Recibo de Dispensação de Medicamento no Sistema Único de Saúde

Recibo de Dispensação de Medicamento no Sistema Único de Saúde

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  Declaro que foidispensado o(s) medicamento(s) bem como foram fornecidas as seguintes orientações, quanto: DISPENSAÇÃO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA RECIBO DE DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTO Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde Secretaria de Estado da Saúde IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE) Vigência a Número da APAC Nome do Paciente CNS IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE CNES Situações especiais (idade, gestação...) representante Administração Efeitos adversos Assinatura paciente Armazenagem Interação com medicamentos e alimentação responsável Declaro que recebi o(s) medicamento(s) acima descrito(s) e fui informado das orientações sobre o seu correto uso e armazenamento. Assinatura/carimbo do Farmacêutico Responsável Quantidade autorizada Quantidade dispensada Data de entrega Medicamento 2º MÊS Declaro que foi dispensado o(s) medicamento(s) bem como foram fornecidas as seguintes orientações, quanto: CNS do Farmacêutico Responsável Situações especiais (idade, gestação...) representante Administração Efeitos adversos Assinatura paciente Armazenagem Interação com medicamentos e alimentação responsável Declaro que recebi o(s) medicamento(s) acima descrito(s) e fui informado das orientações sobre o seu correto uso e armazenamento. Assinatura/carimbo do Farmacêutico Responsável Quantidade autorizada Quantidade dispensada Data de entrega Medicamento 1º MÊS CNS do Farmacêutico Responsável Situações especiais (idade, gestação...) representante Administração Efeitos adversos Assinatura paciente Armazenagem Interação com medicamentos e alimentação responsável Declaro que recebi o(s) medicamento(s) acima descrito(s) e fui informado das orientações sobre o seu correto uso e armazenamento. Assinatura/carimbo do Farmacêutico Responsável Quantidade autorizada Quantidade dispensada Data de entrega Medicamento 3º MÊS Declaro que foi dispensado o(s) medicamento(s) bem como foram fornecidas as seguintes orientações, quanto: CNS do Farmacêutico Responsável Nome do estabelecimento Melhor visualizado no programa "Acrobat Reader 8" ou versão posterior. Clique aqui para fazer o download. Versão 2.0 - Clique aqui para obter a versão mais recente do LME