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Estratégias de Custo-benefício Favorável em Promoção de Saúde Mental e
                 Prevenção de Transtornos Mentais: Um Estudo Exploratório


                                                       Ian Merath Reis Almeida
                                                       Leandro Menezes Lopes




Introdução
       Atualmente, cerca de 450 milhões de pessoas sofrem por transtornos mentais ou
comportamentais, mas apenas uma minoria delas recebe mesmo o tratamento mais básico. Muitos
se transformam em vítimas por causa de sua doença e se convertem em alvos de estigma e
discriminação. Embora, segundo estimativas, os transtornos mentais e comportamentais respondam
por 12% da carga mundial de doenças, as verbas orçamentárias para a saúde mental na maioria dos
países representam menos de 1% dos seus gastos totais em saúde, uma relação visivelmente
desproporcional (Organização Mundial da Saúde, 2001).
       O impacto dos transtornos mentais é grande para as comunidades. Esses transtornos impõem
ao indivíduo, à família e à comunidade em seu todo uma série de custos. Há o custo da provisão de
atenção, da perda de produtividade e de certos problemas legais (OMS, 2001). As famílias que têm
um membro que sofre de um distúrbio mental veem-se na contingência de dedicar uma parcela
considerável do seu tempo para cuidar de um paciente mentalmente enfermo, sofrem privações
econômicas e sociais por não ser essa pessoa produtiva, e fazem diversos ajustes e compromissos
que impedem outros familiares de atingir seu pleno potencial no trabalho, nas relações sociais e no
lazer (Gallagher e Mechanic 1996 appud OMS, 2001).
       Há alguns estudos que estimam os custos econômicos agregados dos transtornos mentais.
Um deles (Rice et al., 1990 appud OMS, 2001) concluiu que o custo agregado para os Estados
Unidos correspondeu a 2,5% do Produto Nacional Bruto. Outros estudos na Europa estimaram os
gastos com transtornos mentais como proporção dos custos de todos os serviços de saúde: na
Holanda, essa proporção foi de 23,2% (Meerding et al., 1998 appud OMS, 2001), e no Reino
Unido, apenas para gastos com pacientes internados, a proporção foi de 22% (Patel e Knapp, 1998
appud OMS, 2001 ). Embora não existam estimativas científicas disponíveis para outras regiões, é
provável que nesses lugares os custos dos distúrbios mentais como proporção da economia global
também sejam altos (OMS, 2001).
       Dentro desse contexto, foi demonstrado por várias publicações que existem suficientes
evidências de que os programas de promoção de saúde mental (PSM) e de prevenção de transtornos
mentais (PTM) funcionam e produzem benefícios importantes na saúde dos indivíduos e, em geral,
em toda a sociedade (Hosman & Jané-Llopis,1999; Mrazek & Haggerty, 1994; Mrazek & Hall,
1997; appud Jané-Llopis, 2004).
       Levando-se em consideração a Carta de Ottawa (World Health Organization, 1986),
promoção de saúde consiste no processo de capacitar as pessoas para aumentar o controle sobre sua
saúde e melhorá-la. Para alcançar um estado de completo bem-estar físico, mental e social, um
indivíduo ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar aspirações, satisfazer necessidades e
mudar ou lidar com o ambiente. Por outro lado, o conceito de PTM se baseia nos princípios da
saúde pública (Detels, Mcewan, Beaglehole & Tanaka, 2002 appud Jané-Llopis, 2004) e se
caracteriza por seu enfoque na redução de fatores de risco e na promoção de fatores de proteção
relacionados com um transtorno mental ou um problema de conduta, com o objetivo final de reduzir
sua prevalência e incidência.
       Entretanto, num contexto de aumento de restrições orçamentárias e de exigências acerca de
evidências baseadas em gastos com saúde, não se pode esperar que dados de efetividade unicamente
sejam necessários para que ações políticas sejam tomadas em favor de investimentos na área de
PSM e PTM. Nesse sentido, além de saber o que funciona e em que contexto, são necessárias
informações sobre custos e consequências das intervenções (Kilian, McDaid, Zechmeister & the
MHEEN group, 2008). O que se comprovou, de acordo com a conclusão principal de uma ampla e
consistente pesquisa de revisão bibliográfica (Kilian et al., 2008), é que as intervenções de PSM e
PTM apresentam alto potencial de trazer benefícios econômicos para a sociedade. Todavia, o estudo
apontou apenas algumas estratégias como apresentando fortes evidências de custo-benefício
favorável.
       Portanto, almejando ampliar o conhecimento nessa área, analisaram-se, nesta pesquisa,
outras fontes bibliográficas que indicam estratégias para intervenções de PSM e PTM, mesmo que
nem todas estivessem solidamente comprovadas como as do estudo de Kilian et al. (2008).
Constituiu-se, assim, uma pesquisa de natureza exploratória. E, espera-se que essas informações
possam servir de guia para psicólogos, ou outros profissionais, que desempenhem trabalho nessa
área, a fim de que possam otimizar o custo-benefício de suas intervenções.



Discussão
       Kilian et al. (2008) apontam que, dentre os estudos analisados, nem todos mostraram forte
evidência sobre a relação custo-benefício de intervenções preventivas. Contudo, há alguns, embora
em contexto estadunidense, que revelam fortes evidências de que vale a pena investir em programas
de intervenção precoce para crianças e adolescentes. Em contribuição a isso, alguns estudos
(Andrews & Wilkinson, 2002; Beardslee & Gladstone, 2001; Brennan, Le Brocque & Hammen,
2003; appud Kilian et al., 2008) apresentam uma boa base de evidências de que muitos transtornos
mentais severos, os quais são identificados ao fim da adolescência ou no início da fase adulta,
podem estar associados com fatores de risco que se manifestam no início da infância. Como se não
bastasse, Jané-Llopis (2004), em seu artigo sobre a eficácia da PSM e da PTM, revela que os
programas podem ser eficazes para distintas idades, mas que a evidência parece indicar uma
preferência por intervir no começo da idade escolar.
       Uma medida importante em PTM, que oferece benefícios em várias áreas, é o incentivo ao
aleitamento materno. Diferentes estudos realizados em contextos sociais diferentes levam à
conclusão de que o leite materno influencia positivamente o desenvolvimento das crianças e a
relação mãe-bebê, o que, quando de forma adequada, torna-se um início seguro para a saúde mental
da criança (Pollit & Karinger, 1996 appud Figueiras & Halpern, 2004).
       Segundo evidências (Baydar, Reid & Webster-Stratton, 2003; Glascoe, 1996 appud
Figueiras & Halpern, 2004), o impacto positivo que os programas de intervenção precoce têm
mostrado em relação ao desenvolvimento da criança e ao seu posterior desempenho escolar
justificam de forma definitiva a necessidade da identificação precoce das crianças com risco de
atrasos. E essa afirmação colabora com os achados anteriormente citados.
       Ainda em relação a isso, encontrou-se evidência de que, embora reconhecendo que as
intervenções precoces em países em desenvolvimento sejam talvez mais difíceis, existem inúmeras
alternativas para promover programas de baixo custo e de abordagem comunitária envolvendo
crianças com riscos à saúde mental. Segundo Thorburn (1990 appud Figueiras & Halpern, 2004),
existem nove modelos possíveis, que vão desde a visita domiciliar (ocasião em que a mãe é
ensinada a estimular seu filho), passando pela creche e pela escola, com a participação da
professora, até o treinamento para pais e a própria ação da mídia, como descrito na Tabela 1.


          Tabela 1 – Modelos de intervenção precoce para países em desenvolvimento
          Modelo                               População-alvo
          Visita domiciliar para a mãe             Criança e mãe
          Visita domiciliar para a cuidadora       Criança e cuidadora
          Creche                                   Criança e profissionais da creche
          Maternal                                 Crianças, cuidadores e professores
          Agregado à puericultura                  Profissionais de saúde
          Escola                                   Crianças e professores
          Agregado à educação para adultos         Pais e trabalhadores comunitários
          Grupos de Mulheres                       Pais e voluntários
          Mídia                                    Pais e população em geral
Além disso, embora ainda haja poucos estudos, os dados apontam que há um favorável
índice de custo-benefício para as intervenções de prevenção de suicídios com estratégias eficazes
(Platt et al., 2006 appud Kilian et al., 2008), mesmo se cálculos conservadores fossem adotados
(McDaid et al., 2007 appud Kilian et al., 2008). Esta é, pois, a segunda estratégia com fortes
evidências, conforme a pesquisa de Kilian et al. (2008).
       Quanto a isso, a OMS (2001) aponta que existem algumas medidas bastante simples e
comprovadamente eficazes que poderiam ser tomadas, quando existe a possibilidade. Essas medidas
consistiriam na restrição a alguns métodos de suicídio. Por exemplo, na Samoa Ocidental, em 1982,
a ingestão do herbicida paraquat tornou-se o método de suicídio predominante. A redução da
disponibilidade de paraquat para o público em geral resultou em significativas reduções no total de
suicídios, sem aumento correspondente do suicídio por outros métodos (Bowles, 1995 appud OMS,
2001). Além disso, cita que outros exemplos igualmente bem-sucedidos relacionam-se com o
controle de outras substâncias tóxicas e com a detoxificação do gás doméstico e do escapamento
dos automóveis. Algumas substâncias poderiam ser substituídas por outras de ação semelhante por
um certo período, para que não haja outros prejuízos financeiros. Mas, na maioria dos casos,
aparentemente, o uso de uma estratégia semelhante praticamente não incorreria em custos
significativos.
       Além dessa estratégia, está provado que intervenções na escola envolvendo o manejo de
crises, o fortalecimento da autoestima, o desenvolvimento de aptidões para enfrentar a vida e um
processo sadio de tomada de decisões reduzem o risco de suicídio entre jovens (Mishara &
Ystgaard, 2000 appud OMS, 2001).
       Outra possibilidade encontrada na literatura é o investimento na promoção de atividades
físicas como forma de PSM e PTM. A inatividade física pode estar associada com o
desenvolvimento de transtornos mentais: alguns estudos clínicos e epidemiológicos tem mostrado
associações entre inatividade física e sintomas de depressão e ansiedade (Abu-Omar et al. 2004a, b;
Bhui and Fletcher 2000; Farmer et al. 1988; Dunn et al. 2001; Goodwin 2003; Haarasilta et al.
2004; Lampinen et al. 2000; Motl et al. 2004; appud Ströhle, 2008).
       Além disso, parece que o exercício se compara muito favoravelmente com a psicoterapia
padrão do Transtorno Depressivo Maior: nos poucos estudos que avaliaram sua eficácia relativa, a
corrida era tão eficaz quanto a psicoterapia (Greist et al., 1979 appud Ströhle, 2008), Terapia
Cognitiva ou uma combinação de Terapia Cognitiva com corrida (Ströhle, 2008). Mais
impressionante ainda é que Blumenthal et al. (1999 appud Ströhle, 2008) pode mostrar que 16
semanas de treinamento físico em grupo em pacientes idosos com Depressão Maior foi tão efetivo
quanto tratamento antidepressivo com sertralina. E o mais notável é que a taxa de recaída em 10
meses foi significantemente menor no grupo de exercícios (8%), quando comparada com a
sertralina (38%) ou o grupo de combinação (31%) (Babyak et al., 2000 appud Ströhle, 2008). No
entanto, em alguns pacientes com casos mais severos de Transtorno Depressivo Maior, a
participação em programas de exercícios requer uma anterior melhora dos sintomas através de
outras abordagens de tratamento (Otto et al., 2007 appud Ströhle, 2008).
         Embora estudos mostrem que não há diferenças significativas em efetividade entre
exercícios aeróbicos e anaeróbicos para transtornos mentais de modo geral (Ströhle, 2008), em
pacientes com altos traços de ansiedade ou transtorno de ansiedade generalizada, o treinamento
aeróbico foi superior aos de força e mobilidade (Stepto et al., 1989 appud Ströhle, 2008) ou nenhum
tratamento e comparavelmente efetivo em relação à terapia cognitivo-comportamental (McEntee e
Halgin, 1999 appud Ströhle, 2008). Em voluntários saudáveis, outrossim, não há dúvida quanto aos
possíveis efeitos ansiolíticos de exercícios físicos aeróbicos (Long and Satvel, 1995 appud Ströhle,
2008).
         Silva (2011) também recomenda a prática regular de exercícios físicos como estratégia não-
medicamentosa para superar a ansiedade. Cita que os benefícios fisiológicos disso, a longo prazo,
reforçam a resistência ao estresse.
         Contudo, pacientes com transtorno de pânico ou ataques de pânico devem ser informados
que, em raros casos, sensações corporais associadas ao exercício podem desencadear ataques de
pânico, apesar da atividade ansiolítica dos exercícios focados (Ströhle et al., 2005 appud Ströhle,
2008) e de longo prazo (Broocks et al., 1998 appud Ströhle, 2008). Por outro lado, devem ser
informados de que esse aumento dos sintomas poderão ser considerados como uma forma de
exposição – uma estratégia para lidar com os sintomas.
         Quanto a como incentivar a prática de atividades físicas na população, encontrou-se algumas
dicas. A prescrição de exercícios ou mensagens motivacionais em forma impressa ou por
computador parecem ser mais eficazes do que o aconselhamento cara-a-cara sozinho (Dishman et
al., 1997; Smith et al., 2000; Swinburn et al., 1998 appud Ströhle, 2008). Além disso, programas
com atividades de intensidade moderada, como caminhar, são mais bem sucedidos do que
programas de atividade física vigorosa (Dishman & Buckwort, 1996 appud Ströhle, 2008). E
intervenções que visam grupos específicos, ou são adaptadas para o indivíduo, são mais eficazes do
que intervenções mais genéricas (Marcus et al., 1998; Marcus & Forsyth, 1998; Strecher et al.,
2002; Segar et al., 2002 appud Ströhle, 2008).
         Sem embargo, um dos problemas com a recomendação de exercícios, como qualquer outro
estilo de vida saudável, pode ser a motivação para se envolver e para continuar a se envolver com
uma mudança de estilo de vida. Isso envolve um processo mais detalhado de dar informações do
que simplesmente informar; por exemplo, dificuldades para se fazer exercícios, benefícios
esperados e motivações podem ser discutidos com as pessoas alvos da intervenção. Pode haver
iniciativas locais, tais como treinadores, centros infantis, ou esquemas de apoio da comunidade,
onde as pessoas podem ajudar os pacientes a fazer mudanças comportamentais. Além disso, o
departamento de saúde pública local deve ser capaz de aconselhar apropriadamente quanto a essas
informações (Tylee & Wallace, 2009).
         Um bom exemplo de política de promoção de atividade física foi lançado no Chile (Salinas
& Vio, 2003), onde o nível de estilo de vida sedentário era muito alto. 91% da população fazia
menos de 30 minutos de atividade física três vezes por semana. A política atuou com várias
estratégias, por exemplo, preparando guias para a vida ativa, realizando atividades educativas e de
treinamento de recursos humanos para creches e escolas, criando medidas reguladoras, realizando
pesquisas, realizando campanhas de mídia, recuperando espaços públicos para recreação e criando
incentivos para a atividade física no local de trabalho. Estas estratégias foram bem recebidas pela
população em geral, acadêmicos, profissionais e técnicos. No entanto, apesar de mostrada a eficácia
dessa estratégia, o artigo que mostra essa política não revelou cálculos de custo-benefício.
         Contudo, pelo menos, devido à insuficiência de dados e pesquisas nessa área, pode-se
considerar que, quando não se puder avaliar o custo-benefício da proposta de intervenção, poder-se-
ia optar por intervenções comprovadamente eficazes. Nesse sentido, poder-se-ia resumir algumas
conclusões da pesquisa de Jané-Llopis (2004), as quais revelam “Os ingredientes preditores da
eficácia nos programas para a saúde mental”, da seguinte forma:
         -Os programas são duplamente eficazes quando são implementados por profissionais da
saúde.
         -Os programas podem ser eficazes para distintas idades, ainda que a evidência parece indicar
uma preferência por intervir no começo da idade escolar.
         -Os estudos meta-analíticos indicam que a prevenção é igualmente eficaz para grupos com
distintos níveis de risco.
         -As técnicas cognitivas e as que melhoram competências e habilidades pessoais são as mais
eficazes para melhorar a saúde mental.
         -Os programas mais longos e com maior número de sessões são os melhores para as
crianças, e os mais curtos são os mais indicados para grupos da terceira idade.
         -As técnicas de modificação de conduta são as que apresentam melhores resultados com
adolescentes, mas são as menos indicadas para a terceira idade, enquanto que as técnicas para a
melhora das competências e habilidades pessoais são igualmente benéficas para crianças e idosos.
         -Igualmente, os estudos sugerem que os desenhos experimentais, os processos de
implementação de melhor qualidade e a base teórica das intervenções preventivas são elementos
cruciais para se determinar a eficácia de um programa.
         -Uma possível estratégia eficiente para melhorar a saúde mental e física é o
desenvolvimento de programas com múltiplos objetivos que combinem de forma simultânea fatores
comuns a distintas enfermidades.
       Essas e outras estratégias apresentadas podem ser tomadas como sugestões para melhorar a
eficácia dos programas a se implementar.


Considerações Finais
       Deve-se ter em conta que a generalização dos achados apresentam o desafio de que a
eficácia e o custo-benefício das estratégias poderão variar, dependendo do contexto sociocultural e
econômico onde se realizam os programas, o que revela a importância de se fazer mais pesquisas
sobre o assunto. Além disso, este estudo se realizou com um propósito exploratório e almejou
tornar-se mais útil do que exato, já que não contou com um desenho de pesquisa rigorosamente
estruturado.
       Com estas informações, espera-se auxiliar psicólogos, ou até outros profissionais, a refletir
sobre e, possivelmente, otimizar o custo-benefício das possíveis estratégias de PSM e PTM que
venham a realizar.
Referências


    Figueiras, A.C.M. & Halpern, R. (2004). Influências Ambientais na Saúde Mental da Criança.
Jornal de Pediatria, 80 (2), S104-S110.


    Jané-Llopis, E. (2004). La Eficácia de la Promoción de la Salud Mental y la Prevención de los
Transtornos Mentales. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatria, 24 (89), 67-77.


    Kilian, R., McDaid, D., Zechmeister, I. & the MHEEN group. (2008). Is it worth investing in
mental health promotion and prevention of mental illness? A systematic review of the evidence
from economic evaluations. BMC Public Health, 80, 20.


    Organização Mundial da Saúde. (2001).Relatório mundial da saúde: saúde mental: nova
concepção, nova esperança. Genebra, Suíça: Autor.


    Salinas, J. & Vio, F. (2003). Promoción de salud y actividad física em Chile: política
prioritária. Revista Panamericana de Salud Publica, 14 (4), 281-288.


    Silva, A.B.B. (2011). Dicas Preciosas e Não Medicamentosas para Superar a Ansiedade. In
Mentes Ansiosas: medo e ansiedade além dos limites. Rio de Janeiro: Fontanar.


    Ströhle, A. (2008). Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. Journal of
Neural Transmission, 116, 777-784.


    Tylee, A. & Wallace, A. (2009). Links between mental health problems and physical problems.
In Mental Health Promotion. In Part III: Policy and Practice. In Gask, L., Lester, H., Kendrick, T. &
Peveler, R. (Eds.). Primary Care Mental Health. London: The Royal College of Psychiatrists.


    World Health Organization. (1986). Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa, Canada:
Author.

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Estratégias de Custo-Benefício Favorável...

  • 1. Estratégias de Custo-benefício Favorável em Promoção de Saúde Mental e Prevenção de Transtornos Mentais: Um Estudo Exploratório Ian Merath Reis Almeida Leandro Menezes Lopes Introdução Atualmente, cerca de 450 milhões de pessoas sofrem por transtornos mentais ou comportamentais, mas apenas uma minoria delas recebe mesmo o tratamento mais básico. Muitos se transformam em vítimas por causa de sua doença e se convertem em alvos de estigma e discriminação. Embora, segundo estimativas, os transtornos mentais e comportamentais respondam por 12% da carga mundial de doenças, as verbas orçamentárias para a saúde mental na maioria dos países representam menos de 1% dos seus gastos totais em saúde, uma relação visivelmente desproporcional (Organização Mundial da Saúde, 2001). O impacto dos transtornos mentais é grande para as comunidades. Esses transtornos impõem ao indivíduo, à família e à comunidade em seu todo uma série de custos. Há o custo da provisão de atenção, da perda de produtividade e de certos problemas legais (OMS, 2001). As famílias que têm um membro que sofre de um distúrbio mental veem-se na contingência de dedicar uma parcela considerável do seu tempo para cuidar de um paciente mentalmente enfermo, sofrem privações econômicas e sociais por não ser essa pessoa produtiva, e fazem diversos ajustes e compromissos que impedem outros familiares de atingir seu pleno potencial no trabalho, nas relações sociais e no lazer (Gallagher e Mechanic 1996 appud OMS, 2001). Há alguns estudos que estimam os custos econômicos agregados dos transtornos mentais. Um deles (Rice et al., 1990 appud OMS, 2001) concluiu que o custo agregado para os Estados Unidos correspondeu a 2,5% do Produto Nacional Bruto. Outros estudos na Europa estimaram os gastos com transtornos mentais como proporção dos custos de todos os serviços de saúde: na Holanda, essa proporção foi de 23,2% (Meerding et al., 1998 appud OMS, 2001), e no Reino Unido, apenas para gastos com pacientes internados, a proporção foi de 22% (Patel e Knapp, 1998 appud OMS, 2001 ). Embora não existam estimativas científicas disponíveis para outras regiões, é provável que nesses lugares os custos dos distúrbios mentais como proporção da economia global também sejam altos (OMS, 2001). Dentro desse contexto, foi demonstrado por várias publicações que existem suficientes evidências de que os programas de promoção de saúde mental (PSM) e de prevenção de transtornos
  • 2. mentais (PTM) funcionam e produzem benefícios importantes na saúde dos indivíduos e, em geral, em toda a sociedade (Hosman & Jané-Llopis,1999; Mrazek & Haggerty, 1994; Mrazek & Hall, 1997; appud Jané-Llopis, 2004). Levando-se em consideração a Carta de Ottawa (World Health Organization, 1986), promoção de saúde consiste no processo de capacitar as pessoas para aumentar o controle sobre sua saúde e melhorá-la. Para alcançar um estado de completo bem-estar físico, mental e social, um indivíduo ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar aspirações, satisfazer necessidades e mudar ou lidar com o ambiente. Por outro lado, o conceito de PTM se baseia nos princípios da saúde pública (Detels, Mcewan, Beaglehole & Tanaka, 2002 appud Jané-Llopis, 2004) e se caracteriza por seu enfoque na redução de fatores de risco e na promoção de fatores de proteção relacionados com um transtorno mental ou um problema de conduta, com o objetivo final de reduzir sua prevalência e incidência. Entretanto, num contexto de aumento de restrições orçamentárias e de exigências acerca de evidências baseadas em gastos com saúde, não se pode esperar que dados de efetividade unicamente sejam necessários para que ações políticas sejam tomadas em favor de investimentos na área de PSM e PTM. Nesse sentido, além de saber o que funciona e em que contexto, são necessárias informações sobre custos e consequências das intervenções (Kilian, McDaid, Zechmeister & the MHEEN group, 2008). O que se comprovou, de acordo com a conclusão principal de uma ampla e consistente pesquisa de revisão bibliográfica (Kilian et al., 2008), é que as intervenções de PSM e PTM apresentam alto potencial de trazer benefícios econômicos para a sociedade. Todavia, o estudo apontou apenas algumas estratégias como apresentando fortes evidências de custo-benefício favorável. Portanto, almejando ampliar o conhecimento nessa área, analisaram-se, nesta pesquisa, outras fontes bibliográficas que indicam estratégias para intervenções de PSM e PTM, mesmo que nem todas estivessem solidamente comprovadas como as do estudo de Kilian et al. (2008). Constituiu-se, assim, uma pesquisa de natureza exploratória. E, espera-se que essas informações possam servir de guia para psicólogos, ou outros profissionais, que desempenhem trabalho nessa área, a fim de que possam otimizar o custo-benefício de suas intervenções. Discussão Kilian et al. (2008) apontam que, dentre os estudos analisados, nem todos mostraram forte evidência sobre a relação custo-benefício de intervenções preventivas. Contudo, há alguns, embora em contexto estadunidense, que revelam fortes evidências de que vale a pena investir em programas de intervenção precoce para crianças e adolescentes. Em contribuição a isso, alguns estudos (Andrews & Wilkinson, 2002; Beardslee & Gladstone, 2001; Brennan, Le Brocque & Hammen,
  • 3. 2003; appud Kilian et al., 2008) apresentam uma boa base de evidências de que muitos transtornos mentais severos, os quais são identificados ao fim da adolescência ou no início da fase adulta, podem estar associados com fatores de risco que se manifestam no início da infância. Como se não bastasse, Jané-Llopis (2004), em seu artigo sobre a eficácia da PSM e da PTM, revela que os programas podem ser eficazes para distintas idades, mas que a evidência parece indicar uma preferência por intervir no começo da idade escolar. Uma medida importante em PTM, que oferece benefícios em várias áreas, é o incentivo ao aleitamento materno. Diferentes estudos realizados em contextos sociais diferentes levam à conclusão de que o leite materno influencia positivamente o desenvolvimento das crianças e a relação mãe-bebê, o que, quando de forma adequada, torna-se um início seguro para a saúde mental da criança (Pollit & Karinger, 1996 appud Figueiras & Halpern, 2004). Segundo evidências (Baydar, Reid & Webster-Stratton, 2003; Glascoe, 1996 appud Figueiras & Halpern, 2004), o impacto positivo que os programas de intervenção precoce têm mostrado em relação ao desenvolvimento da criança e ao seu posterior desempenho escolar justificam de forma definitiva a necessidade da identificação precoce das crianças com risco de atrasos. E essa afirmação colabora com os achados anteriormente citados. Ainda em relação a isso, encontrou-se evidência de que, embora reconhecendo que as intervenções precoces em países em desenvolvimento sejam talvez mais difíceis, existem inúmeras alternativas para promover programas de baixo custo e de abordagem comunitária envolvendo crianças com riscos à saúde mental. Segundo Thorburn (1990 appud Figueiras & Halpern, 2004), existem nove modelos possíveis, que vão desde a visita domiciliar (ocasião em que a mãe é ensinada a estimular seu filho), passando pela creche e pela escola, com a participação da professora, até o treinamento para pais e a própria ação da mídia, como descrito na Tabela 1. Tabela 1 – Modelos de intervenção precoce para países em desenvolvimento Modelo População-alvo Visita domiciliar para a mãe Criança e mãe Visita domiciliar para a cuidadora Criança e cuidadora Creche Criança e profissionais da creche Maternal Crianças, cuidadores e professores Agregado à puericultura Profissionais de saúde Escola Crianças e professores Agregado à educação para adultos Pais e trabalhadores comunitários Grupos de Mulheres Pais e voluntários Mídia Pais e população em geral
  • 4. Além disso, embora ainda haja poucos estudos, os dados apontam que há um favorável índice de custo-benefício para as intervenções de prevenção de suicídios com estratégias eficazes (Platt et al., 2006 appud Kilian et al., 2008), mesmo se cálculos conservadores fossem adotados (McDaid et al., 2007 appud Kilian et al., 2008). Esta é, pois, a segunda estratégia com fortes evidências, conforme a pesquisa de Kilian et al. (2008). Quanto a isso, a OMS (2001) aponta que existem algumas medidas bastante simples e comprovadamente eficazes que poderiam ser tomadas, quando existe a possibilidade. Essas medidas consistiriam na restrição a alguns métodos de suicídio. Por exemplo, na Samoa Ocidental, em 1982, a ingestão do herbicida paraquat tornou-se o método de suicídio predominante. A redução da disponibilidade de paraquat para o público em geral resultou em significativas reduções no total de suicídios, sem aumento correspondente do suicídio por outros métodos (Bowles, 1995 appud OMS, 2001). Além disso, cita que outros exemplos igualmente bem-sucedidos relacionam-se com o controle de outras substâncias tóxicas e com a detoxificação do gás doméstico e do escapamento dos automóveis. Algumas substâncias poderiam ser substituídas por outras de ação semelhante por um certo período, para que não haja outros prejuízos financeiros. Mas, na maioria dos casos, aparentemente, o uso de uma estratégia semelhante praticamente não incorreria em custos significativos. Além dessa estratégia, está provado que intervenções na escola envolvendo o manejo de crises, o fortalecimento da autoestima, o desenvolvimento de aptidões para enfrentar a vida e um processo sadio de tomada de decisões reduzem o risco de suicídio entre jovens (Mishara & Ystgaard, 2000 appud OMS, 2001). Outra possibilidade encontrada na literatura é o investimento na promoção de atividades físicas como forma de PSM e PTM. A inatividade física pode estar associada com o desenvolvimento de transtornos mentais: alguns estudos clínicos e epidemiológicos tem mostrado associações entre inatividade física e sintomas de depressão e ansiedade (Abu-Omar et al. 2004a, b; Bhui and Fletcher 2000; Farmer et al. 1988; Dunn et al. 2001; Goodwin 2003; Haarasilta et al. 2004; Lampinen et al. 2000; Motl et al. 2004; appud Ströhle, 2008). Além disso, parece que o exercício se compara muito favoravelmente com a psicoterapia padrão do Transtorno Depressivo Maior: nos poucos estudos que avaliaram sua eficácia relativa, a corrida era tão eficaz quanto a psicoterapia (Greist et al., 1979 appud Ströhle, 2008), Terapia Cognitiva ou uma combinação de Terapia Cognitiva com corrida (Ströhle, 2008). Mais impressionante ainda é que Blumenthal et al. (1999 appud Ströhle, 2008) pode mostrar que 16 semanas de treinamento físico em grupo em pacientes idosos com Depressão Maior foi tão efetivo quanto tratamento antidepressivo com sertralina. E o mais notável é que a taxa de recaída em 10 meses foi significantemente menor no grupo de exercícios (8%), quando comparada com a
  • 5. sertralina (38%) ou o grupo de combinação (31%) (Babyak et al., 2000 appud Ströhle, 2008). No entanto, em alguns pacientes com casos mais severos de Transtorno Depressivo Maior, a participação em programas de exercícios requer uma anterior melhora dos sintomas através de outras abordagens de tratamento (Otto et al., 2007 appud Ströhle, 2008). Embora estudos mostrem que não há diferenças significativas em efetividade entre exercícios aeróbicos e anaeróbicos para transtornos mentais de modo geral (Ströhle, 2008), em pacientes com altos traços de ansiedade ou transtorno de ansiedade generalizada, o treinamento aeróbico foi superior aos de força e mobilidade (Stepto et al., 1989 appud Ströhle, 2008) ou nenhum tratamento e comparavelmente efetivo em relação à terapia cognitivo-comportamental (McEntee e Halgin, 1999 appud Ströhle, 2008). Em voluntários saudáveis, outrossim, não há dúvida quanto aos possíveis efeitos ansiolíticos de exercícios físicos aeróbicos (Long and Satvel, 1995 appud Ströhle, 2008). Silva (2011) também recomenda a prática regular de exercícios físicos como estratégia não- medicamentosa para superar a ansiedade. Cita que os benefícios fisiológicos disso, a longo prazo, reforçam a resistência ao estresse. Contudo, pacientes com transtorno de pânico ou ataques de pânico devem ser informados que, em raros casos, sensações corporais associadas ao exercício podem desencadear ataques de pânico, apesar da atividade ansiolítica dos exercícios focados (Ströhle et al., 2005 appud Ströhle, 2008) e de longo prazo (Broocks et al., 1998 appud Ströhle, 2008). Por outro lado, devem ser informados de que esse aumento dos sintomas poderão ser considerados como uma forma de exposição – uma estratégia para lidar com os sintomas. Quanto a como incentivar a prática de atividades físicas na população, encontrou-se algumas dicas. A prescrição de exercícios ou mensagens motivacionais em forma impressa ou por computador parecem ser mais eficazes do que o aconselhamento cara-a-cara sozinho (Dishman et al., 1997; Smith et al., 2000; Swinburn et al., 1998 appud Ströhle, 2008). Além disso, programas com atividades de intensidade moderada, como caminhar, são mais bem sucedidos do que programas de atividade física vigorosa (Dishman & Buckwort, 1996 appud Ströhle, 2008). E intervenções que visam grupos específicos, ou são adaptadas para o indivíduo, são mais eficazes do que intervenções mais genéricas (Marcus et al., 1998; Marcus & Forsyth, 1998; Strecher et al., 2002; Segar et al., 2002 appud Ströhle, 2008). Sem embargo, um dos problemas com a recomendação de exercícios, como qualquer outro estilo de vida saudável, pode ser a motivação para se envolver e para continuar a se envolver com uma mudança de estilo de vida. Isso envolve um processo mais detalhado de dar informações do que simplesmente informar; por exemplo, dificuldades para se fazer exercícios, benefícios esperados e motivações podem ser discutidos com as pessoas alvos da intervenção. Pode haver
  • 6. iniciativas locais, tais como treinadores, centros infantis, ou esquemas de apoio da comunidade, onde as pessoas podem ajudar os pacientes a fazer mudanças comportamentais. Além disso, o departamento de saúde pública local deve ser capaz de aconselhar apropriadamente quanto a essas informações (Tylee & Wallace, 2009). Um bom exemplo de política de promoção de atividade física foi lançado no Chile (Salinas & Vio, 2003), onde o nível de estilo de vida sedentário era muito alto. 91% da população fazia menos de 30 minutos de atividade física três vezes por semana. A política atuou com várias estratégias, por exemplo, preparando guias para a vida ativa, realizando atividades educativas e de treinamento de recursos humanos para creches e escolas, criando medidas reguladoras, realizando pesquisas, realizando campanhas de mídia, recuperando espaços públicos para recreação e criando incentivos para a atividade física no local de trabalho. Estas estratégias foram bem recebidas pela população em geral, acadêmicos, profissionais e técnicos. No entanto, apesar de mostrada a eficácia dessa estratégia, o artigo que mostra essa política não revelou cálculos de custo-benefício. Contudo, pelo menos, devido à insuficiência de dados e pesquisas nessa área, pode-se considerar que, quando não se puder avaliar o custo-benefício da proposta de intervenção, poder-se- ia optar por intervenções comprovadamente eficazes. Nesse sentido, poder-se-ia resumir algumas conclusões da pesquisa de Jané-Llopis (2004), as quais revelam “Os ingredientes preditores da eficácia nos programas para a saúde mental”, da seguinte forma: -Os programas são duplamente eficazes quando são implementados por profissionais da saúde. -Os programas podem ser eficazes para distintas idades, ainda que a evidência parece indicar uma preferência por intervir no começo da idade escolar. -Os estudos meta-analíticos indicam que a prevenção é igualmente eficaz para grupos com distintos níveis de risco. -As técnicas cognitivas e as que melhoram competências e habilidades pessoais são as mais eficazes para melhorar a saúde mental. -Os programas mais longos e com maior número de sessões são os melhores para as crianças, e os mais curtos são os mais indicados para grupos da terceira idade. -As técnicas de modificação de conduta são as que apresentam melhores resultados com adolescentes, mas são as menos indicadas para a terceira idade, enquanto que as técnicas para a melhora das competências e habilidades pessoais são igualmente benéficas para crianças e idosos. -Igualmente, os estudos sugerem que os desenhos experimentais, os processos de implementação de melhor qualidade e a base teórica das intervenções preventivas são elementos cruciais para se determinar a eficácia de um programa. -Uma possível estratégia eficiente para melhorar a saúde mental e física é o
  • 7. desenvolvimento de programas com múltiplos objetivos que combinem de forma simultânea fatores comuns a distintas enfermidades. Essas e outras estratégias apresentadas podem ser tomadas como sugestões para melhorar a eficácia dos programas a se implementar. Considerações Finais Deve-se ter em conta que a generalização dos achados apresentam o desafio de que a eficácia e o custo-benefício das estratégias poderão variar, dependendo do contexto sociocultural e econômico onde se realizam os programas, o que revela a importância de se fazer mais pesquisas sobre o assunto. Além disso, este estudo se realizou com um propósito exploratório e almejou tornar-se mais útil do que exato, já que não contou com um desenho de pesquisa rigorosamente estruturado. Com estas informações, espera-se auxiliar psicólogos, ou até outros profissionais, a refletir sobre e, possivelmente, otimizar o custo-benefício das possíveis estratégias de PSM e PTM que venham a realizar.
  • 8. Referências Figueiras, A.C.M. & Halpern, R. (2004). Influências Ambientais na Saúde Mental da Criança. Jornal de Pediatria, 80 (2), S104-S110. Jané-Llopis, E. (2004). La Eficácia de la Promoción de la Salud Mental y la Prevención de los Transtornos Mentales. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatria, 24 (89), 67-77. Kilian, R., McDaid, D., Zechmeister, I. & the MHEEN group. (2008). Is it worth investing in mental health promotion and prevention of mental illness? A systematic review of the evidence from economic evaluations. BMC Public Health, 80, 20. Organização Mundial da Saúde. (2001).Relatório mundial da saúde: saúde mental: nova concepção, nova esperança. Genebra, Suíça: Autor. Salinas, J. & Vio, F. (2003). Promoción de salud y actividad física em Chile: política prioritária. Revista Panamericana de Salud Publica, 14 (4), 281-288. Silva, A.B.B. (2011). Dicas Preciosas e Não Medicamentosas para Superar a Ansiedade. In Mentes Ansiosas: medo e ansiedade além dos limites. Rio de Janeiro: Fontanar. Ströhle, A. (2008). Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. Journal of Neural Transmission, 116, 777-784. Tylee, A. & Wallace, A. (2009). Links between mental health problems and physical problems. In Mental Health Promotion. In Part III: Policy and Practice. In Gask, L., Lester, H., Kendrick, T. & Peveler, R. (Eds.). Primary Care Mental Health. London: The Royal College of Psychiatrists. World Health Organization. (1986). Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa, Canada: Author.