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O Financiamento da Saúde:
o caso
da Atenção Primária à Saúde
Salvador
Novembro de 2019
Sumário
1. Desafios do SUS e da APS e Princípios a serem alcançados
2. APS e os Desafios do SUS
3. Financiamento atual da APS
4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE)
5. O Novo Financiamento Federal a APS
6. Transição de modelos
7. Orçamento até 2020
8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo
2
Alguns dos desafios
3
 Tripla carga de doenças (2º e 3º colocados em morte
prematura-doenças cardíacas isquêmicas e AVC; sarampo e
outras doenças infecciosas + causas externas)
 Envelhecimento Populacional
 Desafio do Acesso
 Fragmentação do cuidado e baixa resolutividade do sistema
 Financiamento
StarfieldB, 1992. Primary Care: concept,evaluationand policy.
Atenção Primária
à Saúde (APS)
AtributosEssenciais Atributos Derivados
Acesso
de 1º Contato
Longitudinalidade
Coordenação
Integralidade
Orientação
Familiar
Orientação
Comunitária
Competência
Cultural
APS como remédio
APS como remédio
Eugenio Vilaça:
 Responsabilização
Resolutividade
Centro de Comunicação
Necessidade de Fortalecimento
da APS
 Fortalecimento institucional: criação da SAPS;
 Maior legitimidade e autonomia decisória; mais força para a
priorização da APS na arena federal de alocação interna do
orçamento; condução de políticas essenciais para a
coordenação do cuidado pela APS
 Preservar e ampliar resultados obtidos na APS e ESF
 Estruturar agenda federal para a APS pautada por princípios
irrevogáveis
6
Princípios da Agenda SAPS: ESF
1. SUS centrado nas Pessoas
2. APS Forte, Atributos Fortes
3. APS Forte, Financiamento Forte da APS
4. Transparência, Monitoramento e Avaliação
5. Autonomia e Flexibilidade Gestor Municipal
6. Ciência e Tecnologia
7. Equidade
7
Sumário
1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS
2. Desafios do Financiamento do SUS e da APS
3. Financiamento atual da APS
4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE)
5. O Novo Financiamento Federal a APS
6. Transição de modelos
7. Orçamento até 2020
8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo
8
Desafio da Sustentabilidade: entre 2003-2017, mesmo com gastos públicos de
42% do total, esses gastos tiveram um aumento de 0,86pp do PIB, com tendência
de aumento para os próximos anos...
Evolução do PIB e Gasto SUS per capita – 2003 =100 Projeção da despesa primária com Saúde - R$ bi correntes
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
PIB per capita 2003=100 Gasto per capita saude 2003 = 100
PIB per capita
SUS per capita
Fonte: Banco Mundial, 2018. Fonte: STN, 2018.
9
Desafio da eficiência: Mantido o mesmo padrão de aumento nominal dos gastos,
mais eficiência pode resultar em ganhos de R$989 bi até 2030
700,99
585,41
200,00
250,00
300,00
350,00
400,00
450,00
500,00
550,00
600,00
650,00
700,00
750,00
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Cenario 1 (R$ status quo) Cenario 2 (R$ bi em ganhos de eficiência)
R$ 22bi
R$ 115 bi
R$989 bi
Fonte: Banco Mundial, 2018.
10
Gastos com internações ‘evitáveis’, R$ 2 bi (2016), poderiam ser
evitados com APS mais eficiente- (63% de eficiência e 29% do MAC)
Internações por condições sensíveis à APS, 2016 Gastos com ICSAP eficiência APS, media UF
Fonte: Banco Mundial, 2018 – dados DATASUS, 2016.
11
Entretanto, a produtividade é um desafio na APS: grande potencial
para aumentar número de consultas por habitante na APS =>
estrutura de incentivos (!)
Consultas médicas/hab Consultas não médicas/hab
1,81
1,17
1,15
2,08
2,17
1,71
9,53
5,27
5,79
12,28
8,81
8,36
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00
CO
N
NE
S
SE
Brasil
Projeção Consultas Médicas/ Habitante
Consultas Médicas/Hab (2015)
0,98
0,58
0,94 0,89 0,99 0,92
7,98
4,14
4,83
7,83
5,43
5,86
CO N NE S SE Brasil
Consultas Não- Médicas/Hab (2015)
Projeção Consultas Não- Médicas/ Habitante
12
Acesso Real: Cobertura (e cadastro) é maior nos municípios
pequenos, porém a maior parte da população coberta está nos
municípios grandes. 50 milhões deveriam estar vinculados às esf
População cadastrada e coberta pela ESF (2019) População coberta por porte municipal (2019)
13
O peso da APS nas despesas em saúde
dos entes federativos
Gasto per capita APS por porte municipal,2018
Gastos em Saúde - GovernoFederal,2018 906
645
671
716
765
16,59%
43,17%
40,24%
Atenção Básica
AssistênciaHospitalar e Ambulatorial
outros
Sumário
1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS
2. APS e os Desafios do SUS
3. Financiamento atual da APS
4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE)
5. O Novo Financiamento Federal a APS
6. Transição de modelos
7. Orçamento até 2020
8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo
15
Principais critérios atuais de alocação do repasse
federal em APS
Fonte: Plano de uso/orçamento CGFAP/DESF, 2019
Pagamento
fixo por
pessoa
PAB fixo
5.1 bilhões
27,94%
Pagamento
pela oferta
de serviço
Saúde da
Família Saúde
Bucal
5.9 bilhões
26,78%
Pagamento
por
desempenho
Programa
de
qualidade
1.9 bilhões
10,69%
ACS
4,2 bilhões
22,36%
Mais
Médicos
3,2 bilhões
NSA
Pagamento para
provimento
Critérios de
alocação
Exemplos de
programas
Valor anual
% do orçamento
16
Sumário
1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS
2. APS e os Desafios do SUS
3. Financiamento atual da APS
4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE)
5. O Novo Financiamento Federal a APS
6. Transição de modelos
7. Orçamento até 2020
8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo
17
OECD Health System Characteristics Survey and Secretariat’s estimates, 2014
Financiamento da APS (países da OCDE)
Países
Dinamarca, Reino Unido;
México, Portugal, Espanha.
Países
Capitação
ponderada
•Pagamento com base no
número de pessoas
capitadas pelo serviço.
•Ponderado por critérios
de risco e vulnerabilidade.
•Valor fixo por pessoa
Pagamento
por serviço
Pagamento por
desempenho
Austrália, Reino Unido,
Portugal, França, Espanha.
Austrália, Dinamarca, Reino
Unido; EUA, Suíça, França.
Países
• Pagamento com base no
registro dos serviços
executados pela rede,
funcionando como modelo
de reembolso.
• Valor fixo do serviço
• Pagamento com base no
monitoramento e avaliação
de indicadores dos serviços
de saúde por
região/município/equipe.
• Valor variável de acordo
com o desempenho
18
Versão preliminar
Pagamento da APS do Reino Unido
Pike C (2010) An Empirical Analysis of the Effects of GP Competition. Co-operation and Competition Panel Working Paper Series, Volume 1, Number 2.
52%
14%
10%
10%
14%
Pagamento por capitação
ponderada
Pagamento por
desempenho (QOF)
Pagamento por serviço
adicionais específicos
Pagamento por dispensa
de medicamentos
Outro
Composição do financiamento da APS
19
Versão preliminar
Forbes LJ et al. (2017) Br J Gen Pract. 67(664): e775-e784.
Mendelson A et al. (2017) Ann Intern Med. 166(5): 341-353.
Suthar AB et al. (2017) BMC Health Services Research. 17: 6
Pagamento
baseado em
resultados
Controle de doenças
crônicas (pressão
arterial controlada,
hemoglobina glicada
controlada)
Redução nas
falhas de
tratamento
Melhora na
prescrição de
medicamentos
Melhora nas ações
de rastreamento
(HIV, exame de colo
de útero, depressão)Redução nas
internações de
emergência para
condições
incentivadas
Melhora no
registro de
usuários
Resultados do P4P na Experiência Internacional
20
Versão preliminar
Sumário
1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS
2. APS e os Desafios do SUS
3. Financiamento atual da APS
4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE)
5. O Novo Financiamento Federal a APS
6. Transição de modelos
7. Orçamento até 2020
8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo
21
O Novo Financiamento da APS
Objetivos:
1. Valorizar a responsabilização das equipes de ESF/APS
pelas Pessoas
2. Estimular o aumento da cobertura real (cadastro) da
APS, principalmente entre as populações vulneráveis
3. Fortalecer atributos da APS
4. Buscar melhores resultados em saúde da população
(desempenho da APS)
22
O Novo Financiamento da APS
Objetivos:
5. Incentivar avanços na capacidade instalada:
Informatização
6. Incentivar avanços na qualidade da atenção:
Residência em MFC, Enfermagem e Odontologia
7. Incentivar avanços na Promoção e Prevenção
8. Incentivar avanços no cuidado das populações de
contextos específicos: Região Amazônica, população em
situação de rua, etc
23
O Novo Financiamento da APS
Modelo misto de financiamento formado por:
1) Capitação ponderada
2) Pagamento por Desempenho
3) Incentivos a estratégias e programas
24
Capitação – Critérios de ponderação
• População cadastrada
– Em equipe de saúde da família e atenção primária credenciadas
• Vulnerabilidade socioeconômica
– Considerando a proporção de pessoas cadastradas nas ESF e que recebam
benefício financeiro do Programa Bolsa Família (PBF), Benefício de
Prestação Continuada (BPC) ou benefício previdenciário no valor máximo de
dois salários-mínimos
• Perfil demográfico
– Considera faixas etárias com maiores necessidades e gastos de saúde -
população cadastrada nas ESF com até 5 anos e a partir de 65 anos de idade
• Classificação geográfica
– Classificação dos municípios de acordo com a tipologia rural-urbana
definida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
25
Capitação – Cadastro por equipe
Metas de cadastro por equipe e município – de acordo com o tipo de
município (IBGE)
Tipologia IBGE
Número de
municípios
Nª Mun NE
Número de
ESF
Nª esf NE
Parâmetro de
cadastro
1 - Urbano 1.457 307 26.568 7.351
ESF com 4.000
pessoas
2 - Intermediário
Adjacente
686 244 4.068 2.085
ESF com 2.750
pessoas
3 - Rural Adjacente 3.043 1.134 10.953 5.918
4 - Intermediário
Remoto
61 7 388 57
ESF com 2.000
pessoas
5 - Rural Remoto 323 102 1.216 433
TOTAL 5.570 1794 43.193 15.844 -
26
Capitação - Cálculo dos pesos
Critérios Peso por pessoa cadastrada O que representa?
SEM critério
socioeconômico
E
demográfico
1 Valor base da capitação
COM critério
socioeconômico
OU
demográfico
1,3 30% a mais do valor base da capitação
Classificação
geográfica
Urbano: 1
Intermediário adjacente: 1,45
Rural adjacente: 1,45
Intermediário remoto: 2
Rural remoto: 2
Municípios intermediário adjacente e rural
adjacente receberá 1,45 vezes mais por pessoa
cadastrada do que no município urbano.
Município rural remoto ou intermediário remoto
receberá 2 vezes mais por pessoa cadastrada do
que no município urbano.
27
Capitação – Aplicação dos pesos
Ajuste da distância
(Tipologia IBGE)
Pesos por pessoa cadastrada
SEM critério socioeconômico e
demográfico
COM critério
socioeconômico ou
demográfico (x 1,3)
1 - Urbano 1 1 x 1,3 = 1,3
2 - Intermediário Adjacente
1,45 1,45 x 1,3 = 1,885
3 - Rural Adjacente
4 - Intermediário Remoto
2 2 x 1,3 = 2,6
5 - Rural Remoto
28
Capitação – Valor per capita/ano
Ajuste da distância
(Tipologia IBGE)
Valores per capita
SEM critério
socioeconômico e
demográfico
COM critério
socioeconômico ou
demográfico (x1,3)
1 - Urbano R$ 51,35 R$ 66,76
2 - Intermediário Adjacente
R$ 74,46 R$ 96,80
3 - Rural Adjacente
4 - Intermediário Remoto
R$ 102,71 R$ 133,52
5 - Rural Remoto
29
Equipes Capitação
 Equipes de Saúde da Família: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e ACS-
oferta mínima de 40 horas semanais;
 Equipes multiprofissionais de composição e implantação/manutenção
discricionárias à gestão local.
 Equipes EAP-Portaria 2539, de 26/09/19
Conceito: são equipes de 20h ou 30h semanais que devem observar os atributos
essenciais de APS e as diretrizes da PNAB
 Equipe de Atenção Primária: médico e enfermeiro
 Benefício: ampliação da cobertura populacional de APS no Brasil e ênfase nos
atributos de acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação
Valores de repasse:
30
Versão preliminar
Carga horária eAP Novo
financiamento
eSB Mod. I Total
20h R$ 3.565,00 50% R$ 1.115,00 R$ 4.680,00
30h R$ 5.347,00 75% R$1.672,50 R$ 7.019,50
Capitação: adaptação aos contextos
 Equipes com profissional ausente por 60 dias
Receberão 75% da valor per capita na ausência de profissional de nível
médio/técnico
Receberão 50% da valor per capita na ausência de profissional de nível superior
Receberão o recurso do pagamento por desempenho de acordo com o alcance
das metas dos indicadores
 Variações no número de cadastro entre equipes do mesmo município
Variações são aceitáveis, desde que esteja dentro do limite do município
Limite do município = nº de equipes x parâmetro de cadastro por equipe
31
 Monitoramento quadrimestral
(junto aos demais instrumentos de
gestão do SUS)
 Granularidade ao nível da equipe
 Metas graduais que consideram o
estágio atual da equipe
 Valores ponderados
correspondentes à dificuldade de
alcance do indicador
Pagamento por desempenho
Indicadores selecionados com base
na relevância clínica e
epidemiológica
Indicadores de processo e
resultados intermediários das ESF
Indicadores de resultados em
saúde
Indicadores globais de APS
Indicador novo, $ novo
32
Pagamento por Desempenho: Indicadores
Conjunto reduzido de indicadores em áreas estratégicas
Indicadores para pagamento em 2020:
 Gestantes
 Saúde da Mulher
 Saúde da Criança
 Doenças Crônicas
33
Pagamento por Desempenho: Indicadores
Indicadores para pagamento em 2021:
 Saúde da Mulher
 Saúde da Criança
 Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
 Tuberculose
 Saúde Bucal
34
Pagamento por Desempenho: Indicadores
Indicadores para pagamento em 2022:
 Indicadores Globais
 Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
 Saúde Mental
 Doenças crônicas
35
Incentivos a ações específicas e estratégicas
Prioritários
Programa Saúde na Hora
Informatização
Formação e residência médica e multiprofissional
Saúde Bucal
Saúde Bucal
CEO
Laboratório de Prótese Dentária
UOM
Promoção da Saúde
Programa Saúde na Escola
Academia de saúde
Especificidades
Consultório na Rua
Equipes Ribeirinhas
UBS Fluviais
Microscopistas
Prisional
Saúde do Adolescente
36
InformatizaAPS
Conceito: fomento à informatização por meio de custeio para implantação e manutenção
de prontuário eletrônico.
 Contratação livre pelos municípios, que escolhem a solução mais adequada à sua
realidade
 Obrigação de envio de dados no formato e volume adequado para recebimento do
custeio (aumento progressivo das exigências)
Benefício:
 Melhora nos registros: acompanhamento contínuo em ótima granularidade das
condições de saúde da população, com induções focadas (por grupo populacional
e/ou região)
 Aumento da produtividade e capacidade de acompanhar o indivíduo por equipes e
gestores
 Ministério hoje possui uma capacidade muito baixa de uso de dados secundários,
necessitando de inquéritos e outras pesquisas com grande frequência
Valores de repasse:
 Custeio - média de R$ 2.000,00/equipe (varia cfe caracterização do município)
 Incentivo de adesão e prazo de implantação – após piloto
37
Residência na APS
Conceito: é o custeio repassado aos municípios que possuem Programa de
Residência em Medicina de Família e Comunidade e/ou Multiprofissional em
Odontologia e Enfermagem na Saúde da Família
 Para vagas de residentes de 1º e 2º anos que compõe equipe eSF
 Necessária adesão do município e credenciamento da SAPS
Benefício:
 Ampliação da cobertura da Estratégia de Saúde da Família no Brasil
 Qualificação da assistência
Valores de repasse:
 MFC: R$ 4.500,00 mensais por vaga de residente ocupada que compõem
equipe ESF *
 Enfermagem e Odontologia: R$ 1.500,00 mensais por vaga de residente
ocupada que compõem equipe ESF/SB *
* Além do valor da bolsa
38
Síntese dos resultados
39
 Ganho
• Maior parte (4.211-76%) dos municípios apresenta ganho com o novo modelo
• Ganho total na ordem de 2,6 bilhões de reais
• Corresponde a 12% do Orçamento 2020 da SAPS
• No NE, 1.230 (68%) dos municípios apresentam ganho com o novo modelo
• 694 milhões em ganho
 Perda
• Parcela mínima dos municípios apresenta perda com o novo modelo
• Perda total na ordem de 290 milhões de reais
• Corresponde a 1,5% do Orçamento 2020 da SAPS
• No NE, 564 municípios perdem
• Perda da ordem de 95 milhões
Sumário
1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS
2. APS e os Desafios do SUS
3. Financiamento atual da APS
4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE)
5. O Novo Financiamento Federal a APS
6. Transição de modelos
7. Orçamento até 2020
8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo
40
Transição de modelos
1. Municípios que ganham na simulação da mudança
>> Em 2020 já vale o novo modelo
a) Capitação ponderada
• Receberão 100% do recurso (como se todos os usuários
estivessem cadastrados) por 4 meses (1º quadrimestre)
• A partir do 2º quadrimestre receberão pelos cadastrados
alcançados
b) Incentivo per capita de transição
• Valor fixo de base populacional (IBGE 2019) por 12 meses
c) Pagamento por desempenho
• Receberão valor de acordo com a certificação do 3º ciclo do
PMAQ por 8 meses (até o 2º quadrimestre)
• A partir do 3º quadrimestre receberão pelos resultados dos
indicadores alcançados. Neste momento, vale para todos as
equipes implantadas.
41
Transição de modelos
2. Municípios que perdem na simulação da mudança
• As perdas serão compensadas
• Receberão valor máximo de 2019 por 12 meses
• Os municípios poderão mudar para o novo modelo a qualquer
momento em 2020
>> Ou seja, receberão em 2020 de acordo com modelo anterior
42
Sumário
1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS
2. APS e os Desafios do SUS
3. Financiamento atual da APS
4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE)
5. O Novo Financiamento Federal a APS
6. Transição de modelos
7. Orçamento até 2020
8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo
43
Expectativa do Orçamento 2020 44
Quadro de análise do financiamento atual e estimativas do custeio do novo financiamento da Atenção Primária à Saúdemudançasno
financiamento
Novos critérios de alocação Estratégias e Programas 2019 2020 ∆V% ∆H%
Capitação ponderada
Incentivo per capita de transição (A) R$ 1.250.000.000 R$ 1.250.000.000 6% 0%
Capitação ponderada (B) R$ 8.827.779.352 R$ 9.434.562.796 46% 7%
Subtotal - Capitação ponderada (C = A + B) R$ 10.077.779.352 R$ 10.684.562.796 52% 6%
Pagamento por Desempenho
Transição – Pagamento por desempenho
R$ 1.970.672.081
R$ 1.365.888.397 7% -
Pagamento por desempenho (E) R$ 500.000.000 2% -
SUBTOTAL - PAGAMENTO POR DESEMPENHO
(F = D + E)
R$ 1.970.672.081 R$ 1.865.888.397 9% -5%
Incentivos para programas
específicos
Equipe de Saúde Bucal R$ 860.876.630 R$ 907.443.525 30% 5%
Informatização R$ 385.000.000 R$ 523.156.800 17% 36%
Centro de Especialidades Odontológicas R$ 233.574.600 R$ 237.815.336 8% 2%
Incentivo aos municípios com Residência - 162.931.500 5% -
Laboratório Regional de Prótese Dentária R$ 205.245.000 R$ 271.770.000 9% 32%
Programa Saúde Na Hora R$ 171.323.750 R$ 505.579.138 17% 195%
Equipe de Atenção Básica Prisional R$ 86.852.950 R$ 110.358.875 4% 27%
Programa Saúde na Escola R$ 89.358.679 R$ 89.358.679 3% 0%
Equipe de Consultório na Rua R$ 53.586.800 R$ 55.008.000 2% 3%
Academia da Saúde R$ 49.986.000 R$ 55.000.000 2% 10%
Equipes de SF Ribeirinhas R$ 33.772.065 R$ 33.772.065 1% 0%
UBS Fluvial R$ 22.790.000 R$ 31.800.000 1% 40%
Unidade Odontológica Móvel R$ 8.817.120 R$ 8.817.120 0% 0%
Microscopistas R$ 8.450.000 R$ 9.464.000 0% 12%
Saúde Do Adolescente R$ 8.221.282 R$ 9.063.971 0% 10%
SUBTOTAL - INCENTIVO (G) R$ 2.217.854.876 R$ 3.011.339.009 15% 36%
Provimento Agentes Comunitários de Saúde R$ 4.121.410.000 R$ 4.845.859.200 100% 18%
SUBTOTAL - PROVIMENTO (H) R$ 4.121.410.000 R$ 4.845.859.200 24% 18%
TOTAL GERAL NOVO FINANCIAMENTO (I = C + F + G + H) R$ 18.387.716.309 R$ 20.407.649.402 100% 11%
Percentual P4P (J = F / I * 100) 9,14%
Expectativa do Orçamento APS 2020
45
Sumário
1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS
2. APS e os Desafios do SUS
3. Financiamento atual da APS
4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE)
5. O Novo Financiamento Federal a APS
6. Transição de modelos
7. Orçamento até 2020
8. Perspectivas e Expectativas Imediatas e de Curto Prazo
46
 Promover transição responsável de modelos: mapeamento de esforços,
apoio técnico, carência para a vigência
 Transparência no monitoramento
 Em seis meses valorizar os esforços de 25 anos de implantação das esf a
partir da efetivação da cobertura efetiva da população
 Em seis meses contar com 50 milhões de pessoas vinculadas às equipes, e
com informações sobre suas condições de saúde, moradia, trabalho, renda
 Em seis meses promover o acesso à APS de mais 30 milhões de pessoas
vulneráveis
 Em um ano acompanhar resultados da maior parte das equipes quanto às
ações efetivadas...........
47
Obrigada

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O Financiamento da Saúde: o caso da Atenção Primária à Saúde

  • 1. O Financiamento da Saúde: o caso da Atenção Primária à Saúde Salvador Novembro de 2019
  • 2. Sumário 1. Desafios do SUS e da APS e Princípios a serem alcançados 2. APS e os Desafios do SUS 3. Financiamento atual da APS 4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE) 5. O Novo Financiamento Federal a APS 6. Transição de modelos 7. Orçamento até 2020 8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo 2
  • 3. Alguns dos desafios 3  Tripla carga de doenças (2º e 3º colocados em morte prematura-doenças cardíacas isquêmicas e AVC; sarampo e outras doenças infecciosas + causas externas)  Envelhecimento Populacional  Desafio do Acesso  Fragmentação do cuidado e baixa resolutividade do sistema  Financiamento
  • 4. StarfieldB, 1992. Primary Care: concept,evaluationand policy. Atenção Primária à Saúde (APS) AtributosEssenciais Atributos Derivados Acesso de 1º Contato Longitudinalidade Coordenação Integralidade Orientação Familiar Orientação Comunitária Competência Cultural APS como remédio
  • 5. APS como remédio Eugenio Vilaça:  Responsabilização Resolutividade Centro de Comunicação
  • 6. Necessidade de Fortalecimento da APS  Fortalecimento institucional: criação da SAPS;  Maior legitimidade e autonomia decisória; mais força para a priorização da APS na arena federal de alocação interna do orçamento; condução de políticas essenciais para a coordenação do cuidado pela APS  Preservar e ampliar resultados obtidos na APS e ESF  Estruturar agenda federal para a APS pautada por princípios irrevogáveis 6
  • 7. Princípios da Agenda SAPS: ESF 1. SUS centrado nas Pessoas 2. APS Forte, Atributos Fortes 3. APS Forte, Financiamento Forte da APS 4. Transparência, Monitoramento e Avaliação 5. Autonomia e Flexibilidade Gestor Municipal 6. Ciência e Tecnologia 7. Equidade 7
  • 8. Sumário 1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS 2. Desafios do Financiamento do SUS e da APS 3. Financiamento atual da APS 4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE) 5. O Novo Financiamento Federal a APS 6. Transição de modelos 7. Orçamento até 2020 8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo 8
  • 9. Desafio da Sustentabilidade: entre 2003-2017, mesmo com gastos públicos de 42% do total, esses gastos tiveram um aumento de 0,86pp do PIB, com tendência de aumento para os próximos anos... Evolução do PIB e Gasto SUS per capita – 2003 =100 Projeção da despesa primária com Saúde - R$ bi correntes 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 PIB per capita 2003=100 Gasto per capita saude 2003 = 100 PIB per capita SUS per capita Fonte: Banco Mundial, 2018. Fonte: STN, 2018. 9
  • 10. Desafio da eficiência: Mantido o mesmo padrão de aumento nominal dos gastos, mais eficiência pode resultar em ganhos de R$989 bi até 2030 700,99 585,41 200,00 250,00 300,00 350,00 400,00 450,00 500,00 550,00 600,00 650,00 700,00 750,00 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Cenario 1 (R$ status quo) Cenario 2 (R$ bi em ganhos de eficiência) R$ 22bi R$ 115 bi R$989 bi Fonte: Banco Mundial, 2018. 10
  • 11. Gastos com internações ‘evitáveis’, R$ 2 bi (2016), poderiam ser evitados com APS mais eficiente- (63% de eficiência e 29% do MAC) Internações por condições sensíveis à APS, 2016 Gastos com ICSAP eficiência APS, media UF Fonte: Banco Mundial, 2018 – dados DATASUS, 2016. 11
  • 12. Entretanto, a produtividade é um desafio na APS: grande potencial para aumentar número de consultas por habitante na APS => estrutura de incentivos (!) Consultas médicas/hab Consultas não médicas/hab 1,81 1,17 1,15 2,08 2,17 1,71 9,53 5,27 5,79 12,28 8,81 8,36 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 CO N NE S SE Brasil Projeção Consultas Médicas/ Habitante Consultas Médicas/Hab (2015) 0,98 0,58 0,94 0,89 0,99 0,92 7,98 4,14 4,83 7,83 5,43 5,86 CO N NE S SE Brasil Consultas Não- Médicas/Hab (2015) Projeção Consultas Não- Médicas/ Habitante 12
  • 13. Acesso Real: Cobertura (e cadastro) é maior nos municípios pequenos, porém a maior parte da população coberta está nos municípios grandes. 50 milhões deveriam estar vinculados às esf População cadastrada e coberta pela ESF (2019) População coberta por porte municipal (2019) 13
  • 14. O peso da APS nas despesas em saúde dos entes federativos Gasto per capita APS por porte municipal,2018 Gastos em Saúde - GovernoFederal,2018 906 645 671 716 765 16,59% 43,17% 40,24% Atenção Básica AssistênciaHospitalar e Ambulatorial outros
  • 15. Sumário 1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS 2. APS e os Desafios do SUS 3. Financiamento atual da APS 4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE) 5. O Novo Financiamento Federal a APS 6. Transição de modelos 7. Orçamento até 2020 8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo 15
  • 16. Principais critérios atuais de alocação do repasse federal em APS Fonte: Plano de uso/orçamento CGFAP/DESF, 2019 Pagamento fixo por pessoa PAB fixo 5.1 bilhões 27,94% Pagamento pela oferta de serviço Saúde da Família Saúde Bucal 5.9 bilhões 26,78% Pagamento por desempenho Programa de qualidade 1.9 bilhões 10,69% ACS 4,2 bilhões 22,36% Mais Médicos 3,2 bilhões NSA Pagamento para provimento Critérios de alocação Exemplos de programas Valor anual % do orçamento 16
  • 17. Sumário 1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS 2. APS e os Desafios do SUS 3. Financiamento atual da APS 4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE) 5. O Novo Financiamento Federal a APS 6. Transição de modelos 7. Orçamento até 2020 8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo 17
  • 18. OECD Health System Characteristics Survey and Secretariat’s estimates, 2014 Financiamento da APS (países da OCDE) Países Dinamarca, Reino Unido; México, Portugal, Espanha. Países Capitação ponderada •Pagamento com base no número de pessoas capitadas pelo serviço. •Ponderado por critérios de risco e vulnerabilidade. •Valor fixo por pessoa Pagamento por serviço Pagamento por desempenho Austrália, Reino Unido, Portugal, França, Espanha. Austrália, Dinamarca, Reino Unido; EUA, Suíça, França. Países • Pagamento com base no registro dos serviços executados pela rede, funcionando como modelo de reembolso. • Valor fixo do serviço • Pagamento com base no monitoramento e avaliação de indicadores dos serviços de saúde por região/município/equipe. • Valor variável de acordo com o desempenho 18 Versão preliminar
  • 19. Pagamento da APS do Reino Unido Pike C (2010) An Empirical Analysis of the Effects of GP Competition. Co-operation and Competition Panel Working Paper Series, Volume 1, Number 2. 52% 14% 10% 10% 14% Pagamento por capitação ponderada Pagamento por desempenho (QOF) Pagamento por serviço adicionais específicos Pagamento por dispensa de medicamentos Outro Composição do financiamento da APS 19 Versão preliminar
  • 20. Forbes LJ et al. (2017) Br J Gen Pract. 67(664): e775-e784. Mendelson A et al. (2017) Ann Intern Med. 166(5): 341-353. Suthar AB et al. (2017) BMC Health Services Research. 17: 6 Pagamento baseado em resultados Controle de doenças crônicas (pressão arterial controlada, hemoglobina glicada controlada) Redução nas falhas de tratamento Melhora na prescrição de medicamentos Melhora nas ações de rastreamento (HIV, exame de colo de útero, depressão)Redução nas internações de emergência para condições incentivadas Melhora no registro de usuários Resultados do P4P na Experiência Internacional 20 Versão preliminar
  • 21. Sumário 1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS 2. APS e os Desafios do SUS 3. Financiamento atual da APS 4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE) 5. O Novo Financiamento Federal a APS 6. Transição de modelos 7. Orçamento até 2020 8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo 21
  • 22. O Novo Financiamento da APS Objetivos: 1. Valorizar a responsabilização das equipes de ESF/APS pelas Pessoas 2. Estimular o aumento da cobertura real (cadastro) da APS, principalmente entre as populações vulneráveis 3. Fortalecer atributos da APS 4. Buscar melhores resultados em saúde da população (desempenho da APS) 22
  • 23. O Novo Financiamento da APS Objetivos: 5. Incentivar avanços na capacidade instalada: Informatização 6. Incentivar avanços na qualidade da atenção: Residência em MFC, Enfermagem e Odontologia 7. Incentivar avanços na Promoção e Prevenção 8. Incentivar avanços no cuidado das populações de contextos específicos: Região Amazônica, população em situação de rua, etc 23
  • 24. O Novo Financiamento da APS Modelo misto de financiamento formado por: 1) Capitação ponderada 2) Pagamento por Desempenho 3) Incentivos a estratégias e programas 24
  • 25. Capitação – Critérios de ponderação • População cadastrada – Em equipe de saúde da família e atenção primária credenciadas • Vulnerabilidade socioeconômica – Considerando a proporção de pessoas cadastradas nas ESF e que recebam benefício financeiro do Programa Bolsa Família (PBF), Benefício de Prestação Continuada (BPC) ou benefício previdenciário no valor máximo de dois salários-mínimos • Perfil demográfico – Considera faixas etárias com maiores necessidades e gastos de saúde - população cadastrada nas ESF com até 5 anos e a partir de 65 anos de idade • Classificação geográfica – Classificação dos municípios de acordo com a tipologia rural-urbana definida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 25
  • 26. Capitação – Cadastro por equipe Metas de cadastro por equipe e município – de acordo com o tipo de município (IBGE) Tipologia IBGE Número de municípios Nª Mun NE Número de ESF Nª esf NE Parâmetro de cadastro 1 - Urbano 1.457 307 26.568 7.351 ESF com 4.000 pessoas 2 - Intermediário Adjacente 686 244 4.068 2.085 ESF com 2.750 pessoas 3 - Rural Adjacente 3.043 1.134 10.953 5.918 4 - Intermediário Remoto 61 7 388 57 ESF com 2.000 pessoas 5 - Rural Remoto 323 102 1.216 433 TOTAL 5.570 1794 43.193 15.844 - 26
  • 27. Capitação - Cálculo dos pesos Critérios Peso por pessoa cadastrada O que representa? SEM critério socioeconômico E demográfico 1 Valor base da capitação COM critério socioeconômico OU demográfico 1,3 30% a mais do valor base da capitação Classificação geográfica Urbano: 1 Intermediário adjacente: 1,45 Rural adjacente: 1,45 Intermediário remoto: 2 Rural remoto: 2 Municípios intermediário adjacente e rural adjacente receberá 1,45 vezes mais por pessoa cadastrada do que no município urbano. Município rural remoto ou intermediário remoto receberá 2 vezes mais por pessoa cadastrada do que no município urbano. 27
  • 28. Capitação – Aplicação dos pesos Ajuste da distância (Tipologia IBGE) Pesos por pessoa cadastrada SEM critério socioeconômico e demográfico COM critério socioeconômico ou demográfico (x 1,3) 1 - Urbano 1 1 x 1,3 = 1,3 2 - Intermediário Adjacente 1,45 1,45 x 1,3 = 1,885 3 - Rural Adjacente 4 - Intermediário Remoto 2 2 x 1,3 = 2,6 5 - Rural Remoto 28
  • 29. Capitação – Valor per capita/ano Ajuste da distância (Tipologia IBGE) Valores per capita SEM critério socioeconômico e demográfico COM critério socioeconômico ou demográfico (x1,3) 1 - Urbano R$ 51,35 R$ 66,76 2 - Intermediário Adjacente R$ 74,46 R$ 96,80 3 - Rural Adjacente 4 - Intermediário Remoto R$ 102,71 R$ 133,52 5 - Rural Remoto 29
  • 30. Equipes Capitação  Equipes de Saúde da Família: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e ACS- oferta mínima de 40 horas semanais;  Equipes multiprofissionais de composição e implantação/manutenção discricionárias à gestão local.  Equipes EAP-Portaria 2539, de 26/09/19 Conceito: são equipes de 20h ou 30h semanais que devem observar os atributos essenciais de APS e as diretrizes da PNAB  Equipe de Atenção Primária: médico e enfermeiro  Benefício: ampliação da cobertura populacional de APS no Brasil e ênfase nos atributos de acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação Valores de repasse: 30 Versão preliminar Carga horária eAP Novo financiamento eSB Mod. I Total 20h R$ 3.565,00 50% R$ 1.115,00 R$ 4.680,00 30h R$ 5.347,00 75% R$1.672,50 R$ 7.019,50
  • 31. Capitação: adaptação aos contextos  Equipes com profissional ausente por 60 dias Receberão 75% da valor per capita na ausência de profissional de nível médio/técnico Receberão 50% da valor per capita na ausência de profissional de nível superior Receberão o recurso do pagamento por desempenho de acordo com o alcance das metas dos indicadores  Variações no número de cadastro entre equipes do mesmo município Variações são aceitáveis, desde que esteja dentro do limite do município Limite do município = nº de equipes x parâmetro de cadastro por equipe 31
  • 32.  Monitoramento quadrimestral (junto aos demais instrumentos de gestão do SUS)  Granularidade ao nível da equipe  Metas graduais que consideram o estágio atual da equipe  Valores ponderados correspondentes à dificuldade de alcance do indicador Pagamento por desempenho Indicadores selecionados com base na relevância clínica e epidemiológica Indicadores de processo e resultados intermediários das ESF Indicadores de resultados em saúde Indicadores globais de APS Indicador novo, $ novo 32
  • 33. Pagamento por Desempenho: Indicadores Conjunto reduzido de indicadores em áreas estratégicas Indicadores para pagamento em 2020:  Gestantes  Saúde da Mulher  Saúde da Criança  Doenças Crônicas 33
  • 34. Pagamento por Desempenho: Indicadores Indicadores para pagamento em 2021:  Saúde da Mulher  Saúde da Criança  Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)  Tuberculose  Saúde Bucal 34
  • 35. Pagamento por Desempenho: Indicadores Indicadores para pagamento em 2022:  Indicadores Globais  Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)  Saúde Mental  Doenças crônicas 35
  • 36. Incentivos a ações específicas e estratégicas Prioritários Programa Saúde na Hora Informatização Formação e residência médica e multiprofissional Saúde Bucal Saúde Bucal CEO Laboratório de Prótese Dentária UOM Promoção da Saúde Programa Saúde na Escola Academia de saúde Especificidades Consultório na Rua Equipes Ribeirinhas UBS Fluviais Microscopistas Prisional Saúde do Adolescente 36
  • 37. InformatizaAPS Conceito: fomento à informatização por meio de custeio para implantação e manutenção de prontuário eletrônico.  Contratação livre pelos municípios, que escolhem a solução mais adequada à sua realidade  Obrigação de envio de dados no formato e volume adequado para recebimento do custeio (aumento progressivo das exigências) Benefício:  Melhora nos registros: acompanhamento contínuo em ótima granularidade das condições de saúde da população, com induções focadas (por grupo populacional e/ou região)  Aumento da produtividade e capacidade de acompanhar o indivíduo por equipes e gestores  Ministério hoje possui uma capacidade muito baixa de uso de dados secundários, necessitando de inquéritos e outras pesquisas com grande frequência Valores de repasse:  Custeio - média de R$ 2.000,00/equipe (varia cfe caracterização do município)  Incentivo de adesão e prazo de implantação – após piloto 37
  • 38. Residência na APS Conceito: é o custeio repassado aos municípios que possuem Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade e/ou Multiprofissional em Odontologia e Enfermagem na Saúde da Família  Para vagas de residentes de 1º e 2º anos que compõe equipe eSF  Necessária adesão do município e credenciamento da SAPS Benefício:  Ampliação da cobertura da Estratégia de Saúde da Família no Brasil  Qualificação da assistência Valores de repasse:  MFC: R$ 4.500,00 mensais por vaga de residente ocupada que compõem equipe ESF *  Enfermagem e Odontologia: R$ 1.500,00 mensais por vaga de residente ocupada que compõem equipe ESF/SB * * Além do valor da bolsa 38
  • 39. Síntese dos resultados 39  Ganho • Maior parte (4.211-76%) dos municípios apresenta ganho com o novo modelo • Ganho total na ordem de 2,6 bilhões de reais • Corresponde a 12% do Orçamento 2020 da SAPS • No NE, 1.230 (68%) dos municípios apresentam ganho com o novo modelo • 694 milhões em ganho  Perda • Parcela mínima dos municípios apresenta perda com o novo modelo • Perda total na ordem de 290 milhões de reais • Corresponde a 1,5% do Orçamento 2020 da SAPS • No NE, 564 municípios perdem • Perda da ordem de 95 milhões
  • 40. Sumário 1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS 2. APS e os Desafios do SUS 3. Financiamento atual da APS 4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE) 5. O Novo Financiamento Federal a APS 6. Transição de modelos 7. Orçamento até 2020 8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo 40
  • 41. Transição de modelos 1. Municípios que ganham na simulação da mudança >> Em 2020 já vale o novo modelo a) Capitação ponderada • Receberão 100% do recurso (como se todos os usuários estivessem cadastrados) por 4 meses (1º quadrimestre) • A partir do 2º quadrimestre receberão pelos cadastrados alcançados b) Incentivo per capita de transição • Valor fixo de base populacional (IBGE 2019) por 12 meses c) Pagamento por desempenho • Receberão valor de acordo com a certificação do 3º ciclo do PMAQ por 8 meses (até o 2º quadrimestre) • A partir do 3º quadrimestre receberão pelos resultados dos indicadores alcançados. Neste momento, vale para todos as equipes implantadas. 41
  • 42. Transição de modelos 2. Municípios que perdem na simulação da mudança • As perdas serão compensadas • Receberão valor máximo de 2019 por 12 meses • Os municípios poderão mudar para o novo modelo a qualquer momento em 2020 >> Ou seja, receberão em 2020 de acordo com modelo anterior 42
  • 43. Sumário 1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS 2. APS e os Desafios do SUS 3. Financiamento atual da APS 4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE) 5. O Novo Financiamento Federal a APS 6. Transição de modelos 7. Orçamento até 2020 8. Perspectivas Imediatas e de Curto Prazo 43
  • 44. Expectativa do Orçamento 2020 44 Quadro de análise do financiamento atual e estimativas do custeio do novo financiamento da Atenção Primária à Saúdemudançasno financiamento Novos critérios de alocação Estratégias e Programas 2019 2020 ∆V% ∆H% Capitação ponderada Incentivo per capita de transição (A) R$ 1.250.000.000 R$ 1.250.000.000 6% 0% Capitação ponderada (B) R$ 8.827.779.352 R$ 9.434.562.796 46% 7% Subtotal - Capitação ponderada (C = A + B) R$ 10.077.779.352 R$ 10.684.562.796 52% 6% Pagamento por Desempenho Transição – Pagamento por desempenho R$ 1.970.672.081 R$ 1.365.888.397 7% - Pagamento por desempenho (E) R$ 500.000.000 2% - SUBTOTAL - PAGAMENTO POR DESEMPENHO (F = D + E) R$ 1.970.672.081 R$ 1.865.888.397 9% -5% Incentivos para programas específicos Equipe de Saúde Bucal R$ 860.876.630 R$ 907.443.525 30% 5% Informatização R$ 385.000.000 R$ 523.156.800 17% 36% Centro de Especialidades Odontológicas R$ 233.574.600 R$ 237.815.336 8% 2% Incentivo aos municípios com Residência - 162.931.500 5% - Laboratório Regional de Prótese Dentária R$ 205.245.000 R$ 271.770.000 9% 32% Programa Saúde Na Hora R$ 171.323.750 R$ 505.579.138 17% 195% Equipe de Atenção Básica Prisional R$ 86.852.950 R$ 110.358.875 4% 27% Programa Saúde na Escola R$ 89.358.679 R$ 89.358.679 3% 0% Equipe de Consultório na Rua R$ 53.586.800 R$ 55.008.000 2% 3% Academia da Saúde R$ 49.986.000 R$ 55.000.000 2% 10% Equipes de SF Ribeirinhas R$ 33.772.065 R$ 33.772.065 1% 0% UBS Fluvial R$ 22.790.000 R$ 31.800.000 1% 40% Unidade Odontológica Móvel R$ 8.817.120 R$ 8.817.120 0% 0% Microscopistas R$ 8.450.000 R$ 9.464.000 0% 12% Saúde Do Adolescente R$ 8.221.282 R$ 9.063.971 0% 10% SUBTOTAL - INCENTIVO (G) R$ 2.217.854.876 R$ 3.011.339.009 15% 36% Provimento Agentes Comunitários de Saúde R$ 4.121.410.000 R$ 4.845.859.200 100% 18% SUBTOTAL - PROVIMENTO (H) R$ 4.121.410.000 R$ 4.845.859.200 24% 18% TOTAL GERAL NOVO FINANCIAMENTO (I = C + F + G + H) R$ 18.387.716.309 R$ 20.407.649.402 100% 11% Percentual P4P (J = F / I * 100) 9,14%
  • 46. Sumário 1. SUS, APS e os Princípios da Gestão SAPS 2. APS e os Desafios do SUS 3. Financiamento atual da APS 4. Tendências do Financiamento da APS (OCDE) 5. O Novo Financiamento Federal a APS 6. Transição de modelos 7. Orçamento até 2020 8. Perspectivas e Expectativas Imediatas e de Curto Prazo 46
  • 47.  Promover transição responsável de modelos: mapeamento de esforços, apoio técnico, carência para a vigência  Transparência no monitoramento  Em seis meses valorizar os esforços de 25 anos de implantação das esf a partir da efetivação da cobertura efetiva da população  Em seis meses contar com 50 milhões de pessoas vinculadas às equipes, e com informações sobre suas condições de saúde, moradia, trabalho, renda  Em seis meses promover o acesso à APS de mais 30 milhões de pessoas vulneráveis  Em um ano acompanhar resultados da maior parte das equipes quanto às ações efetivadas........... 47