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DOSSIER
FAMÍLIA
Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 309
*Médico de Família do Centro
de Saúde de Alvalade (ARSLVT).
Professor da Faculdade de
Medicina de Lisboa
LUÍS REBELO*
Genograma familiar.
O bisturi do Médico
de Família
de família como o bisturi é para o cirur-
gião.
O médico de família, no seu dia a dia
de trabalho, com consultas de poucos
minutos, pode avaliar a funcionalidade
familiar mediante a aplicação de testes
como o Apgar Familiar ou o Círculo Fa-
miliar. O primeiro mais quantitativo, o
segundo mais qualitativo, baseiam-se
ambos na percepção individual do pa-
ciente sobre as qualidades funcionais
da sua família. O profissional, conhe-
cendo as potencialidades dos dois ins-
trumentos, deve utilizá-los caso a caso,
em conjunto ou em separado.
Para observar a família como um to-
do, com o objectivo de obter apoio para
determinado paciente, ou pela relevân-
cia do problema de tipo familiar diag-
nosticado ou ainda pelo seu impacto no
seio da família, então o médico pode
propor a realização de uma Entrevista
Familiar.
Se o médico quiser avaliar e registar,
ainda num contexto mais amplo, todos
os elementos do seu meio e da nature-
za e qualidade das interacções entre
eles, pode realizar um Eco-Mapa.
Embora o médico registe informação
de tipo familiar sistematicamente é re-
conhecido que em certas situações clí-
nicas a avaliação da funcionalidade fa-
miliar é mandatória (Quadro II).2
Em Medicina Geral e Familiar, o geno-
grama familiar é o mais importante mé-
todo de estudo de uma família. Ao longo
MÉDICO DE FAMÍLIA E ABORDAGEM FAMILIAR
O
médico de família é con-
frontado frequentemente
com motivos de consulta e
diagnósticos em que estão
presentes factores familiares. A este
propósito, Thomas Campbell, um influ-
ente médico de família e autor america-
no, faz recomendações práticas que po-
dem orientar a tomada de decisão em
Medicina Geral e Familiar tornando a
sua acção mais eficiente (Quadro I).1
Como é que o médico de família ou
outro profissional pode conhecer o con-
texto familiar de um seu paciente?
Antes de mais, é útil que conheça
qual é a constituição da família e o grau
de parentesco e o tipo de relacionamen-
to entre eles – no fundo tem de conhe-
cer a estrutura familiar. Depois, é ne-
cessário que o médico, em face do pro-
blema de saúde que o paciente apresen-
ta, se aperceba do tipo de resposta dos
membros da família, ou seja, se aper-
ceba se a família do paciente actua e se
comporta enquanto tal, se «funciona».
Por fim, é importante que saiba
quando deve passar do registo indivi-
dual para uma observação do sistema
familiar.
Na prática clínica diária o método
mais usado de avaliação do contexto fa-
miliar consiste na realização de um ge-
nograma familiar. A construção e inter-
pretação de um genograma familiar é
uma competência básica de um médi-
co de família. É um instrumento de
trabalho tão importante para o médico
GENOGRAMA FAMILIAR
DOSSIER
FAMÍLIA
de pelo menos três gerações, o genogra-
ma colecta informação, usando regras e
simbologia próprias, sobre a estrutura
familiar, os dados demográficos, a histó-
ria clínica e as relações entre os elemen-
tos de uma família. É uma ferramenta
muito útil para o trabalho clínico diário.
Definição
Pode definir-se como um instrumento
de avaliação familiar que consiste num
sistema de colheita e registo de dados
e que integra a história biomédica e a
história psicossocial do paciente e da
sua família.
310 Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17
Perspectiva histórica
Primitivamente utilizado por geneticis-
tas no estudo de doenças de transmis-
são hereditária, foi na década de 70 que
os terapeutas familiares, liderados por
Murray Bowen3
da Escola Americana,
o passaram a usar profusamente. Mais
tarde, McGoldrick e Gerson4
foram de
especial importância ao sistematizarem
o seu uso. Também a Medicina Fami-
liar, sobretudo da América do Norte,
através de nomes como Robert Rakel,5
Medalie,6
Christie-Seely,7
Rogers8
ou
Revilla,9
adaptaram este método à prá-
tica do médico de família. Enriquece-
QUADRO I
RECOMENDAÇÕES A APLICAR À PRÁTICA CLÍNICA DOS MÉDICOS DE FAMÍLIA*
• Contexto Familiar – sempre que um paciente apresente uma queixa numa consulta considere inquirir sobre o seu
contexto familiar
• Stress Familiar – esteja de sobreaviso quanto à existência de factores de stress ou/e conflitos relacionáveis com os
problemas de saúde apresentados
• Triângulo Terapêutico – estabeleça boas relações com todos os elementos de uma família e evite coligações no seu interior
• Conferência Familiar – convoque uma conferência familiar sempre que for útil para o paciente, a família ou o médico
• Nível de Envolvimento com as Famílias - é útil decidir o nível de envolvimento que quer manter com as famílias na sua
prática clínica
• Referência e Colaboração – é necessário ter presente como e quando referenciar famílias para a terapia familiar e estar
capacitado a trabalhar em equipa com os profissionais de saúde mental
*Campbell TL. Family Systems Medicine. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:739-50.
QUADRO II
INDICAÇÕES CLÍNICAS PARA A AVALIAÇÃO FAMILIAR*
• Saúde Materna (1º trimestre)
• Saúde Infantil
• Problemas de Desenvolvimento Infantil
• Caso de desemprego ou de perda recente de posto de trabalho num elemento da família
• Diagnóstico recente de doença crónica num elemento da família
• Doença mental num elemento da família
• Morte de um elemento da família ou luto na família
• Consumo de drogas ilícitas num elemento da família
• Suspeita de violência na família
• Depressão ou ansiedade crónica num elemento da família
• Um ou vários elementos da família com consumo de consultas desajustado
• Falta de adesão aos planos terapêuticos
* Saultz JW. The contextual care. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:135-59.
DOSSIER
FAMÍLIA
ram-no incluindo informação biomédi-
ca e psicossocial, propondo a estandar-
dização da simbologia abrindo caminho
ao seu uso na clínica, investigação e
ensino.
Justificações
A família continua a ser o mais consis-
tente apoio social do indivíduo. Existe
uma clara interdependência entre os
elementos de um agregado familiar. É
conhecido que as interacções e relações
familiares são altamente recíprocas, pa-
dronizadas e repetitivas. Já Murray Bo-
wen dizia que «as famílias repetem-se a
si próprias» e teorizou sobre o fenóme-
no da «transmissão multigeracional dos
padrões familiares» e, de um modo mais
genérico, sobre a «teoria sistémica apli-
cada ao estudo das famílias». A teoria
sistémica é uma das quatro teorias que
têm sido apresentadas como relevantes
para a compreensão e processo inter-
pretativo do genograma, assim como
justificam o seu uso em aspectos de
diagnóstico, de prevenção e de contro-
lo clínico. Ramsey10
foi o autor da teo-
ria do ciclo de vida familiar ou de de-
senvolvimento familiar em que especi-
ficou as «tarefas de desenvolvimento»
por que toda a família passa, desde a
sua formação – o casamento – até ao
seu fim – morte de um dos cônjuges. Ta-
refas que podem ser cumpridas ou não
e «fases de transição» que podem ser
acompanhadas por sintomatologia.
Esta teoria é útil pois possibilita a pres-
tação de cuidados preventivos. Tam-
bém Smilkstein11
e Medalie12
teorizaram
sobre a relação entre o stress e o supor-
te social na ocorrência da doença. As-
sim, existiriam acontecimentos de vida
produtores de stress, mesmo de doen-
ça, a não ser que existisse suporte social
compensador. Por fim, com a teoria ge-
nética é possível compreender como são
transmitidas entre gerações múltiplas
características e doenças partindo de
factores familiares e ambientais.
São fundamentos teóricos, como os
que aqui se anunciam, que estão na
base da possibilidade que hoje temos de
interpretar um genograma familiar e de
aceitar um certo valor preditivo neste
método de avaliação. O desafio será ga-
nho na medida em que essa interpreta-
ção contribua para que clinicamente re-
solvamos satisfatoriamente os proble-
mas dos pacientes.
Indicações
O genograma familiar tem indicações
para a sua realização, tal como qual-
quer outra técnica ou exame comple-
mentar. Assim, a sua realização está
indicada nas seguintes situações:
• Nas consultas de 1.a
vez, como mé-
todo de diagnóstico apoiando o racio-
cínio e decisão clínica. Deve ser com-
pletado em próximas consultas, sem-
pre que surja informação nova e re-
levante;
• Quando o modelo biomédico não dá
resposta satisfatória aos problemas
dos pacientes – por dificuldade de
diagnóstico, por falta de adesão ao
plano de acção, na alta frequência de
doenças agudas ou quando ocorre
doença crónica terminal;
• Em particular, tem interesse nas se-
guintes situações clínicas – ansieda-
de crónica, depressão e ataques
de pânico, consumo de drogas, vio-
lência doméstica e sexual, proble-
mas de comportamento infantil,
«doente difícil» ou de quem o «médi-
co não gosta».
Limitações
Tem algumas limitações que convêm
conhecer.
• A sua realização aumenta o tempo de
consulta e pode demorar anos a com-
pletar;
• É estático no tempo, como uma foto-
grafia com data;
• Existe o «Efeito Rashomam», em que
numa família o mesmo acontecimen-
to suscita várias versões;
• Não avalia a dinâmica nem a funcio-
Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 311
DOSSIER
FAMÍLIA
312 Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17
nalidade familiar;
• Existem problemas de fiabilidade
(grande diversidade de dados anota-
dos, diagnósticos realizados por ter-
ceiros, falibilidade da memória, Efei-
to Rashomam, etc.);
• Tem baixa aplicação nas famílias de
poucos elementos e o seu interesse é
diminuto nas «pessoas sós»;
• Certos pacientes são relutantes ou
resistentes a prestarem informação
de índole familiar.
Fazer diagnósticos ou extrair impli-
cações clínicas ou terapêuticas só pela
interpretação de um genograma, por
mais completo que ele seja, será com
certeza um erro.
O genograma familiar deve ser con-
siderado pelo médico como mais um
elemento a ter em conta quando avalia
clinicamente qualquer sintoma ou pro-
blema de saúde de um paciente. O seu
uso sistemático contribui para que o
médico preste cuidados de saúde mais
compreensivos e longitudionais.5,6,7
Ro-
gers e Cohn,13
num estudo, concluíram
que os médicos que utilizam rotineira-
mente o genograma obtêm mais dados
sobre a estrutura das famílias, os acon-
tecimentos vitais, as doenças de trans-
missão hereditária, e o relacionamento
familiar do que os médicos que colhem
esta informação sem usar o genograma.
Mas também concluíram que o geno-
grama não avalia a disfunção familiar.
Componentes do genograma
Existe consenso sobre um conjunto de
componentes que devem estar presen-
tes na realização de qualquer genogra-
ma.
• Símbolos e regras – descrição dos ele-
mentos da família e sua estrutura fa-
miliar
– Primeiros nomes e ano de nasci-
mento dos elementos da família;
– Relações biológicas e legais do ca-
sal;
– Anos de casamento, separação e
divórcio;
– Filho mais velho inscrito sempre à
esquerda, os outros a partir dele,
por ordem de nascimento;
– Falecimentos com ano e causa de
morte;
– Indicação dos elementos que vi-
vem na mesma casa;
• História clínica – doenças crónicas
ou graves e problemas de saúde, es-
pecialmente de transmissão heredi-
tária, segundo abreviaturas, catego-
rias da ICPC e à direita do símbolo a
que se refere;
• Padrões de relações familiares –
opcional, se for complexo registar em
separado
– Padrões de dominância;
– Relações próximas ou distantes;
– Relações conflituais;
– Relações com triangulações ou
alianças;
• Outra informação familiar – caso seja
de especial importância
– dados étnicos, profissionais, de es-
colaridade, de migração, de vio-
lência física ou sexual, abuso ál-
cool e drogas, tabaco, etc.;
• Chave de símbolos utilizados e não
estandardizados;
• Data de realização do genograma fa-
miliar.
Construção do genograma
A construção de um genograma tem
por base um conjunto de componentes
e regras e uma simbologia própria. As-
sim, convencionou-se que as mulheres
são representadas por círculos e os ho-
mens por quadrados e, na representa-
ção gráfica da família, o pai/marido vem
à esquerda e a mulher/mãe é colocada
à direita, unidos pela linha de casamen-
to ou geracional. O primeiro filho que
nasce em cada geração é colocado à es-
querda, seguindo-se os irmãos por or-
dem de nascimento. Cada geração é re-
presentada na mesma linha e os seus
símbolos devem ter o mesmo tamanho.
Devem registar-se três ou mais gera-
ções, representando a família de origem
DOSSIER
FAMÍLIA
Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 313
de cada um dos cônjuges, e cada uma
destas pode ser identificada por um nú-
mero romano. É útil começar pela ge-
ração intermédia e depois recolher in-
formação sobre as outras.
Sempre que vivam na mesma casa
outras pessoas não pertencentes à fa-
mília, estas devem ser representadas
pelos respectivos símbolos e colocadas
no genograma mas não ligadas por li-
nhas contínuas, de sangue. Todos os
indivíduos que coabitam serão circun-
dados por uma linha a tracejado, repre-
sentando o agregado familiar. O pa-
ciente ou casal que justificaram a cons-
trução do genograma devem ser indica-
dos com um símbolo duplo ou uma
seta. Se o médico utilizar símbolos para
além dos estandardizados deve anotar
a «chave» da simbologia usada.
O genograma pode ser desenhado
pelo paciente, pelo médico ou com o
contributo dos dois, que é o mais habi-
tual. Sempre que possível deve ser ini-
ciado na 1a
consulta, pelo menos, ao ní-
vel da estrutura da família. Se o médi-
co usa o processo clínico em tamanho
A4, o genograma deve ser desenhado na
contracapa da ficha familiar. Se tem um
software clínico que o permita registar
informaticamente deve fazê-lo.
Os símbolos a utilizar na construção de
um genograma podem diferir segundo
o autor. Optou-se por apresentar a sim-
bologia apresentada por Robert Rakel
no seu tratado de Medicina Familiar5
(Quadro III).5
McGoldrick, Gerson e Shellenberger
propuseram quatro categorias para
a interpretação de um genograma.4,14
Categorias fundamentadas na teoria
sistémica aplicada ao estudo das famí-
lias, em particular à solução dos seus
problemas de saúde. As categorias são
a composição e a estrutura fami-
liar, o ciclo de vida familiar, os padrões
de repetição ao longo das gerações e o
equilíbrio/desequilíbrio familiar (Qua-
dro IV).
É proposto que o genograma seja en-
carado como um «teste de diagnóstico»
e que a sua leitura seja sistemática, de
categoria a categoria, de um nível mais
simples a um nível mais complexo e
profundo, tal como se faz com a leitura
QUADRO III
CATEGORIAS DE INTERPRETAÇÃO DO GENOGRAMA*
1. Composição e Estrutura Familiar
– Tipologia familiar
– Subsistema fraterno
2. Ciclo de Vida Familiar
– Fase do CVF
– Crise normativa/acidental
3. Padrões de Repetição ao Longo das Gerações
– Repetição de padrões de morbilidade
– Repetição de padrões de funcionamento
– Repetição de padrões de relacionamento
– Repetição de padrões estruturais
4. Equilíbrio / Desiquilíbrio Familiar
Adaptado de McGoldrick M, Gerson R, and Shellenberger. Genograms. Assessment and Intervention. 2nd edition.WW Norton&Company. 1999.
SÍMBOLOS DO GENOGRAMA
INTERPRETAÇÃO DO GENOGRAMA
DOSSIER
FAMÍLIA
314 Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17
de um electrocardiograma.
O primeiro nível de interpretação per-
mite-nos responder à questão: quem é
quem na família? Avalia a composição
da família, em particular interessa-nos
informação sobre a descendência: o nú-
mero, o sexo, a ordem de nascimento,
o intervalo entre os nascimentos e ou-
tros dados relevantes sobre os filhos. E
avalia também a estrutura familiar, de-
terminando a sua tipologia. Trata-se de
uma família nuclear íntegra (1o
casa-
mento com filhos biológicos), de uma fa-
mília nuclear com parentes próximos
(casal com filhos biológicos mas, por
exemplo, com o apoio de avó que vive
perto), uma família nuclear extensa (ca-
sal com filhos biológicos e avó ou em-
pregada que vive na mesma casa), fa-
mília extensa ou alargada (várias gera-
ções na mesma casa num esforço
comum e com patriarca), família bino-
cular ou recombinada (quando um ou
os dois pais se voltam a casar e podem
ter filhos – «os meus, os teus e os nos-
sos») ou de uma família monoparental
(pai ou mãe só com os filhos).
O segundo nível de interpretação
centra-se no ciclo de vida familiar. Em
que fase do ciclo de vida familiar se en-
contra a família (família de recém-casa-
dos, família com adolescentes, etc.) e se
estão a passar por alguma crise norma-
tiva (saída do único filho de casa, etc.)
ou acidental (morte prematura de um
elemento da família nuclear, diagnósti-
co de neoplasia, divórcio, etc.), ou se
têm que cumprir mais do que uma fase
em simultâneo.
O terceiro nível avalia a eventual exis-
tência de padrões de repetição nas
diferentes gerações da família. Padrões
de funcionamento como no caso de
pacientes com alcoolismo, com con-
sumo de drogas ilícitas ou de tabaco,
com comportamentos violentos ou sui-
cidários ou padrões de relacionamento
quando se repetem alianças ou trian-
gulações em duas ou três gerações, ou
ainda repetição de padrões estruturais
quando nas famílias surgem casos de
divórcio ou de casamentos múlti-
plos. Por fim, é possível observar a re-
petição de padrões de morbilidade,
como a doença cardiovascular nos ho-
mens, ou enxaquecas nas mulheres da
família.
Por fim, o quarto nível de interpreta-
ção que é o mais difícil de realizar. Pre-
tende avaliar até que ponto a família
tem um nível de funcionamento ade-
quado às suas necessidades. Se o ba-
lanço equilíbrio/desequilíbrio familiar
tem uma resultante favorável em que a
família cumpre os desafios de sobrevi-
vência e crescimento.
• Combinar informação biomédica e
psicossocial de determinada família;
• Compreender o indivíduo no contex-
to da família e o impacto da família
no indivíduo;
• Localizar o problema de saúde apre-
sentando-o no seu contexto histórico;
• Clarificar padrões transgeracionais
de doença, de comportamento e de
uso dos serviços de saúde;
• Permite ao clínico e ao paciente olhar
e explorar os mitos familiares e mu-
dar os seus guiões;
• Permite o aconselhamento nos con-
flitos conjugais e de pais/filhos;
• Tem não só certo valor diagnóstico
como terapêutico.
O genograma pode ser usado em con-
junto com o círculo familiar ao estudar-
mos uma família.
Susan Trower, a autora do círculo
familiar, defende que quando usados
em conjunto os dois instrumentos per-
mitem que o médico avalie o sistema fa-
miliar de um paciente.15
A autora pro-
põe que numa entrevista de avaliação
O QUE PERMITE O GENOGRAMA
GENOGRAMA E CÍRCULO FAMILIAR
DOSSIER
FAMÍLIA
Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 315
QUADRO IV
SÍIMBOLOS GENOGRAMA
Morte e ano
1969
2.
ouCasamento e ano
1960
3.
Filho adoptado5.Separação e ano
1961
4.
Divórcio e ano
1962
6.
Filha a viver com a mãe8.Juntos7.
1960 1965
10.
Casamentos
múltiplos
Relação conjugal conflituosa11.
Conflito conjugal
e amante
12.
Agregado familiar
(vivendo na mesma casa)
14.
Mulher Homem1.
1º
filho
2º
filho
3º
filho
4º
filho
5º
filho
6º
filhoAP AE
9.
Aborto
Provocado
(AP)
Aborto
Espontâneo
(AE)
Gémeos
Dizigóticos
Gémeos
Monozigóticos
13. Relação Conflituosa
Relação Pobre
Relação Escassa
Relação Boa
Relação Excelente
Relação Dominante
Adaptado de Rakel RE: Principles of Family Medicine. Philadelphia. W. B. Saunders C.O. 1979
DOSSIER
FAMÍLIA
316 Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17
familiar se comece pelo círculo e só de-
pois se realize o genograma. Enquanto
que o primeiro permite avaliar o «aqui
e agora» percepcionado pelo paciente, o
segundo dá-nos informação ao longo
das gerações (Quadro V).
O genograma existe disponível na ver-
são de «auto-genograma».16
Este forma-
to permite que o médico, ou outro ele-
mento da equipa, proponha ao pacien-
te que colija informação sobre a sua fa-
mília e assim seja possível construir
uma «história clínica familiar» a comple-
tar pelo médico durante uma próxima
consulta, discutindo-o com ele.
Também o aluno de Medicina ou o in-
terno de especialidade de Medicina Ge-
ral e Familiar, no âmbito dos seus pro-
gramas de formação, pode trabalhar o
genograma da sua própria família. Mais
importante que a correcção da repre-
sentação é o valor interpretativo que lhe
é atribuído e o seu contributo para a
aquisição de «um pensamento e uma
prática sistémica».17
O genograma também é usado em te-
rapia familiar e terapia de casal. É de
grande utilidade (re)conhecer, de uma
forma rápida, os elementos de uma fa-
mília, em particular a constituição da
família de origem. Assume-se que, nu-
ma família, o passado explica muito do
presente. Magnuson e Shaw18
fizeram
uma detalhada revisão das várias apli-
cações do genograma em terapia fami-
liar – nas famílias com doentes alcoóli-
cos, com problemas sexuais, com lutos
patológicos ou nas famílias recombina-
das complexas, ainda na formação e na
supervisão.
A informatização crescente da práti-
ca médica fez com que surgissem soft-
wares de desenho de genograma que fa-
cilitam a realização, armazenamento
dos dados e apresentação de casos clí-
nicos e apoio à formação e treino gra-
duado e pós-graduado em Medicina Ge-
ral e Familiar.19,20
QUADRO V
DIFERENÇAS ENTRE O CÍRCULO FAMILIAR E O GENOGRAMA*
CÍRCULO FAMILIAR GENOGRAMA
• Realizado pelo paciente • Realizado pelo médico
• Demora minutos a realizar • Demora anos a completar
• É datado • É progressivo
• Mais confidencial • Mais despersonalizado
• Mais subjectivo e opinativo • Mais objectivo e factual
• Informação mais mutável • Informação mais estável
• Foca «o aqui e o agora» • Foca «o presente e o passado»
• Mais emocional que cognitivo • Mais cognitivo que emocional
• É projectivo e introspectivo • É vertical e horizontal
• Não julga o paciente • É um método diagnóstico
• Melhor na dinâmica, pior na estrutura • Melhor na estrutura, pior na dinâmica
• Dá resposta mais às necessidades do paciente • Dá resposta mais às necessidades do médico
• Centrado na opinião do paciente sobre • Centrado nos conhecimentos do médico sobre a estrutura,
a sua família e rede social história clínica e relações da família
• Difícil de valorizar por observação exterior • Valorizável por observador exterior
*Adaptado de Thrower SM. Family systems tools for assessing families. In: Sloane PD, Slatt LM, Baker RM (eds). Essentials of family Medicine.
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NOVOS DESENVOLVIMENTOS DO GENOGRAMA
DOSSIER
FAMÍLIA
Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 317
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Baker RM, editor. Essentials of Family Me-
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Genograma familiar o bisturi do médico [1]

  • 1. DOSSIER FAMÍLIA Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 309 *Médico de Família do Centro de Saúde de Alvalade (ARSLVT). Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa LUÍS REBELO* Genograma familiar. O bisturi do Médico de Família de família como o bisturi é para o cirur- gião. O médico de família, no seu dia a dia de trabalho, com consultas de poucos minutos, pode avaliar a funcionalidade familiar mediante a aplicação de testes como o Apgar Familiar ou o Círculo Fa- miliar. O primeiro mais quantitativo, o segundo mais qualitativo, baseiam-se ambos na percepção individual do pa- ciente sobre as qualidades funcionais da sua família. O profissional, conhe- cendo as potencialidades dos dois ins- trumentos, deve utilizá-los caso a caso, em conjunto ou em separado. Para observar a família como um to- do, com o objectivo de obter apoio para determinado paciente, ou pela relevân- cia do problema de tipo familiar diag- nosticado ou ainda pelo seu impacto no seio da família, então o médico pode propor a realização de uma Entrevista Familiar. Se o médico quiser avaliar e registar, ainda num contexto mais amplo, todos os elementos do seu meio e da nature- za e qualidade das interacções entre eles, pode realizar um Eco-Mapa. Embora o médico registe informação de tipo familiar sistematicamente é re- conhecido que em certas situações clí- nicas a avaliação da funcionalidade fa- miliar é mandatória (Quadro II).2 Em Medicina Geral e Familiar, o geno- grama familiar é o mais importante mé- todo de estudo de uma família. Ao longo MÉDICO DE FAMÍLIA E ABORDAGEM FAMILIAR O médico de família é con- frontado frequentemente com motivos de consulta e diagnósticos em que estão presentes factores familiares. A este propósito, Thomas Campbell, um influ- ente médico de família e autor america- no, faz recomendações práticas que po- dem orientar a tomada de decisão em Medicina Geral e Familiar tornando a sua acção mais eficiente (Quadro I).1 Como é que o médico de família ou outro profissional pode conhecer o con- texto familiar de um seu paciente? Antes de mais, é útil que conheça qual é a constituição da família e o grau de parentesco e o tipo de relacionamen- to entre eles – no fundo tem de conhe- cer a estrutura familiar. Depois, é ne- cessário que o médico, em face do pro- blema de saúde que o paciente apresen- ta, se aperceba do tipo de resposta dos membros da família, ou seja, se aper- ceba se a família do paciente actua e se comporta enquanto tal, se «funciona». Por fim, é importante que saiba quando deve passar do registo indivi- dual para uma observação do sistema familiar. Na prática clínica diária o método mais usado de avaliação do contexto fa- miliar consiste na realização de um ge- nograma familiar. A construção e inter- pretação de um genograma familiar é uma competência básica de um médi- co de família. É um instrumento de trabalho tão importante para o médico GENOGRAMA FAMILIAR
  • 2. DOSSIER FAMÍLIA de pelo menos três gerações, o genogra- ma colecta informação, usando regras e simbologia próprias, sobre a estrutura familiar, os dados demográficos, a histó- ria clínica e as relações entre os elemen- tos de uma família. É uma ferramenta muito útil para o trabalho clínico diário. Definição Pode definir-se como um instrumento de avaliação familiar que consiste num sistema de colheita e registo de dados e que integra a história biomédica e a história psicossocial do paciente e da sua família. 310 Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 Perspectiva histórica Primitivamente utilizado por geneticis- tas no estudo de doenças de transmis- são hereditária, foi na década de 70 que os terapeutas familiares, liderados por Murray Bowen3 da Escola Americana, o passaram a usar profusamente. Mais tarde, McGoldrick e Gerson4 foram de especial importância ao sistematizarem o seu uso. Também a Medicina Fami- liar, sobretudo da América do Norte, através de nomes como Robert Rakel,5 Medalie,6 Christie-Seely,7 Rogers8 ou Revilla,9 adaptaram este método à prá- tica do médico de família. Enriquece- QUADRO I RECOMENDAÇÕES A APLICAR À PRÁTICA CLÍNICA DOS MÉDICOS DE FAMÍLIA* • Contexto Familiar – sempre que um paciente apresente uma queixa numa consulta considere inquirir sobre o seu contexto familiar • Stress Familiar – esteja de sobreaviso quanto à existência de factores de stress ou/e conflitos relacionáveis com os problemas de saúde apresentados • Triângulo Terapêutico – estabeleça boas relações com todos os elementos de uma família e evite coligações no seu interior • Conferência Familiar – convoque uma conferência familiar sempre que for útil para o paciente, a família ou o médico • Nível de Envolvimento com as Famílias - é útil decidir o nível de envolvimento que quer manter com as famílias na sua prática clínica • Referência e Colaboração – é necessário ter presente como e quando referenciar famílias para a terapia familiar e estar capacitado a trabalhar em equipa com os profissionais de saúde mental *Campbell TL. Family Systems Medicine. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:739-50. QUADRO II INDICAÇÕES CLÍNICAS PARA A AVALIAÇÃO FAMILIAR* • Saúde Materna (1º trimestre) • Saúde Infantil • Problemas de Desenvolvimento Infantil • Caso de desemprego ou de perda recente de posto de trabalho num elemento da família • Diagnóstico recente de doença crónica num elemento da família • Doença mental num elemento da família • Morte de um elemento da família ou luto na família • Consumo de drogas ilícitas num elemento da família • Suspeita de violência na família • Depressão ou ansiedade crónica num elemento da família • Um ou vários elementos da família com consumo de consultas desajustado • Falta de adesão aos planos terapêuticos * Saultz JW. The contextual care. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:135-59.
  • 3. DOSSIER FAMÍLIA ram-no incluindo informação biomédi- ca e psicossocial, propondo a estandar- dização da simbologia abrindo caminho ao seu uso na clínica, investigação e ensino. Justificações A família continua a ser o mais consis- tente apoio social do indivíduo. Existe uma clara interdependência entre os elementos de um agregado familiar. É conhecido que as interacções e relações familiares são altamente recíprocas, pa- dronizadas e repetitivas. Já Murray Bo- wen dizia que «as famílias repetem-se a si próprias» e teorizou sobre o fenóme- no da «transmissão multigeracional dos padrões familiares» e, de um modo mais genérico, sobre a «teoria sistémica apli- cada ao estudo das famílias». A teoria sistémica é uma das quatro teorias que têm sido apresentadas como relevantes para a compreensão e processo inter- pretativo do genograma, assim como justificam o seu uso em aspectos de diagnóstico, de prevenção e de contro- lo clínico. Ramsey10 foi o autor da teo- ria do ciclo de vida familiar ou de de- senvolvimento familiar em que especi- ficou as «tarefas de desenvolvimento» por que toda a família passa, desde a sua formação – o casamento – até ao seu fim – morte de um dos cônjuges. Ta- refas que podem ser cumpridas ou não e «fases de transição» que podem ser acompanhadas por sintomatologia. Esta teoria é útil pois possibilita a pres- tação de cuidados preventivos. Tam- bém Smilkstein11 e Medalie12 teorizaram sobre a relação entre o stress e o supor- te social na ocorrência da doença. As- sim, existiriam acontecimentos de vida produtores de stress, mesmo de doen- ça, a não ser que existisse suporte social compensador. Por fim, com a teoria ge- nética é possível compreender como são transmitidas entre gerações múltiplas características e doenças partindo de factores familiares e ambientais. São fundamentos teóricos, como os que aqui se anunciam, que estão na base da possibilidade que hoje temos de interpretar um genograma familiar e de aceitar um certo valor preditivo neste método de avaliação. O desafio será ga- nho na medida em que essa interpreta- ção contribua para que clinicamente re- solvamos satisfatoriamente os proble- mas dos pacientes. Indicações O genograma familiar tem indicações para a sua realização, tal como qual- quer outra técnica ou exame comple- mentar. Assim, a sua realização está indicada nas seguintes situações: • Nas consultas de 1.a vez, como mé- todo de diagnóstico apoiando o racio- cínio e decisão clínica. Deve ser com- pletado em próximas consultas, sem- pre que surja informação nova e re- levante; • Quando o modelo biomédico não dá resposta satisfatória aos problemas dos pacientes – por dificuldade de diagnóstico, por falta de adesão ao plano de acção, na alta frequência de doenças agudas ou quando ocorre doença crónica terminal; • Em particular, tem interesse nas se- guintes situações clínicas – ansieda- de crónica, depressão e ataques de pânico, consumo de drogas, vio- lência doméstica e sexual, proble- mas de comportamento infantil, «doente difícil» ou de quem o «médi- co não gosta». Limitações Tem algumas limitações que convêm conhecer. • A sua realização aumenta o tempo de consulta e pode demorar anos a com- pletar; • É estático no tempo, como uma foto- grafia com data; • Existe o «Efeito Rashomam», em que numa família o mesmo acontecimen- to suscita várias versões; • Não avalia a dinâmica nem a funcio- Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 311
  • 4. DOSSIER FAMÍLIA 312 Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 nalidade familiar; • Existem problemas de fiabilidade (grande diversidade de dados anota- dos, diagnósticos realizados por ter- ceiros, falibilidade da memória, Efei- to Rashomam, etc.); • Tem baixa aplicação nas famílias de poucos elementos e o seu interesse é diminuto nas «pessoas sós»; • Certos pacientes são relutantes ou resistentes a prestarem informação de índole familiar. Fazer diagnósticos ou extrair impli- cações clínicas ou terapêuticas só pela interpretação de um genograma, por mais completo que ele seja, será com certeza um erro. O genograma familiar deve ser con- siderado pelo médico como mais um elemento a ter em conta quando avalia clinicamente qualquer sintoma ou pro- blema de saúde de um paciente. O seu uso sistemático contribui para que o médico preste cuidados de saúde mais compreensivos e longitudionais.5,6,7 Ro- gers e Cohn,13 num estudo, concluíram que os médicos que utilizam rotineira- mente o genograma obtêm mais dados sobre a estrutura das famílias, os acon- tecimentos vitais, as doenças de trans- missão hereditária, e o relacionamento familiar do que os médicos que colhem esta informação sem usar o genograma. Mas também concluíram que o geno- grama não avalia a disfunção familiar. Componentes do genograma Existe consenso sobre um conjunto de componentes que devem estar presen- tes na realização de qualquer genogra- ma. • Símbolos e regras – descrição dos ele- mentos da família e sua estrutura fa- miliar – Primeiros nomes e ano de nasci- mento dos elementos da família; – Relações biológicas e legais do ca- sal; – Anos de casamento, separação e divórcio; – Filho mais velho inscrito sempre à esquerda, os outros a partir dele, por ordem de nascimento; – Falecimentos com ano e causa de morte; – Indicação dos elementos que vi- vem na mesma casa; • História clínica – doenças crónicas ou graves e problemas de saúde, es- pecialmente de transmissão heredi- tária, segundo abreviaturas, catego- rias da ICPC e à direita do símbolo a que se refere; • Padrões de relações familiares – opcional, se for complexo registar em separado – Padrões de dominância; – Relações próximas ou distantes; – Relações conflituais; – Relações com triangulações ou alianças; • Outra informação familiar – caso seja de especial importância – dados étnicos, profissionais, de es- colaridade, de migração, de vio- lência física ou sexual, abuso ál- cool e drogas, tabaco, etc.; • Chave de símbolos utilizados e não estandardizados; • Data de realização do genograma fa- miliar. Construção do genograma A construção de um genograma tem por base um conjunto de componentes e regras e uma simbologia própria. As- sim, convencionou-se que as mulheres são representadas por círculos e os ho- mens por quadrados e, na representa- ção gráfica da família, o pai/marido vem à esquerda e a mulher/mãe é colocada à direita, unidos pela linha de casamen- to ou geracional. O primeiro filho que nasce em cada geração é colocado à es- querda, seguindo-se os irmãos por or- dem de nascimento. Cada geração é re- presentada na mesma linha e os seus símbolos devem ter o mesmo tamanho. Devem registar-se três ou mais gera- ções, representando a família de origem
  • 5. DOSSIER FAMÍLIA Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 313 de cada um dos cônjuges, e cada uma destas pode ser identificada por um nú- mero romano. É útil começar pela ge- ração intermédia e depois recolher in- formação sobre as outras. Sempre que vivam na mesma casa outras pessoas não pertencentes à fa- mília, estas devem ser representadas pelos respectivos símbolos e colocadas no genograma mas não ligadas por li- nhas contínuas, de sangue. Todos os indivíduos que coabitam serão circun- dados por uma linha a tracejado, repre- sentando o agregado familiar. O pa- ciente ou casal que justificaram a cons- trução do genograma devem ser indica- dos com um símbolo duplo ou uma seta. Se o médico utilizar símbolos para além dos estandardizados deve anotar a «chave» da simbologia usada. O genograma pode ser desenhado pelo paciente, pelo médico ou com o contributo dos dois, que é o mais habi- tual. Sempre que possível deve ser ini- ciado na 1a consulta, pelo menos, ao ní- vel da estrutura da família. Se o médi- co usa o processo clínico em tamanho A4, o genograma deve ser desenhado na contracapa da ficha familiar. Se tem um software clínico que o permita registar informaticamente deve fazê-lo. Os símbolos a utilizar na construção de um genograma podem diferir segundo o autor. Optou-se por apresentar a sim- bologia apresentada por Robert Rakel no seu tratado de Medicina Familiar5 (Quadro III).5 McGoldrick, Gerson e Shellenberger propuseram quatro categorias para a interpretação de um genograma.4,14 Categorias fundamentadas na teoria sistémica aplicada ao estudo das famí- lias, em particular à solução dos seus problemas de saúde. As categorias são a composição e a estrutura fami- liar, o ciclo de vida familiar, os padrões de repetição ao longo das gerações e o equilíbrio/desequilíbrio familiar (Qua- dro IV). É proposto que o genograma seja en- carado como um «teste de diagnóstico» e que a sua leitura seja sistemática, de categoria a categoria, de um nível mais simples a um nível mais complexo e profundo, tal como se faz com a leitura QUADRO III CATEGORIAS DE INTERPRETAÇÃO DO GENOGRAMA* 1. Composição e Estrutura Familiar – Tipologia familiar – Subsistema fraterno 2. Ciclo de Vida Familiar – Fase do CVF – Crise normativa/acidental 3. Padrões de Repetição ao Longo das Gerações – Repetição de padrões de morbilidade – Repetição de padrões de funcionamento – Repetição de padrões de relacionamento – Repetição de padrões estruturais 4. Equilíbrio / Desiquilíbrio Familiar Adaptado de McGoldrick M, Gerson R, and Shellenberger. Genograms. Assessment and Intervention. 2nd edition.WW Norton&Company. 1999. SÍMBOLOS DO GENOGRAMA INTERPRETAÇÃO DO GENOGRAMA
  • 6. DOSSIER FAMÍLIA 314 Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 de um electrocardiograma. O primeiro nível de interpretação per- mite-nos responder à questão: quem é quem na família? Avalia a composição da família, em particular interessa-nos informação sobre a descendência: o nú- mero, o sexo, a ordem de nascimento, o intervalo entre os nascimentos e ou- tros dados relevantes sobre os filhos. E avalia também a estrutura familiar, de- terminando a sua tipologia. Trata-se de uma família nuclear íntegra (1o casa- mento com filhos biológicos), de uma fa- mília nuclear com parentes próximos (casal com filhos biológicos mas, por exemplo, com o apoio de avó que vive perto), uma família nuclear extensa (ca- sal com filhos biológicos e avó ou em- pregada que vive na mesma casa), fa- mília extensa ou alargada (várias gera- ções na mesma casa num esforço comum e com patriarca), família bino- cular ou recombinada (quando um ou os dois pais se voltam a casar e podem ter filhos – «os meus, os teus e os nos- sos») ou de uma família monoparental (pai ou mãe só com os filhos). O segundo nível de interpretação centra-se no ciclo de vida familiar. Em que fase do ciclo de vida familiar se en- contra a família (família de recém-casa- dos, família com adolescentes, etc.) e se estão a passar por alguma crise norma- tiva (saída do único filho de casa, etc.) ou acidental (morte prematura de um elemento da família nuclear, diagnósti- co de neoplasia, divórcio, etc.), ou se têm que cumprir mais do que uma fase em simultâneo. O terceiro nível avalia a eventual exis- tência de padrões de repetição nas diferentes gerações da família. Padrões de funcionamento como no caso de pacientes com alcoolismo, com con- sumo de drogas ilícitas ou de tabaco, com comportamentos violentos ou sui- cidários ou padrões de relacionamento quando se repetem alianças ou trian- gulações em duas ou três gerações, ou ainda repetição de padrões estruturais quando nas famílias surgem casos de divórcio ou de casamentos múlti- plos. Por fim, é possível observar a re- petição de padrões de morbilidade, como a doença cardiovascular nos ho- mens, ou enxaquecas nas mulheres da família. Por fim, o quarto nível de interpreta- ção que é o mais difícil de realizar. Pre- tende avaliar até que ponto a família tem um nível de funcionamento ade- quado às suas necessidades. Se o ba- lanço equilíbrio/desequilíbrio familiar tem uma resultante favorável em que a família cumpre os desafios de sobrevi- vência e crescimento. • Combinar informação biomédica e psicossocial de determinada família; • Compreender o indivíduo no contex- to da família e o impacto da família no indivíduo; • Localizar o problema de saúde apre- sentando-o no seu contexto histórico; • Clarificar padrões transgeracionais de doença, de comportamento e de uso dos serviços de saúde; • Permite ao clínico e ao paciente olhar e explorar os mitos familiares e mu- dar os seus guiões; • Permite o aconselhamento nos con- flitos conjugais e de pais/filhos; • Tem não só certo valor diagnóstico como terapêutico. O genograma pode ser usado em con- junto com o círculo familiar ao estudar- mos uma família. Susan Trower, a autora do círculo familiar, defende que quando usados em conjunto os dois instrumentos per- mitem que o médico avalie o sistema fa- miliar de um paciente.15 A autora pro- põe que numa entrevista de avaliação O QUE PERMITE O GENOGRAMA GENOGRAMA E CÍRCULO FAMILIAR
  • 7. DOSSIER FAMÍLIA Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 315 QUADRO IV SÍIMBOLOS GENOGRAMA Morte e ano 1969 2. ouCasamento e ano 1960 3. Filho adoptado5.Separação e ano 1961 4. Divórcio e ano 1962 6. Filha a viver com a mãe8.Juntos7. 1960 1965 10. Casamentos múltiplos Relação conjugal conflituosa11. Conflito conjugal e amante 12. Agregado familiar (vivendo na mesma casa) 14. Mulher Homem1. 1º filho 2º filho 3º filho 4º filho 5º filho 6º filhoAP AE 9. Aborto Provocado (AP) Aborto Espontâneo (AE) Gémeos Dizigóticos Gémeos Monozigóticos 13. Relação Conflituosa Relação Pobre Relação Escassa Relação Boa Relação Excelente Relação Dominante Adaptado de Rakel RE: Principles of Family Medicine. Philadelphia. W. B. Saunders C.O. 1979
  • 8. DOSSIER FAMÍLIA 316 Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 familiar se comece pelo círculo e só de- pois se realize o genograma. Enquanto que o primeiro permite avaliar o «aqui e agora» percepcionado pelo paciente, o segundo dá-nos informação ao longo das gerações (Quadro V). O genograma existe disponível na ver- são de «auto-genograma».16 Este forma- to permite que o médico, ou outro ele- mento da equipa, proponha ao pacien- te que colija informação sobre a sua fa- mília e assim seja possível construir uma «história clínica familiar» a comple- tar pelo médico durante uma próxima consulta, discutindo-o com ele. Também o aluno de Medicina ou o in- terno de especialidade de Medicina Ge- ral e Familiar, no âmbito dos seus pro- gramas de formação, pode trabalhar o genograma da sua própria família. Mais importante que a correcção da repre- sentação é o valor interpretativo que lhe é atribuído e o seu contributo para a aquisição de «um pensamento e uma prática sistémica».17 O genograma também é usado em te- rapia familiar e terapia de casal. É de grande utilidade (re)conhecer, de uma forma rápida, os elementos de uma fa- mília, em particular a constituição da família de origem. Assume-se que, nu- ma família, o passado explica muito do presente. Magnuson e Shaw18 fizeram uma detalhada revisão das várias apli- cações do genograma em terapia fami- liar – nas famílias com doentes alcoóli- cos, com problemas sexuais, com lutos patológicos ou nas famílias recombina- das complexas, ainda na formação e na supervisão. A informatização crescente da práti- ca médica fez com que surgissem soft- wares de desenho de genograma que fa- cilitam a realização, armazenamento dos dados e apresentação de casos clí- nicos e apoio à formação e treino gra- duado e pós-graduado em Medicina Ge- ral e Familiar.19,20 QUADRO V DIFERENÇAS ENTRE O CÍRCULO FAMILIAR E O GENOGRAMA* CÍRCULO FAMILIAR GENOGRAMA • Realizado pelo paciente • Realizado pelo médico • Demora minutos a realizar • Demora anos a completar • É datado • É progressivo • Mais confidencial • Mais despersonalizado • Mais subjectivo e opinativo • Mais objectivo e factual • Informação mais mutável • Informação mais estável • Foca «o aqui e o agora» • Foca «o presente e o passado» • Mais emocional que cognitivo • Mais cognitivo que emocional • É projectivo e introspectivo • É vertical e horizontal • Não julga o paciente • É um método diagnóstico • Melhor na dinâmica, pior na estrutura • Melhor na estrutura, pior na dinâmica • Dá resposta mais às necessidades do paciente • Dá resposta mais às necessidades do médico • Centrado na opinião do paciente sobre • Centrado nos conhecimentos do médico sobre a estrutura, a sua família e rede social história clínica e relações da família • Difícil de valorizar por observação exterior • Valorizável por observador exterior *Adaptado de Thrower SM. Family systems tools for assessing families. In: Sloane PD, Slatt LM, Baker RM (eds). Essentials of family Medicine. Baltimore, Maryland:Williams e Wilkins, 3-13, 1988. NOVOS DESENVOLVIMENTOS DO GENOGRAMA
  • 9. DOSSIER FAMÍLIA Rev Port Clin Geral 2007;23:309-17 317 1. Campbell TL. Family Systems Medici- ne. In: Saultz JW, editor. Textbook of Family Medicine. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 739-50. 2. Saultz JW. The Contextual Care. In: Saultz JW, editor. Textbook of Family Medi- cine. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 135- -59. 3. Bowen M. Key to the use of the geno- gram. In: Carter EA, McGoldrick M, editors. The family life cycle: a framework for family therapy. New York: Gardner Press; 1980. p. xxiii. 4. McGoldrick M, Gerson R, Shellenber- ger S. Genograms. Assessment and Inter- vention. 2nd ed. New York: WW Norton & Co.; 1999. 5. Rakel RE. The Family Genogram. In: Rakel RE, editor. Textbook of Family Practi- ce. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2002. p. 19-30. 6. Medalie JH. Family history, data base; family tree and family diagnosis. In: Meda- lie JH, editor. Family Medicine: principles and applications. Baltimore: Williams & Wilkins; 1978. p. 329-36. 7. Mullins MC, Christie-Seely J. Collec- ting and recording family data: the geno- gram. In: Christie-Seely J, editor. Working with the family in primary care. New York: Praeger; 1984. p. 179-81. 8. Rogers J, Durkin M, Kelly K. The fa- mily genogram: an underutilised clinical tool. N J Med 1985 Nov; 82 (11): 887-92. 9. De la Revilla L. Conceptos e instrumen- tos de la atención familiar. Barcelona: Doyma; 1994. 10. Ramsey CN. Developmental theory of families: the Family Life Cycle. In: Rakel RE, editor. Textbook of Family Practice. Phila- delphia, W. B. Saunders Co; 1990. p. 3-17. 11. Smilkstein G, Helsper-Lucas A, Ashworth C, Montano D, Pagel M. Predicti- on of pregnancy complications: an applica- tion of the biopsychosocial model. Soc Sci Med 1984; 18 (4): 315-21. 12. Medalie JH, Zyzanski SJ, Langa D, Stange KC. The family in family practice: is it a reality? J Fam Pract 1998 May; 46 (5): 390-6. 13. Rogers JC, Cohn P. Impact of a scre- ening family genogram on first encounters in primary care. Fam Pract 1987 Dec; 4 (4): 291-301. 14. Like RC, Rogers J, McGoldrick M. Re- ading and interpreting genograms: a syste- matic approach. J Fam Pract 1988 Apr; 26 (4): 407-12. 15. Thrower SM. Family systems tools for assessing families. In: Sloane PD, Slatt LM, Baker RM, editor. Essentials of Family Me- dicine. Baltimore, Maryland: Lippincott, Wil- liams e Wilkins; 1988. p. 3-13. 16. Rogers J, Holloway R. Completion rate and reliability of the self-administred ge- nograma (SAGE). Fam Pract 1990 Jun, 7 (2): 149-51. 17. Pistole MC. Using the genogram to te- ach systems thinking. Fam J 1997 Oct; 5 (4): 337-41. 18. Magnuson S, Shaw HE. Adaptations of the multifaceted genogram in counseling, training, and supervision. Fam J 2003 Jan; 11 (1): 45-54. 19. Gerson R, Shellenberger S. The Ge- nogram-Maker Plus for Windows and Macin- tosh [programa de computador]. Macon, GA: Humanware; 1999. 20. Family Tree Software - GenoPro. Dis- ponível em: URL: http://www.geno- pro.com/family-tree-software [acedido em 01/06/2007]. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS