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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas
neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta
a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Hanseníase: Episódios Reacionais
Elaboração Final: 4 de julho de 2003
Participantes: Foss NT, Souza CS, Goulart IMB, Gonçalves HS,
Virmond M
Autoria: Sociedade Brasileira de Hansenologia e
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
2 Hanseníase: Episódios Reacionais
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:
Esta publicação buscou incorporar as melhores bases de dados disponíveis
à época de sua execução. No entanto, estes dados devem ser interpretados
cuidadosamente, os resultados de estudos futuros podem levar a alterações
nas conclusões ou recomendações sugeridas por este documento. Foram
utilizadas principalmente as bases de dados MEDLINE (U.S. National Library
of Medicine) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciên-
cias da Saúde), manuais e documentos do Ministério da Saúde do Brasil e
da Organização Mundial de Saúde, teses e livros de textos relacionados ao
assunto.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVOS:
1. Estas diretrizes destinam-se à abordagem prática e atualizada dos
estados reacionais da hanseníase.
2. Estabelecer terapêutica adequada ao paciente para minimizar os danos
decorrentes das reações hansênicas e os efeitos colaterais dos fármacos
empregados para o controle da reação.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
3Hanseníase: Episódios Reacionais
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
INTRODUÇÃO
Episódios reacionais, descritos como fenômenos agudos so-
brepostos à evolução crônica e insidiosa da hanseníase, são poten-
cialmente responsáveis por perda funcional de nervos periféricos e
agravantes das incapacidades. Decorrem do processo inflamatório
e resposta imunológica, mediada por antígenos do Mycobacterium
leprae, e estabelecem relação com a carga bacilar e a resposta imu-
ne do hospedeiro. O diagnóstico precoce, o manejo terapêutico
adequado dos eventos reacionais graves, recorrentes ou crônicos
são desafios atuais.
Frente à suspeita de reação hansênica, recomenda-se: 1) Con-
firmação do diagnóstico e classificação da forma clínica da
hanseníase; 2) Diferenciar o tipo de reação hansênica; 3) Estabe-
lecer a extensão do comprometimento de órgãos e sistemas;
4) Planejar e instituir, precocemente, terapêutica que impeça a
instalação da incapacidade; 5) Conhecer os efeitos adversos dos
medicamentos empregados no tratamento da hanseníase e em seus
estados reacionais; 6) Internação hospitalar e colaboração de
outras especialidades diante de casos graves, particularmente, aque-
les com acentuado comprometimento de múltiplos órgãos, ou com
dificuldades no diagnóstico e/ou na terapêutica. O cumprimento
destas premissas permitirá o manuseio clínico-terapêutico ade-
quado e o sucesso no controle dos episódios reacionais com recu-
peração ou o mínimo de danos neurais.
RELAÇÃO ENTRE EPISÓDIOS REACIONAIS E
ESPECTRO DA DOENÇA
Hanseníase é doença infecciosa crônica causada pelo
Mycobacterium leprae que afeta, preferencialmente, o tegumento e
o sistema nervoso periférico, entretanto, tanto a disseminação do
bacilo quanto os fenômenos reacionais podem envolver outros
órgãos e sistemas. Distintas características clínicas, bacteriológi-
cas, imunológicas e histopatológicas compõem o espectro da doença
e expressam a relação da resposta específica do hospedeiro ao bacilo.
As classificações mais adotadas, MADRI (1953), baseada no as-
pecto morfológico das lesões1
(D), e RIDLEY JOPLING (1966),
fundamentada no aspecto clínico e histopatológico das lesões2
(D),
utilizaram-se da abordagem espectral definindo as formas polares
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
4 Hanseníase: Episódios Reacionais
e interpolares da doença. Essas classificações,
embora completas, apresentaram dificuldades
para aplicação em nível operacional, e, para fa-
cilitar a divisão dos pacientes, a Organização
Mundial da Saúde – OMS (1988)3
(D) propôs
a classificação em multibacilares e pauci-
bacilares, que adota como critério o resultado
da pesquisa de bacilos nos esfregaços cutâneos.
Mais recentemente, com a intenção de opera-
cionalizar o diagnóstico e controle da doença,
especialmente em áreas endêmicas, tem sido
adotada a classificação segundo o número de
lesões, sendo considerados paucibacilares os
pacientes que apresentarem até cinco lesões e
multibacilares, aqueles com mais de cinco
lesões4
(D).
O desenvolvimento da doença pode se ma-
nifestar primeiramente como hanseníase
indeterminada (HI), estágio inicial, em geral
transitório, que pode evoluir para cura. Em caso
de progressão, a resposta imune específica do
hospedeiro frente ao bacilo irá definir os padrões
da doença5
(D).No pólo de resistência ao bacilo,
encontra-se a doença localizada e não conta-
giosa, a hanseníase tuberculóide (HT), que
expressa resposta imune competente para
morte bacilar.
No pólo de alta suscetibilidade, associado à
deficiência da imunidade celular, específica ao
M. leprae, encontra-se a forma disseminada e
contagiosa, a hanseníase virchowiana (HV) que
decorre da incapacidade da resposta imune para
impedir a multiplicação e eliminação do bacilo.
As formas interpolares, dimorfo tuberculóide
(HDT), dimorfo-dimorfo (HDD) e dimorfo
virchowiano (HDV) refletem graduais variações
da resistência ao bacilo que tendem a se aproxi-
mar das características de cada uma das formas
polares HT ou HV6
(D). A evolução crônica e
insidiosa da doença pode ser sobreposta por
fenômenos inflamatórios agudos, as reações
hansênicas. Os episódios reacionais podem
incidir em qualquer uma das formas clínicas,
sendo rara sua detecção na hanseníase
indeterminada.
Os episódios reacionais da hanseníase po-
dem ocorrer antes, durante ou após a institui-
ção do tratamento específico4,6,7
(D)8,9
(B). Não
é infreqüente que os sinais e sintomas que acom-
panham as reações motivem a busca de auxílio
médico e, ainda, que o surto reacional esteja
presente no momento do diagnóstico da
hanseníase7
(D)10
(B).
Os dois tipos de reações hansênicas: Tipo 1
ou reação reversa (RR) e Tipo 2 ou eritema
nodoso hansênico (ENH) refletem processo
inflamatório imune-mediado, envolvendo dis-
tintos mecanismos de hipersensibilidade11,12
(D).
O entendimento do conceito espectral da
hanseníase e dos padrões da resposta imune
aliados ao reconhecimento das manifestações
clínicas e laboratoriais dos surtos reacionais será
útil para diferenciar as reações tipo RR e ENH,
suas características de evolução clínica e conse-
qüentemente de propostas terapêuticas.
Há interesse voltado para determinar
marcadores clínicos ou laboratoriais que iden-
tifiquem pacientes com aumento do risco para
o desenvolvimento das reações. Vários fato-
res desencadeantes tais como: estresse, trau-
ma físico ou psicológico6
(D), contracep-
tivos orais e outras drogas6,7
(D), infecções
intercorrentes, particularmente, co-infecções
como tuberculose6
(D) e HIV7
(D) foram
correlacionados às reações, por meio, em sua
maioria, de observações clínicas mais do que
por comprovações de estudos clínicos con-
5Hanseníase: Episódios Reacionais
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
trolados. Estudos realizados em áreas em que
a hanseníase e a Aids ocorrem simultaneamen-
te têm observado uma pequena associação
entre infecção HIV1 e hanseníase. Entretan-
to, mesmo considerando que tais pesquisas não
identificaram associação significante entre
HIV1/ Aids e hanseníase, há perspectivas de
que estudos futuros possam contribuir com
informações acerca das possíveis modificações
dos padrões clínicos de ambas as morbidades,
assim como da freqüência dos eventos reacio-
nais e das recidivas da hanseníase nestes
pacientes13
(D).
REAÇÃO TIPO 1 OU REAÇÃO
REVERSA (RR):
O episódio da RR envolve principalmente
mecanismos da imunidade mediada por célu-
las ou de hipersensibilidade tardia (tipo IV de
Coombs & Gell)11,12
(D). Estas reações ocor-
rem com maior freqüência nas formas dimorfas
(HD, HDT e HDV)10
(B)6,14
(D). A incidência
da RR na forma HV é significantemente me-
nor do que na forma HDV8
(B), e sua ocorrên-
cia pode ser observada na forma HT10
(B).
O processo inflamatório da RR envolve,
principalmente, a pele e nervos invadidos pelo
bacilo. O comprometimento múltiplo ou
isolado de troncos nervosos mantém relação
com as formas clínicas, extensão da invasão
bacilar e resposta imune. A intensidade da
agressão e deterioração neural decorre da
interação entre o bacilo e o hospedeiro, envol-
vidos no processo inflamatório imune-media-
do em resposta à invasão tecidual. A exube-
rância e predomínio da resposta inflamatória
granulomatosa, ou reação imunológica tipo IV,
podem resultar na formação de abscesso neural
e úlceras cutâneas6
(D).
EPIDEMIOLOGIA
A despeito da importância dos episódios
reacionais na indução de danos neurais, as difi-
culdades para obtenção das estimativas da
prevalência e da incidência da RR decorrem em
parte das diferenças na definição de casos, perio-
dicidade, regularidade e qualidade do seguimento
durante e após alta terapêutica, que são, em
geral, mais controladas nos estudos clínicos e
epidemiológicos. A ocorrência de RR em qual-
quer período mantém relação com a forma
clínica da hanseníase. O tipo de tratamento
poderia influir na incidência de surtos reacionais
durante e após a sua interrupção7
(D)15,16
(B).
Cerca de 8% a 33% dos indivíduos com
hanseníase podem ser acometidos por RR 7
(D).
No Brasil, dos pacientes multibacilares, segui-
dos por seis anos pós-tratamento, 74% apre-
sentaram episódios reacionais, sendo 29% de
RR, 25% de ENH e 20% de neurite
isolada17
(B). Outro estudo controlado e com-
parativo de dois esquemas terapêuticos mostrou
que 50% dos pacientes tratados com o regime
de poliquimioterapia (PQT/OMS) apresenta-
ram reações hansênicas, entre estas 17,1% de
RR, 30% de ENH e 2,8% de neurite isolada.
A ocorrência das manifestações reacionais foi
significantemente menor com regime PQT/
OMS comparada àquela observada com regi-
me preconizado anteriormente pela Divisão
Nacional de Dermatologia Sanitária do
Ministério da Saúde (DNDS)16
(B).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Clínicos
• Manifestações cutâneas: na reação reversa,
o processo inflamatório atinge a pele e nervos
periféricos. As lesões cutâneas preexistentes
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
6 Hanseníase: Episódios Reacionais
tornam-se mais eritematosas, intumes-
cidas, edematosas e infiltradas. As máculas
tornam-se placas elevadas e os limites das
lesões tornam-se mais evidentes e definidos.
Evoluem com descamação e, por vezes, so-
brevém a ulceração. Novas lesões asseme-
lhando-se às demais surgem em áreas adja-
centes. Concomitante a estas alterações,
pode ocorrer hiperestesia ou acentuação da
parestesia sobre as lesões cutâneas4,6,18
(D).
• Neuropatias: o dano neural pode ocorrer ao
longo de todo espectro da doença e, seja
como fenômeno agudo ou crônico, pode
resultar em incapacidade e seqüelas irrever-
síveis. A perda da função sensitivo-motora
decorrente das neuropatias é uma das mais
freqüentes e graves conseqüências da reação
reversa. O espessamento neural acompanha-
do de dor, hiperestesia ou acentuação da
hipoestesia no território neural acometido
por menos de seis meses de duração caracte-
rizam a neurite aguda. Entretanto, a perda
da função neural pode instalar-se na ausên-
cia dos sintomas de dor e/ou intumescên-
cia, definindo-se a neuropatia silenciosa.
Neuropatia recorrente é caracterizada por
episódio de acometimento agudo de nervo
periférico no período maior de três meses
após a interrupção da terapêutica, durante
o qual nenhum sinal ou sintoma de neurite
foi evidente. Na neuropatia crônica, os si-
nais e sintomas de inflamação, edema e
dor, geralmente reaparecem dentro do
período de três meses após o término da
terapêutica19,20
(B).
Com maior freqüência, há o envolvimento
dos nervos ulnar e tibial posterior8,19-21
(B). A
instalação súbita da mão em garra, pé caído e
lagoftalmo deve receber intervenção rápida e
precoce, para evitar que se tornem alterações
permanentes. Frente a estes aspectos, as
neurites podem ser consideradas emergências
clínicas, pois a precocidade do seu reconhe-
cimento e da intervenção terapêutica pode
prevenir o desenvolvimento do dano neural,
o estabelecimento de incapacidades e deformi-
dades.
Em geral, nos episódios de reação reversa
não há comprometimento sistêmico e as ma-
nifestações são predominantemente localiza-
das. Quadros graves e extensos podem ser
acompanhados de febre baixa, indisposição e
anorexia. O envolvimento cutâneo e neural
varia entre discreto e grave. Nos quadros mais
graves, há tendência a ulceração das lesões
cutâneas, edema acentuado da face, mãos e pés,
acometimento de maior número de nervos pe-
riféricos concomitante ao comprometimento
da sensibilidade e da força muscular. A pre-
sença de placas cutâneas sobre áreas de tronco
nervoso ou nas regiões perioculares confere
maior gravidade à reação devido ao risco eleva-
do de comprometimento neural22
(B). A
detecção desses sinais sugere eminência de
surto reacional e requer acompanhamento
mais rigoroso seguido de tratamento precoce.
Testes para avaliação das funções sensitiva e
motora são considerados valiosos instrumen-
tos de monitoração dos danos neurais associa-
dos aos episódios reacionais20,21,23
(B). A sus-
peita de neurite reacional deve ser feita quan-
do da: 1) Perda recente da função neural; 2)
Dor ou intumescência de um ou mais nervos
periféricos; 3) Intumescência do nervo sem
perda da função.
Laboratoriais
Em geral, na RR não são observadas altera-
ções hematológicas e da bioquímica sangüínea.
7Hanseníase: Episódios Reacionais
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
A histopatologia de lesões cutâneas exibe edema
e expansão do granuloma, aumento marcante
do número de linfócitos, de células epitelióides
e de células gigantes, e a redução do número de
bacilos24,25
(D). Podem ser observadas hiperplasia
epitelial e alterações mais graves como necroses
focais ou confluentes que resultam em
ulcerações25
(D). Em conjunto com os demais
métodos de investigação, as técnicas de imuno-
histoquímica e da reação em cadeia da
polimerase (PCR) adicionaram evidências
indicativas da exacerbação da resposta
imunocelular e da redução da carga bacilar na
RR12
(D)26
(C).
Fatores de risco
Episódios de reação reversa têm sido
associados a fatores de risco como: doença ex-
tensa, indicada pelo número de áreas corpóreas
envolvidas9
(B), grupo dimorfo9,10
(B), lesões
faciais26
(C)27
(B), vacinação BCG28,29
(C). A
concomitância de anticorpos glicolipídeo
fenólico fração-1-anti-PGL-1 e positividade
do teste lepromínico foi sugerida como fator
de risco e marcador da RR30
(B). Tem sido ava-
liado se as drogas utilizadas para o tratamen-
to específico poderiam influenciar no risco
para reação reversa, porém, existem poucos
estudos clínicos randomizados com avalia-
ções conclusivas17
(B)7
(D). Logo, essa hipó-
tese deve ser considerada com cautela.
Outro potencial fator de risco é a gestação
que pode cursar, em todas as suas fases,
com neurite silenciosa, embora esta predo-
mine na lactação31
(C). Adicionalmente,
existem relatos de que o risco para neuropatia
aumenta de forma significativa em idosos, nos
casos de diagnóstico tardio e segundo o
número de nervos espessados no momento
do diagnóstico ou, ainda, durante a evolução
da RR20
(B).
A freqüência de reações e/ou perda da
função neural, necessitando de tratamento,
é maior em multibacilares comparada aos
paucibacilares21
(B). Foi observada correlação
positiva entre pacientes multibacilares com
índice baciloscópico (IB) maior ou igual a
2,0 no diagnóstico e maior número de epi-
sódios reacionais durante o tratamento e após
a alta medicamentosa32
(C). O risco de RR é
mais elevado durante o primeiro ano de tra-
tamento com esquema de poliquimioterapia
- PQT/OMS nos pacientes multibacilares,
tanto para aqueles da forma HDV como para
os da forma HV8,9
(B). Nos paucibacilares,
além do período de tratamento com esque-
ma PQT/OMS, os primeiros seis meses sub-
seqüentes ao seu término constituem, ainda,
um período de risco para o desenvolvimento
de episódios de RR8
(B). Nos dimorfos, ou
HD, a RR, em geral, ocorre no período de
poucas semanas a meses e, nos HDV ocorre
dentro de 1 a 12 meses após início do es-
quema PQT6,33
(D). A partir do primeiro ano,
há gradual declínio da ocorrência dos episó-
dios reacionais nos pacientes paucibacilares
e multibacilares8
(B). Em cerca de 90% dos
pacientes que têm reações após a alta, o pri-
meiro episódio ocorre no primeiro ano após
o término do tratamento32
(C). Com menor
freqüência, os eventos de RR podem ser
observados nos paucibacilares até o terceiro
e quarto anos após interrupção do esquema
PQT/OMS8
(B) e ainda no quinto ano de
multibacilares tratados com esquema PQT
até negativação da baciloscopia8
(B). A
recorrência tardia de sinais e sintomas
cutâneos e/ou neurológicos deve ser con-
duzida, em geral, em centros de referência,
com procedimentos de investigação que
diferenciem a reação reversa tardia da reci-
diva de hanseníase.
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
8 Hanseníase: Episódios Reacionais
Distinção entre reação reversa e
recidiva
O diagnóstico de recidiva de doentes
paucibacilares é um desafio desde que a apa-
rência das lesões cutâneas e as alterações histo-
lógicas são muitas vezes indistinguíveis da
reação reversa tardia34
(B). A maioria dos epi-
sódios de RR em paucibacilares após a inter-
rupção da PQT é observada dentro do período
dos primeiros dois anos, porém, estudos com
períodos de maior seguimento demonstraram
a ocorrência tardia de episódios tardios de
RR8
(B). Para diferenciação entre RR e recidi-
va, tem sido proposto, operacionalmente, o uso
de corticoesteróides, pois a RR, geralmente,
responde a este tratamento em poucos dias ou
semanas4,7
(D). Algumas das recomendações
gerais adotadas para nortear a diferenciação en-
tre RR e recidiva4,35
(D) foram sumariadas no
Quadro 1.
TRATAMENTO DA REAÇÃO REVERSA
Os princípios do manejo da RR são:
1) manutenção das drogas antimicobacterianas;
2) terapêutica antiinflamatória efetiva e prolon-
gada e 3) analgesia adequada e suporte físico
durante a fase de neurite aguda. A manutenção
da PQT nos episódios reacionais é imperativa,
pois proporciona a redução da carga de bacilos
na pele e nervos, removendo o alvo de células T
indutoras da resposta inflamatória e, conseqüen-
temente, a tendência à recorrência dos episó-
dios de RR14
(D).
Quadro 1
Principais aspectos da distinção entre reação reversa e recidiva
Características Reação Reversa Recidiva
Período de ocorrência Freqüente durante a PQT e Em geral, período superior a
nos primeiros seis meses. dois anos após término
Menos freqüente no período da PQT
de dois a três anos após
término do tratamento.
Surgimento Súbito e inesperado Lento e insidioso
Lesões antigas Eritematosas, brilhantes, Algumas podem apresentar
intumescidas e infiltradas bordas eritematosas
Lesões recentes Em geral, surgimento de Poucas
várias lesões
Ulceração Acentuação das alterações Raramente há ulceração
e ulceração
Regressão Presença de descamação Ausência de descamação
Comprometimento neural Maior número de troncos Poucos troncos nervosos,
nervosos envolvidos, perturbações sensitivo-
rapidamente sobrevêm a dor motoras ocorrem, em geral,
e perturbações mais lentamente.
sensitivo-motoras
Resposta a Excelente Não pronunciada
corticoesteróides
9Hanseníase: Episódios Reacionais
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Corticoesteróides
O corticoesteróide é a droga de escolha para
o tratamento da RR, modificando o curso desta
reação, com redução do edema das lesões
cutâneas e intraneural, o que resulta em rápida
melhora4,14,33,36
(D). A avaliação e monitoramen-
to clínico da bioquímica sangüínea, presença de
co-morbidades, riscos e a exclusão de co-infec-
ções/infestações, como estrongiloidíase e tuber-
culose, são premissas para o emprego seguro e o
sucesso terapêutico da corticoterapia com o
mínimo de efeitos colaterais.
O uso precoce de corticoesteróides está
recomendado, frente a evidências de:
1) acentuação da inflamação de lesões
preexistentes ou surgimento de novas lesões;
2) dor ou intumescimento dos nervos ou perda
da função neural com duração menor de seis
meses.
Danos neurais permanentes poderão ser pre-
venidos com a terapia efetiva e precoce. Há re-
comendações do emprego de corticoesteróides
na dose de 1 a 2 mg/ kg ao dia4
(D). Entretanto,
há indicações que a dose inicial de 40 mg (0,5 -
0,6 mg/ kg) de prednisona ou prednisolona ao
dia controla a maioria das RR33,36
(D), com res-
salvas para casos graves que não respondem no
período de uma semana, que podem requerer
doses mais elevadas 60 mg (ou 1-2mg/kg) ao
dia de corticoesteróides33,36
(D). Diante das evi-
dências de melhora ou regressão clínica, a dose
de corticoesteróides deve ser reduzida em inter-
valos e quantidades fixas, em geral, 5-10mg a
cada uma a duas semanas. Em circunstâncias
ideais, a dose, o período de manutenção e a ve-
locidade de redução da terapêutica devem ser
adotados baseando-se em avaliações padroniza-
das com testes para função motora e sensitiva.
Tratamentos prolongados da RR com
corticoesteróides de 4 a 18 meses demonstra-
ram-se superiores aos períodos reduzidos de dois
meses37
(B). A extensão de 12 para 20 semanas
de tratamento com corticoesteróides reduziu a
recorrência da RR em pacientes HD/HDV8
(B).
Como a gravidade e extensão dos quadros
reacionais guardam relação com as formas clí-
nicas, há indicações que pacientes HDT reque-
rem períodos menores de corticoesteróides, de
quatro a nove meses, comparados com HD e
HDV, seis a nove meses e 6 a 18 meses, ou até
24 meses, respectivamente33
(D).
Outras terapias para a reação reversa
Ciclosporina, dose inicial entre 5 e 10mg/
kg ao dia, é imunossupressor com seletividade
para linfócitos auxiliares CD4+
e, potencialmen-
te, útil para o controle da reação reversa. En-
tretanto, o custo da droga é maior e não há evi-
dências suficientes de que a ciclosporina atue
tão rapidamente no edema intraneural como o
corticoesteróide36
(D).
Azatioprina, dose de 1mg/kg ao dia, tem
sido indicada como agente imunossupressor e
poupador de corticoesteróides. A associação
corticoesteróides e azatioprina resultou em pro-
porção discretamente superior de melhora do
distúrbio motor comparada com os resultados
de pacientes tratados com o uso isolado de uma
das drogas em pequena série de casos. Como a
azatioprina age mais lentamente e não tem efeito
no edema intraneural, está indicada apenas
como adjuvante após a introdução do tratamento
com corticoesteróides14
(D).
Cirurgia descompressiva deve ser considera-
da nos casos de dor neural persistente, manuten-
ção ou piora da neuropatia, após a realização do
tratamento com corticoesteróide38
(B). Em par-
ticular, casos de abscessos neurais, associados à
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
10 Hanseníase: Episódios Reacionais
dor intensa e contínua, podem se beneficiar com
a cirurgia descompressiva14,36
(D)37
(C).
REAÇÃO TIPO 2 OU ERITEMA NODOSO
HANSÊNICO (ENH):
A reação tipo 2 é uma reação inflamatória
aguda, sistêmica, que envolve a formação de
imunocomplexos que circulam pelo sangue pe-
riférico (predominantemente a reação tipo III
de Gel & Coombs), e tem como manifestação
clínica mais freqüente o Eritema Nodoso
Hansênico.
Acomete pacientes multibacilares, agravan-
do o quadro relacionado à hanseníase, sendo
responsável por morbidade considerável, par-
ticularmente, o eritema nodoso recorrente. A
patologia do ENH envolve depósito de
imunocomplexos e alteração da resposta
imunológica mediada por células. O episódio
de ENH é desencadeado pelo depósito de com-
plexos imunes nos tecidos39
(D), ativação de
complemento, desenvolvimento de inflamação
local, migração de polimorfos nucleares para o
sítio de resposta inflamatória e liberação local
de enzimas responsáveis por lesões teci-
duais40
(D)41
(C). Macrófagos e células T são
ativados12
(D) e os níveis de TNFα circulante
se elevam durante os episódios de ENH42, 43
(D).
Concentrações elevadas de anticorpos contra
frações antigênicas do M. leprae, como o
anticorpo anti-PGL-1, são observadas nas for-
mas com alta carga bacilar11
(D)44
(C) e partici-
pariam da síndrome do imunocomplexo
circulante que se instala durante o episódio
reacional e cursa com sinais clínicos caracte-
rísticos. O depósito do complexo antígeno-
anticorpo circulante, ao atingir espaços
teciduais, vasos sangüíneos e linfáticos, desen-
cadeiam a resposta inflamatória.
Episódios reacionais de ENH podem envol-
ver muitos órgãos e sistemas, dependendo da
gravidade e extensão da reação imunológica. A
avaliação clínica e laboratorial do surto reacional
deve compreender uma investigação voltada para
alterações de pele, nervos, olhos, articulações,
rins, testículos, vias áreas superiores, entre ou-
tras. A intensidade varia entre casos discretos
de ENH com lesões cutâneas pouco dolorosas,
sem comprometimento do estado geral, a casos
mais graves com formações de lesões vésico-
bolhosas e pustulosas, lesões ulceradas e
necróticas, concomitante a febre, mal-estar,
cefaléia, náu-seas e vômitos.
O manejo do ENH é guiado pela necessi-
dade do controle da reação inflamatória aguda,
alívio da dor e do desconforto, bloqueio do de-
senvolvimento e extensão das alterações
cutâneas, neurais, oculares e viscerais e a pre-
venção de novos episódios.
EPIDEMIOLOGIA
Previamente à introdução da PQT/OMS,
cerca de 50% dos pacientes virchowianos (HV)
e 25% a 30% dos pacientes HDV eram afeta-
dos por este padrão de reação6
(D). Há evidênci-
as da redução da incidência do ENH com a
adoção do esquema PQT/OMS, particular-
mente em decorrência da inclusão da
clofazimina16
(B)45
(D), entretanto, há registros
de variabilidade das taxas de incidência, em di-
ferentes estudos, sendo descritos cerca de 5%
do total de pacientes reacionais na Etiópia8
(B)
e estimativas de taxas mais elevadas no
Brasil e Ásia. Estudos controlados no Brasil
mostraram o ENH como tipo freqüente de
reação entre os multibacilares com esquema
PQT/OMS, entre 25%17
(B) a 30%16
(B),
atingindo 62,8% dos pacientes com esque-
11Hanseníase: Episódios Reacionais
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
ma DNDS16
(B). O ENH também foi o tipo
de reação mais freqüente e recorrente na vigên-
cia do tratamento e no seguimento após a alta,
tanto do esquema terapêutico PQT/OMS,
quanto no esquema DNDS16
(B).
Com maior freqüência os episódios de
ENH incidem no primeiro e segundo ano de
PQT8,16
(B) e podem persistir por anos17
(B), mas
deve ser lembrado que a reação ENH pode ocor-
rer previamente ao tratamento específico e ser
uma manifestação presente no momento do
diagnóstico de hanseníase6
(D)8
(B).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Clínicos
• Manifestações cutâneas
As lesões cutâneas do ENH representam
parte das manifestações do comprometimento
de múltiplos sistemas, que pode envolver qual-
quer órgão ou sistema atingido por antígenos
bacilares e/ou imunocomplexos. A alta carga
bacilar, presente nas formas HDV e HV,
induziria a produção de imunoglobulinas e
imunocomplexos, e participaria da disfunção
envolvendo mecanismos humorais e celulares
do processo inflamatório agudo, característico
do ENH.
Nesta reação, a pele, aparentemente normal,
é acometida pelo aparecimento súbito de
pápulas, nódulos e placas nodosas. As lesões são
dolorosas e tensas ao toque, de coloração rósea
a eritemato-violácea, evoluem com descamação
central e podem se tornar hemorrágicas,
vesicobolhosas, pustulares e ulcerativas, carac-
terizando o quadro de eritema nodoso
necrotizante. Diferente da RR, as lesões
preexistentes permanecem inalteradas. O
surgimento de lesões obedece a uma distribui-
ção simétrica, bilateral e difusa que atinge a face,
tronco e membros, preferencialmente a super-
fície extensora das extremidades. As lesões per-
duram por sete a dez dias e, durante os surtos,
as lesões antigas coexistem com as mais recen-
tes. A eclosão das lesões pode evoluir de modo
intermitente ou contínuo, caracterizando qua-
dros crônicos e recorrentes que persistem por
meses a anos6
(D). As principais manifestações
e distinções clínicas entre RR e ENH foram
sumariadas no Quadro 24,6
(D).
Os quadros crônicos persistentes devem ser
diferenciados da recidiva das formas bacilares
da hanseníase. Em geral, os quadros de recidiva
evoluem com o surgimento lento de pápulas e
nódulos, que não exibem as características in-
flamatórias agudas, sendo marcante a presença
de bacilos íntegros34
(B).
• Outras manifestações
Podem estar presentes manifestações
extracutânea e sistêmica, incluindo febre, mal-
estar, hiporexia, perda de peso, neuropatia,
orquiepididimite, glomerulonefrite (por
imunocomplexo), miosite, artralgia, artrite de
grandes articulações, sinovite, dactilite, dores
ósseas, iridociclite e uveíte, comprometimento
da faringe, laringe e traquéia. Alterações clíni-
cas como hepatoesplenomegalia, infartamento
ganglionar generalizado, edema acrofacial ou
generalizado, rinite, epistaxe, insônia e de-
pressão podem ser observadas4,6,18,45
(D).
Em casos discretos, as lesões cutâneas
são, em geral, em pequeno número, pouco
sintomáticas e não estão associadas ao com-
prometimento sistêmico importante. Nos
casos moderados a graves, a extensão das
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
12 Hanseníase: Episódios Reacionais
manifestações cutâneas e sistêmicas é mais
acentuada. A presença de lesões úlcero-
necróticas e o comprometimento de olhos,
nervos, testículos, rins e fígado são condições
agravantes que implicam em monitoramento
e intervenção terapêutica antiinflamatória
precoce e efetiva, em geral com cortico-
esteróides4,6,18,45
(D).
Laboratoriais
Em estreita relação com a gravidade do sur-
to reacional, podem ser observadas alterações
hematológicas e da bioquímica sangüínea com
leucocitose,neutrofiliaeplaquetose46
(D)47
(B)48
(C),
aumento das proteínas da reação inflamatória
aguda, especialmente proteína-C-reativa e
α1-ácido glicoproteína43,46
(D), aumento das
imunoglobulinas IgG e IgM11,15,43
(D) e
proteinúria18,46
(D). O histopatológico de lesão
cutânea exibe denso infiltrado inflamatório
neutrofílico na derme superficial e/ou profun-
da e/ou subcutâneo. Freqüentemente, o inten-
so influxo de neutrófilos forma microabscessos
e a vasculite pode predominar em alguns casos.
Há redução local da carga bacilar com a
visualização de numerosos bacilos fragmenta-
dos e granulosos25
(D).
Fatores de risco
Pacientes com doença virchowiana, infiltra-
ção cutânea e índice baciloscópico > 4 apre-
sentaram risco significantemente aumentado de
Quadro 2
Principais distinções clínicas entre Eritema Nodoso Hansênico e Reação Reversa
Sinais e Sintomas Reação Reversa (Tipo 1) ENH (Tipo 2)
Manifestações cutâneas Associadas às lesões prévias: Distribuição simétrica
Eritema, edema/intumescimento dissociada de lesões prévias:
e infiltração. pápulas, nódulos e placas,
Surgimento de lesões satélites dolorosos.
em áreas adjacentes. Descamação central.
Descamação, às vezes Lesões hemorrágicas,
ulceração. vesicobolhosas, pustulares
Edema acral e facial. e ulcerativas.
Manifestações neurológicas Espessamento neural;
Dor no território de distribuição do nervo;
Distúrbios da função neural motora e/ou sensitiva, com ou sem
sintomas de dor;
Redução da força muscular e paralisia progressiva.
Condições gerais do paciente Boa, sem febre Mal estar geral, febre alta
Formas clínicas Formas dimorfas: DT, DD, DV Formas multibacilares: DV e VV
Olhos Fraqueza de pálpebras, Irite e iridociclite.
dificuldade para fechar.
13Hanseníase: Episódios Reacionais
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
desenvolver reação tipo 249
(C). A taxa de
recorrência do ENH é significantemente ma-
ior do que da RR50
(B). Gravidez, puberdade,
doenças intercorrentes, vacinação e estresse
foram implicados com o desenvolvimento de
ENH6
(D).
TRATAMENTO DO ERITEMA NODOSO
HANSÊNICO
Antiinflamatórios não-esteroidais
(AINE)
Todos os casos de ENH devem receber re-
pouso e terapêutica antiinflamatória. Em casos
graves ou frente a evidências de comprometi-
mento ocular, neural, testicular, deve ser inicia-
do o tratamento com corticoesteróides4,45
(D).
Casos discretos de ENH podem ser tratados com
antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) e
repouso36,45
(D). Os efeitos da indometacina no
controle do ENH foram semelhantes aos da
cloroquina e superiores aos do ácido
acetilsalicílico51
(B). Nos casos moderados de
ENH, a colchicina foi mais efetiva em induzir
alívio da dor neural e articular comparada ao
ácido acetilsalicílico52
(B). Estudos posteriores
falharam em demonstrar o sucesso destes resul-
tados, implicando na continuidade do uso de
corticoesteróides em pacientes com ENH crô-
nico e nas limitações impostas pelos efeitos
colaterais da colchicina53
(B)54
(C). O uso da
pentoxifilina, 1200 mg ao dia, dividido em três
doses, pode beneficiar os quadros com predo-
mínio de vasculite.
Corticoesteróides
Prednisona na dose de 0,5 a 2 mg por kg ao
dia está indicada como antiinflamatório de
escolha nos casos moderados a graves. A res-
posta é usualmente rápida e a redução gradual
pode possibilitar o período de remissão dos
surtos4,36,45
(D). Embora o tratamento com
corticoesteróides seja efetivo, pacientes com
ENH possuem o grande risco de tornarem-se
dependentes dessa droga, especialmente aque-
les com ENH crônico45
(D).
Os corticoesteróides são drogas de escolha
no controle dos surtos reacionais de ENH com
manifestações sistêmicas moderadas a graves e
nas condições em que estejam presentes fenô-
menos de vasculite, nos quadros de mãos e pés
reacionais, envolvimento de nervos, olhos,
testículos ou vísceras4,36
(D).
Talidomida
Trata-se de consenso que a talidomida é a
droga de primeira escolha no manejo do ENH
agudo e recorrente. A melhora clínica em
resposta à talidomida é rápida, usualmente en-
tre 8 e 72 horas, e em alguns casos cinco
dias55,56
(B)57
(C). O uso concomitante da
talidomida produziu significante redução da dose
e do tempo de necessidade de corticóides57
(C).
A talidomida foi comprovadamente superior à
aspirina na rapidez da resolução da febre e re-
gressão das lesões cutâneas56
(B). Há também
sugestões acerca do valor da talidomida
na diminuição da freqüência dos episódios
reacionais58
(C).
Apesar das evidências clínicas que demons-
tram a utilidade da talidomida no manejo do
ENH, o alto risco de teratogenicidade implica
em controle e limitações do seu emprego4,45
(D).
A sua prescrição deve ser rigorosamente acom-
panhada de métodos contraceptivos, necessá-
rios às mulheres em idade fértil, e orientações
aos seus usuários sobre os efeitos teratogê-
nicos da droga. Destaca-se a necessidade de
responsabilidade pelo uso exclusivo e indivi-
dual da medicação, de forma a evitar o uso,
Projeto Diretrizes
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14 Hanseníase: Episódios Reacionais
acidental ou voluntário, por outros
indivíduos4,45
(D).
É controverso o potencial de neuro-
toxicidade associada ao uso da medicação na
hanseníase45
(D)59
(C). A neuropatia periférica,
decorrente do uso da talidomida em outras
afecções, está bem documentada na litera-
tura60
(B)61
(D). Outros efeitos colaterais, como
constipação, sonolência e edema de extremida-
des podem ser observados61
(D).
Clofazimina
Foi sugerido efeito antiinflamatório desta
droga quando do seu uso nos esquemas
terapêuticos antibacterianos16,62
(B). O trata-
mento com clofazimina resultou na redução
da necessidade do corticoesteróide nos pacien-
tes com ENH grave62,63
(C), e de antiinflama-
tórios nos pacientes com ENH moderado64
(B).
Clofazimina é menos efetiva e não atua tão
rapidamente quanto os corticoesteróides e a
talidomida. Seu principal efeito seria o de
prevenir novos surtos e reduzir a dependência
dos corticoesteróides62
(C). A despeito das
evidências, não há estudos controlados para
averiguar os efeitos antiinflamatórios da dro-
ga em outras enfermidades e dissociados da
ação antimicobacteriana na hanseníase.
Os esquemas terapêuticos indicam o uso da
clofazimina por três meses, sendo no primeiro
mês dose de 100 mg três vezes ao dia, reduzin-
do-se 100 mg a cada mês4
(D). Outro esquema
propõe tratamento prolongado de até 15 meses,
sendo a dose inicial de 300 mg ao dia por três
meses, e a redução da dose para 200 mg ao dia e,
posteriormente, 100 mg ao dia, no intervalo de
um a seis meses36
(D). Tais esquemas podem ser
úteis para o ENH crônico ou recorrente, espe-
cialmente para pacientes dependentes de
corticoesteróides. Os efeitos colaterais se acen-
tuam com o emprego de altas doses ou de esque-
mas terapêuticos prolongados, em geral, restri-
tos a pigmentação cutânea, ictiose, desconforto
gastrointestinal, diarréia e dor abdominal36
(D).
15Hanseníase: Episódios Reacionais
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
REFERÊNCIAS
1. Dharmendra. Classifications of leprosy.
In: Hasting RC (ed). Leprosy, 2nd
ed. New
York: Churchill Livingstone; 1994.
p.179-90.
2. Ridley DS, Jopling WH. Classification of
leprosy according to immunity: a five-group
system. Int J Lepr Other Mycobact Dis
1966; 34:255-73.
3. Organização Mundial da Saúde (OMS).
Manual para o controle da lepra. 2nd
ed.
Washington: DC; 1989.
4. Ministério da Saúde. Guia de controle da
hanseníase. CNDS/CENEPI/FNS/Mi-
nistério da Saúde-Brasil. 2a
ed, Brasília:
Ministério da Saúde; 1994. p.156.
5. Jopling RH, Mc Dougall AC. A doença.
In: Manual de hanseníase. 4th
ed. São Pau-
lo: Atheneu Editora; 1991.p.11-59.
6. Pfaltzgraff RE, Ramu G. Clinical leprosy.
In: Hasting RC (ed). Leprosy, 2nd
ed. New
York: Churchill Livingstone; 1994. p.
237-87.
7. Lienhardt C, Fine PE. Type 1 reaction,
neuritis and disability in leprosy. What is
the current epidemiological situation ? Lepr
Rev 1994; 65:9-33.
8. Becx-Bleumink M, Berhe D. Occurrence
of reactions, their diagnosis and
management in leprosy patients treated
with multidrug therapy; experience in the
leprosy control program of the All Africa
Leprosy and Rehabilitation Training Center
(ALERT) in Ethiopia. Int J Lepr Other
Mycobact Dis 1992; 60:173 –84.
9. Van Brakel WH, Khawas IB, Lucas SB.
Reactions in leprosy: an epidemiological
study of 386 patients in west Nepal. Lepr
Rev 1994; 65:190-203.
10. Lockwood DN, Vinayakumar S, Stanley
JN, McAdam KP, Colston MJ. Clinical
features and outcome of reversal (type 1)
reactions in Hyderabad, India. Int J Lepr
Other Mycobact Dis 1993; 61:8-15.
11. Harboe M. Overview of host-parasite
relations. In: Hastings RC, editor. Leprosy.
New York: Churchill Livingstone; 1994.
p. 87-112.
12. Modlin RL, Rea TH. Immunopathology of
leprosy . In: Hastings RC, editor. Leprosy.
New York: Churchill Livingstone; 1994.
p.225-34.
13. Andrade V, Santos EM. Hanseníase e Aids.
In: Talhari S, Neves RG, editores.
Dermatologia tropical: hanseníase. 30
ed.
Manaus; 1997. p. 87-91
14. Britton WJ. The management of leprosy
reversal reactions. Lepr Rev 1998;69:
225-34.
15. Groenen G, Janssens L, Kayembe T, Nollet
E, Coussens L, Pattyn SR. Prospective
study on the relationship between intensive
bactericidal therapy and leprosy reactions.
Int J Lepr Other Mycobact Dis 1986; 54:
236-44.
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
16 Hanseníase: Episódios Reacionais
16. Gallo MEN, Alvim MFS, Nery JAC,
Albuquerque ECA. Estudo comparativo
com dois esquemas poliquimioterápicos (du-
ração fixa) em hanseníase multibacilar –
seguimento de 50,32 ± 19,62 e 39,70 ±
19,47 meses. Hansen Int 1997; 22: 5-14.
17. Cunha MGS. Episódios reacionais e rela-
ção com recidiva em doentes com
hanseníase tratados com diferentes esque-
mas terapêuticos. [Tese de doutorado]. Ri-
beirão Preto: Faculdade de Medicina de Ri-
beirão Preto, Universidade de São Paulo;
2001.
18. Opromolla DVA. Manifestações clínicas
e reações. In: Opromolla DVA, editor. No-
ções de hansenologia. Bauru: Centro de
Estudos Dr. Reynaldo Quagliato; 2000.
p. 51-8.
19. Van Brakel WH, Khawas IB. Nerve damage
in leprosy: an epidemiological and clinical
study of 396 patients in west Nepal. Part
1. Definitions, methods and frequencies.
Lepr Rev 1994; 65:204-21.
20. Saunderson P, Gebre S, Desta K, Byass P,
Lockwood DN. The pattern of leprosy-
related neuropathy in the AMFES patients
in Ethiopia: definitions, incidence, risk
factors and outcome. Lepr Rev 2000;
71:285-308.
21. Croft RP, Richardus JH, Nicholls PG,
Smith WC. Nerve function impairment in
leprosy: design, methodology, and intake
status of a prospective cohort study of 2664
new leprosy cases in Bangladesh (The
Bangladesh Acute Nerve Damage Study).
Lepr Rev 1999; 70:140-59.
22. Hogeweg M, Kiran KU, Suneetha S. The
significance of facial patches and type I
reaction for the development of facial
nerve damage in leprosy: a retrospective
study among 1226 paucibacillary leprosy
patients. Lepr Rev 1991; 62:143-9.
23. de Rijk AJ, Gabre S, Byass P, Berhanu
T. Field evaluation of WHO-MDT of
fixed duration, at ALERT, Ethiopia: the
AMFES project-II. Reaction and neuritis
during and after MDT in PB and MB
leprosy patients. Lepr Rev 1994; 65:
320-32.
24. Job C. Pathology of leprosy. In: Hastings
RC, editor. Leprosy. New York: Churchill
Livingstone; 1994. p.193-224.
25. Fleury RN. Patologia e manifestações
viscerais. In: Opromolla DVA, editor.
Noções de hansenologia. Bauru: Centro
de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato;
2000. p. 63-71.
26. Yamamura M, Wang XH, Ohmen JD,
Uyemura K, Rea TH, Bloom BR, et al.
Cytokine patterns of immunologically
mediated tissue damage. J Immunol
1992; 149:1470-5.
27. Roche PW, Le Master J, Butlin CR. Risk
factors for type 1 reactions in leprosy. Int
J Lepr Other Mycobact Dis 1997;
65:450-5.
28. Montestruc E. Reactions in arrested ca-
ses after BCG vaccination (letter). Int J
Lepr Other Mycobact Dis 1960;
28:183-4.
17Hanseníase: Episódios Reacionais
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
29. Convit J, Ulrich M, Aranzazu N,
Castellanos PL, Pinardi ME, Reyes O.
The development of a vaccination model
using two microorganisms and its
application in leprosy and leishmaniasis.
Lepr Rev 1986; 57(Suppl 2):263-73.
30. Roche PW, Theuvenet WJ, Britton WJ.
Risk factors for type-1 reactions in
borderline leprosy patients. Lancet 1991;
338:654-7.
31. Duncan ME, Pearson JM. Neuritis in
pregnancy and lactation. Int J Lepr Other
Mycobact Dis 1982; 50:31-8.
32. Rodrigues ALP, Almeida AP, Rodrigues
BF, Pinheiro CA, Borges DS, Mendonça
MLH, et al. Occurrence of late lepra
reaction in leprosy patients: subsidies for
implementation of a specific care program.
Hansen Int 2000; 25:17-25.
33. Rose P, Waters MF. Reversal reactions in
leprosy and their management. Lepr Rev
1991; 62:113-21.
34. Becx-Bleumink M. Relapses among
leprosy patients treated with multidrug
therapy: experience in the leprosy control
program of the All Africa Leprosy and
Rehabilitation Training Center (ALERT)
in Ethiopia; practical difficulties with
diagnosing relapses; operational proce-
dures and criteria for diagnosing relapses.
Int J Lepr Other Mycobact Dis 1992;
60:421-35.
35. Organização Mundial da Saúde. Manual
para o controle da lepra. 20
ed. Washing-
ton: D.C.; 1989.
36. Naafs B. Bangkok Workshop on Leprosy
Research. Treatment of reactions and nerve
damage. Int J Lepr Other Mycobact Dis
1996; 64(4 Suppl):S21-8.
37. Carayon A, Van Droogenbroeck J,
Languilon J. Surgical decompression of
neuritis of Hansen’s disease. Acta Leprol
1985; 3:37-66.
38. Souza GM. Efeitos da descompressão ci-
rúrgica neural sem neurolise em pacientes
com neurites hansênicas. [Dissertação de
Mestrado]. Uberlândia: Faculdade de Me-
dicina, Universidade Federal de Ube-
rlândia; 2003.
39. Wemambu SN, Turk JL, Waters MF, Rees
RJ. Erythema nodosum leprosum: a clinical
manifestation of the arthus phenomenon.
Lancet 1969; 2:933-5.
40. Ridley MJ, Ridley DS. The immuno-
pathology of erythema nodosum leprosum:
the role of extravascular complexes. Lepr
Rev 1983; 54:95-107.
41. Abalos RM, Tolentino JG, Bustillo CC.
Histochemical study of erythema nodosum
leprosum (ENL) lesions. Int J Lepr Other
Mycobact Dis 1974; 42:385-91.
42. Sarno EN, Grau GE, Vieira LM, Nery JA.
Serum levels of tumor necrosis factor-alpha
and interleukin-1 beta during leprosy
reactional states. Clin Exp Immunol 1991;
84:103-8.
43. Foss NT, de Oliveira EB, Silva CL.
Correlation between TNF production,
increase of plasma C-reactive protein level
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
18 Hanseníase: Episódios Reacionais
and suppression of T lymphocyte response
to concanavalin A during erythema
nodosum leprosum. Int J Lepr Other
Mycobact Dis 1993; 61:218-26.
44. Foss NT, Callera F, Alberto FL. Anti-
PGL1 levels in leprosy patients and their
contacts. Braz J Med Biol Res 1993;
26:43-51.
45. Lockwood DN. The management of
erythema nodosum leprosum: current and
future options. Lepr Rev 1996; 67:253-9.
46. Languillon J, Carayon A. Examens de
laboratoire dans la lèpre. In: Précis de
Léprologie. 2ª éd. Paris: Masson; 1986. p.
225-44.
47. Rea TH. Decreases in mean hemoglobin
and serum albumin values in erythema
nodosum leprosum and lepromatous
leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis
2001; 69:318-27.
48. Rea TH. Elevated platelet counts and
trombocytosis in erythema nodosum
leprosum. Int J Lepr Other Mycobact Dis
2002; 70:167-73.
49. Manandhar R, LeMaster JW, Roche PW.
Risk factors for erythema nodosum
leprosum. Int J Lepr Other Mycobact Dis
1999; 67:270-8.
50. Nery JA, Vieira LM, Matos HJ, Gallo ME,
Sarno EM. Reactional states in
multibacillary Hansen disease patients
during multidrug therapy. Rev Inst Med
Trop Sao Paulo 1998; 40:363-70.
51. Karat AB, Thomas G, Rao PS.
Indomethacin in the management of
erythema nodosum leprosum: a double-
blind controlled trial. Lepr Rev 1969;
40:153-8.
52. Kar HK, Roy RG. Comparison of
colchicine and aspirin in the treatment
of type 2 lepra reaction. Lepr Rev 1988;
59:201-3.
53. Stanley JNA, Kiran KU, Pearson JMH.
The use of colchicines in the management
of type 2 lepra reaction (Erythema
nodosum leprosum). Lepr Rev 1984; 55:
317-8.
54. Sarojini PA, Mshana RN. Use of
colchicine in the management of
erythema nodosum leprosum (ENL).
Lepr Rev 1983; 54:151-3.
55. Sheskin J, Convit J. Results of a double
blind study of the influence of
thalidomide on the lepra reaction. Int J
Lepr Other Mycobact Dis 1969;
37:135-46.
56. Iyer CG, Languillon J, Ramanujam K,
Tarabini-Castellani G, De las Aguas JT,
Bechelli LM, et al. WHO co-ordinated
short-term double-blind trial with
thalidomide in the treatment of acute le-
pra reactions in male lepromatous
patients. Bull World Health Organ 1971;
45:719-32.
57. Parikh DA, Ganapati R, Revankar CR.
Thalidomide in leprosy: study of 94 ca-
ses. Indian J Lepr 1986; 58:560-6.
19Hanseníase: Episódios Reacionais
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
58. Levy L, Fasal P, Levan NE, Freedman RI.
Treatment of erythema nodosum leprosum
with thalidomide. Lancet 1973; 2:324-5.
59. Sheskin J, Yaar I. Motor-conduction
velocity of cubital nerves in patients with
leprosy reactions. Summary of a 13-year
observation series during thalidomide
therapy. Hautarzt 1979; 30:376-9.
60. Bastuji-Garin S, Ochonisky S, Bouche P,
Gherardi RK, Duguet C, Djerradine Z, et
al. Incidence and risk factors for
thalidomide neuropathy: a prospective study
of 135 dermatologic patients. J Invest
Dermatol 2002; 119:1020-6.
61. Tseng S, Pak G, Washenik K, Pomeranz
MK, Shupack JL. Rediscovering thali-
domide: a review of its mechanism of action,
side effects, and potential uses. J Am Acad
Dermatol 1996; 35:969-79.
62. Imkamp FM. A treatment of corticos-
teroid-dependent lepromatous patients in
persistent erythema nodosum leprosum. A
clinical evaluation of G.30320 (B663).
Lepr Rev 1968; 39:119-25.
63. Hastings RC, Trautman JR. B663 in lepro-
matous leprosy. Effect in erythema nodo-
sum leprosum. Lepr Rev 1968; 39:3-7.
64. Helmy HS, Pearson JM, Waters MF.
Treatment of moderately severe erythema
nodosum leprosum with clofazimine: a
controlled trial. Lepr Rev 1971; 42:
167-77.

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  • 1. 1 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente. Hanseníase: Episódios Reacionais Elaboração Final: 4 de julho de 2003 Participantes: Foss NT, Souza CS, Goulart IMB, Gonçalves HS, Virmond M Autoria: Sociedade Brasileira de Hansenologia e Sociedade Brasileira de Dermatologia
  • 2. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2 Hanseníase: Episódios Reacionais DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS: Esta publicação buscou incorporar as melhores bases de dados disponíveis à época de sua execução. No entanto, estes dados devem ser interpretados cuidadosamente, os resultados de estudos futuros podem levar a alterações nas conclusões ou recomendações sugeridas por este documento. Foram utilizadas principalmente as bases de dados MEDLINE (U.S. National Library of Medicine) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciên- cias da Saúde), manuais e documentos do Ministério da Saúde do Brasil e da Organização Mundial de Saúde, teses e livros de textos relacionados ao assunto. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. OBJETIVOS: 1. Estas diretrizes destinam-se à abordagem prática e atualizada dos estados reacionais da hanseníase. 2. Estabelecer terapêutica adequada ao paciente para minimizar os danos decorrentes das reações hansênicas e os efeitos colaterais dos fármacos empregados para o controle da reação. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.
  • 3. 3Hanseníase: Episódios Reacionais Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina INTRODUÇÃO Episódios reacionais, descritos como fenômenos agudos so- brepostos à evolução crônica e insidiosa da hanseníase, são poten- cialmente responsáveis por perda funcional de nervos periféricos e agravantes das incapacidades. Decorrem do processo inflamatório e resposta imunológica, mediada por antígenos do Mycobacterium leprae, e estabelecem relação com a carga bacilar e a resposta imu- ne do hospedeiro. O diagnóstico precoce, o manejo terapêutico adequado dos eventos reacionais graves, recorrentes ou crônicos são desafios atuais. Frente à suspeita de reação hansênica, recomenda-se: 1) Con- firmação do diagnóstico e classificação da forma clínica da hanseníase; 2) Diferenciar o tipo de reação hansênica; 3) Estabe- lecer a extensão do comprometimento de órgãos e sistemas; 4) Planejar e instituir, precocemente, terapêutica que impeça a instalação da incapacidade; 5) Conhecer os efeitos adversos dos medicamentos empregados no tratamento da hanseníase e em seus estados reacionais; 6) Internação hospitalar e colaboração de outras especialidades diante de casos graves, particularmente, aque- les com acentuado comprometimento de múltiplos órgãos, ou com dificuldades no diagnóstico e/ou na terapêutica. O cumprimento destas premissas permitirá o manuseio clínico-terapêutico ade- quado e o sucesso no controle dos episódios reacionais com recu- peração ou o mínimo de danos neurais. RELAÇÃO ENTRE EPISÓDIOS REACIONAIS E ESPECTRO DA DOENÇA Hanseníase é doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae que afeta, preferencialmente, o tegumento e o sistema nervoso periférico, entretanto, tanto a disseminação do bacilo quanto os fenômenos reacionais podem envolver outros órgãos e sistemas. Distintas características clínicas, bacteriológi- cas, imunológicas e histopatológicas compõem o espectro da doença e expressam a relação da resposta específica do hospedeiro ao bacilo. As classificações mais adotadas, MADRI (1953), baseada no as- pecto morfológico das lesões1 (D), e RIDLEY JOPLING (1966), fundamentada no aspecto clínico e histopatológico das lesões2 (D), utilizaram-se da abordagem espectral definindo as formas polares
  • 4. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 4 Hanseníase: Episódios Reacionais e interpolares da doença. Essas classificações, embora completas, apresentaram dificuldades para aplicação em nível operacional, e, para fa- cilitar a divisão dos pacientes, a Organização Mundial da Saúde – OMS (1988)3 (D) propôs a classificação em multibacilares e pauci- bacilares, que adota como critério o resultado da pesquisa de bacilos nos esfregaços cutâneos. Mais recentemente, com a intenção de opera- cionalizar o diagnóstico e controle da doença, especialmente em áreas endêmicas, tem sido adotada a classificação segundo o número de lesões, sendo considerados paucibacilares os pacientes que apresentarem até cinco lesões e multibacilares, aqueles com mais de cinco lesões4 (D). O desenvolvimento da doença pode se ma- nifestar primeiramente como hanseníase indeterminada (HI), estágio inicial, em geral transitório, que pode evoluir para cura. Em caso de progressão, a resposta imune específica do hospedeiro frente ao bacilo irá definir os padrões da doença5 (D).No pólo de resistência ao bacilo, encontra-se a doença localizada e não conta- giosa, a hanseníase tuberculóide (HT), que expressa resposta imune competente para morte bacilar. No pólo de alta suscetibilidade, associado à deficiência da imunidade celular, específica ao M. leprae, encontra-se a forma disseminada e contagiosa, a hanseníase virchowiana (HV) que decorre da incapacidade da resposta imune para impedir a multiplicação e eliminação do bacilo. As formas interpolares, dimorfo tuberculóide (HDT), dimorfo-dimorfo (HDD) e dimorfo virchowiano (HDV) refletem graduais variações da resistência ao bacilo que tendem a se aproxi- mar das características de cada uma das formas polares HT ou HV6 (D). A evolução crônica e insidiosa da doença pode ser sobreposta por fenômenos inflamatórios agudos, as reações hansênicas. Os episódios reacionais podem incidir em qualquer uma das formas clínicas, sendo rara sua detecção na hanseníase indeterminada. Os episódios reacionais da hanseníase po- dem ocorrer antes, durante ou após a institui- ção do tratamento específico4,6,7 (D)8,9 (B). Não é infreqüente que os sinais e sintomas que acom- panham as reações motivem a busca de auxílio médico e, ainda, que o surto reacional esteja presente no momento do diagnóstico da hanseníase7 (D)10 (B). Os dois tipos de reações hansênicas: Tipo 1 ou reação reversa (RR) e Tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH) refletem processo inflamatório imune-mediado, envolvendo dis- tintos mecanismos de hipersensibilidade11,12 (D). O entendimento do conceito espectral da hanseníase e dos padrões da resposta imune aliados ao reconhecimento das manifestações clínicas e laboratoriais dos surtos reacionais será útil para diferenciar as reações tipo RR e ENH, suas características de evolução clínica e conse- qüentemente de propostas terapêuticas. Há interesse voltado para determinar marcadores clínicos ou laboratoriais que iden- tifiquem pacientes com aumento do risco para o desenvolvimento das reações. Vários fato- res desencadeantes tais como: estresse, trau- ma físico ou psicológico6 (D), contracep- tivos orais e outras drogas6,7 (D), infecções intercorrentes, particularmente, co-infecções como tuberculose6 (D) e HIV7 (D) foram correlacionados às reações, por meio, em sua maioria, de observações clínicas mais do que por comprovações de estudos clínicos con-
  • 5. 5Hanseníase: Episódios Reacionais Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina trolados. Estudos realizados em áreas em que a hanseníase e a Aids ocorrem simultaneamen- te têm observado uma pequena associação entre infecção HIV1 e hanseníase. Entretan- to, mesmo considerando que tais pesquisas não identificaram associação significante entre HIV1/ Aids e hanseníase, há perspectivas de que estudos futuros possam contribuir com informações acerca das possíveis modificações dos padrões clínicos de ambas as morbidades, assim como da freqüência dos eventos reacio- nais e das recidivas da hanseníase nestes pacientes13 (D). REAÇÃO TIPO 1 OU REAÇÃO REVERSA (RR): O episódio da RR envolve principalmente mecanismos da imunidade mediada por célu- las ou de hipersensibilidade tardia (tipo IV de Coombs & Gell)11,12 (D). Estas reações ocor- rem com maior freqüência nas formas dimorfas (HD, HDT e HDV)10 (B)6,14 (D). A incidência da RR na forma HV é significantemente me- nor do que na forma HDV8 (B), e sua ocorrên- cia pode ser observada na forma HT10 (B). O processo inflamatório da RR envolve, principalmente, a pele e nervos invadidos pelo bacilo. O comprometimento múltiplo ou isolado de troncos nervosos mantém relação com as formas clínicas, extensão da invasão bacilar e resposta imune. A intensidade da agressão e deterioração neural decorre da interação entre o bacilo e o hospedeiro, envol- vidos no processo inflamatório imune-media- do em resposta à invasão tecidual. A exube- rância e predomínio da resposta inflamatória granulomatosa, ou reação imunológica tipo IV, podem resultar na formação de abscesso neural e úlceras cutâneas6 (D). EPIDEMIOLOGIA A despeito da importância dos episódios reacionais na indução de danos neurais, as difi- culdades para obtenção das estimativas da prevalência e da incidência da RR decorrem em parte das diferenças na definição de casos, perio- dicidade, regularidade e qualidade do seguimento durante e após alta terapêutica, que são, em geral, mais controladas nos estudos clínicos e epidemiológicos. A ocorrência de RR em qual- quer período mantém relação com a forma clínica da hanseníase. O tipo de tratamento poderia influir na incidência de surtos reacionais durante e após a sua interrupção7 (D)15,16 (B). Cerca de 8% a 33% dos indivíduos com hanseníase podem ser acometidos por RR 7 (D). No Brasil, dos pacientes multibacilares, segui- dos por seis anos pós-tratamento, 74% apre- sentaram episódios reacionais, sendo 29% de RR, 25% de ENH e 20% de neurite isolada17 (B). Outro estudo controlado e com- parativo de dois esquemas terapêuticos mostrou que 50% dos pacientes tratados com o regime de poliquimioterapia (PQT/OMS) apresenta- ram reações hansênicas, entre estas 17,1% de RR, 30% de ENH e 2,8% de neurite isolada. A ocorrência das manifestações reacionais foi significantemente menor com regime PQT/ OMS comparada àquela observada com regi- me preconizado anteriormente pela Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária do Ministério da Saúde (DNDS)16 (B). CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Clínicos • Manifestações cutâneas: na reação reversa, o processo inflamatório atinge a pele e nervos periféricos. As lesões cutâneas preexistentes
  • 6. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 6 Hanseníase: Episódios Reacionais tornam-se mais eritematosas, intumes- cidas, edematosas e infiltradas. As máculas tornam-se placas elevadas e os limites das lesões tornam-se mais evidentes e definidos. Evoluem com descamação e, por vezes, so- brevém a ulceração. Novas lesões asseme- lhando-se às demais surgem em áreas adja- centes. Concomitante a estas alterações, pode ocorrer hiperestesia ou acentuação da parestesia sobre as lesões cutâneas4,6,18 (D). • Neuropatias: o dano neural pode ocorrer ao longo de todo espectro da doença e, seja como fenômeno agudo ou crônico, pode resultar em incapacidade e seqüelas irrever- síveis. A perda da função sensitivo-motora decorrente das neuropatias é uma das mais freqüentes e graves conseqüências da reação reversa. O espessamento neural acompanha- do de dor, hiperestesia ou acentuação da hipoestesia no território neural acometido por menos de seis meses de duração caracte- rizam a neurite aguda. Entretanto, a perda da função neural pode instalar-se na ausên- cia dos sintomas de dor e/ou intumescên- cia, definindo-se a neuropatia silenciosa. Neuropatia recorrente é caracterizada por episódio de acometimento agudo de nervo periférico no período maior de três meses após a interrupção da terapêutica, durante o qual nenhum sinal ou sintoma de neurite foi evidente. Na neuropatia crônica, os si- nais e sintomas de inflamação, edema e dor, geralmente reaparecem dentro do período de três meses após o término da terapêutica19,20 (B). Com maior freqüência, há o envolvimento dos nervos ulnar e tibial posterior8,19-21 (B). A instalação súbita da mão em garra, pé caído e lagoftalmo deve receber intervenção rápida e precoce, para evitar que se tornem alterações permanentes. Frente a estes aspectos, as neurites podem ser consideradas emergências clínicas, pois a precocidade do seu reconhe- cimento e da intervenção terapêutica pode prevenir o desenvolvimento do dano neural, o estabelecimento de incapacidades e deformi- dades. Em geral, nos episódios de reação reversa não há comprometimento sistêmico e as ma- nifestações são predominantemente localiza- das. Quadros graves e extensos podem ser acompanhados de febre baixa, indisposição e anorexia. O envolvimento cutâneo e neural varia entre discreto e grave. Nos quadros mais graves, há tendência a ulceração das lesões cutâneas, edema acentuado da face, mãos e pés, acometimento de maior número de nervos pe- riféricos concomitante ao comprometimento da sensibilidade e da força muscular. A pre- sença de placas cutâneas sobre áreas de tronco nervoso ou nas regiões perioculares confere maior gravidade à reação devido ao risco eleva- do de comprometimento neural22 (B). A detecção desses sinais sugere eminência de surto reacional e requer acompanhamento mais rigoroso seguido de tratamento precoce. Testes para avaliação das funções sensitiva e motora são considerados valiosos instrumen- tos de monitoração dos danos neurais associa- dos aos episódios reacionais20,21,23 (B). A sus- peita de neurite reacional deve ser feita quan- do da: 1) Perda recente da função neural; 2) Dor ou intumescência de um ou mais nervos periféricos; 3) Intumescência do nervo sem perda da função. Laboratoriais Em geral, na RR não são observadas altera- ções hematológicas e da bioquímica sangüínea.
  • 7. 7Hanseníase: Episódios Reacionais Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina A histopatologia de lesões cutâneas exibe edema e expansão do granuloma, aumento marcante do número de linfócitos, de células epitelióides e de células gigantes, e a redução do número de bacilos24,25 (D). Podem ser observadas hiperplasia epitelial e alterações mais graves como necroses focais ou confluentes que resultam em ulcerações25 (D). Em conjunto com os demais métodos de investigação, as técnicas de imuno- histoquímica e da reação em cadeia da polimerase (PCR) adicionaram evidências indicativas da exacerbação da resposta imunocelular e da redução da carga bacilar na RR12 (D)26 (C). Fatores de risco Episódios de reação reversa têm sido associados a fatores de risco como: doença ex- tensa, indicada pelo número de áreas corpóreas envolvidas9 (B), grupo dimorfo9,10 (B), lesões faciais26 (C)27 (B), vacinação BCG28,29 (C). A concomitância de anticorpos glicolipídeo fenólico fração-1-anti-PGL-1 e positividade do teste lepromínico foi sugerida como fator de risco e marcador da RR30 (B). Tem sido ava- liado se as drogas utilizadas para o tratamen- to específico poderiam influenciar no risco para reação reversa, porém, existem poucos estudos clínicos randomizados com avalia- ções conclusivas17 (B)7 (D). Logo, essa hipó- tese deve ser considerada com cautela. Outro potencial fator de risco é a gestação que pode cursar, em todas as suas fases, com neurite silenciosa, embora esta predo- mine na lactação31 (C). Adicionalmente, existem relatos de que o risco para neuropatia aumenta de forma significativa em idosos, nos casos de diagnóstico tardio e segundo o número de nervos espessados no momento do diagnóstico ou, ainda, durante a evolução da RR20 (B). A freqüência de reações e/ou perda da função neural, necessitando de tratamento, é maior em multibacilares comparada aos paucibacilares21 (B). Foi observada correlação positiva entre pacientes multibacilares com índice baciloscópico (IB) maior ou igual a 2,0 no diagnóstico e maior número de epi- sódios reacionais durante o tratamento e após a alta medicamentosa32 (C). O risco de RR é mais elevado durante o primeiro ano de tra- tamento com esquema de poliquimioterapia - PQT/OMS nos pacientes multibacilares, tanto para aqueles da forma HDV como para os da forma HV8,9 (B). Nos paucibacilares, além do período de tratamento com esque- ma PQT/OMS, os primeiros seis meses sub- seqüentes ao seu término constituem, ainda, um período de risco para o desenvolvimento de episódios de RR8 (B). Nos dimorfos, ou HD, a RR, em geral, ocorre no período de poucas semanas a meses e, nos HDV ocorre dentro de 1 a 12 meses após início do es- quema PQT6,33 (D). A partir do primeiro ano, há gradual declínio da ocorrência dos episó- dios reacionais nos pacientes paucibacilares e multibacilares8 (B). Em cerca de 90% dos pacientes que têm reações após a alta, o pri- meiro episódio ocorre no primeiro ano após o término do tratamento32 (C). Com menor freqüência, os eventos de RR podem ser observados nos paucibacilares até o terceiro e quarto anos após interrupção do esquema PQT/OMS8 (B) e ainda no quinto ano de multibacilares tratados com esquema PQT até negativação da baciloscopia8 (B). A recorrência tardia de sinais e sintomas cutâneos e/ou neurológicos deve ser con- duzida, em geral, em centros de referência, com procedimentos de investigação que diferenciem a reação reversa tardia da reci- diva de hanseníase.
  • 8. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 8 Hanseníase: Episódios Reacionais Distinção entre reação reversa e recidiva O diagnóstico de recidiva de doentes paucibacilares é um desafio desde que a apa- rência das lesões cutâneas e as alterações histo- lógicas são muitas vezes indistinguíveis da reação reversa tardia34 (B). A maioria dos epi- sódios de RR em paucibacilares após a inter- rupção da PQT é observada dentro do período dos primeiros dois anos, porém, estudos com períodos de maior seguimento demonstraram a ocorrência tardia de episódios tardios de RR8 (B). Para diferenciação entre RR e recidi- va, tem sido proposto, operacionalmente, o uso de corticoesteróides, pois a RR, geralmente, responde a este tratamento em poucos dias ou semanas4,7 (D). Algumas das recomendações gerais adotadas para nortear a diferenciação en- tre RR e recidiva4,35 (D) foram sumariadas no Quadro 1. TRATAMENTO DA REAÇÃO REVERSA Os princípios do manejo da RR são: 1) manutenção das drogas antimicobacterianas; 2) terapêutica antiinflamatória efetiva e prolon- gada e 3) analgesia adequada e suporte físico durante a fase de neurite aguda. A manutenção da PQT nos episódios reacionais é imperativa, pois proporciona a redução da carga de bacilos na pele e nervos, removendo o alvo de células T indutoras da resposta inflamatória e, conseqüen- temente, a tendência à recorrência dos episó- dios de RR14 (D). Quadro 1 Principais aspectos da distinção entre reação reversa e recidiva Características Reação Reversa Recidiva Período de ocorrência Freqüente durante a PQT e Em geral, período superior a nos primeiros seis meses. dois anos após término Menos freqüente no período da PQT de dois a três anos após término do tratamento. Surgimento Súbito e inesperado Lento e insidioso Lesões antigas Eritematosas, brilhantes, Algumas podem apresentar intumescidas e infiltradas bordas eritematosas Lesões recentes Em geral, surgimento de Poucas várias lesões Ulceração Acentuação das alterações Raramente há ulceração e ulceração Regressão Presença de descamação Ausência de descamação Comprometimento neural Maior número de troncos Poucos troncos nervosos, nervosos envolvidos, perturbações sensitivo- rapidamente sobrevêm a dor motoras ocorrem, em geral, e perturbações mais lentamente. sensitivo-motoras Resposta a Excelente Não pronunciada corticoesteróides
  • 9. 9Hanseníase: Episódios Reacionais Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Corticoesteróides O corticoesteróide é a droga de escolha para o tratamento da RR, modificando o curso desta reação, com redução do edema das lesões cutâneas e intraneural, o que resulta em rápida melhora4,14,33,36 (D). A avaliação e monitoramen- to clínico da bioquímica sangüínea, presença de co-morbidades, riscos e a exclusão de co-infec- ções/infestações, como estrongiloidíase e tuber- culose, são premissas para o emprego seguro e o sucesso terapêutico da corticoterapia com o mínimo de efeitos colaterais. O uso precoce de corticoesteróides está recomendado, frente a evidências de: 1) acentuação da inflamação de lesões preexistentes ou surgimento de novas lesões; 2) dor ou intumescimento dos nervos ou perda da função neural com duração menor de seis meses. Danos neurais permanentes poderão ser pre- venidos com a terapia efetiva e precoce. Há re- comendações do emprego de corticoesteróides na dose de 1 a 2 mg/ kg ao dia4 (D). Entretanto, há indicações que a dose inicial de 40 mg (0,5 - 0,6 mg/ kg) de prednisona ou prednisolona ao dia controla a maioria das RR33,36 (D), com res- salvas para casos graves que não respondem no período de uma semana, que podem requerer doses mais elevadas 60 mg (ou 1-2mg/kg) ao dia de corticoesteróides33,36 (D). Diante das evi- dências de melhora ou regressão clínica, a dose de corticoesteróides deve ser reduzida em inter- valos e quantidades fixas, em geral, 5-10mg a cada uma a duas semanas. Em circunstâncias ideais, a dose, o período de manutenção e a ve- locidade de redução da terapêutica devem ser adotados baseando-se em avaliações padroniza- das com testes para função motora e sensitiva. Tratamentos prolongados da RR com corticoesteróides de 4 a 18 meses demonstra- ram-se superiores aos períodos reduzidos de dois meses37 (B). A extensão de 12 para 20 semanas de tratamento com corticoesteróides reduziu a recorrência da RR em pacientes HD/HDV8 (B). Como a gravidade e extensão dos quadros reacionais guardam relação com as formas clí- nicas, há indicações que pacientes HDT reque- rem períodos menores de corticoesteróides, de quatro a nove meses, comparados com HD e HDV, seis a nove meses e 6 a 18 meses, ou até 24 meses, respectivamente33 (D). Outras terapias para a reação reversa Ciclosporina, dose inicial entre 5 e 10mg/ kg ao dia, é imunossupressor com seletividade para linfócitos auxiliares CD4+ e, potencialmen- te, útil para o controle da reação reversa. En- tretanto, o custo da droga é maior e não há evi- dências suficientes de que a ciclosporina atue tão rapidamente no edema intraneural como o corticoesteróide36 (D). Azatioprina, dose de 1mg/kg ao dia, tem sido indicada como agente imunossupressor e poupador de corticoesteróides. A associação corticoesteróides e azatioprina resultou em pro- porção discretamente superior de melhora do distúrbio motor comparada com os resultados de pacientes tratados com o uso isolado de uma das drogas em pequena série de casos. Como a azatioprina age mais lentamente e não tem efeito no edema intraneural, está indicada apenas como adjuvante após a introdução do tratamento com corticoesteróides14 (D). Cirurgia descompressiva deve ser considera- da nos casos de dor neural persistente, manuten- ção ou piora da neuropatia, após a realização do tratamento com corticoesteróide38 (B). Em par- ticular, casos de abscessos neurais, associados à
  • 10. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 10 Hanseníase: Episódios Reacionais dor intensa e contínua, podem se beneficiar com a cirurgia descompressiva14,36 (D)37 (C). REAÇÃO TIPO 2 OU ERITEMA NODOSO HANSÊNICO (ENH): A reação tipo 2 é uma reação inflamatória aguda, sistêmica, que envolve a formação de imunocomplexos que circulam pelo sangue pe- riférico (predominantemente a reação tipo III de Gel & Coombs), e tem como manifestação clínica mais freqüente o Eritema Nodoso Hansênico. Acomete pacientes multibacilares, agravan- do o quadro relacionado à hanseníase, sendo responsável por morbidade considerável, par- ticularmente, o eritema nodoso recorrente. A patologia do ENH envolve depósito de imunocomplexos e alteração da resposta imunológica mediada por células. O episódio de ENH é desencadeado pelo depósito de com- plexos imunes nos tecidos39 (D), ativação de complemento, desenvolvimento de inflamação local, migração de polimorfos nucleares para o sítio de resposta inflamatória e liberação local de enzimas responsáveis por lesões teci- duais40 (D)41 (C). Macrófagos e células T são ativados12 (D) e os níveis de TNFα circulante se elevam durante os episódios de ENH42, 43 (D). Concentrações elevadas de anticorpos contra frações antigênicas do M. leprae, como o anticorpo anti-PGL-1, são observadas nas for- mas com alta carga bacilar11 (D)44 (C) e partici- pariam da síndrome do imunocomplexo circulante que se instala durante o episódio reacional e cursa com sinais clínicos caracte- rísticos. O depósito do complexo antígeno- anticorpo circulante, ao atingir espaços teciduais, vasos sangüíneos e linfáticos, desen- cadeiam a resposta inflamatória. Episódios reacionais de ENH podem envol- ver muitos órgãos e sistemas, dependendo da gravidade e extensão da reação imunológica. A avaliação clínica e laboratorial do surto reacional deve compreender uma investigação voltada para alterações de pele, nervos, olhos, articulações, rins, testículos, vias áreas superiores, entre ou- tras. A intensidade varia entre casos discretos de ENH com lesões cutâneas pouco dolorosas, sem comprometimento do estado geral, a casos mais graves com formações de lesões vésico- bolhosas e pustulosas, lesões ulceradas e necróticas, concomitante a febre, mal-estar, cefaléia, náu-seas e vômitos. O manejo do ENH é guiado pela necessi- dade do controle da reação inflamatória aguda, alívio da dor e do desconforto, bloqueio do de- senvolvimento e extensão das alterações cutâneas, neurais, oculares e viscerais e a pre- venção de novos episódios. EPIDEMIOLOGIA Previamente à introdução da PQT/OMS, cerca de 50% dos pacientes virchowianos (HV) e 25% a 30% dos pacientes HDV eram afeta- dos por este padrão de reação6 (D). Há evidênci- as da redução da incidência do ENH com a adoção do esquema PQT/OMS, particular- mente em decorrência da inclusão da clofazimina16 (B)45 (D), entretanto, há registros de variabilidade das taxas de incidência, em di- ferentes estudos, sendo descritos cerca de 5% do total de pacientes reacionais na Etiópia8 (B) e estimativas de taxas mais elevadas no Brasil e Ásia. Estudos controlados no Brasil mostraram o ENH como tipo freqüente de reação entre os multibacilares com esquema PQT/OMS, entre 25%17 (B) a 30%16 (B), atingindo 62,8% dos pacientes com esque-
  • 11. 11Hanseníase: Episódios Reacionais Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina ma DNDS16 (B). O ENH também foi o tipo de reação mais freqüente e recorrente na vigên- cia do tratamento e no seguimento após a alta, tanto do esquema terapêutico PQT/OMS, quanto no esquema DNDS16 (B). Com maior freqüência os episódios de ENH incidem no primeiro e segundo ano de PQT8,16 (B) e podem persistir por anos17 (B), mas deve ser lembrado que a reação ENH pode ocor- rer previamente ao tratamento específico e ser uma manifestação presente no momento do diagnóstico de hanseníase6 (D)8 (B). CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Clínicos • Manifestações cutâneas As lesões cutâneas do ENH representam parte das manifestações do comprometimento de múltiplos sistemas, que pode envolver qual- quer órgão ou sistema atingido por antígenos bacilares e/ou imunocomplexos. A alta carga bacilar, presente nas formas HDV e HV, induziria a produção de imunoglobulinas e imunocomplexos, e participaria da disfunção envolvendo mecanismos humorais e celulares do processo inflamatório agudo, característico do ENH. Nesta reação, a pele, aparentemente normal, é acometida pelo aparecimento súbito de pápulas, nódulos e placas nodosas. As lesões são dolorosas e tensas ao toque, de coloração rósea a eritemato-violácea, evoluem com descamação central e podem se tornar hemorrágicas, vesicobolhosas, pustulares e ulcerativas, carac- terizando o quadro de eritema nodoso necrotizante. Diferente da RR, as lesões preexistentes permanecem inalteradas. O surgimento de lesões obedece a uma distribui- ção simétrica, bilateral e difusa que atinge a face, tronco e membros, preferencialmente a super- fície extensora das extremidades. As lesões per- duram por sete a dez dias e, durante os surtos, as lesões antigas coexistem com as mais recen- tes. A eclosão das lesões pode evoluir de modo intermitente ou contínuo, caracterizando qua- dros crônicos e recorrentes que persistem por meses a anos6 (D). As principais manifestações e distinções clínicas entre RR e ENH foram sumariadas no Quadro 24,6 (D). Os quadros crônicos persistentes devem ser diferenciados da recidiva das formas bacilares da hanseníase. Em geral, os quadros de recidiva evoluem com o surgimento lento de pápulas e nódulos, que não exibem as características in- flamatórias agudas, sendo marcante a presença de bacilos íntegros34 (B). • Outras manifestações Podem estar presentes manifestações extracutânea e sistêmica, incluindo febre, mal- estar, hiporexia, perda de peso, neuropatia, orquiepididimite, glomerulonefrite (por imunocomplexo), miosite, artralgia, artrite de grandes articulações, sinovite, dactilite, dores ósseas, iridociclite e uveíte, comprometimento da faringe, laringe e traquéia. Alterações clíni- cas como hepatoesplenomegalia, infartamento ganglionar generalizado, edema acrofacial ou generalizado, rinite, epistaxe, insônia e de- pressão podem ser observadas4,6,18,45 (D). Em casos discretos, as lesões cutâneas são, em geral, em pequeno número, pouco sintomáticas e não estão associadas ao com- prometimento sistêmico importante. Nos casos moderados a graves, a extensão das
  • 12. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 12 Hanseníase: Episódios Reacionais manifestações cutâneas e sistêmicas é mais acentuada. A presença de lesões úlcero- necróticas e o comprometimento de olhos, nervos, testículos, rins e fígado são condições agravantes que implicam em monitoramento e intervenção terapêutica antiinflamatória precoce e efetiva, em geral com cortico- esteróides4,6,18,45 (D). Laboratoriais Em estreita relação com a gravidade do sur- to reacional, podem ser observadas alterações hematológicas e da bioquímica sangüínea com leucocitose,neutrofiliaeplaquetose46 (D)47 (B)48 (C), aumento das proteínas da reação inflamatória aguda, especialmente proteína-C-reativa e α1-ácido glicoproteína43,46 (D), aumento das imunoglobulinas IgG e IgM11,15,43 (D) e proteinúria18,46 (D). O histopatológico de lesão cutânea exibe denso infiltrado inflamatório neutrofílico na derme superficial e/ou profun- da e/ou subcutâneo. Freqüentemente, o inten- so influxo de neutrófilos forma microabscessos e a vasculite pode predominar em alguns casos. Há redução local da carga bacilar com a visualização de numerosos bacilos fragmenta- dos e granulosos25 (D). Fatores de risco Pacientes com doença virchowiana, infiltra- ção cutânea e índice baciloscópico > 4 apre- sentaram risco significantemente aumentado de Quadro 2 Principais distinções clínicas entre Eritema Nodoso Hansênico e Reação Reversa Sinais e Sintomas Reação Reversa (Tipo 1) ENH (Tipo 2) Manifestações cutâneas Associadas às lesões prévias: Distribuição simétrica Eritema, edema/intumescimento dissociada de lesões prévias: e infiltração. pápulas, nódulos e placas, Surgimento de lesões satélites dolorosos. em áreas adjacentes. Descamação central. Descamação, às vezes Lesões hemorrágicas, ulceração. vesicobolhosas, pustulares Edema acral e facial. e ulcerativas. Manifestações neurológicas Espessamento neural; Dor no território de distribuição do nervo; Distúrbios da função neural motora e/ou sensitiva, com ou sem sintomas de dor; Redução da força muscular e paralisia progressiva. Condições gerais do paciente Boa, sem febre Mal estar geral, febre alta Formas clínicas Formas dimorfas: DT, DD, DV Formas multibacilares: DV e VV Olhos Fraqueza de pálpebras, Irite e iridociclite. dificuldade para fechar.
  • 13. 13Hanseníase: Episódios Reacionais Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina desenvolver reação tipo 249 (C). A taxa de recorrência do ENH é significantemente ma- ior do que da RR50 (B). Gravidez, puberdade, doenças intercorrentes, vacinação e estresse foram implicados com o desenvolvimento de ENH6 (D). TRATAMENTO DO ERITEMA NODOSO HANSÊNICO Antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) Todos os casos de ENH devem receber re- pouso e terapêutica antiinflamatória. Em casos graves ou frente a evidências de comprometi- mento ocular, neural, testicular, deve ser inicia- do o tratamento com corticoesteróides4,45 (D). Casos discretos de ENH podem ser tratados com antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) e repouso36,45 (D). Os efeitos da indometacina no controle do ENH foram semelhantes aos da cloroquina e superiores aos do ácido acetilsalicílico51 (B). Nos casos moderados de ENH, a colchicina foi mais efetiva em induzir alívio da dor neural e articular comparada ao ácido acetilsalicílico52 (B). Estudos posteriores falharam em demonstrar o sucesso destes resul- tados, implicando na continuidade do uso de corticoesteróides em pacientes com ENH crô- nico e nas limitações impostas pelos efeitos colaterais da colchicina53 (B)54 (C). O uso da pentoxifilina, 1200 mg ao dia, dividido em três doses, pode beneficiar os quadros com predo- mínio de vasculite. Corticoesteróides Prednisona na dose de 0,5 a 2 mg por kg ao dia está indicada como antiinflamatório de escolha nos casos moderados a graves. A res- posta é usualmente rápida e a redução gradual pode possibilitar o período de remissão dos surtos4,36,45 (D). Embora o tratamento com corticoesteróides seja efetivo, pacientes com ENH possuem o grande risco de tornarem-se dependentes dessa droga, especialmente aque- les com ENH crônico45 (D). Os corticoesteróides são drogas de escolha no controle dos surtos reacionais de ENH com manifestações sistêmicas moderadas a graves e nas condições em que estejam presentes fenô- menos de vasculite, nos quadros de mãos e pés reacionais, envolvimento de nervos, olhos, testículos ou vísceras4,36 (D). Talidomida Trata-se de consenso que a talidomida é a droga de primeira escolha no manejo do ENH agudo e recorrente. A melhora clínica em resposta à talidomida é rápida, usualmente en- tre 8 e 72 horas, e em alguns casos cinco dias55,56 (B)57 (C). O uso concomitante da talidomida produziu significante redução da dose e do tempo de necessidade de corticóides57 (C). A talidomida foi comprovadamente superior à aspirina na rapidez da resolução da febre e re- gressão das lesões cutâneas56 (B). Há também sugestões acerca do valor da talidomida na diminuição da freqüência dos episódios reacionais58 (C). Apesar das evidências clínicas que demons- tram a utilidade da talidomida no manejo do ENH, o alto risco de teratogenicidade implica em controle e limitações do seu emprego4,45 (D). A sua prescrição deve ser rigorosamente acom- panhada de métodos contraceptivos, necessá- rios às mulheres em idade fértil, e orientações aos seus usuários sobre os efeitos teratogê- nicos da droga. Destaca-se a necessidade de responsabilidade pelo uso exclusivo e indivi- dual da medicação, de forma a evitar o uso,
  • 14. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 14 Hanseníase: Episódios Reacionais acidental ou voluntário, por outros indivíduos4,45 (D). É controverso o potencial de neuro- toxicidade associada ao uso da medicação na hanseníase45 (D)59 (C). A neuropatia periférica, decorrente do uso da talidomida em outras afecções, está bem documentada na litera- tura60 (B)61 (D). Outros efeitos colaterais, como constipação, sonolência e edema de extremida- des podem ser observados61 (D). Clofazimina Foi sugerido efeito antiinflamatório desta droga quando do seu uso nos esquemas terapêuticos antibacterianos16,62 (B). O trata- mento com clofazimina resultou na redução da necessidade do corticoesteróide nos pacien- tes com ENH grave62,63 (C), e de antiinflama- tórios nos pacientes com ENH moderado64 (B). Clofazimina é menos efetiva e não atua tão rapidamente quanto os corticoesteróides e a talidomida. Seu principal efeito seria o de prevenir novos surtos e reduzir a dependência dos corticoesteróides62 (C). A despeito das evidências, não há estudos controlados para averiguar os efeitos antiinflamatórios da dro- ga em outras enfermidades e dissociados da ação antimicobacteriana na hanseníase. Os esquemas terapêuticos indicam o uso da clofazimina por três meses, sendo no primeiro mês dose de 100 mg três vezes ao dia, reduzin- do-se 100 mg a cada mês4 (D). Outro esquema propõe tratamento prolongado de até 15 meses, sendo a dose inicial de 300 mg ao dia por três meses, e a redução da dose para 200 mg ao dia e, posteriormente, 100 mg ao dia, no intervalo de um a seis meses36 (D). Tais esquemas podem ser úteis para o ENH crônico ou recorrente, espe- cialmente para pacientes dependentes de corticoesteróides. Os efeitos colaterais se acen- tuam com o emprego de altas doses ou de esque- mas terapêuticos prolongados, em geral, restri- tos a pigmentação cutânea, ictiose, desconforto gastrointestinal, diarréia e dor abdominal36 (D).
  • 15. 15Hanseníase: Episódios Reacionais Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina REFERÊNCIAS 1. Dharmendra. Classifications of leprosy. In: Hasting RC (ed). Leprosy, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1994. p.179-90. 2. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity: a five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1966; 34:255-73. 3. Organização Mundial da Saúde (OMS). Manual para o controle da lepra. 2nd ed. Washington: DC; 1989. 4. Ministério da Saúde. Guia de controle da hanseníase. CNDS/CENEPI/FNS/Mi- nistério da Saúde-Brasil. 2a ed, Brasília: Ministério da Saúde; 1994. p.156. 5. Jopling RH, Mc Dougall AC. A doença. In: Manual de hanseníase. 4th ed. São Pau- lo: Atheneu Editora; 1991.p.11-59. 6. Pfaltzgraff RE, Ramu G. Clinical leprosy. In: Hasting RC (ed). Leprosy, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1994. p. 237-87. 7. Lienhardt C, Fine PE. Type 1 reaction, neuritis and disability in leprosy. What is the current epidemiological situation ? Lepr Rev 1994; 65:9-33. 8. Becx-Bleumink M, Berhe D. Occurrence of reactions, their diagnosis and management in leprosy patients treated with multidrug therapy; experience in the leprosy control program of the All Africa Leprosy and Rehabilitation Training Center (ALERT) in Ethiopia. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1992; 60:173 –84. 9. Van Brakel WH, Khawas IB, Lucas SB. Reactions in leprosy: an epidemiological study of 386 patients in west Nepal. Lepr Rev 1994; 65:190-203. 10. Lockwood DN, Vinayakumar S, Stanley JN, McAdam KP, Colston MJ. Clinical features and outcome of reversal (type 1) reactions in Hyderabad, India. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1993; 61:8-15. 11. Harboe M. Overview of host-parasite relations. In: Hastings RC, editor. Leprosy. New York: Churchill Livingstone; 1994. p. 87-112. 12. Modlin RL, Rea TH. Immunopathology of leprosy . In: Hastings RC, editor. Leprosy. New York: Churchill Livingstone; 1994. p.225-34. 13. Andrade V, Santos EM. Hanseníase e Aids. In: Talhari S, Neves RG, editores. Dermatologia tropical: hanseníase. 30 ed. Manaus; 1997. p. 87-91 14. Britton WJ. The management of leprosy reversal reactions. Lepr Rev 1998;69: 225-34. 15. Groenen G, Janssens L, Kayembe T, Nollet E, Coussens L, Pattyn SR. Prospective study on the relationship between intensive bactericidal therapy and leprosy reactions. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1986; 54: 236-44.
  • 16. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 16 Hanseníase: Episódios Reacionais 16. Gallo MEN, Alvim MFS, Nery JAC, Albuquerque ECA. Estudo comparativo com dois esquemas poliquimioterápicos (du- ração fixa) em hanseníase multibacilar – seguimento de 50,32 ± 19,62 e 39,70 ± 19,47 meses. Hansen Int 1997; 22: 5-14. 17. Cunha MGS. Episódios reacionais e rela- ção com recidiva em doentes com hanseníase tratados com diferentes esque- mas terapêuticos. [Tese de doutorado]. Ri- beirão Preto: Faculdade de Medicina de Ri- beirão Preto, Universidade de São Paulo; 2001. 18. Opromolla DVA. Manifestações clínicas e reações. In: Opromolla DVA, editor. No- ções de hansenologia. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato; 2000. p. 51-8. 19. Van Brakel WH, Khawas IB. Nerve damage in leprosy: an epidemiological and clinical study of 396 patients in west Nepal. Part 1. Definitions, methods and frequencies. Lepr Rev 1994; 65:204-21. 20. Saunderson P, Gebre S, Desta K, Byass P, Lockwood DN. The pattern of leprosy- related neuropathy in the AMFES patients in Ethiopia: definitions, incidence, risk factors and outcome. Lepr Rev 2000; 71:285-308. 21. Croft RP, Richardus JH, Nicholls PG, Smith WC. Nerve function impairment in leprosy: design, methodology, and intake status of a prospective cohort study of 2664 new leprosy cases in Bangladesh (The Bangladesh Acute Nerve Damage Study). Lepr Rev 1999; 70:140-59. 22. Hogeweg M, Kiran KU, Suneetha S. The significance of facial patches and type I reaction for the development of facial nerve damage in leprosy: a retrospective study among 1226 paucibacillary leprosy patients. Lepr Rev 1991; 62:143-9. 23. de Rijk AJ, Gabre S, Byass P, Berhanu T. Field evaluation of WHO-MDT of fixed duration, at ALERT, Ethiopia: the AMFES project-II. Reaction and neuritis during and after MDT in PB and MB leprosy patients. Lepr Rev 1994; 65: 320-32. 24. Job C. Pathology of leprosy. In: Hastings RC, editor. Leprosy. New York: Churchill Livingstone; 1994. p.193-224. 25. Fleury RN. Patologia e manifestações viscerais. In: Opromolla DVA, editor. Noções de hansenologia. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato; 2000. p. 63-71. 26. Yamamura M, Wang XH, Ohmen JD, Uyemura K, Rea TH, Bloom BR, et al. Cytokine patterns of immunologically mediated tissue damage. J Immunol 1992; 149:1470-5. 27. Roche PW, Le Master J, Butlin CR. Risk factors for type 1 reactions in leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1997; 65:450-5. 28. Montestruc E. Reactions in arrested ca- ses after BCG vaccination (letter). Int J Lepr Other Mycobact Dis 1960; 28:183-4.
  • 17. 17Hanseníase: Episódios Reacionais Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 29. Convit J, Ulrich M, Aranzazu N, Castellanos PL, Pinardi ME, Reyes O. The development of a vaccination model using two microorganisms and its application in leprosy and leishmaniasis. Lepr Rev 1986; 57(Suppl 2):263-73. 30. Roche PW, Theuvenet WJ, Britton WJ. Risk factors for type-1 reactions in borderline leprosy patients. Lancet 1991; 338:654-7. 31. Duncan ME, Pearson JM. Neuritis in pregnancy and lactation. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1982; 50:31-8. 32. Rodrigues ALP, Almeida AP, Rodrigues BF, Pinheiro CA, Borges DS, Mendonça MLH, et al. Occurrence of late lepra reaction in leprosy patients: subsidies for implementation of a specific care program. Hansen Int 2000; 25:17-25. 33. Rose P, Waters MF. Reversal reactions in leprosy and their management. Lepr Rev 1991; 62:113-21. 34. Becx-Bleumink M. Relapses among leprosy patients treated with multidrug therapy: experience in the leprosy control program of the All Africa Leprosy and Rehabilitation Training Center (ALERT) in Ethiopia; practical difficulties with diagnosing relapses; operational proce- dures and criteria for diagnosing relapses. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1992; 60:421-35. 35. Organização Mundial da Saúde. Manual para o controle da lepra. 20 ed. Washing- ton: D.C.; 1989. 36. Naafs B. Bangkok Workshop on Leprosy Research. Treatment of reactions and nerve damage. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1996; 64(4 Suppl):S21-8. 37. Carayon A, Van Droogenbroeck J, Languilon J. Surgical decompression of neuritis of Hansen’s disease. Acta Leprol 1985; 3:37-66. 38. Souza GM. Efeitos da descompressão ci- rúrgica neural sem neurolise em pacientes com neurites hansênicas. [Dissertação de Mestrado]. Uberlândia: Faculdade de Me- dicina, Universidade Federal de Ube- rlândia; 2003. 39. Wemambu SN, Turk JL, Waters MF, Rees RJ. Erythema nodosum leprosum: a clinical manifestation of the arthus phenomenon. Lancet 1969; 2:933-5. 40. Ridley MJ, Ridley DS. The immuno- pathology of erythema nodosum leprosum: the role of extravascular complexes. Lepr Rev 1983; 54:95-107. 41. Abalos RM, Tolentino JG, Bustillo CC. Histochemical study of erythema nodosum leprosum (ENL) lesions. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1974; 42:385-91. 42. Sarno EN, Grau GE, Vieira LM, Nery JA. Serum levels of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1 beta during leprosy reactional states. Clin Exp Immunol 1991; 84:103-8. 43. Foss NT, de Oliveira EB, Silva CL. Correlation between TNF production, increase of plasma C-reactive protein level
  • 18. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 18 Hanseníase: Episódios Reacionais and suppression of T lymphocyte response to concanavalin A during erythema nodosum leprosum. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1993; 61:218-26. 44. Foss NT, Callera F, Alberto FL. Anti- PGL1 levels in leprosy patients and their contacts. Braz J Med Biol Res 1993; 26:43-51. 45. Lockwood DN. The management of erythema nodosum leprosum: current and future options. Lepr Rev 1996; 67:253-9. 46. Languillon J, Carayon A. Examens de laboratoire dans la lèpre. In: Précis de Léprologie. 2ª éd. Paris: Masson; 1986. p. 225-44. 47. Rea TH. Decreases in mean hemoglobin and serum albumin values in erythema nodosum leprosum and lepromatous leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis 2001; 69:318-27. 48. Rea TH. Elevated platelet counts and trombocytosis in erythema nodosum leprosum. Int J Lepr Other Mycobact Dis 2002; 70:167-73. 49. Manandhar R, LeMaster JW, Roche PW. Risk factors for erythema nodosum leprosum. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1999; 67:270-8. 50. Nery JA, Vieira LM, Matos HJ, Gallo ME, Sarno EM. Reactional states in multibacillary Hansen disease patients during multidrug therapy. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1998; 40:363-70. 51. Karat AB, Thomas G, Rao PS. Indomethacin in the management of erythema nodosum leprosum: a double- blind controlled trial. Lepr Rev 1969; 40:153-8. 52. Kar HK, Roy RG. Comparison of colchicine and aspirin in the treatment of type 2 lepra reaction. Lepr Rev 1988; 59:201-3. 53. Stanley JNA, Kiran KU, Pearson JMH. The use of colchicines in the management of type 2 lepra reaction (Erythema nodosum leprosum). Lepr Rev 1984; 55: 317-8. 54. Sarojini PA, Mshana RN. Use of colchicine in the management of erythema nodosum leprosum (ENL). Lepr Rev 1983; 54:151-3. 55. Sheskin J, Convit J. Results of a double blind study of the influence of thalidomide on the lepra reaction. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1969; 37:135-46. 56. Iyer CG, Languillon J, Ramanujam K, Tarabini-Castellani G, De las Aguas JT, Bechelli LM, et al. WHO co-ordinated short-term double-blind trial with thalidomide in the treatment of acute le- pra reactions in male lepromatous patients. Bull World Health Organ 1971; 45:719-32. 57. Parikh DA, Ganapati R, Revankar CR. Thalidomide in leprosy: study of 94 ca- ses. Indian J Lepr 1986; 58:560-6.
  • 19. 19Hanseníase: Episódios Reacionais Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 58. Levy L, Fasal P, Levan NE, Freedman RI. Treatment of erythema nodosum leprosum with thalidomide. Lancet 1973; 2:324-5. 59. Sheskin J, Yaar I. Motor-conduction velocity of cubital nerves in patients with leprosy reactions. Summary of a 13-year observation series during thalidomide therapy. Hautarzt 1979; 30:376-9. 60. Bastuji-Garin S, Ochonisky S, Bouche P, Gherardi RK, Duguet C, Djerradine Z, et al. Incidence and risk factors for thalidomide neuropathy: a prospective study of 135 dermatologic patients. J Invest Dermatol 2002; 119:1020-6. 61. Tseng S, Pak G, Washenik K, Pomeranz MK, Shupack JL. Rediscovering thali- domide: a review of its mechanism of action, side effects, and potential uses. J Am Acad Dermatol 1996; 35:969-79. 62. Imkamp FM. A treatment of corticos- teroid-dependent lepromatous patients in persistent erythema nodosum leprosum. A clinical evaluation of G.30320 (B663). Lepr Rev 1968; 39:119-25. 63. Hastings RC, Trautman JR. B663 in lepro- matous leprosy. Effect in erythema nodo- sum leprosum. Lepr Rev 1968; 39:3-7. 64. Helmy HS, Pearson JM, Waters MF. Treatment of moderately severe erythema nodosum leprosum with clofazimine: a controlled trial. Lepr Rev 1971; 42: 167-77.