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REABILITAÇÃO
DR. GABRIEL LEÃO
DO JOELHO
PROTOCOLOS PÓS-CIRÚRGICOS
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
REABILITAÇÃO
DO JOELHO
PROTOCOLOS PÓS-CIRÚRGICOS
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
DR. GABRIEL LEÃO
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
SUMÁRIO
O Autor
Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior
Reparo Meniscal
Artroplastia Total de Joelho
Reconstrução do Complexo Posterolateral do Joelho
05
06
18
29
35
43
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
Sou formado em Fisioterapia no ano de 2009, fiz especialização em
Fisioterapia no Esporte pelo Centro de Traumatologia do Esporte da
Universidade Federal de São Paulo, mestrado e doutorado em Ciências da
Reabilitação na Universidade de São Paulo com a temática Dor
Patelofemoral e Osteoartrite de Joelho, respectivamente.
Possuo título de especialista em Fisioterapia Esportiva pela Sociedade
Nacional de Fisioterapia Esportiva, devidamente reconhecido pelo
COFFITO.
Como professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal
do Ceará, coordeno o Laboratório da Análise do Movimento Humano
(LAMH), módulo de Clínica Fisioterapêutica nas Lesões Desportivas,
Projeto de Assistência e Prevenção das Disfunções do Joelho (PAPO-Joelho)
e sou um dos coordenadores da Liga de Fisioterapia Esportiva (LIFE).
Possuo mais de 30 artigos publicados e dezenas de trabalhos
apresentados em eventos científicos no âmbito regional, nacional e
internacional.
A ideia de criar o Joelho em Evidência surgiu da necessidade de transmitir
informações publicadas em artigos científicos de alto impacto para
fisioterapeutas, educadores físicos, médicos, outros profissionais da área
da saúde e pacientes de forma clara, direta e objetiva. Agora começamos
um novo momento de divulgação do conhecimento científico na área de
prevenção, avaliação e tratamento das lesões do joelho.
Esse livro é o início de mais um novo projeto, aqui você encontrará um
manual com o passo-a-passo para o tratamento pós-operatório das
principais lesões do Joelho.
DR. GABRIEL LEÃO
@joelhoemevidencia
O AUTOR
05
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
RECONSTRUÇÃO
DO LIGAMENTO
CRUZADO
ANTERIOR
06
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
Uma das lesões mais comuns no joelho é
uma entorse ou ruptura do ligamento
cruzado anterior.
Os atletas que participam de esportes de
alta demanda como futebol, futebol e
basquete são mais propensos a lesionar os
seus ligamentos cruzados anteriores.
07
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
PRÉ-OPERATÓRIO
Objetivos 2 - 12 semanas
ADM completa X
Dor mínima X
Edema mínimo X
Força adequada de quadríceps X
Melhora da capacidade funcional X
1 - 2 3 - 4 - 6 7 - 8 9 – 12 4 5 6 7-12
X (X)
X
X
X
X
X
X X X
X X X
X X X X X X X X X
X X X X X X X X X
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
08
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
Edema mínimo X
Força adequada de quadríceps X
Melhora da capacidade funcional X
Semanas de P.O. Meses de P.O.
1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8 9 – 12 4 5 6 7-12
Imobilização (Brace) X (X)
Metas para ganho de ADM
0° - 110° X
0° - 120° X
0° - 135° X
Descarga de peso
Metade do peso corporal X
Peso completo X
Mobilização patelar X X X
Recursos (se necessário)
Eletroestimulação muscular X X X
Controle de dor/edema (crioterapia) X X X X X X X X X
Alongamento
Isquiotibiais (3ª sem p/ enxerto dos flexores),
tríceps sural, banda iliotibial, quadríceps
X X X X X X X X X
PÓS-OPERATÓRIO
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
09
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
Fortalecimento
Ativação do quadríceps (deslizamento patelar
superior)
X (X)
Isométrico de quadríceps: elevação da perna
estendida, extensão ativa de joelho
(X) X X
CCF: treino de marcha, flexão plantar,
agachamento isométrico na parede, mini-
X X X X X
Flexão de joelho (90°) - enxerto dos flexores* X X X X X X
Quadríceps: isometria (90°) X X
Quadríceps: extensão de joelho (90° - 45°) X X X X X X X
Abdução/adução de quadril X X X X X X X X X
Leg press (70° - 30°) X X X X X X X X
Treino de equilíbrio/propriocepção
Transferências de peso X X
Treino sensório-motor X X X X X X
Condicionamento
Bicicleta (estática) X X X X X X X X
Programa aquático X X X X X X X X
Natação (chute) X X X X X X
Caminhada (com extensão total de joelho) (X) X X X X X X X
Elíptico X X X X X X
Corrida: trote (X) X
Corrida: ininterrupta (X) X X X
Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc (X) X X X
Treino pliométrico X X X
Retorno ao esporte X X
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
10
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
Objetivos Critérios de progressão
1 - 2 semana
Amplitude de movimento 0° - 110°;
Contração adequada de quadriceps
(superiorização da patela);
Controle de inflamação;
Sustentar 50% do peso corporal.
Deambular com muletas, usando 50% do
peso quando:
Controle da dor no pós-operatório;
Hemartrose controlada;
Alcançar contração do quadríceps
voluntária.
3 - 4 semanas
Amplitude de movimento 0° - 125°;
SLR sem sinal de Lag
Controle de inflamação e edema;
Suporte de peso de 100%.
Descarga de peso total e marcha normal.
Descarga de peso total quando:
Dor controlada, sem medicamentos;
Edema controlado;
ADM de 0° - 100°;
Biomecânica da marcha normal.
5 - 6 semanas
Amplitude de movimento 0° - 135°;
Extensão do joelho em CCF com ADM
controlada;
Reconhecimento de complicações (déficit de
ADM, dor, instabilidade);
Reconhecimento de disfunção
patelofemoral;
Deambulação independente:
Dor controlada, sem medicamentos;
Edema controlado;
ADM de 0° - 120°;
Controle muscular durante toda a ADM;
Biomecânica normal da marcha.
7 - 8 semanas
Aumentar força e resistência.
Sem edema;
ADM sem dor;
Estabilidade articular com ADM 0° - 135°;
Executa atividades da vida diária;
Suporta todo o peso corporal;
Pode caminhar 20 minutos sem dor.
9 - 12 semanas
Aumentar força e resistência.
Sem derrame;
ADM sem dor;
Estabilidade articular com ADM 0°-135 °;
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
11
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Executa atividades da vida diária;
Suporta todo o peso corporal;
Pode caminhar 20 minutos sem dor.
13 - 26 semanas
Aumentar força e resistência.
Sem derrame;
ADM sem dor;
Estabilidade articular com ADM;
Executa atividades da vida diária;
Pode caminhar 20 minutos sem dor.
27 - 52 semanas
Aumentar a função, força e resistência;
Retornar ao nível de atividade anterior.
Sem edema;
ADM sem dor;
Estabilidade articular com ADM;
Executa atividades da vida diária;
Pode caminhar 20 minutos sem dor.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Aumentar força e resistência
12
Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
!
Esteira Rua
Nível 1
Andar 160 metros / trotar 160 metros:
repita 10 vezes.
Trote em linha reta / caminhada nas
curvas (3,2 km).
Nível 2
Alternar 160 metros andando / 322
metros de trote (3,2 km).
Trote em linha reta / trote com 1 curva
na volta seguinte (3,2 km).
Nível 3
Alternar 160 metros andando / 483
metros de trote (3,2 km).
Trote em linha reta / trote com 1 curva
em cada volta (3,2 km).
Nível 4
Alternar 160 metros andando / 644
metros de trote (3,2 km).
Trotar 1 da volta / caminhada curva
(3,2 km).
Nível 5 Percorrer 3,2 km completos de trote. Trotar em todas as voltas (3,2 km).
Nível 6 Aumentar treino para 4 km. Aumentar treino para 4 km.
Nível 7 Aumentar treino para 4,8 km. Aumentar treino para 4,8 km.
Nível 8
Alternar entre correr/trotar a cada 400
metros.
Aumentar a velocidade nos trotes em
linha reta e curvos.
O progresso para o próximo nível ocorre quando o paciente é capaz de realizar a atividade
por 3,2 km sem aumento de edema ou dor. Não realizar mais que 4 vezes em uma semana.
Não progrida mais de 2 níveis em um período de 7 dias.
PROGRESSÃO DE CORRIDA
13
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Mínimo de 6 meses de pós-operatório
Resultado igual ou superior a 90%:
- Índice de Simetria do Quadríceps;
- Hop tests (Simples, Triplo, Cruzado, 6-m no Tempo);
- Na pontuação do ACL-RSI;
- Na pontuação do IKDC;
Obs.: Todos os critérios devem ser atendidos antes de iniciar uma progressão de retorno
ao esporte.
Treinamento da agilidade e velocidade
total sem dor ou apreensão
Prática sem oposição de habilidades
específicas do esporte, sem dor ou
apreensão
Prática com oposição corpo-a-corpo
de habilidades específicas de esporte
Atividade prática completa com a equipe
Continue treino de agilidade
Continue prática sem oposição
Continue prática de habilidade
corpo-a-corpo
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Obs.: Prática sem oposição refere-se a
prática de habilidade sem um parceiro
de treinamento de tentar defender-se ou
inibir o desempenho da habilidade.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
CRITÉRIOS DE INÍCIO DA FASE DE RETORNO AO ESPORTE
14
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Treinamento da agilidade e
velocidade total sem dor ou
apreensão.
SIM
Prática sem oposição de habi-
lidades específicas do esporte,
sem dor ou apreensão.
SIM
Prática com oposição corpo-
a-corpo de habilidades especí-
ficas de esporte.
SIM
Atividade prática completa
com a equipe.
Continue treino de agilidade
Continue prática
sem oposição
Continue prática
de habilidade corpo-a-corpo
Obs: Prática sem oposição
refre-se a prática de
habilidade sem um parceiro
de treinamento de tentar
defender-se ou inibir o
deempenho da habilidade.
NÃO
NÃO
NÃO
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
15
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! !
!
Técnica de enxerto de tendão patelar:
- Esteja ciente da força patelofemoral e da possível irritação durante a progressão dos
exercícios resistidos.
- Se surgir dor patelofemoral, tratá-la com recursos, possível uso de taping patelar.
- Considere alteração do ângulo de flexão mais confortável do joelho entre 90°-45° para
fortalecimento do quadriceps femoral em CCA.
Técnica de enxerto de tendão dos isquiotibiais:
- Não realizar fortalecimento dos isquiotibiais até a semana 12.
Meniscectomia parcial:
- Sem modificações necessárias; progresso por tolerância do paciente e protocolo.
Reparo meniscal:
- Sem agachamento além de 45° durante 4 semanas.
- Descarga de peso em extensão total aprovada.
- Considerar o protocolo de reabilitação específico para reparos meniscais.
Concomitante à abrasão de condroplastia:
- Descarga de peso tolerada com muletas axilares: 3-5 dias.
- Nenhuma modificação necessária, a progressão segue por tolerância do paciente e
protocolo.
Microfraturas concomitantes:
- Sem descarga de peso: 2-4 semanas com muletas axilares.
- Sem atividades de descarga de peso no tratamento durante 4 semanas.
Obs.: Considere localização e tamanho da lesão para alterações específicas de exercício.
Reparação condral:
- Se feito concomitantemente, seguir o procedimento específico do protocolo.
Transplante de menisco:
- Se feito concomitantemente, seguir o procedimento específico do protocolo.
Lesão LCM:
- Restringir o movimento ao plano sagital até a semana 4-6 para permitir a cicatrização do
LCM.
- Execute a progressão dos exercícios resistidos com a tíbia em rotação interna durante o
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
PRECAUÇÕES
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período pós-operatório precoce para diminuir o stress de LCM.
- Considere o uso de brace para o exercício e períodos de atividades caso haja entorse
e/ou paciente com dor grave.
Obs.: Restrições de ADM não reparadas: Grau 1 (sem restrições de ADM); Grau 2 (0-90°) 1ª
semana, (0-110°) 2ª semana; Grau 3 (0-30°) 1ª semana, (0-90°) 2ª semana, (0-110°) 3ª
semana.
Lesão LCP:
- Siga as orientações dos guias de reabilitação de LCP. (Não em protocolos de LCA).
Reparo do Complexo Posterolateral
- Minimizar torques de rotação externa e estresse em varo nas semanas 6-8.
- Evitar hiperextensão.
- Sem flexão resistida de joelho até 12ª semana.
Revisão da reconstrução de LCA:
- Retardar a progressão da corrida, teste de salto, exercícios de agilidade e retorno ao
esporte por 4 semanas. Muletas e imobilizador serão usados 2 semanas após a cirurgia.
Caso contrário, siga as mesmas metas.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
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RECONSTRUÇÃO
DO LIGAMENTO
CRUZADO
POSTERIOR
18
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Seja em traumas de alta energia, tais como
quedas de moto e acidentes de carro com o
choque do joelho no painel, ou seja em
traumas de baixa energia, como queda no
solo, a lesão do LCP normalmente ocorre
por trauma direto no joelho.
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PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
Objetivos 2 - 12 Semanas
ADM completa X
Dor mínima X
Edema mínimo X
Força adequada de quadríceps X
Melhora da capacidade funcional X
Pós-operatório
Semanas de P.O. Meses de P.O.
Todos os exercícios devem ser realizados
evitando a posteriorização da tíbia até o 3º
mês;
Cuidado com hiperextensão e rotação externa
da tibia;
Cuidado com inclinação anterior do tronco no
início da CCF .
1-2 3-4 5-6 7-8 9-12 4 5 6 7-12
Brace longo articulado
Joelheira patelar
Brace funcional
X X X
Metas para ganho de ADM
0° - 60° X
0° - 90° X
0° - 120° X
0° - Total (após 3 meses) X
Descarga de peso
PRÉ-OPERATÓRIO
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Semanas de P.O. Meses de P.O.
Todos os exercícios devem ser realizados
evitando a posteriorização da tíbia até o 3º
mês;
Cuidado com hiperextensão e rotação externa
da tibia;
Cuidado com inclinação anterior do tronco no
início da CCF .
1-2 3-4 5-6 7-8 9-12 4 5 6 7-12
Brace longo articulado
Joelheira patelar
Brace funcional
X X X
Metas para ganho de ADM
0° - 60° X
0° - 90° X
0° - 120° X
0° - Total (após 3 meses) X
Descarga de peso
PÓS-OPERATÓRIO
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
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25% do peso corporal X
50% do peso corporal X
Peso completo (após 10ª semana) X
Mobilização patelar X X X X
Recursos (se necessário)
Eletroestimulação muscular X X X X X
Controle de dor/edema (crioterapia) X X X X X X X X X
Alongamento
Isquiotibiais, tríceps sural, banda iliotibial,
quadríceps
X X X X X X X X X
Fortalecimento
Isométrico de quadríceps: elevação da perna
estendida, extensão ativa de joelho
X X X X X
Treino de marcha, flexão plantar X X X X X X
Flexão de joelho: 90° - 0° X X X X
Extensão de joelho: 60° - 30° X X
90° - 30° X X
Completa X X X X
Abdução/adução de quadril X X X X X X X X
CCF: 10° - 45° X
Completa X X X X X X X
Treino de equilíbrio/propriocepção
Transferências de peso X X
Treino sensório-motor X X X X X X
Condicionamento
Bicicleta (estática) X X X X X X X
Programa aquático X X X X X
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
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Natação (chute) X X X X
Caminhada X X X X X
Corrida: trote X
Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc X
Treino pliométrico X
Retorno ao esporte X
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
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Evolução do paciente
Objetivos Critérios de progressão
1 - 2 semana
Amplitude de movimento 0° - 60°;
Contração adequada de quadriceps;
Controle de inflamação e edema;
Prevenir contraturas teciduais;
Proteger a reconstrução do ligamento nos
locais de inserção.
Suporte de 25% de descarga de peso;
Controle da dor no pós-operatório;
Hemartrose controlada;
Boa mobilidade patelar e contração do
quadríceps;
Nenhuma contratura tecidual.
3 - 4 semanas
Amplitude de movimento 0° - 60°;
Controle muscular;
Controle de inflamação e edema;
Prevenir contraturas teciduais;
Proteger a reconstrução do ligamento nos
locais de inserção.
Descarga de 50% de peso quando:
Dor e edema controlados;
Controle muscular durante toda a ADM;
Boa mobilidade patelar e contração do
quadríceps;
Nenhuma contratura tecidual.
5 - 6 semanas
Amplitude de movimento 0° - 60°;
Controle muscular;
Controle de inflamação e edema;
Reconhecimento de complicações (déficit de
ADM, dor, instabilidade);
Reconhecimento de disfunção patelofemoral.
Descarga de peso total quando:
Dor controlada, sem medicamentos;
Edema controlado;
Resposta inflamatória ausente;
Boa mobilidade patelar;
Controle muscular (3/5).
7 - 8 semanas
Amplitude de movimento 0° - 90°;
Descarga de peso total;
Marcha normal;
Controle de inflamação e edema;
Controle muscular.
Descarga de peso total;
Boa mobilidade patelar;
Controle muscular (4/5);
Resposta inflamatória ausente.
9 - 12 semanas
Amplitude de movimento 0° - 120°;
Aumentar força e resistência;
Retorno à marcha normal;
Retorno às atividades de vida diária.
Sem edema, ADM sem dor e estabilidade
articular;
Executa atividades da vida diária sem dor;
Sem inchaço e crepitação;
Marcha simétrica;
Teste muscular manual 4/5.
13 - 26 semanas
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
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Amplitude de movimento total;
Aumentar força e resistência.
Sem edema, ADM sem dor e estabilidade
articular;
Executa atividades da vida diária;
Marcha simétrica;
Teste muscular manual 5/5;
Pode caminhar 20 minutos sem dor.
27 - 52 semanas
Aumentar a função;
Manutenção de força e resistência;
Retornar ao nível de atividade anterior.
Sem edema, ADM sem dor e estabilidade
articular;
Executa atividades da vida diária;
Pode caminhar 20 minutos sem dor.
Progressão de corrida
1. Caminhada na esteira.
2. Caminhada/corrida na esteira com intervalos.
3. Corrida na esteira.
4. Trilha: corrida em retas, caminhada em curvas.
5. Trilha: corrida em retas e curvas.
6. Corrida na estrada.
O progresso para o próximo nível ocorre quando o paciente é capaz de realizar a atividade
por 3,2 km sem aumento de edema ou dor. Não realizar mais que 4 vezes em uma semana.
Não progrida mais de 2 níveis em um período de 7 dias.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
PROGRESSÃO DE CORRIDA
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PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
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Mínimo de 6 meses de pós-operatório
Resultado igual ou superior a 90%:
- Índice de Simetria do Quadríceps;
- Hop tests (Simples, Triplo, Cruzado, 6-m no Tempo);
- Na pontuação do ACL-RSI;
- Na pontuação do IKDC.
Obs.: Todos os critérios devem ser atendidos antes de iniciar uma progressão de retorno
ao esporte.
Treinamento da agilidade e velocidade
total sem dor ou apreensão
Prática sem oposição de habilidades
específicas do esporte, sem dor ou
apreensão
Prática com oposição corpo-a-corpo
de habilidades específicas de esporte
Atividade prática completa com a equipe
Continue treino de agilidade
Continue prática sem oposição
Continue prática de habilidade
corpo-a-corpo
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Obs.: Prática sem oposição refere-se a
prática de habilidade sem um parceiro
de treinamento de tentar defender-se ou
inibir o desempenho da habilidade.
CRITÉRIOS DE INÍCIO DA FASE DE RETORNO AO ESPORTE
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PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
Treinamento da agilidade e
velocidade total sem dor ou
apreensão.
SIM
Prática sem oposição de habi-
lidades específicas do esporte,
sem dor ou apreensão.
SIM
Prática com oposição corpo-
a-corpo de habilidades especí-
ficas de esporte.
SIM
Atividade prática completa
com a equipe.
Continue treino de agilidade
Continue prática
sem oposição
Continue prática
de habilidade corpo-a-corpo
Obs: Prática sem oposição
refere-se a prática de
habilidade sem um parceiro
de treinamento de tentar
defender-se ou inibir o
deempenho da habilidade.
NÃO
NÃO
NÃO
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Meniscectomia parcial:
- Nenhuma modificação necessária, a progressão vai de acordo com a tolerância do
paciente e protocolo.
Reparo meniscal:
- Nenhuma modificação necessária, a progressão vai de acordo com a tolerância do
paciente e protocolo.
Lesão do LCA:
- Siga as orientações de LCP.
Condroplastia:
- Descarga de peso restrita durante 4 semanas.
- Sem exercícios de peso durante 4 semanas.
- Considere o uso de brace para facilitar a participação precoce em atividades de
reabilitação funcional, se limitado pela dor.
Lesão do LCM:
- Restringir o movimento no plano sagital até a 4-6ª semana para permitir a cicatrização do
LCM.
- Execute exercícios resistidos com a tíbia em rotação interna durante o período pós-
operatório precoce para diminuir estresse de LCM.
- Considere brace para o exercício e períodos de atividade se houver entorse e/ou paciente
com dor grave.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
PRECAUÇÕES
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REPARO
MENISCAL
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30
Historicamente, a meniscetomia era o
tratamento de escolha para lesões meniscais.
Hoje, a palavra de ordem é PRESERVAR os
meniscos para evitar futuras complicações
como Artrose de Joelho. Por isso, o reparo do
menisco ou sutura meniscal tem sido a
escolha cirúrgica preferencial.
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Pós-operatório
Semanas de P.O. Meses de P.O.
1-2 3-4 5-6 7-8 9-12 4 5 6 7-12
Imobilização X X C
Metas para ganho de ADM
0° - 90° X C
0° - 110° X C
0° - 135° X C
Descarga de peso
Tocar pé no chão: metade do peso
corporal
X
a peso completo X
Tocar pé no chão: do peso corporal C
a do peso corporal C C
Peso corporal completo X C
Mobilização patelar X X X
Recursos
Eletroestimulação muscular X X X
Controle de dor/edema (crioterapia) X X X X X X X X X
Alongamento
Isquiotibiais, tríceps sural, banda
iliotibial, quadríceps
X X X X X X X X X
Fortalecimento
Isométrico de quadríceps: Ativação
muscular (deslizamento patelar superior),
X X X X X
CCF: treino de marcha, flexão plantar,
mini agachamento
X X, C X X X X X
Flexão de joelho (90°) X C X X X X X
Quadríceps: isometria (90°) X X X X X X X
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
REPARO MENISCAL
31
PÓS-OPERATÓRIO
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Quadríceps: extensão de joelho (90° - 30°) X X X X X X X
Abdução/adução de quadril X X X X X X X X
Leg press (70° - 10°) X X, C X X X X
Treino de equilíbrio/propriocepção
Transferências de peso X X, C X X X X X X
Treino sensório-motor X X, C X X X X X X
Condicionamento
Bicicleta (estática) X X X X X X X
Programa aquático X X X X X
Natação (chute) X X X X X
Caminhada (com extensão total de joelho) X X X X X
Elíptico X X X X X
*Corrida: ininterrupta X X C X
*Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc X C X
*Pliometria X X, C
*Retorno ao esporte X
Legenda: C = reparos centrais, estendendo-se até a região de terço médio do menisco; X = reparos
centrais e periféricos.
*A progressão paras as fases de corrida, cutting, pliometria e retorno ao esporte é baseada em
múltiplos critérios. Pacientes com notáveis danos à cartilagem articular são orientados a retornarem
Evolução do paciente
Objetivos Critérios de progressão
1 - 6 semanas
Diminuir a inflamação e edema;
Restaurar ADM;
Restabelecer atividade do músculo
quadríceps;
Descarga de eso.
Dor e edema controlados;
Controle do quadríceps (superiorização
da patela);
SLR sem sinal de Lag.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
REPARO MENISCAL
32
múltiplos critérios. Pacientes com notáveis danos à cartilagem articular são orientados a retornarem.
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PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
REPARO MENISCAL
33
Evolução do paciente
Objetivos Critérios de progressão
1 - 6 semanas
Diminuir a inflamação e edema;
Restaurar ADM;
Restabelecer atividade do músculo
quadríceps;
Descarga de eso.
Dor e edema controlados;
Controle do quadríceps (superiorização
da patela);
SLR sem sinal de Lag.
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
6 - 12 semanas
Normalizar possíveis déficits de ADM;
Tratar qualquer resquício de dor;
Contração adequada de quadríceps;
Descarga de peso completa.
ADM completa sem dor;
Nenhuma dor ou sensibilidade;
Biomecânica normal de marcha.
3 - 5 meses
Aumentar força e resistência;
Aumentar condicionamento e equilíbrio;
Iniciar treino de corrida.
Bom índice de simetria de quadríceps;
Capaz de executar AVDs com
independência.
5 - 12 meses
Manutenção de força, resistência e função;
Treinos pliométricos e de cutting;
Preparação para retorno ao esporte.
Retorno ao nível de atividade e função
anterior.
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Recomendações e Orientações
Descargas de peso excessivas são evitadas no PO imediato, assim como forças
compressivas e de cisalhamento, pois interferem no processo de cicatrização nos locais
de reparo.
É de suma importância que o fisioterapeuta tenha conhecimento sobre o tipo de reparo
meniscal que foi realizado para instituir um programa de reabilitação adequado.
Protocolo de crioterapia, compressão e elevação são importantes na fase imediata do PO
para controle de edema e dor, de modo que os pacientes devem ser instruídos a fazê-lo
frequentemente.
Flexão passiva e extensão passiva e ativa/ativa-assistida de joelho devem ser iniciadas no
primeiro dia de PO. Flexão ativa de joelho deve ser evitada para prevenir tração dos
meniscos pelos isquiotibiais.
Pacientes com reparo periférico iniciam treino de equilíbrio e propriocepção quando
suporte de peso parcial é alcançado. Já aqueles com reparos centrais iniciam 3 a 4
semanas após a cirurgia. Suportes externos são mantidos durante esses exercícios até
que a descarga de peso completo seja suportada.
Exercícios em CCF com descarga de peso são iniciados na 3ª ou 4ª semana, quando os
pacientes já consigam realizar descarga de 50% do peso corporal, entre 0° a 60° para
proteção do corno posterior do menisco.
Exercícios em CCA são iniciados na 5ª ou 6ª semana. Extensão de joelho com resistência
progressiva é inicialmente realizada entre 90° a 30° para proteção da articulação
patelofemoral. Dessa forma, forças mínimas serão impostas nos locais de reparo.
Cuidado com ganho de extensão e exercícios em CCA para extensão do joelho nos
reparos meniscais no corno anterior, e ganho de flexão e exercícios em CCA para flexão
do joelho nos reparos meniscais no corno posterior.
O programa de condicionamento deve ser feito pelo menos 3 vezes na semana, de 20 a
30 minutos, entre 60% e 85% da frequência cardíaca.
O programa de corrida é iniciado cerca de 5 meses após a cirurgia, em pacientes com
reparo periférico e com déficit de torque não maior que 30% entre quadríceps e
isquiotibiais. Para pacientes com reparo complexo, o início dessa fase deve ocorrer por
volta do 6º mês.
A corrida começa com combinação entre andar e correr, com distâncias entre 18 e 91 m e
velocidade 25% a 50% da velocidade normal do paciente. Ao atingir a meta de correr em
linha reta com velocidade normal, manobras laterais e cruzadas podem ser adicionadas
ao treinamento.
Treino pliométrico é iniciado com pacientes que obtiveram sucesso em completar o
programa de corrida adequadamente.
O retorno às atividades esportivas é baseado no sucesso em completar os programas de
corrida e de treinamento funcionais.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
REPARO MENISCAL
34
RECOMENDAÇÕES E ORIENTAÇÕES
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ARTROPLASTIA
TOTAL DO
JOELHO
35
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Quando o joelho está muito lesionado pela
artrose ou por outra lesão, atividades
simples, como caminhar ou subir escadas,
podem se tornar difíceis. Pode haver dores
mesmo sentado ou deitado.
36
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Pré-operatório
A fraqueza do quadríceps e limitações funcionais podem ser persistentes nos pacientes que estão
prestes a receber uma prótese de joelho; no entanto, deve ser enfatizado o fortalecimento do
quadríceps nos estágios iniciais de osteoartrite de joelho. Para aqueles que irão ser submetidos à
Artroplatia Total de Joelho (ATJ), a força de quadríceps no pré-operatório é um forte preditor do
desempenho funcional após 1 ano de cirurgia. Fisioterapia antes da ATJ deve focar no
fortalecimento, condicionamento aeróbico e programas educacionais.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO
37
PRÉ-OPERATÓRIO
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PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO
Pós-operatório
Semanas de P.O. Meses de P.O.
1-2 3-4 5-6 7-8 9–12 4 5 6
Imobilização: apenas para pacientes de alto
risco (realinhamento patelar concomitante,
X X
Metas para ganho de ADM
0° - 90° X
0° - 100° X
0° - 110° X
0° - 120° X
Descarga de peso
Tocar o pé no chão X
Metade do peso corporal X
Auxílio mínimo (X) X
Peso completo (X) X
Mobilização patelar e tibiofemoral X X X X
Recursos (se necessário)
Controle de dor/edema (crioterapia) X X X X X X X X
Eletroestimulação muscular X X X X
Alongamento
Isquiotibiais, quadríceps, trato iliotibial, sóleo e
gastrocnêmios
X X X X X X X X
Fortalecimento
PÓS-OPERATÓRIO
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PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO
Contração voluntária de quadríceps
(deslizamento patelar superior)
X (X)
SLR: flexão, adução, abdução e extensão
(somente se já alcançou extensão total do
(X) X X X
Flexão plantar X X X X X X X X
Mini agachamento (0 - 45º) X X X
Agachamento (0 - 90º) X X X X
Flexão de joelho (90°) X X X X X X
Extensão de joelho (90° - 30°) X X X X X X X
Abdução/adução de quadril X X X X X X X X
Leg press (70° - 10°) X X X X X X X
Treino de marcha
Choque do calcâneo - saída do hálux X
Transferência de peso X
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Pós-operatório (continuação)
Semanas de P.O. Meses de P.O.
1-2 3-4 5-6 7-8 9–12 4 5 6
Caminhada anterior, posterior e lateral X X X
Caminhada com obstáculo X X X
Subir e descer escada X X X X
Treino de equilíbrio/propriocepção
Treino sensório-motor X X X X X X X
Condicionamento
Bicicleta (estática) X X X X X X X
Programa aquático X X X X X X
Caminhada X X X X X X
Natação (chute) X X X X
Elíptico X X X
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO
PÓS-OPERATÓRIO
40
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Evolução do paciente
Objetivos Critérios de progressão
1 - 2 semana
Amplitude de movimento 0° - 90°;
Contração adequada de quadríceps;
Controle de inflamação e edema
Proporcionar mais mobilidade e
independência.
Dor e edema controlados;
Boa mobilidade patelar;
Boa contração voluntária de quadríceps
(deslizamento patelar superior);
Transferências independentes.
3 - 4 semanas
Amplitude de movimento 0° - 100°;
Controle de inflamação e edema;
Controle muscular;
Início de retorno às AVDs.
Dor e edema controlados;
Boa mobilidade patelar;
Contração voluntária do quadríceps;
Extensão completa de joelho.
5 - 6 semanas
Amplitude de movimento 0° - 110°;
Reconhecimento de complicações
(patelofemoral, déficit de ADM, dor,
instabilidade).
Introdução leve a atividades de
condicionamento.
Deambulação com auxílio mínimo;
Dor e edema controlados;
Controle muscular durante toda a ADM.
7 - 8 semanas
Amplitude de movimento 0° - 120°;
Descarga de peso total;
Força muscular adequada em todo o MI;
Biomecânica normal da marcha.
Marcha simétrica;
ADM completa;
Independência em AVDs;
Consegue ficar de pé/andar por 30 minutos.
9 - 12 semanas
Aumentar força e resistência;
Aumentar estabilidade e coordenação;
ADM completa.
Deambulação independente e sem
antalgias;
ADM completa;
Força muscular 4+/5 (TMM) em todo o MI.
13 - 26 semanas
Aumentar força e resistência;
Aumentar estabilidade e coordenação;
Retorno a atividades recreacionais/esportivas.
ADM completa sem dor;
Pode caminhar 20 minutos sem dor;
Força muscular 4+/5 (TMM) em todo o MI.
41
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
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Recomendações e Orientações
Crioterapia é indicada desde o primeiro dia de PO, 1 a 3 vezes por dia durante 15 a 20
minutos, para controlar edema e inflamação. Também é indicada após as sessões de
fisioterapia e do programa de exercícios para casa.
Obeservar sinais de trombose venosa profunda: aumento da temperatura local, eritema,
edema excessivo, dor e rigidez muscular (principalmente na panturrilha).
Mobilização de tecidos moles e massagens superficiais podem ser realizadas para
minimizar hipersensibilidade e possíveis restrições teciduais pós-cirúrgicas.
Monitorar sinais vitais durante as sessões.
Treinar transferências (deitar, sentar, levantar) a partir do primeiro dia de PO para
promover autonomia do paciente.
Os dispositivos de assistência mais comuns usados em pacientes imediatamente após
ATJ são andadores, muletas axilares e, em alguns casos, apenas um cana-de-linha reta ou
uma única muleta. Os pacientes devem progredir para dispositivos menos restritivos no
decorrer do tratamento.
Não realizar exercícios com resistência ou pesos na fase mais aguda. Evite torque ou
força de torção na articulação do joelho, principalmente se o suporte de peso estiver no
membro envolvido.
A utilização de EENM, juntamente com um programa de exercícios, tem demonstrado
melhora da força e ativação do quadríceps e é recomendado no início de um programa
de reabilitação.
Resistência progressiva de grandes grupos musculares (especialmente nas extremidades
inferiores) deve ser realizada de 2 a 3 vezes por semana e a aeróbica em 3 vezes por
semana durante 30 a 40 minutos.
O treinamento aeróbico deve incluir uma caminhada em terreno plano inicialmente,
acrescentando colinas, e escadas. Exercícios aeróbicos de alto nível que minimizem o
impacto no joelho, tais como natação, ciclismo, hidroginástica, e caminhada mais rápida,
também são recomendados.
Pacientes com ATJ são fortemente aconselhados a evitar até mesmo o nível mais baixo de
impacto e atividades recreativas atléticas até que seus quadríceps e isquiotibiais estejam
reabilitados suficientemente.
42
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO
RECOMENDAÇÕES E ORIENTAÇÕES
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RECONSTRUÇÃO
DO COMPLEXO
POSTEROLATERAL
DO JOELHO
43
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Bandeiras vermelhas!
Nas lesões com maior instabilidade/falseios
do joelho ou associadas à lesão do
complexo ligamentar posterolateral ou à
lesão do LCA, a cirurgia está indicada.
44
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Pós-operatório
Semanas de P.O. Meses de P.O.
1-2 3-4 5-6 7-8 9-12 4 5 6 7-12
Imobilização X (X)
Metas para ganho de ADM
0° - 90° X
0° - 110° X
0° - 120° X
0° - 135° X
Descarga de peso
Nada X X
25% a 50% do peso corporal X
Peso corporal completo X
Mobilização patelar X X X X
Recursos
Eletroestimulação muscular X X X X (X)
Controle de dor/edema (crioterapia) X X (X) (X) (X)
Alongamento
Isquiotibiais, tríceps sural, banda
iliotibial, quadríceps
X X X X X X X X
Fortalecimento
Isométrico de quadríceps: ativação
muscular (deslizamento patelar
X X X
Extensão ativa de quadríceps X X X X
CCF: treino de marcha, flexão plantar,
agachamento isométrico na parede,
X X X X X X
Flexão de joelho (90°) X X X X
Quadríceps: extensão de joelho (90° -
30°)
X X X X X X
45
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO
PÓS-OPERATÓRIO
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Abdução/adução de quadril X X X X X X X X
Leg press (70° - 10°) X X X X
Treino de equilíbrio/propriocepção
Transferências de peso X X X
Treino sensório-motor X X X X X
Condicionamento
Bicicleta (estática) X X X X X X X
Programa aquático X X X X X
Natação (chute) X X X X X
Caminhada X X X X
Elíptico X X X X X
Corrida: trote X
Corrida: ininterrupta X
Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc X
Treino pliométrico X
Retorno ao esporte X
Evolução do paciente
Objetivos Critérios de progressão
1 - 2 semana
ADM de 0° - 90°;
Contração adequada de quadriceps;
Controle de inflamação;
Sem descarga de peso, máxima proteção:
Órtese cilíndrica bivalvular;
Deve evitar hiperextensão de joelho,
cargas em varo, abertura articular.
3-4 semanas
ADM de 0° - 100°;
Contração adequada de quadriceps;
Controle de inflamação.
Sem descarga de peso, máxima proteção:
Órtese cilíndrica bivalvular;
Deve evitar hiperextensão de joelho,
cargas em varo, abertura articular.
5-6 semanas 46
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO
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47
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO
Abdução/adução de quadril X X X X X X X X
Leg press (70° - 10°) X X X X
Treino de equilíbrio/propriocepção
Transferências de peso X X X
Treino sensório-motor X X X X X
Condicionamento
Bicicleta (estática) X X X X X X X
Programa aquático X X X X X
Natação (chute) X X X X X
Caminhada X X X X
Elíptico X X X X X
Corrida: trote X
Corrida: ininterrupta X
Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc X
Treino pliométrico X
Retorno ao esporte X
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PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO
Evolução do paciente
Objetivos Critérios de progressão
1 - 2 semana
ADM de 0° - 90°;
Contração adequada de quadriceps;
Controle de inflamação;
Sem descarga de peso, máxima proteção:
Órtese cilíndrica bivalvular;
Deve evitar hiperextensão de joelho,
cargas em varo, abertura articular.
3-4 semanas
ADM de 0° - 100°;
Contração adequada de quadriceps;
Controle de inflamação.
Sem descarga de peso, máxima proteção:
Órtese cilíndrica bivalvular;
Deve evitar hiperextensão de joelho,
cargas em varo, abertura articular.
5-6 semanas
ADM de 0°- 120°;
Controle de edema;
Controle muscular;
Reconhecimento de complicações (déficit de
ADM, dor, instabilidade, dor patelofemoral);
Descarga de 25 - 50% do peso corporal.
Descarga de 50% do peso corporal:
Dor controlada e edema controlados,
sem medicamento;
ADM de 0° - 120°;
Controle muscular de quadríceps durante
toda a ADM.
7-8 semanas
ADM 0º - 135º;
Desgarda de peso total;
Controle muscular;
Controle de edema.
Descarga de peso total:
Sem edema;
ADM sem dor;
Estabilidade articular com ADM 0° - 135°.
9-12 semanas
ADM completa;
Aumentar força e resistência;
Marcha normal, sem varo e hiperextensão.
Descarga de peso total:
Dor e edema controlados;
Controle muscular durante toda a ADM;
Biomecânica normal da marcha.
13-26 semanas
Aumentar força e resistência.
Melhorar condicionamento, equilíbrio e
coordenação.
Sem edema;
ADM sem dor;
Executa atividades da vida diária;
Pode caminhar 20 minutos sem dor.
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
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PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO
Pode caminhar 20 minutos sem dor.
27-52 semanas
Aumentar a função, força e resistência;
Preparar para retorno ao esporte.
Sem edema;
ADM sem dor;
Retorno ao nível de atividade e função
anterior.
49
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Bandeiras vermelhas!
Sinais e sintomas de infecção (dor excessiva, febre, vermelhidão ao redor das incisões
cirúrgicas), dor ou sensibilidade na panturrilha, falta de extensão completa do joelho,
queixas de instabilidade articular, queixas de travamento e edema aumentado após
atividades/fisioterapia.
50
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO
BANDEIRAS VERMELHAS
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Bandeiras vermelhas!
Sinais e sintomas de infecção (dor excessiva, febre, vermelhidão ao redor das incisões
cirúrgicas), dor ou sensibilidade na panturrilha, falta de extensão completa do joelho,
queixas de instabilidade articular, queixas de travamento e edema aumentado após
atividades/fisioterapia.
Recomendações e Orientações
Permanecer com o joelho imobilizado em extensão durante as primeiras 6 semanas
quando não estiver realizando os exercícios de ganho de ADM e de ativação do
quadríceps.
Não fazer descarga de peso no membro nas primeiras 6 semanas.
Evitar a rotação externa da tíbia, e também a rotação externa do pé/tornozelo,
principalmente quando sentar durante as 4 primeiras semanas.
Exercícios em CCA resistidos para isquiotibiais e em CCF com profundidade maior que
70° de flexão de joelho devem ser evitados nos primeiros 4 meses para preservar o
enxerto.
Se o joelho esquerdo for o operado, dirigir está liberado após a primeira semana. Se for o
joelho direito, dirigir apenas após a 7ª ou 8ª semana. Os pacientes devem estar
confortáveis com movimentos breves e rápidos nas extremidades do membro inferior
para poder frear.
O controle do edema deve ser feito através de protocolo de crioterapia, compressão e
elevação, associado a contração muscular (dorsoflexão e flexão plantar repetidas).
Hiperextensão deve ser evitada para não gerar estresse na região posterior do joelho.
Biofeedback eletromiográfico, estimulação elétrica neuromuscular, taping e outras
técnicas podem ser utilizadas para melhorar o recrutamento do quadríceps.
SLR deve ser realizado com o imobilizador até que o Sinal de Lag esteja ausente.
Fortalecimento de isquitibiais em CCF deve ser realizado com co-contração do quadríceps
para a neutralização da translação posterior da tíbia.
Aos 4 meses de PO, os pacientes podem iniciar caminhadas diárias em ritmo acelerado,
mas apenas se já tiver um padrão normal de marcha e ausência de edema ao fazer
caminhadas longas. Pode-se começar com 20 minutos diários, aumentando 5 minutos a
cada semana.
Para iniciar a fase de treinos pliométricos e trote, o paciente precisa: andar sem dor por 3
a 5 km, com episódios de caminhada rápida e em terrenos irregulares; demostrar
biomecânica e controle adequados em agachamento unilateral de pelo menos 60° por 20
repetições.
51
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO
RECOMENDAÇÕES E ORIENTAÇÕES
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Antes da fase de retorno ao esporte, treinos de mudança de direção devem ser
supervisionados pelo fisioterapeuta ou preparador físico, que darão o feedback
necessário para coorrigir inadequações durante a realização dos treinos.
Para iniciar a fase de retorno ao esporte, o paciente deve alcançar resultado igual ou
superior a 85% de índice de simetria entre os membros tanto na avaliação isocinética
quanto nos testes funcionais e simuladores do gesto esportivo.
52
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO:
RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO
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  • 1. REABILITAÇÃO DR. GABRIEL LEÃO DO JOELHO PROTOCOLOS PÓS-CIRÚRGICOS Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 2. REABILITAÇÃO DO JOELHO PROTOCOLOS PÓS-CIRÚRGICOS Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 3. DR. GABRIEL LEÃO Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 4. SUMÁRIO O Autor Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior Reparo Meniscal Artroplastia Total de Joelho Reconstrução do Complexo Posterolateral do Joelho 05 06 18 29 35 43 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 5. Sou formado em Fisioterapia no ano de 2009, fiz especialização em Fisioterapia no Esporte pelo Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de São Paulo, mestrado e doutorado em Ciências da Reabilitação na Universidade de São Paulo com a temática Dor Patelofemoral e Osteoartrite de Joelho, respectivamente. Possuo título de especialista em Fisioterapia Esportiva pela Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva, devidamente reconhecido pelo COFFITO. Como professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará, coordeno o Laboratório da Análise do Movimento Humano (LAMH), módulo de Clínica Fisioterapêutica nas Lesões Desportivas, Projeto de Assistência e Prevenção das Disfunções do Joelho (PAPO-Joelho) e sou um dos coordenadores da Liga de Fisioterapia Esportiva (LIFE). Possuo mais de 30 artigos publicados e dezenas de trabalhos apresentados em eventos científicos no âmbito regional, nacional e internacional. A ideia de criar o Joelho em Evidência surgiu da necessidade de transmitir informações publicadas em artigos científicos de alto impacto para fisioterapeutas, educadores físicos, médicos, outros profissionais da área da saúde e pacientes de forma clara, direta e objetiva. Agora começamos um novo momento de divulgação do conhecimento científico na área de prevenção, avaliação e tratamento das lesões do joelho. Esse livro é o início de mais um novo projeto, aqui você encontrará um manual com o passo-a-passo para o tratamento pós-operatório das principais lesões do Joelho. DR. GABRIEL LEÃO @joelhoemevidencia O AUTOR 05 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 6. RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 06 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 7. Uma das lesões mais comuns no joelho é uma entorse ou ruptura do ligamento cruzado anterior. Os atletas que participam de esportes de alta demanda como futebol, futebol e basquete são mais propensos a lesionar os seus ligamentos cruzados anteriores. 07 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 8. PRÉ-OPERATÓRIO Objetivos 2 - 12 semanas ADM completa X Dor mínima X Edema mínimo X Força adequada de quadríceps X Melhora da capacidade funcional X 1 - 2 3 - 4 - 6 7 - 8 9 – 12 4 5 6 7-12 X (X) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 08 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 9. Edema mínimo X Força adequada de quadríceps X Melhora da capacidade funcional X Semanas de P.O. Meses de P.O. 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8 9 – 12 4 5 6 7-12 Imobilização (Brace) X (X) Metas para ganho de ADM 0° - 110° X 0° - 120° X 0° - 135° X Descarga de peso Metade do peso corporal X Peso completo X Mobilização patelar X X X Recursos (se necessário) Eletroestimulação muscular X X X Controle de dor/edema (crioterapia) X X X X X X X X X Alongamento Isquiotibiais (3ª sem p/ enxerto dos flexores), tríceps sural, banda iliotibial, quadríceps X X X X X X X X X PÓS-OPERATÓRIO PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 09 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 10. Fortalecimento Ativação do quadríceps (deslizamento patelar superior) X (X) Isométrico de quadríceps: elevação da perna estendida, extensão ativa de joelho (X) X X CCF: treino de marcha, flexão plantar, agachamento isométrico na parede, mini- X X X X X Flexão de joelho (90°) - enxerto dos flexores* X X X X X X Quadríceps: isometria (90°) X X Quadríceps: extensão de joelho (90° - 45°) X X X X X X X Abdução/adução de quadril X X X X X X X X X Leg press (70° - 30°) X X X X X X X X Treino de equilíbrio/propriocepção Transferências de peso X X Treino sensório-motor X X X X X X Condicionamento Bicicleta (estática) X X X X X X X X Programa aquático X X X X X X X X Natação (chute) X X X X X X Caminhada (com extensão total de joelho) (X) X X X X X X X Elíptico X X X X X X Corrida: trote (X) X Corrida: ininterrupta (X) X X X Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc (X) X X X Treino pliométrico X X X Retorno ao esporte X X PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 10 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 11. Objetivos Critérios de progressão 1 - 2 semana Amplitude de movimento 0° - 110°; Contração adequada de quadriceps (superiorização da patela); Controle de inflamação; Sustentar 50% do peso corporal. Deambular com muletas, usando 50% do peso quando: Controle da dor no pós-operatório; Hemartrose controlada; Alcançar contração do quadríceps voluntária. 3 - 4 semanas Amplitude de movimento 0° - 125°; SLR sem sinal de Lag Controle de inflamação e edema; Suporte de peso de 100%. Descarga de peso total e marcha normal. Descarga de peso total quando: Dor controlada, sem medicamentos; Edema controlado; ADM de 0° - 100°; Biomecânica da marcha normal. 5 - 6 semanas Amplitude de movimento 0° - 135°; Extensão do joelho em CCF com ADM controlada; Reconhecimento de complicações (déficit de ADM, dor, instabilidade); Reconhecimento de disfunção patelofemoral; Deambulação independente: Dor controlada, sem medicamentos; Edema controlado; ADM de 0° - 120°; Controle muscular durante toda a ADM; Biomecânica normal da marcha. 7 - 8 semanas Aumentar força e resistência. Sem edema; ADM sem dor; Estabilidade articular com ADM 0° - 135°; Executa atividades da vida diária; Suporta todo o peso corporal; Pode caminhar 20 minutos sem dor. 9 - 12 semanas Aumentar força e resistência. Sem derrame; ADM sem dor; Estabilidade articular com ADM 0°-135 °; PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EVOLUÇÃO DO PACIENTE 11 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 12. Executa atividades da vida diária; Suporta todo o peso corporal; Pode caminhar 20 minutos sem dor. 13 - 26 semanas Aumentar força e resistência. Sem derrame; ADM sem dor; Estabilidade articular com ADM; Executa atividades da vida diária; Pode caminhar 20 minutos sem dor. 27 - 52 semanas Aumentar a função, força e resistência; Retornar ao nível de atividade anterior. Sem edema; ADM sem dor; Estabilidade articular com ADM; Executa atividades da vida diária; Pode caminhar 20 minutos sem dor. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Aumentar força e resistência 12 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 13. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ! Esteira Rua Nível 1 Andar 160 metros / trotar 160 metros: repita 10 vezes. Trote em linha reta / caminhada nas curvas (3,2 km). Nível 2 Alternar 160 metros andando / 322 metros de trote (3,2 km). Trote em linha reta / trote com 1 curva na volta seguinte (3,2 km). Nível 3 Alternar 160 metros andando / 483 metros de trote (3,2 km). Trote em linha reta / trote com 1 curva em cada volta (3,2 km). Nível 4 Alternar 160 metros andando / 644 metros de trote (3,2 km). Trotar 1 da volta / caminhada curva (3,2 km). Nível 5 Percorrer 3,2 km completos de trote. Trotar em todas as voltas (3,2 km). Nível 6 Aumentar treino para 4 km. Aumentar treino para 4 km. Nível 7 Aumentar treino para 4,8 km. Aumentar treino para 4,8 km. Nível 8 Alternar entre correr/trotar a cada 400 metros. Aumentar a velocidade nos trotes em linha reta e curvos. O progresso para o próximo nível ocorre quando o paciente é capaz de realizar a atividade por 3,2 km sem aumento de edema ou dor. Não realizar mais que 4 vezes em uma semana. Não progrida mais de 2 níveis em um período de 7 dias. PROGRESSÃO DE CORRIDA 13 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 14. Mínimo de 6 meses de pós-operatório Resultado igual ou superior a 90%: - Índice de Simetria do Quadríceps; - Hop tests (Simples, Triplo, Cruzado, 6-m no Tempo); - Na pontuação do ACL-RSI; - Na pontuação do IKDC; Obs.: Todos os critérios devem ser atendidos antes de iniciar uma progressão de retorno ao esporte. Treinamento da agilidade e velocidade total sem dor ou apreensão Prática sem oposição de habilidades específicas do esporte, sem dor ou apreensão Prática com oposição corpo-a-corpo de habilidades específicas de esporte Atividade prática completa com a equipe Continue treino de agilidade Continue prática sem oposição Continue prática de habilidade corpo-a-corpo Sim Sim Sim Não Não Não Obs.: Prática sem oposição refere-se a prática de habilidade sem um parceiro de treinamento de tentar defender-se ou inibir o desempenho da habilidade. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR CRITÉRIOS DE INÍCIO DA FASE DE RETORNO AO ESPORTE 14 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 15. Treinamento da agilidade e velocidade total sem dor ou apreensão. SIM Prática sem oposição de habi- lidades específicas do esporte, sem dor ou apreensão. SIM Prática com oposição corpo- a-corpo de habilidades especí- ficas de esporte. SIM Atividade prática completa com a equipe. Continue treino de agilidade Continue prática sem oposição Continue prática de habilidade corpo-a-corpo Obs: Prática sem oposição refre-se a prática de habilidade sem um parceiro de treinamento de tentar defender-se ou inibir o deempenho da habilidade. NÃO NÃO NÃO PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 15 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 16. ! ! ! Técnica de enxerto de tendão patelar: - Esteja ciente da força patelofemoral e da possível irritação durante a progressão dos exercícios resistidos. - Se surgir dor patelofemoral, tratá-la com recursos, possível uso de taping patelar. - Considere alteração do ângulo de flexão mais confortável do joelho entre 90°-45° para fortalecimento do quadriceps femoral em CCA. Técnica de enxerto de tendão dos isquiotibiais: - Não realizar fortalecimento dos isquiotibiais até a semana 12. Meniscectomia parcial: - Sem modificações necessárias; progresso por tolerância do paciente e protocolo. Reparo meniscal: - Sem agachamento além de 45° durante 4 semanas. - Descarga de peso em extensão total aprovada. - Considerar o protocolo de reabilitação específico para reparos meniscais. Concomitante à abrasão de condroplastia: - Descarga de peso tolerada com muletas axilares: 3-5 dias. - Nenhuma modificação necessária, a progressão segue por tolerância do paciente e protocolo. Microfraturas concomitantes: - Sem descarga de peso: 2-4 semanas com muletas axilares. - Sem atividades de descarga de peso no tratamento durante 4 semanas. Obs.: Considere localização e tamanho da lesão para alterações específicas de exercício. Reparação condral: - Se feito concomitantemente, seguir o procedimento específico do protocolo. Transplante de menisco: - Se feito concomitantemente, seguir o procedimento específico do protocolo. Lesão LCM: - Restringir o movimento ao plano sagital até a semana 4-6 para permitir a cicatrização do LCM. - Execute a progressão dos exercícios resistidos com a tíbia em rotação interna durante o PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR PRECAUÇÕES 16 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 17. período pós-operatório precoce para diminuir o stress de LCM. - Considere o uso de brace para o exercício e períodos de atividades caso haja entorse e/ou paciente com dor grave. Obs.: Restrições de ADM não reparadas: Grau 1 (sem restrições de ADM); Grau 2 (0-90°) 1ª semana, (0-110°) 2ª semana; Grau 3 (0-30°) 1ª semana, (0-90°) 2ª semana, (0-110°) 3ª semana. Lesão LCP: - Siga as orientações dos guias de reabilitação de LCP. (Não em protocolos de LCA). Reparo do Complexo Posterolateral - Minimizar torques de rotação externa e estresse em varo nas semanas 6-8. - Evitar hiperextensão. - Sem flexão resistida de joelho até 12ª semana. Revisão da reconstrução de LCA: - Retardar a progressão da corrida, teste de salto, exercícios de agilidade e retorno ao esporte por 4 semanas. Muletas e imobilizador serão usados 2 semanas após a cirurgia. Caso contrário, siga as mesmas metas. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 17 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 18. RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 18 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 19. Seja em traumas de alta energia, tais como quedas de moto e acidentes de carro com o choque do joelho no painel, ou seja em traumas de baixa energia, como queda no solo, a lesão do LCP normalmente ocorre por trauma direto no joelho. 19 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 20. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR Objetivos 2 - 12 Semanas ADM completa X Dor mínima X Edema mínimo X Força adequada de quadríceps X Melhora da capacidade funcional X Pós-operatório Semanas de P.O. Meses de P.O. Todos os exercícios devem ser realizados evitando a posteriorização da tíbia até o 3º mês; Cuidado com hiperextensão e rotação externa da tibia; Cuidado com inclinação anterior do tronco no início da CCF . 1-2 3-4 5-6 7-8 9-12 4 5 6 7-12 Brace longo articulado Joelheira patelar Brace funcional X X X Metas para ganho de ADM 0° - 60° X 0° - 90° X 0° - 120° X 0° - Total (após 3 meses) X Descarga de peso PRÉ-OPERATÓRIO 20 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 21. Semanas de P.O. Meses de P.O. Todos os exercícios devem ser realizados evitando a posteriorização da tíbia até o 3º mês; Cuidado com hiperextensão e rotação externa da tibia; Cuidado com inclinação anterior do tronco no início da CCF . 1-2 3-4 5-6 7-8 9-12 4 5 6 7-12 Brace longo articulado Joelheira patelar Brace funcional X X X Metas para ganho de ADM 0° - 60° X 0° - 90° X 0° - 120° X 0° - Total (após 3 meses) X Descarga de peso PÓS-OPERATÓRIO PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 21 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 22. 25% do peso corporal X 50% do peso corporal X Peso completo (após 10ª semana) X Mobilização patelar X X X X Recursos (se necessário) Eletroestimulação muscular X X X X X Controle de dor/edema (crioterapia) X X X X X X X X X Alongamento Isquiotibiais, tríceps sural, banda iliotibial, quadríceps X X X X X X X X X Fortalecimento Isométrico de quadríceps: elevação da perna estendida, extensão ativa de joelho X X X X X Treino de marcha, flexão plantar X X X X X X Flexão de joelho: 90° - 0° X X X X Extensão de joelho: 60° - 30° X X 90° - 30° X X Completa X X X X Abdução/adução de quadril X X X X X X X X CCF: 10° - 45° X Completa X X X X X X X Treino de equilíbrio/propriocepção Transferências de peso X X Treino sensório-motor X X X X X X Condicionamento Bicicleta (estática) X X X X X X X Programa aquático X X X X X PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 22 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 23. Natação (chute) X X X X Caminhada X X X X X Corrida: trote X Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc X Treino pliométrico X Retorno ao esporte X PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 23 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 24. Evolução do paciente Objetivos Critérios de progressão 1 - 2 semana Amplitude de movimento 0° - 60°; Contração adequada de quadriceps; Controle de inflamação e edema; Prevenir contraturas teciduais; Proteger a reconstrução do ligamento nos locais de inserção. Suporte de 25% de descarga de peso; Controle da dor no pós-operatório; Hemartrose controlada; Boa mobilidade patelar e contração do quadríceps; Nenhuma contratura tecidual. 3 - 4 semanas Amplitude de movimento 0° - 60°; Controle muscular; Controle de inflamação e edema; Prevenir contraturas teciduais; Proteger a reconstrução do ligamento nos locais de inserção. Descarga de 50% de peso quando: Dor e edema controlados; Controle muscular durante toda a ADM; Boa mobilidade patelar e contração do quadríceps; Nenhuma contratura tecidual. 5 - 6 semanas Amplitude de movimento 0° - 60°; Controle muscular; Controle de inflamação e edema; Reconhecimento de complicações (déficit de ADM, dor, instabilidade); Reconhecimento de disfunção patelofemoral. Descarga de peso total quando: Dor controlada, sem medicamentos; Edema controlado; Resposta inflamatória ausente; Boa mobilidade patelar; Controle muscular (3/5). 7 - 8 semanas Amplitude de movimento 0° - 90°; Descarga de peso total; Marcha normal; Controle de inflamação e edema; Controle muscular. Descarga de peso total; Boa mobilidade patelar; Controle muscular (4/5); Resposta inflamatória ausente. 9 - 12 semanas Amplitude de movimento 0° - 120°; Aumentar força e resistência; Retorno à marcha normal; Retorno às atividades de vida diária. Sem edema, ADM sem dor e estabilidade articular; Executa atividades da vida diária sem dor; Sem inchaço e crepitação; Marcha simétrica; Teste muscular manual 4/5. 13 - 26 semanas PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR EVOLUÇÃO DO PACIENTE 24 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 25. Amplitude de movimento total; Aumentar força e resistência. Sem edema, ADM sem dor e estabilidade articular; Executa atividades da vida diária; Marcha simétrica; Teste muscular manual 5/5; Pode caminhar 20 minutos sem dor. 27 - 52 semanas Aumentar a função; Manutenção de força e resistência; Retornar ao nível de atividade anterior. Sem edema, ADM sem dor e estabilidade articular; Executa atividades da vida diária; Pode caminhar 20 minutos sem dor. Progressão de corrida 1. Caminhada na esteira. 2. Caminhada/corrida na esteira com intervalos. 3. Corrida na esteira. 4. Trilha: corrida em retas, caminhada em curvas. 5. Trilha: corrida em retas e curvas. 6. Corrida na estrada. O progresso para o próximo nível ocorre quando o paciente é capaz de realizar a atividade por 3,2 km sem aumento de edema ou dor. Não realizar mais que 4 vezes em uma semana. Não progrida mais de 2 níveis em um período de 7 dias. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR PROGRESSÃO DE CORRIDA 25 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 26. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 26 Mínimo de 6 meses de pós-operatório Resultado igual ou superior a 90%: - Índice de Simetria do Quadríceps; - Hop tests (Simples, Triplo, Cruzado, 6-m no Tempo); - Na pontuação do ACL-RSI; - Na pontuação do IKDC. Obs.: Todos os critérios devem ser atendidos antes de iniciar uma progressão de retorno ao esporte. Treinamento da agilidade e velocidade total sem dor ou apreensão Prática sem oposição de habilidades específicas do esporte, sem dor ou apreensão Prática com oposição corpo-a-corpo de habilidades específicas de esporte Atividade prática completa com a equipe Continue treino de agilidade Continue prática sem oposição Continue prática de habilidade corpo-a-corpo Sim Sim Sim Não Não Não Obs.: Prática sem oposição refere-se a prática de habilidade sem um parceiro de treinamento de tentar defender-se ou inibir o desempenho da habilidade. CRITÉRIOS DE INÍCIO DA FASE DE RETORNO AO ESPORTE Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 27. 27 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR Treinamento da agilidade e velocidade total sem dor ou apreensão. SIM Prática sem oposição de habi- lidades específicas do esporte, sem dor ou apreensão. SIM Prática com oposição corpo- a-corpo de habilidades especí- ficas de esporte. SIM Atividade prática completa com a equipe. Continue treino de agilidade Continue prática sem oposição Continue prática de habilidade corpo-a-corpo Obs: Prática sem oposição refere-se a prática de habilidade sem um parceiro de treinamento de tentar defender-se ou inibir o deempenho da habilidade. NÃO NÃO NÃO Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 28. Meniscectomia parcial: - Nenhuma modificação necessária, a progressão vai de acordo com a tolerância do paciente e protocolo. Reparo meniscal: - Nenhuma modificação necessária, a progressão vai de acordo com a tolerância do paciente e protocolo. Lesão do LCA: - Siga as orientações de LCP. Condroplastia: - Descarga de peso restrita durante 4 semanas. - Sem exercícios de peso durante 4 semanas. - Considere o uso de brace para facilitar a participação precoce em atividades de reabilitação funcional, se limitado pela dor. Lesão do LCM: - Restringir o movimento no plano sagital até a 4-6ª semana para permitir a cicatrização do LCM. - Execute exercícios resistidos com a tíbia em rotação interna durante o período pós- operatório precoce para diminuir estresse de LCM. - Considere brace para o exercício e períodos de atividade se houver entorse e/ou paciente com dor grave. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR PRECAUÇÕES 28 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 29. REPARO MENISCAL 29 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 30. 30 Historicamente, a meniscetomia era o tratamento de escolha para lesões meniscais. Hoje, a palavra de ordem é PRESERVAR os meniscos para evitar futuras complicações como Artrose de Joelho. Por isso, o reparo do menisco ou sutura meniscal tem sido a escolha cirúrgica preferencial. Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 31. Pós-operatório Semanas de P.O. Meses de P.O. 1-2 3-4 5-6 7-8 9-12 4 5 6 7-12 Imobilização X X C Metas para ganho de ADM 0° - 90° X C 0° - 110° X C 0° - 135° X C Descarga de peso Tocar pé no chão: metade do peso corporal X a peso completo X Tocar pé no chão: do peso corporal C a do peso corporal C C Peso corporal completo X C Mobilização patelar X X X Recursos Eletroestimulação muscular X X X Controle de dor/edema (crioterapia) X X X X X X X X X Alongamento Isquiotibiais, tríceps sural, banda iliotibial, quadríceps X X X X X X X X X Fortalecimento Isométrico de quadríceps: Ativação muscular (deslizamento patelar superior), X X X X X CCF: treino de marcha, flexão plantar, mini agachamento X X, C X X X X X Flexão de joelho (90°) X C X X X X X Quadríceps: isometria (90°) X X X X X X X PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: REPARO MENISCAL 31 PÓS-OPERATÓRIO Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 32. Quadríceps: extensão de joelho (90° - 30°) X X X X X X X Abdução/adução de quadril X X X X X X X X Leg press (70° - 10°) X X, C X X X X Treino de equilíbrio/propriocepção Transferências de peso X X, C X X X X X X Treino sensório-motor X X, C X X X X X X Condicionamento Bicicleta (estática) X X X X X X X Programa aquático X X X X X Natação (chute) X X X X X Caminhada (com extensão total de joelho) X X X X X Elíptico X X X X X *Corrida: ininterrupta X X C X *Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc X C X *Pliometria X X, C *Retorno ao esporte X Legenda: C = reparos centrais, estendendo-se até a região de terço médio do menisco; X = reparos centrais e periféricos. *A progressão paras as fases de corrida, cutting, pliometria e retorno ao esporte é baseada em múltiplos critérios. Pacientes com notáveis danos à cartilagem articular são orientados a retornarem Evolução do paciente Objetivos Critérios de progressão 1 - 6 semanas Diminuir a inflamação e edema; Restaurar ADM; Restabelecer atividade do músculo quadríceps; Descarga de eso. Dor e edema controlados; Controle do quadríceps (superiorização da patela); SLR sem sinal de Lag. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: REPARO MENISCAL 32 múltiplos critérios. Pacientes com notáveis danos à cartilagem articular são orientados a retornarem. Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 33. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: REPARO MENISCAL 33 Evolução do paciente Objetivos Critérios de progressão 1 - 6 semanas Diminuir a inflamação e edema; Restaurar ADM; Restabelecer atividade do músculo quadríceps; Descarga de eso. Dor e edema controlados; Controle do quadríceps (superiorização da patela); SLR sem sinal de Lag. EVOLUÇÃO DO PACIENTE 6 - 12 semanas Normalizar possíveis déficits de ADM; Tratar qualquer resquício de dor; Contração adequada de quadríceps; Descarga de peso completa. ADM completa sem dor; Nenhuma dor ou sensibilidade; Biomecânica normal de marcha. 3 - 5 meses Aumentar força e resistência; Aumentar condicionamento e equilíbrio; Iniciar treino de corrida. Bom índice de simetria de quadríceps; Capaz de executar AVDs com independência. 5 - 12 meses Manutenção de força, resistência e função; Treinos pliométricos e de cutting; Preparação para retorno ao esporte. Retorno ao nível de atividade e função anterior. Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 34. Recomendações e Orientações Descargas de peso excessivas são evitadas no PO imediato, assim como forças compressivas e de cisalhamento, pois interferem no processo de cicatrização nos locais de reparo. É de suma importância que o fisioterapeuta tenha conhecimento sobre o tipo de reparo meniscal que foi realizado para instituir um programa de reabilitação adequado. Protocolo de crioterapia, compressão e elevação são importantes na fase imediata do PO para controle de edema e dor, de modo que os pacientes devem ser instruídos a fazê-lo frequentemente. Flexão passiva e extensão passiva e ativa/ativa-assistida de joelho devem ser iniciadas no primeiro dia de PO. Flexão ativa de joelho deve ser evitada para prevenir tração dos meniscos pelos isquiotibiais. Pacientes com reparo periférico iniciam treino de equilíbrio e propriocepção quando suporte de peso parcial é alcançado. Já aqueles com reparos centrais iniciam 3 a 4 semanas após a cirurgia. Suportes externos são mantidos durante esses exercícios até que a descarga de peso completo seja suportada. Exercícios em CCF com descarga de peso são iniciados na 3ª ou 4ª semana, quando os pacientes já consigam realizar descarga de 50% do peso corporal, entre 0° a 60° para proteção do corno posterior do menisco. Exercícios em CCA são iniciados na 5ª ou 6ª semana. Extensão de joelho com resistência progressiva é inicialmente realizada entre 90° a 30° para proteção da articulação patelofemoral. Dessa forma, forças mínimas serão impostas nos locais de reparo. Cuidado com ganho de extensão e exercícios em CCA para extensão do joelho nos reparos meniscais no corno anterior, e ganho de flexão e exercícios em CCA para flexão do joelho nos reparos meniscais no corno posterior. O programa de condicionamento deve ser feito pelo menos 3 vezes na semana, de 20 a 30 minutos, entre 60% e 85% da frequência cardíaca. O programa de corrida é iniciado cerca de 5 meses após a cirurgia, em pacientes com reparo periférico e com déficit de torque não maior que 30% entre quadríceps e isquiotibiais. Para pacientes com reparo complexo, o início dessa fase deve ocorrer por volta do 6º mês. A corrida começa com combinação entre andar e correr, com distâncias entre 18 e 91 m e velocidade 25% a 50% da velocidade normal do paciente. Ao atingir a meta de correr em linha reta com velocidade normal, manobras laterais e cruzadas podem ser adicionadas ao treinamento. Treino pliométrico é iniciado com pacientes que obtiveram sucesso em completar o programa de corrida adequadamente. O retorno às atividades esportivas é baseado no sucesso em completar os programas de corrida e de treinamento funcionais. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: REPARO MENISCAL 34 RECOMENDAÇÕES E ORIENTAÇÕES Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 35. ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO 35 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 36. Quando o joelho está muito lesionado pela artrose ou por outra lesão, atividades simples, como caminhar ou subir escadas, podem se tornar difíceis. Pode haver dores mesmo sentado ou deitado. 36 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 37. Pré-operatório A fraqueza do quadríceps e limitações funcionais podem ser persistentes nos pacientes que estão prestes a receber uma prótese de joelho; no entanto, deve ser enfatizado o fortalecimento do quadríceps nos estágios iniciais de osteoartrite de joelho. Para aqueles que irão ser submetidos à Artroplatia Total de Joelho (ATJ), a força de quadríceps no pré-operatório é um forte preditor do desempenho funcional após 1 ano de cirurgia. Fisioterapia antes da ATJ deve focar no fortalecimento, condicionamento aeróbico e programas educacionais. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO 37 PRÉ-OPERATÓRIO Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 38. 38 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO Pós-operatório Semanas de P.O. Meses de P.O. 1-2 3-4 5-6 7-8 9–12 4 5 6 Imobilização: apenas para pacientes de alto risco (realinhamento patelar concomitante, X X Metas para ganho de ADM 0° - 90° X 0° - 100° X 0° - 110° X 0° - 120° X Descarga de peso Tocar o pé no chão X Metade do peso corporal X Auxílio mínimo (X) X Peso completo (X) X Mobilização patelar e tibiofemoral X X X X Recursos (se necessário) Controle de dor/edema (crioterapia) X X X X X X X X Eletroestimulação muscular X X X X Alongamento Isquiotibiais, quadríceps, trato iliotibial, sóleo e gastrocnêmios X X X X X X X X Fortalecimento PÓS-OPERATÓRIO Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 39. 39 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO Contração voluntária de quadríceps (deslizamento patelar superior) X (X) SLR: flexão, adução, abdução e extensão (somente se já alcançou extensão total do (X) X X X Flexão plantar X X X X X X X X Mini agachamento (0 - 45º) X X X Agachamento (0 - 90º) X X X X Flexão de joelho (90°) X X X X X X Extensão de joelho (90° - 30°) X X X X X X X Abdução/adução de quadril X X X X X X X X Leg press (70° - 10°) X X X X X X X Treino de marcha Choque do calcâneo - saída do hálux X Transferência de peso X Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 40. Pós-operatório (continuação) Semanas de P.O. Meses de P.O. 1-2 3-4 5-6 7-8 9–12 4 5 6 Caminhada anterior, posterior e lateral X X X Caminhada com obstáculo X X X Subir e descer escada X X X X Treino de equilíbrio/propriocepção Treino sensório-motor X X X X X X X Condicionamento Bicicleta (estática) X X X X X X X Programa aquático X X X X X X Caminhada X X X X X X Natação (chute) X X X X Elíptico X X X PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO PÓS-OPERATÓRIO 40 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 41. Evolução do paciente Objetivos Critérios de progressão 1 - 2 semana Amplitude de movimento 0° - 90°; Contração adequada de quadríceps; Controle de inflamação e edema Proporcionar mais mobilidade e independência. Dor e edema controlados; Boa mobilidade patelar; Boa contração voluntária de quadríceps (deslizamento patelar superior); Transferências independentes. 3 - 4 semanas Amplitude de movimento 0° - 100°; Controle de inflamação e edema; Controle muscular; Início de retorno às AVDs. Dor e edema controlados; Boa mobilidade patelar; Contração voluntária do quadríceps; Extensão completa de joelho. 5 - 6 semanas Amplitude de movimento 0° - 110°; Reconhecimento de complicações (patelofemoral, déficit de ADM, dor, instabilidade). Introdução leve a atividades de condicionamento. Deambulação com auxílio mínimo; Dor e edema controlados; Controle muscular durante toda a ADM. 7 - 8 semanas Amplitude de movimento 0° - 120°; Descarga de peso total; Força muscular adequada em todo o MI; Biomecânica normal da marcha. Marcha simétrica; ADM completa; Independência em AVDs; Consegue ficar de pé/andar por 30 minutos. 9 - 12 semanas Aumentar força e resistência; Aumentar estabilidade e coordenação; ADM completa. Deambulação independente e sem antalgias; ADM completa; Força muscular 4+/5 (TMM) em todo o MI. 13 - 26 semanas Aumentar força e resistência; Aumentar estabilidade e coordenação; Retorno a atividades recreacionais/esportivas. ADM completa sem dor; Pode caminhar 20 minutos sem dor; Força muscular 4+/5 (TMM) em todo o MI. 41 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO EVOLUÇÃO DO PACIENTE Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 42. Recomendações e Orientações Crioterapia é indicada desde o primeiro dia de PO, 1 a 3 vezes por dia durante 15 a 20 minutos, para controlar edema e inflamação. Também é indicada após as sessões de fisioterapia e do programa de exercícios para casa. Obeservar sinais de trombose venosa profunda: aumento da temperatura local, eritema, edema excessivo, dor e rigidez muscular (principalmente na panturrilha). Mobilização de tecidos moles e massagens superficiais podem ser realizadas para minimizar hipersensibilidade e possíveis restrições teciduais pós-cirúrgicas. Monitorar sinais vitais durante as sessões. Treinar transferências (deitar, sentar, levantar) a partir do primeiro dia de PO para promover autonomia do paciente. Os dispositivos de assistência mais comuns usados em pacientes imediatamente após ATJ são andadores, muletas axilares e, em alguns casos, apenas um cana-de-linha reta ou uma única muleta. Os pacientes devem progredir para dispositivos menos restritivos no decorrer do tratamento. Não realizar exercícios com resistência ou pesos na fase mais aguda. Evite torque ou força de torção na articulação do joelho, principalmente se o suporte de peso estiver no membro envolvido. A utilização de EENM, juntamente com um programa de exercícios, tem demonstrado melhora da força e ativação do quadríceps e é recomendado no início de um programa de reabilitação. Resistência progressiva de grandes grupos musculares (especialmente nas extremidades inferiores) deve ser realizada de 2 a 3 vezes por semana e a aeróbica em 3 vezes por semana durante 30 a 40 minutos. O treinamento aeróbico deve incluir uma caminhada em terreno plano inicialmente, acrescentando colinas, e escadas. Exercícios aeróbicos de alto nível que minimizem o impacto no joelho, tais como natação, ciclismo, hidroginástica, e caminhada mais rápida, também são recomendados. Pacientes com ATJ são fortemente aconselhados a evitar até mesmo o nível mais baixo de impacto e atividades recreativas atléticas até que seus quadríceps e isquiotibiais estejam reabilitados suficientemente. 42 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO RECOMENDAÇÕES E ORIENTAÇÕES Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 43. RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO 43 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 44. Bandeiras vermelhas! Nas lesões com maior instabilidade/falseios do joelho ou associadas à lesão do complexo ligamentar posterolateral ou à lesão do LCA, a cirurgia está indicada. 44 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 45. Pós-operatório Semanas de P.O. Meses de P.O. 1-2 3-4 5-6 7-8 9-12 4 5 6 7-12 Imobilização X (X) Metas para ganho de ADM 0° - 90° X 0° - 110° X 0° - 120° X 0° - 135° X Descarga de peso Nada X X 25% a 50% do peso corporal X Peso corporal completo X Mobilização patelar X X X X Recursos Eletroestimulação muscular X X X X (X) Controle de dor/edema (crioterapia) X X (X) (X) (X) Alongamento Isquiotibiais, tríceps sural, banda iliotibial, quadríceps X X X X X X X X Fortalecimento Isométrico de quadríceps: ativação muscular (deslizamento patelar X X X Extensão ativa de quadríceps X X X X CCF: treino de marcha, flexão plantar, agachamento isométrico na parede, X X X X X X Flexão de joelho (90°) X X X X Quadríceps: extensão de joelho (90° - 30°) X X X X X X 45 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO PÓS-OPERATÓRIO Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 46. Abdução/adução de quadril X X X X X X X X Leg press (70° - 10°) X X X X Treino de equilíbrio/propriocepção Transferências de peso X X X Treino sensório-motor X X X X X Condicionamento Bicicleta (estática) X X X X X X X Programa aquático X X X X X Natação (chute) X X X X X Caminhada X X X X Elíptico X X X X X Corrida: trote X Corrida: ininterrupta X Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc X Treino pliométrico X Retorno ao esporte X Evolução do paciente Objetivos Critérios de progressão 1 - 2 semana ADM de 0° - 90°; Contração adequada de quadriceps; Controle de inflamação; Sem descarga de peso, máxima proteção: Órtese cilíndrica bivalvular; Deve evitar hiperextensão de joelho, cargas em varo, abertura articular. 3-4 semanas ADM de 0° - 100°; Contração adequada de quadriceps; Controle de inflamação. Sem descarga de peso, máxima proteção: Órtese cilíndrica bivalvular; Deve evitar hiperextensão de joelho, cargas em varo, abertura articular. 5-6 semanas 46 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 47. 47 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO Abdução/adução de quadril X X X X X X X X Leg press (70° - 10°) X X X X Treino de equilíbrio/propriocepção Transferências de peso X X X Treino sensório-motor X X X X X Condicionamento Bicicleta (estática) X X X X X X X Programa aquático X X X X X Natação (chute) X X X X X Caminhada X X X X Elíptico X X X X X Corrida: trote X Corrida: ininterrupta X Cutting, Pivot, Carioca, Figura-8, etc X Treino pliométrico X Retorno ao esporte X Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 48. 48 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO Evolução do paciente Objetivos Critérios de progressão 1 - 2 semana ADM de 0° - 90°; Contração adequada de quadriceps; Controle de inflamação; Sem descarga de peso, máxima proteção: Órtese cilíndrica bivalvular; Deve evitar hiperextensão de joelho, cargas em varo, abertura articular. 3-4 semanas ADM de 0° - 100°; Contração adequada de quadriceps; Controle de inflamação. Sem descarga de peso, máxima proteção: Órtese cilíndrica bivalvular; Deve evitar hiperextensão de joelho, cargas em varo, abertura articular. 5-6 semanas ADM de 0°- 120°; Controle de edema; Controle muscular; Reconhecimento de complicações (déficit de ADM, dor, instabilidade, dor patelofemoral); Descarga de 25 - 50% do peso corporal. Descarga de 50% do peso corporal: Dor controlada e edema controlados, sem medicamento; ADM de 0° - 120°; Controle muscular de quadríceps durante toda a ADM. 7-8 semanas ADM 0º - 135º; Desgarda de peso total; Controle muscular; Controle de edema. Descarga de peso total: Sem edema; ADM sem dor; Estabilidade articular com ADM 0° - 135°. 9-12 semanas ADM completa; Aumentar força e resistência; Marcha normal, sem varo e hiperextensão. Descarga de peso total: Dor e edema controlados; Controle muscular durante toda a ADM; Biomecânica normal da marcha. 13-26 semanas Aumentar força e resistência. Melhorar condicionamento, equilíbrio e coordenação. Sem edema; ADM sem dor; Executa atividades da vida diária; Pode caminhar 20 minutos sem dor. EVOLUÇÃO DO PACIENTE Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 49. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO Pode caminhar 20 minutos sem dor. 27-52 semanas Aumentar a função, força e resistência; Preparar para retorno ao esporte. Sem edema; ADM sem dor; Retorno ao nível de atividade e função anterior. 49 Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 50. Bandeiras vermelhas! Sinais e sintomas de infecção (dor excessiva, febre, vermelhidão ao redor das incisões cirúrgicas), dor ou sensibilidade na panturrilha, falta de extensão completa do joelho, queixas de instabilidade articular, queixas de travamento e edema aumentado após atividades/fisioterapia. 50 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO BANDEIRAS VERMELHAS Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 51. Bandeiras vermelhas! Sinais e sintomas de infecção (dor excessiva, febre, vermelhidão ao redor das incisões cirúrgicas), dor ou sensibilidade na panturrilha, falta de extensão completa do joelho, queixas de instabilidade articular, queixas de travamento e edema aumentado após atividades/fisioterapia. Recomendações e Orientações Permanecer com o joelho imobilizado em extensão durante as primeiras 6 semanas quando não estiver realizando os exercícios de ganho de ADM e de ativação do quadríceps. Não fazer descarga de peso no membro nas primeiras 6 semanas. Evitar a rotação externa da tíbia, e também a rotação externa do pé/tornozelo, principalmente quando sentar durante as 4 primeiras semanas. Exercícios em CCA resistidos para isquiotibiais e em CCF com profundidade maior que 70° de flexão de joelho devem ser evitados nos primeiros 4 meses para preservar o enxerto. Se o joelho esquerdo for o operado, dirigir está liberado após a primeira semana. Se for o joelho direito, dirigir apenas após a 7ª ou 8ª semana. Os pacientes devem estar confortáveis com movimentos breves e rápidos nas extremidades do membro inferior para poder frear. O controle do edema deve ser feito através de protocolo de crioterapia, compressão e elevação, associado a contração muscular (dorsoflexão e flexão plantar repetidas). Hiperextensão deve ser evitada para não gerar estresse na região posterior do joelho. Biofeedback eletromiográfico, estimulação elétrica neuromuscular, taping e outras técnicas podem ser utilizadas para melhorar o recrutamento do quadríceps. SLR deve ser realizado com o imobilizador até que o Sinal de Lag esteja ausente. Fortalecimento de isquitibiais em CCF deve ser realizado com co-contração do quadríceps para a neutralização da translação posterior da tíbia. Aos 4 meses de PO, os pacientes podem iniciar caminhadas diárias em ritmo acelerado, mas apenas se já tiver um padrão normal de marcha e ausência de edema ao fazer caminhadas longas. Pode-se começar com 20 minutos diários, aumentando 5 minutos a cada semana. Para iniciar a fase de treinos pliométricos e trote, o paciente precisa: andar sem dor por 3 a 5 km, com episódios de caminhada rápida e em terrenos irregulares; demostrar biomecânica e controle adequados em agachamento unilateral de pelo menos 60° por 20 repetições. 51 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO RECOMENDAÇÕES E ORIENTAÇÕES Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 52. Antes da fase de retorno ao esporte, treinos de mudança de direção devem ser supervisionados pelo fisioterapeuta ou preparador físico, que darão o feedback necessário para coorrigir inadequações durante a realização dos treinos. Para iniciar a fase de retorno ao esporte, o paciente deve alcançar resultado igual ou superior a 85% de índice de simetria entre os membros tanto na avaliação isocinética quanto nos testes funcionais e simuladores do gesto esportivo. 52 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO: RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO POSTEROLATERAL DO JOELHO Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com
  • 53. 53 @joelhoemevidencia Licenciado para Alisson Sousa Santos - 05213307345 - Protegido por Eduzz.com