente um processo de ajustamento do feto ao trajeto ósseo, sendo relevante conhecer a forma, o tamanho dos diversos diâmetros e aberturas pélvicas, caracterizando a proporcionalidade feto-pélvica. TRAJETO DURO A bacia é formada 1. parte anterior e lateral: 2 ossos pélvicos e cada um formados pelos ossos ílio, ísquio e pube. 2. parte posterior: sacro + cóccix a. sacro: 5 vértebras i. promontório (1ª vértebra sacral + 5ª vértebra lombar) b. cóccix: vértebras pouco desenvolvidas e com mobilidade diminuída A grande bacia é largamente aberta pela frente; fechada lateralmente pelas fossas ilíacas internas; posteriormente pela coluna lombar. A pequena bacia é a que tem maior importância obstétrica. É nela que ocorre a insinuação da apresentação. É dividida em 3 regiões: 1. estreito superior x insinuação 2. estreito médio ou cavidade pélvica x descida 3. estreito inferior x despreendimento ESTREITO SUPERIOR Diâmetros Ântero-posteriores 1. conjugado anatômico: promontório até borda superior da sínfise púbica. Mede 11 cm. 2. conjugado verdadeiro ou obstétrico: promontório até superfície interna da sínfise púbica. Mede 10.5 cm. Se menor que esse valor caracteriza-se desproporção céfalo-pélvica. 3. conjugado diagonal: promontório até borda inferior da sínfise púbica. Mede 12 cm. Em pelves normais, não é mensurável porque, ao toque, o dedo médio e indicador não atingem o promontório. Em pelves anormais, o promontório é atingível e sendo o conjugado diagonal mensurado e assim, se obtém o valor do conjugado obstétrico, que, em média, é 1,5cm menor que o conjugado diagonal.
  • 13. Priscila Gapski Página 12 Diâmetros Transversos 1. transverso máximo ou anatômico: Passa através da parte mais larga do Estreito superior. Mede 13,5 cm. Não tem importância obstétrica. 2. transverso médio ou obstétrico: Mede 12 cm. Equidistante entre a linha que une promontório e face posterior da sínfise púbica. Diâmetros Oblíquos 1. direito 2. esquerdo CAVIDADE PÉLVICA Corresponde a região da bacia compreendida entre abertura superior e inferior, sendo percorrida durante a descida da apresentação do trabalho de parto. Dividida em 2 planos: 1. Plano de maiores dimensões: parte mais ampla da pelve. Não tem importância no trabalho de parto por não interferir na descida da apresentação. 2. Plano de menores dimensões: É o mais importante por ser menos amplo, é onde ocorre a maioria dos casos de parada na progressão da descida da apresentação. Limitado pela sínfise púbica e sacro ESTREITO INFERIOR Esta abertura é delimitada pela borda inferior da sínfise púbica, ossos ilíacos e ponta do cóccix. A ponta do cóccix é apenas um limite anatômica, sendo rechaçada posteriormente no período expulsivo, devido a sua mobilidade. 1. Diâmetro ântero-posterior anatômico: da borda inferior da sínfise púbica a extremidade do cóccix. Mede 9,5 cm. 2. Diâmetro ântero-posterior obstétrico: da borda inferior da sínfise púbica a articulação sacrococcígea. Mede 11,5 cm. 3. Diâmetro transverso ou biisquiático: É a distância entre as espinhas isquiáticas. Mede 11cm. FORMAS DE BACIAS 1. Ginecóide 2. Androide 3. Antropoide 4. Platipeloide TRAJETO MOLE O primeiro estreito que o feto tem que passar é o colo do útero. Depois disso, chegará a vagina – sustentada pelos músculos do assoalho pélvico - , e na vulva. ESTÁTICA FETAL É a relação do feto com abacia e com o útero. O feto, para acomodar-se no interior do útero, assume a atitude de ovóide fetal. Para determinarmos a estática fetal, faz-se uso das manobras de Leopold- Zweifel. ATITUDE É a relação das diversas partes do feto entre si. Devido à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occípito-vertebral, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isto é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com mento próximo ao tórax. Nos membros inferiores as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletidos. Lembrete!! Gestação: feto em flexão generalizada  ovóide fetal, que apresenta então 2 pólos, o cefálico e o pélvico. Na apresentação pélvica, a atitude da cabeça é mais variável, de regra, ligeiramente fletida, com o mento próximo ao manúbrio. Pode, no entanto, ficar em atitude indiferente ou em deflexão. SITUAÇÃO É a relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes os dois, a situação será longitudinal, quando perpendiculares, a situação é transversa, e se cruzados, a situação será obliqua ou inclinada. POSIÇÃO É a relação do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito materno, dificilmente podendo essa região localizar-se francamente para diante ou para trás (dorso anterior ou posterior), à vista da lordose lombar materna. Assim temos, posição a esquerda ou 1ª posição, quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno, e posição a direita ou 2ª posição, quando o dorso se orienta para o lado direito. Na situação transversa, apresentação córmica, o dorso pode estar inferior, superior, anterior ou posteriormente. APRESENTAÇÃO É a região fetal que se loca na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo. À situação transversa corresponde sempre a apresentação córmica. Duas apresentações podem ocorrer na situação longitudinal: a do pólo cefálico (apresentação cefálica) e a do pólo pélvico (apresentação pélvica). O polo cefálico pode apresentar- se fletido, com o mento próximo a face anterior do tórax ou dele se afastar em diversos graus de extensão. No primeiro caso teremos apresentações cefálicas fletidas, sendo o osso occipital o ponto de referencia para determina-la, e no segundo apresentações cefálicas defletidas: de 1º ou bregmática, de 2º ou de fronte e de 3º ou de face, seno ponto de referencia dessa ultima o mento. Para determinar a grau de deflexão do pólo cefálico devemos conhecer e palpar as suturas e fontanelas na cabeça do feto (suturas sagital, lambdóide e coronária; e fontanelas bregma – anterior -, e lambda - posterior). As apresentações pélvicas, por sua vez, podem ser completas (coxas e pernas fletidas) e incompletas (modo de nádegas – é a mais comum entre as pélvicas -, pés e joelhos). Figura 1Situação longitudinal, dorso a direita, apresentação pélvica incompleta.
  • 14. Priscila Gapski Página 13 Figura 2 - Situação transversa, dorso anterior, apresentação córmica ALTURA DA APRESENTAÇÃO É a comparação do plano fetal mais baixo com as espinhas isquiáticas.  Pré-parto: processo de insinuação o Alta e móvel: s/ contato com o estreito superior o Ajustada: ocupa a área do estreito superior o Fixa: s/ mobilidade à palpação o Insinuada: bem inserida no estreito superior  Planos de De Lee: expressar a altura da apresentação o Plano “0” com a apresentação fetal na altura das espinhas ciáticas o Plano negativo quando acima das espinhas o Plano positivo quando abaixo das espinhas  Insinuação o Com flexão lateral da cabeça fetal: Assinclitismo o Sem flexão: Sinclitismo VARIEDADE DE POSIÇÃO Relação entre os pontos de referência fetais e maternos. Os pontos de referência maternos são o pube, o sacro e diâmetro transverso máximo; os fetais, conforme à apresentação, são cefálicas fletidas – Lâmbda-, cefálicas defletidas - 1º , 2º e 3º Grau -, pélvicas – sacro -, e córmicas – acrômio.
  • 15. Priscila Gapski Página 14 MECANISMO DE PARTO É o conjunto de movimentos que o feto é compelido a realizar na sua passagem pelo canal de parto. São movimentos passivos e compulsórios, independentes da vitalidade do feto e são resultantes das contrações uterinas e abdominais. Os tempos do mecanismo de parto são basicamente 3, sendo que cada um deles pode ser ainda subdivido em etapas:  1º Insinuação  2º Descida – que compreende a rotação interna da cabeça e a insinuação dos ombros.  3º Desprendimento – compreende a rotação interna da cabeça, rotação interna dos ombros e o desprendimento dos ombros. Em aula , o professor subdividiu de outra forma: Encaixamento ou insinuação, descida e flexão, rotação interna da cabeça, desprendimento da cabeça, rotação externa da cabeça simultânea com a rotação interna das espáduas e desprendimento das espáduas. INSINUAÇÃO Insinuação ou encaixamento é a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior. Nestas condições está o ponto mais baixo da apresentação à altura das espinhas isquiáticas, i.e., plano 0 de DeLee. DESCIDA A cabeça migra ate as proximidades do assoalho pélvico, preenchendo a escavação. O movimento da cabeça nesse tempo do mecanismo de parto é turbinal: à medida que o polo cefálico roda, vai progredindo seu trajeto descendente. ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA Em movimento turbinal, a cabeça roda de forma a fazer com que a sutura sagital fique no sentido antero-posterior. Rotação interna na cabeça e insinuação dos ombros INSINUAÇÃO DOS OMBROS Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, verifica-se a penetração dos ombros através do estreito superior. DESPRENDIMENTO O desprendimento se processa por movimento de deflexão apoiado no pube. Desprendimento ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA Imediatamente após de desvencilhar, a cabeça sofre novo e ligeiro movimento de flexão e vai executar a rotação externa, voltando para o lado onde se encontrava na bacia. Este movimento denomina-se restituição. ROTAÇÃO INTERNA DOS OMBROS Chegados ao assoalho pélvico, sofrem também rotação ate orientar o eixo biacromial na direção antero-posterior da saída do canal. Restituição da cabeça e rotação interna dos ombros DESPRENDIMENTO DOS OMBROS Com a ajuda do obstetra, há o desprendimento inicial do ombro superior (anterior) e posteriormente do ombro inferior (posterior). Desprendimento dos ombros
  • 16. Priscila Gapski Página 15 SINCLITISMO E ASSINCLITISMO Nas apresentações cefálicas, a insinuação pode se dar de diferentes maneiras. A cabeça fetal pode se insinuar com a sutura sagital no diâmetro transverso da pelve. Quando a sutura sagital está equidistante do pube e do promontório, ou seja, paralela aos planos da pelve, diz-se que há sinclitismo. Quando este fato não acontece, há assinclitismo. O assinclitismo é anterior quando o parietal anterior desce adiante do posterior, fazendo com que a sutura sagital fique mais próxima do promontório. O assinclitismo é posterior quando o parietal posterior desce, adiante do anterior com a consequente aproximação da sutura sagital do pube. Se for transitório, o assinclitismo é considerado como acomodação da apresentação. Se for definitivo, demonstra distócia. BIBLIOGRAFIA Aula Dr. Fernando César de Oliveira Jr. UFPR REZENDE – OBSTETRICIA FUNDAMENTAL. Montenegro e Rezende Filho. 11ª Ed. Editora Guanabara Koogan ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO Medidas e procedimentos que devem ou podem ser adotados no acompanhamento do trabalho de parto. São protocolos preconizados pela OMS e que têm seus fundamentos na Medicina Baseada em Evidências. Para isso, o parto é dividido em períodos clínicos (não confundir com tempos do trabalho de parto!!):  1º período – dilatação  2º período – expulsão  3º período – secundamento ou dequitação  4º período – puerpério imediato ou período de Greemberg (1ª hora pós parto). TRABALHO DE PARTO O diagnóstico do trabalho de parto se faz pela constatação da dinâmica uterina rítmica de pelo menos duas contrações com duração de 40``em 10` (40 segundos em 10 minutos) ou mais, progressivamente mais fortes, que provocam alterações de posição, consistência, esvaecimento e dilatação do colo. Geralmente é precedido de perda de tampão mucoso ("sinal") e queda do ventre (redução da altura uterina por insinuação da apresentação). Outro dado de importância é a formação da "bolsa das águas". O diagnóstico correto é imprescindível para evitar internações em falso trabalho de parto ou em fases muito precoces de sua evolução. DILATAÇÃO Inicia-se no trabalho de parto e termina no final da dilatação (quando o colo uterino encontra-se com 10cm de dilatação – dilatação total). Nas primíparas, dura em torno de 10 a 12 horas nas multíparas em torno de 6 a 8 horas. A atividade uterina é em torno de 80 a 120 UM, sendo imprescindíveis para o progresso da dilatação. Ate a dilatação atingir cerca de 3cm e contrações uterinas inferiores a 80 a 120 UM e não rítmicas diz-se que a fase do trabalho de parto é latente. A partir de 3 ou 4 cm e contrações fortes e rítmicas, a fase do trabalho de parto é ativa. No trabalho de parto ativo, o colo dilata entre 0,8 a 1,5 cm por hora (em média 1cm, dito em aula), e o feto desce cada vez mais no canal de parto. Outra forma de classificar a dilatação do colo uterino é a seguinte:  Período Preparatório: Ocorre o amolecimento, apagamento e início da dilatação do colo uterino. Dura de 16 a 20h nas nulíparas e 12 a 16 h nas multíparas.
  • 17. Priscila Gapski Página 16  Período Dilatório: é onde ocorre a dilatação ativa do colo (0,8 a 1,5 cm/h). Dura cerca de 4,9 ± 3,4 horas nas nulíparas e 2,2 ± 1,5 horas nas multíparas. Período Pélvico: e quando o feto faz a exploração do trajeto pélvico (descida – delivramento). Dura cerca de 1 a 2 horas. Lembrete!! Nas primíparas, o colo utero primeiro apaga e depois dilata; já nas multíparas, a dilatação e o esvaecimento ocorrem ao mesmo tempo. ASSISTENCIA CLINICA NO 1º PERIODO A internação só deve ser realizada se a paciente estiver na fase ativa do trabalho de parto. Deve ser realizada anamnese bem detalhada, exame físico geral e especial, exame obstétrico, palpação uterina, para definir situação, posição, apresentação e encaixe fetal; medida da altura uterina e ausculta de batimentos cardíacos fetais (BCF). Quanto ao exame obstétrico, deve ser realizado exame de órgãos genitais externos, exame especular (se necessário, como na suspeita de bolsa rota ou casos de sangramento) e toque vaginal para avaliação de condições de esvaecimento e dilatação de colo, integridade das membranas, confirmação da apresentação e de sua altura no canal de parto, variedade de posição fetal, avaliação do canal de parto (através da tentativa de atingir o promontório sacral, toque das espinhas ciáticas, avaliação do ângulo subpúbico e de distância intertuberositária). O toque vaginal deve ser feito a cada 1 ou 2 horas e só na fase ativa, pois o excesso de toques vaginais predispõe a infecção puerperal. Lembrete!! Técnica do toque vaginal: será realizado no menor número possível de vezes, especialmente se houver bolsa rota, com rigorosa antissepsia (através de luva estéril e uso de vaselina). O exame deverá ser acompanhado por enfermagem, com respeito à privacidade da paciente colocando biombo ou cortina. Afastar grandes e pequenos lábios com o dedos polegar e anular e introduzir delicadamente os dedos indicador e médio na vagina (atenção para não tocar genitais externos com estes dedos). A OMS recomenta no 1º período a avaliação contínua do risco obstétrico, ausculta fetal intermitente(a cada 30 minutos no 1º período e a cada 5minutos no 2º período) , uso do partograma e indicação correta de ocitócico, suporte emocional continuo, permitir a deambulação da paciente e a presença de um acompanhante da escolha da paciente. A dinâmica uterina (DU) deve ser realizada por 10' , com a mão sobre o fundo uterino, anotando-se a frequência, duração e intensidade das contrações uterinas. No trabalho de parto espontâneo de evolução normal, fazer a cada 60'. Em indução ou condução não estabilizadas, fazer a cada 30'. Considera-se adequado o número de 3 a 4 contrações em 10', com duração de 30'' a 60''. Lembrete!! A ausculta dos batimentos cardíacos fetais deve ser realizada a cada 30`, antes, durante e após as contrações; antes, durante e após a amniorrexe ou amniotmia. Lembrar de abrir e preencher o partograma no período ativo do trabalho de parto. Algumas praticas, antigamente preconizadas, são hoje comprovadamente inefetivas: enteroclisma de rotina no trabalho de parto, tricotomia de rotina (muito desconfortável, não há evidências de sua eficácia em diminuir taxas de infecção e pode ser fator de risco para infecção, principalmente se executada 2h antes do procedimento), posição supina no período expulsivo, posição de litotomia no período expulsivo e episiotomia de rotina. A OMS considera como práticas prejudiciais e ineficazes no 1º período a restrição hídrica ou alimentar, enema, tricotomia, infusão intravenosa e cateterização venosa profilática. Quanto a amniotomia, lembrar que ela não deve ser rotina e sim apenas para corrigir para corrigir distócias. O melhor momento é quando há dilatação de 6 cm para multíparas e 8 cm para nulíparas, durante a contração, com a cabeça encaixada e plano 0 de De Lee. Cuidar com o prolapso de cordão e lembrar de sempre controlar o BCF antes, durante e depois. Estudos ulteriores recomendam, com o fim de proteger a vitalidade do concepto, deve-se esperar a ruptura espontânea das membranas, o que ocorrera em cerca de 80% dos casos , com dilatação cervical de 9-10cm ou em pleno período expulsivo. Em aula, o professor falou que a bolsa amniótica protege a cabeça do bebe da formação de hematomas e bolsas sero-sanguineas. PERIODO EXPULSIVO Tem inicio no final do período de dilatação (dilatação total:10cm) e termina com a expulsão do feto. Dura em media 50 minutos na primípara e 20 minutos na multípara (em aula, o professor disse que pode durar até 2 horas nas primíparas e 1hora nas multíparas, sendo prolongado ainda mais se for feita analgesia). Nessa fase, as contrações uterinas atingem seu máximo, com frequência de 5 em 10 minutos, durando 60 a 70 segundos, e a gestante apresenta esforços expulsivos (puxos). Os principais pontos a serem cuidados são: Assistência ao período expulsivo: a ausculta dos BCFs deve ser feita antes, durante e depois da contração a cada 15 min (o professor falou 5min em aula). É recomendado ao médico, pela OMS, partilhar sua filosofia, ensinar outras posições, ensinar a respirar, ensinar a controlar o nascimento e manter a vigilância. Somente no final da expulsão a gestante deve ser colocada na posição de Laborie-Duncan (decúbito dorsal com flexão máxima das coxas sobre o abdome e abdução dos joelhos, que objetiva ampliar o estreito inferior. Proteção do períneo: o obstetra deve se paramentar, fazer a anti-sepsia da região perineal e colocar os campos estéreis. Deve ser realizada a manobra de Ritgen (evitar a deflexão rápida da cabeça com a compressão do períneo posterior e controle da deflexão da cabeça fetal com a mão oposta), em seguida aguardar ou ajudar a rotação externa e proceder com a liberação do ombro anterior e a seguir o posterior. Pode ser feita, se necessário, a episiotomia. Quando o maior diâmetro da cabeça não está completamente pronto para sair... Em primeiro lugar, ponho a palma de minha mão abaixo do cóccix e empurro contra o períneo posterior. Isso aproxima o queixo ao peito e leva o occipício para frente… » (apresenta o OF) . Ferdinand von Ritgen 1828 Quando a saída da cabeça é iminente... …com os três dedos da mão no occipício detenho a cabeça, os quatro dedos da outra mão se colocam com as pontas contra o períneo posterior... …durante o intervalo entre as contrações, exercendo pressão por dentro e para acima se encontra o queixo da criança que escorrega para frente... Ferdinand von Ritgen 1855
  • 18. Priscila Gapski Página 17 Episiotomia: deve ser feita a anestesia locorregional (bloqueio troncular do nervo pudendo interno) em nível das espinhas isquiáticas. A episiotomia pode ser lateral, médio-lateral direita (+ usada) ou mediana e está indicada em partos operatórios (fórceps ou vácuo-extração), prematuridade, primiparidade (?), períneos rígidos, exaustão materna, fetos grandes, sofrimento fetal agudo e apresentação pélvica. O bloqueio do nervo pudendo é feito com 20ml de lidocaína a 1% (200mg) – dose toxica de 5 a 7mg/kg de peso – aplicando-se 10ml junto ao nervo e 10ml no trajeto ate a superfície. O corte deve ser feito com tesoura ou bisturi, iniciando na fúrcula e abrangendo pele, mucosa e muscular. A episiorrafia é feita por planos, depois da dequitação e da revisão da cavidade, com fio absorvível . Lembrete!! A episiotomia de rotina não previne os traumas cerebrais da criança, não previne a asfixia perinatal, mas diminui a segunda fase, não previne as lacerações de 3º e 4º graus e não previne a incontinência e o prolapso uterino ou vaginal. Retirada do bebê: segura-se o bebê ou coloca-o sobre a mãe, secar e manter aquecido o concepto enquanto espera-se cerca de 1minuto para fazer o clampeamento duplo do cordão. Clampeamento do cordão: é feito um clampeamento duplo e seccionado entre as pinças. Entrega o bebê para o pediatra e colhe sangue do cordão ainda ligado a placenta. Lembrete!!! Fazer o parto devagar! Evitar fazer força constantemente, evitar respiração curta e rápida, deter a cabeça da criança e estimular o parto entre as contrações. No segundo período a OMS recomenda evitar a transferência de sala – a gestante deve dar a luz no mesmo local onde esteve o pré parto e estará no puerpério imediato - , posição de litotomia de rotina, puxos prolongados e dirigidos, toques vaginais frequentes, manobra de kristeller (compressão do fundo do útero) e episiotomia de rotina. DEQUITAÇÃO DA PLACENTA Corresponde ao período de descolamento e expulsão da placenta e das membranas ovulares. Ocorre cerca de 10 a 20 minutos após o período expulsivo e é considerado prolongado se ultrapassar 30 minutos. Acontece em 3 tempos: Dequitação: é o “descolamento” da placenta da parede uterina. Pode se dar por 2 mecanismos: Baudelocque-Schultze ou central – desprendimento pela face fetal em forma de guarda chuva, ocorre em 75% dos casos e o sangramento vem após a saída da placenta - , e Baudelocque-Duncan ou marginal – ocorre nos restantes dos casos, onde a placenta se desprende pela borda inferior e é a face materna que sai antes. O sangramento, neste caso, á anterior a saída da placenta. Figura 3 - Baudelocque- Schultze Figura 4 - Baudelocque-Duncan Descida: é a migração da placenta do corpo uterino passando pelo segmento inferior, cérvice e chegando a vagina. Desprendimento: é a expulsão da placenta para o exterior. A gestante tem uma sensação de puxo e deve ser realizada a manobra de Jacob-Dublin (leve tração e torção axial da placenta). ASSISTENCIA CLINICA AO 3º PERIODO Não realizar nenhuma manobra intempestiva pelo risco de inversão uterina!! Não tracionar o cordão umbilical, analisar a placenta e verificar sua integridade, realizar a revisão do canal de parto e a episiorrafia por planos com fio absorvível ou a sutura de possíveis lacerações. A OMS relaciona duas condutas possíveis no 3 período, o manejo ativo - 10 UI ocitocina IM logo após o desprendimento do ombro anterior, clampeamento precoce do cordão e tração contínua e assistida da placenta - , e o manejo
  • 19. Priscila Gapski Página 18 passivo ou expectante – dequitação espontânea da placenta, clampeamento tardio e amamentação precoce. PUEPERIO IMEDIATO Também chamado de período de Greengerg. Tem inicio no final do secundamento e se estende ate 1h após o parto. Este período demanda observação cautelosa pelo risco de hemorragias e representa a hemostasia do sitio de inserção placentária pelos seguintes mecanismos: Miotamponagem: a contração da musculatura uterina propicia uma consequente ligadura dos vasos uteroplacentários (ligaduras vivas de Pinard). Trombotamponagem: pela formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários e de hematoma intra-uterino. Indiferença uterina: o útero de torna apático e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de contração e relaxamento. Contração uterina fixa: depois de ocorrida uma hora, o útero adquire maior tônus e a contração se sobrepõe ao relaxamento (o útero se mantem contraído, constituindo o chamado globo de segurança de Pinard). BIBIOGRAFIA Aula Dr. Fernando César de Oliveira Jr. UFPR REZENDE – OBSTETRICIA FUNDAMENTAL. Montenegro e Rezende Filho. 11ª Ed. Editora Guanabara Koogan HEMORRAGIA DO 1º TRIMESTRE As hemorragias de primeiro trimestre representam 10 a 15% das hemorragias gestacionais e as situações mais comuns são abortamentos, gestações ectópicas e doença trofoblástica gestacional. ABORTAMENTO Conceitua-se abortamento à a morte ovular ocorrida antes da 22ª semanas de gestação ou fetos que, ao nascimento tenham menos de 5000g. Pode-se ainda se subdividir em precoce – se até 13ªsemana -, ou tardio – se entre a 13ª e a 22ªsemana. Aborto é o processo de eliminação deste produto conceptual. O abortamento precoce pode ser devido a cromossomopatias – principal causa -, idade materna avançada, insuficiência de corpo lúteo, DM, nefro e hepatopatias, doenças auto-imunes e infecções (pelviperitonite). Já o abortamento tardio pode ter como causas a incompetência de istmocervical, mal formações uterinas, mal formações fetais, leiomiomas (submucosos principalmente) e infecções – amniorrexe prematura. A tríade clássica do quadro de abortamento é formada por dor abdominal em cólica, hemorragia genital e eliminação de tecidos embrionários, queixas referidas por uma mulher gravida ou com alterações menstruais compatíveis com a possibilidade (atraso menstrual). ABORTOS PRECOCES Ameaça de aborto ou aborto evitável é uma condição transitória que, em geral, dura pouco tempo, podendo progredir para abortamento em curso ou seguir sua evolução como gestação normal. Tem como causa principal a insuficiência de corpo lúteo e está bastante relacionado à historia pregressa de síndrome do ovário policístico, abortos de repetição, idade materna maior que 35 anos e gestações por ovulações induzidas artificialmente. Clinicamente se apresenta com sangramento e pode ou não apresentar dor. Ao exame o verifica-se que o orifício cervical interno é impérvio, e o diagnostico é confirmado pelo US transvaginal característico na vigência de uma dosagem de βhCG positiva.  Achado ecográfico: descolamento de menos de 40% da área ovular, saco gestacional regular, BCF > 100 bpm, crescimento fetal adequado A paciente deverá permanecer em repouso, com analgésicos (Buscopan) se necessário, abstinência sexual. Se ficar comprovada insuficiência de corpo lúteo, tratar especificamente com progesterona sintética (Ultragestan). O aborto inevitável não pode ser impedido por medidas clinicas e evoluirá certamente para abortamento incompleto ou um abortamento completo. É caracterizado por um descolamento ovular maior que 40% , podendo ser retrovular, saco gestacional em região de istmo ou colo/vagina, BCF < 100 bpm O aborto incompleto se manifesta por dor, sangramento com coágulos, orifício cervical interno pérvio e aos exame especular vê-se restos ovulares. O diagnóstico se dá pela clínica e/ou ecografia transvaginal e o tratamento consiste no esvaziamento uterino. Aborto retido é quando o produto conceptual está morto e não é eliminado. Se apresenta com sangramento pequeno e geralmente decorre de insuficiência de corpo lúteo. O diagnostico é confirmado pelo US que mostrará todas as estruturas gestacionais íntegras (saco, membranas e, inclusive, feto) sem o batimento cardíaco (Atenção!!! No abortamento retido tbm não vemos o batimento fetal – óbvio – mas vemos restos ovulares, i.e. as estruturas gestacionais já estão em processo de degradação)
  • 20. Priscila Gapski Página 19 No aborto anembrionado há a formação do saco gestacional sem a presença de um embrião. No US vemos um saco gestacional maior que 20mm. ABORTO TARDIO Incompetencia istmo cervical é a incapacidade do colo uterino se manter ocluído até o termo da gestação. Tem incidência de 1:54 a 1:2000 na população. A historia pregressa se apresenta com relato de dilatação cervical indolor com a expulsão fetal. Pode decorrer de diversas causas, adquiridas – conização, dilatação do colo e curetagem ou laceração do colo em parto anterior -, ou congênitas (maioria). Na ecografia transvaginal vemos um colo curto (menor que 2,5cm), orifício cervical interno dilatado e protrusão da bolsa em U ou em V. A avaliação ultrassonográfica deve ser feita a partir com 13 a 14 semanas (melhor fase para avaliar a vitalidade fetal o tamanho do colo) , com intervalos de 15 dias sendo que o diagnostico é mais comumente feito com 19 a 24 semanas. Após fase de embriogênese (maior risco de aborto precoce), podemos fazer a circlagem que consiste em “amarrar” o colo do útero com fio inabsorvível para evitar sua dilatação precoce. O fio será retirado apenas com 37 semanas de gestação e, enquanto isso, a gestante fará repouso e abstinência sexual (absolutos). Devemos dispor ainda do uso de antibioticoprofilaxia e uterolíticos. GRAVIDEZ ECTÓPICA É a gestação que se instala e evolui fora da cavidade uterina, mais comumente na ampola tubária. Tem incidência de 0.6 a 3% na população. Antecedentes de DIP, gravidez após falha do DIU, antecedentes de cirurgia tubária, antecedentes de prenhez ectópica e gravidez após reprodução assistida. O diagnóstico é feito pela clínica (dor é o sintoma mais comum), na vigência de gestação confirmada pelo β hCG - dor abdominal (95-100%), atraso menstrual (75-95%), sangramento vaginal (50-80%), massa anexial dolorosa (30-50%) e dor a mobilização do colo uterino (50-75%) -, e confirmado pela US – tumor anexial, liquido livre, cavidade uterina vazia ( se o β hCG está maior que 1500 e a cavidade uterina está vazia, i.e., não há saco gestacional então ele deve estar e outro lugar) – ou pela presença de sangue na punção de saco. A conduta vai depender se a gestação é ectópica rota ou íntegra. Se for ectópica rota, laparotomia com salpingectomia. Caso seja ectópica íntegra podemos adotar:  Conduta expectante (mais utilizada) se os níveis de β hCG forem baixos. Monitorar a cada 48h até baixar para menos de 15. o Se βhCG < 175, chance 96% êxito o Se βhCG entre 175 e 1500, chance de 66% êxito o Se βhCG > 1500 , cirurgia  Conduta conservadora com o uso de METOTREXATE: dose única de 50mg IM (SN repetir em 7 dias) Os pre requisitos para o uso de metotrexato na gestação ectópica integra são que os níveis de β hCG ejam menores que 5000, que haja a possibilidade de realizar dosagens de β hCG sucessivos para acompanhamento (deve ser semanal), que não haja batimentos fetais e que a paciente esteja em estabilidade hemodinâmica. O máximo a ser usado são 4 doses, intercaladas com ácido folínico. Lembrete!! O -tamanho da massa anexial, o diâmetro da trompa e CCN não tem relação com desfecho da ectópica  Conduta cirúrgica deve ser adotada se βhCG > 5000, impossibilidade de dosagens de βhCG sucessivos, BCF presente, instabilidade hemodinâmica ou ectópica rota. A salpingectomia é recomendável pois trompa é doente, mas pode-se fazer apenas a salpingotomia. BIBLIOGRAFIA Aula e resumo fornecido pela Dra. Celeste HEMORRAGIAS DO 3º TRIMESTRE São decorrentes, principalmente, de descolamento prematuro de placenta (DPP), placenta prévia, rotura uterina, rotura de vasa prévia e rotura de seio marginal. Em aula, foram falados apenas dos 2 primeiros. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA É a separação abrupta da placenta, antes do nascimento do concepto em gestações com mais de 20 semanas. Tem uma incidência de 0.5 a 3% e representam 30% dos sangramentos 3º trimestre. Tem grande influência na mortalidade materna (1-2 %) e fetal (40-80%). A HAS (principal) - pré-eclâmpsia e eclampsia -, traumatismo, multiparidade, descolamento prematuro de placenta anterior (aumento de 10X na chance de recorrência), hiperestimulação com ocitocina, diabetes melitus com vasculopatia, brevidade de cordão, tabagismo e o uso de cocaína são alguns dos fatores predisponentes. A hipertensão arterial gestacional leve (DHEG leve) é sinônimo de pré- eclâmpsia e a hipertensão arterial grave (DHEG grave) é sinônimo de eclâmpsia. Lembrar que a diabetes melitus causa alterações vasculares, sendo esta a causa das suas diversas complicações. O quadro clinico clássico é caracterizado por dor súbita + sangramento + hipertonia uterina. A dor é abdominal com sensibilidade aumentada, o sangramento é abundante, escuro e com coágulos, pode levar a ausência de BCF ou DIP II ou bradicardia fetal e a mãe pode ter taquicardia, sudorese e taquipnéia e aumento da PA. Patologia A hemorragia decidual gera um descolamento da placenta e um hematoma retroplacentário, que invade a placenta formando crateras (esse processo aumenta a área descolada, o que gera mais sangramento e aumenta o coágulo, num circulo vicioso) O sangue extravasado e contato com o útero exerce ação rritante nas fibras musculares, gerando hipertonia (por taquissitoia ou hipertonia verdadeira pela ação irritativa do sangue). Com a evolução do processo, há infiltração sanguínea miometrial, que gera um processo de desorganização na arquitetura muscular e culmina com hipotonia (útero de Couvalaire – apoplexia útero placentária – de coloração azul placentária). Pode ocorrer rotura alta das membranas com a passagem do sangue para a cavidade uterina, formando o HEMOÂMNIO ( liquido amniótico vermelho acastanhado). Fisiologia: DPP hemorragia e coágulo retroplacentário  lesão tecidual libera tromboplastina, que acarreta: 1º consumo fatores de coagulação  hemorragia 2º invasão da circulação materna  civd  lesão visceral e renal e hemorragia A conduta vai depender do comprometimento materno-fetal e da intensidade do sangramento. É importante:  Avaliação do estado geral  Avaliação da vitalidade fetal  Acesso venoso com cateter nº 18 ou 20  Oxigenioterapia (5 l/m)  SF 0.9% ou ringer lactato 2000ml rápido Em caso de feto vivo, opta-se pela interrupção da gestação pela via mais rápida. Se feto morto, parto via vaginal, se o estado clínico materno permitir. Manter o controle com coagulograma e realizar amniotomia.
  • 21. Priscila Gapski Página 20 O útero de Couvalaire não é indicação obrigatória de histerectomia total abdominal. Pode-se tentar fazer massagem uterina, utilizar medicações que estimulem a contração uterina (ocitocina, metilergotamina ou Misoprostol) e curativo compressivo. Avaliação complementar Devemos pedir um hemograma com contagem de plaquetas, tipagem sanguínea – fator Rh -, uréia e creatinina, coagulograma ( principalmente se houver CIVD). O coagulograma demora 4h para ficar pronto. Para agilizar podemos fazer o teste de Wiener (colher sangue e deixar na seringa. Espera 10 minutos pra ver se coagula). Conduta Reposição volêmica para tratamento do choque e prevenção de complicações. Sempre que possível com sangue fresco. Outra alternativa é a para de hemácias associada a plasma fresco congelado. 1U papa hemácea  ↑ 1.5 Hb e ↑ 3 VG 1U plaquetas  ↑ 10 mil A sondagem vesical também deve ser realizada e a diurese deve ser ≥ 30ml/h. No pós parto (puerpério) cuidar da estabilidade hemodinâmica com avaliação laboratorial a cada 6 horas. INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA É a implantação da placenta no segmento uterino dentro da zona de dilatação e apagamento cervical, após a 28ª semana. A incidência varia, dependendo do serviço, de 0.5 a 1 %. A idade materna superior a 35 anos aumenta em 3X o risco de inserção baixa de placenta. É achado ecográfico comum no 1º e 2º trimestre (5 a 28%), porém a medida que a gestação avança, o útero cresce e ocorre o afastamento natural da placenta. Como já dito, a idade materna avançada é um dos fatores predisponentes. Multiparidade, iteratividade (cesarianas consecutivas), abortamento seguido de curetagem, cirurgias no útero, endometrite, tabagismo (a hipoxemia causada pelo monóxido de carbono leva a hipertrofia placentária) e placentomegalia são outros fatores de risco. Classificação  Central total ou apenas total – o orifício interno do colo esta inteiramente coberto pela placenta. É uma situação grave e uma indicação absoluta de cesariana.  Central parcial ou apenas parcial – o orifício cervical interno esta cerrado incompletamente pela placenta. É também uma indicação de cesariana.  Marginal – o bordo placentário tangencia a borda do orifício interno sem, contudo, ultrapassá-lo.  Lateral – também chamada de inserção baixa. A borda da placenta se encontra a até 7cm do orifício interno. O quadro clínico se caracteriza por sangramento vivo sem coágulos após 28 semanas, tônus uterino normal, ausência de dor, apresentação fetal geralmente alta e móvel, vitalidade fetal normal. Ao exame especular vê-se o colo uterino congesto, entreaberto, com sangue vermelho-vivo. NÃO é aconselhado realizar toque vaginal, somente se houver trabalho de parto (risco de aumentar o sangramento). A vitalidade fetal deve ser avaliada pela averiguação do BCF e realização da cardiotocografia. Um ultrassom deve ser realizado, se possível, para determinar a localização da placenta e a idade gestacional. Complicações asociadas Hemorragia grave e choque hipovolêmico são possíveis, mas raramente acontecem. Acretismo placentário é outra complicação possível ( PIA: percreta - atinge serosa e órgãos pélvicos; increta - atinge miométrio; acreta - aderência anormal a parede uterina). Rotura uterina, amniorrexe prematura (rotura de membranas sem trabalho de parto), descolamento placentário, apresentações anômalas também podem ocorrer. Conduta Se o diagnóstico foi só ecográfico (paciente assintomática), fornecer informações/orientações: 1. não ter relações sexuais 2. vai ocorrer sangramento durante a gestação 3. muitas vezes será necessário internamento hospitalar 4. fazer corticóide com 28 semanas (acelera a maturação fetal) Se for diagnóstico sintomatológico, a conduta dependerá da idade gestacional, intensidade do sangramento, tipo de placenta prévia, se com ou sem trabalho de parto.  Com Hemorragia Importante + choque: o Medidas gerais de combate ao choque o Acesso venoso calibroso o SG + SF/Ringer lactato o Hemotransfusão o Exame obstétrico simultâneo o Interrupção da gestação após estabilização  Com Hemorragia Discreta: o Anamnese o Exame físico  afastar causas ginecológicas de sangramento  toque cuidadoso ou apenas se trabalho de parto o Avaliação da vitalidade fetal o Infusão de Ringer lactato o Exames laboratoriais: VG-Hb-coagulograma o Ecografia Antes da cesárea, devemos tomar alguns cuidados:  Doppler para ver o acretismo placentário, principalmente com cesárea anterior  Avaliar risco de invasão vesical  Avaliar risco de lesão vesical - fazer sondagem prévia  Orientar quanto ao risco de histerectomia puerperal  Cuidar com risco de choque hipovolêmico – garantir reserva sanguínea. BIBLIOGRAFIA Aula e texto dados pela Dra. Celeste