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DIAGNÓSTICOS DESAFIADORES
ANATOMIA E FISIOLOGIA
• COMA - Qualquer
alteração do nível de
consciência.
• Leve – 12-13.
• Moderado - 8-11.
• Grave – 4-7.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
• VIGILÂNCIA
• Ativação sub-cortical assegurando o despertar
e a reatividade – SRAA.
• Ativação cortical – garantindo os mecanismos
cognitivos e de consciência
FISIOPATOLOGIA DO COMA
1 – Coma resultante de um sofrimento cerebral
difuso.
2 – Coma resultante de uma lesão cerebral focal
3 – Papel da Hipertensão intracraniana
4 – Edema cerebral
5 – Atividade epiléptica
Sofrimento cerebral difuso
• Etiologia – tóxica, metabólica, traumática,
vascular (hemorragia e encefalopatia
hipertensiva), infecciosa (meningite e
encefalite), epilépticas (mal epiléptico).
• Maior parte dos casos de coma.
Lesão cerebral focal
• A – infra tentorial – lesão da SRAA(infarto do
mesencéfalo.
• B – supra tentorial – Compressão do
mesencéfalo (tumores), infartos hemisféricos.
• C – hemisféricas – herniação transtentorial e
compressão mesencefálica.
Papel da hipertensão intracraniana
Edema Cerebral
Atividade epiléptica
• Um dos fatores agravantes mais comuns em
Coma.
• Lembrar que muitas vezes só a monitoração
do EEG permite perceber o paciente em
estado de mal .
EXAME DO PACIENTE EM COMA
• Anamnese;
• Exame geral;
• Exame neurológico.
ANAMNESE
• Máximo de informações – com a
peculiaridade de não se poder falar com o
paciente.
• Antecedentes são de suma importância
(toxicidade, anticoagulantes e etc.)
• Instalação súbita ou progressiva do coma.
Exame clínico
• Sempre avaliar estado circulatório (choque
séptico, cardiogênico, arritmias e etc).
• Sempre avaliar a troca gasosa.
• Buscar a presença de anomalias do ritmo
respiratório.
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Exame neurológico
• Na ausência de cooperação do paciente, os
dados do exame neurológico são limitados:
estudo dos reflexos tendinosos, do reflexo
cutâneo-plantar, do tônus e uma técnica
particular de exame da reatividade dolorosa e
motilidade ocular intrínseca e extrínseca.
Reatividade dolorosa
• Ao nível da face: abertura ocular, orientação
do olhar para o examinador e mímica facial
(paralisia do VII nervo).
Reatividade dolorosa
• Ao nível dos membros: apropriadas ou
inapropriadas.
• Apropriadas – se dirigem para o estímulo
doloroso. Sua abolição unilateral indica
hemiplegia.
• Inapropriadas – lentas, estereotipadas e sem
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Exame dos olhos
• Reflexos palpebrais.
• Estudo das pupilas.
• Posição dos globos oculares.
• Movimentos espontâneos dos globos oculares.
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Reflexos palpebrais
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• Desvio conjugado do olhar para o lado oposto
ao déficit motor (hemiparesia) significa lesão
de hemisfério cerebral (olha para a lesão).
• Desvio conjugado do olhar na direção do
déficit motor significa lesão de ponte.
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Diagnósticos desafiadores - COMA
Movimentos espontâneos do globo ocular
• Movimentos erráticos – aparecem no coma
leve e moderado, desaparecem no profundo.
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• Nistagmo – verticais, sugerem lesão de tronco
cerebral.
Movimentos reflexos
• Estudo da oculomotricidade – coma grave e
moderado.
• Suspeita de TRM cervical impossibilita o estudo.
• Integridade do tronco, núcleos do VIII, VI, III e
córtex.
• Movimentos assimétricos podem estar presentes
com uso de drogas sedativas.
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• T – trauma;
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• P – psiquiátrico (simulação, esquizofrenia e etc);
• S - lesões expansivas (tumores, granulomas e etc);
• A - álcool e outras drogas;
• E – endócrino-metabólicas;
• I - insulina;
• O – oxigênio;
• U - uremia.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Laboratoriais:
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Imagem.
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Infecciosos
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admissão Primeiro dia Terceiro dia Sétimo dia Décimo
quarto dia
morte 61% 65% 61% 42% 25%
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severas
12% 8% 6% 10% 6%
Sequelas
moderadas
5% 2% 1% 3% 0%
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recuperação
10% 10% 6% 3% 2%
Liège
• Glabelar – 5 pontos
• Óculo-cefálico vertical – 4 pontos
• Fotomotor – 3 pontos
• Óculo-cefálico horizontal – 2 pontos
• Óculo cardíaco – 1 ponto
• Nada – o
• Continua variando entre 3 (M.E.) e 20.
Tratamento
• Suporte – ABCD.
• Causa do coma.
Referências
• 1 – Encyclopedie medicale chirurgicale – Paris-
galimard.
• 2 – Youmans – Tratado de neurocirurgia.
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Diagnósticos desafiadores - COMA

  • 2. ANATOMIA E FISIOLOGIA • COMA - Qualquer alteração do nível de consciência. • Leve – 12-13. • Moderado - 8-11. • Grave – 4-7.
  • 3. ANATOMIA E FISIOLOGIA • VIGILÂNCIA • Ativação sub-cortical assegurando o despertar e a reatividade – SRAA. • Ativação cortical – garantindo os mecanismos cognitivos e de consciência
  • 4. FISIOPATOLOGIA DO COMA 1 – Coma resultante de um sofrimento cerebral difuso. 2 – Coma resultante de uma lesão cerebral focal 3 – Papel da Hipertensão intracraniana 4 – Edema cerebral 5 – Atividade epiléptica
  • 5. Sofrimento cerebral difuso • Etiologia – tóxica, metabólica, traumática, vascular (hemorragia e encefalopatia hipertensiva), infecciosa (meningite e encefalite), epilépticas (mal epiléptico). • Maior parte dos casos de coma.
  • 6. Lesão cerebral focal • A – infra tentorial – lesão da SRAA(infarto do mesencéfalo. • B – supra tentorial – Compressão do mesencéfalo (tumores), infartos hemisféricos. • C – hemisféricas – herniação transtentorial e compressão mesencefálica.
  • 7. Papel da hipertensão intracraniana
  • 9. Atividade epiléptica • Um dos fatores agravantes mais comuns em Coma. • Lembrar que muitas vezes só a monitoração do EEG permite perceber o paciente em estado de mal .
  • 10. EXAME DO PACIENTE EM COMA • Anamnese; • Exame geral; • Exame neurológico.
  • 11. ANAMNESE • Máximo de informações – com a peculiaridade de não se poder falar com o paciente. • Antecedentes são de suma importância (toxicidade, anticoagulantes e etc.) • Instalação súbita ou progressiva do coma.
  • 12. Exame clínico • Sempre avaliar estado circulatório (choque séptico, cardiogênico, arritmias e etc). • Sempre avaliar a troca gasosa. • Buscar a presença de anomalias do ritmo respiratório.
  • 14. Exame neurológico • Na ausência de cooperação do paciente, os dados do exame neurológico são limitados: estudo dos reflexos tendinosos, do reflexo cutâneo-plantar, do tônus e uma técnica particular de exame da reatividade dolorosa e motilidade ocular intrínseca e extrínseca.
  • 15. Reatividade dolorosa • Ao nível da face: abertura ocular, orientação do olhar para o examinador e mímica facial (paralisia do VII nervo).
  • 16. Reatividade dolorosa • Ao nível dos membros: apropriadas ou inapropriadas. • Apropriadas – se dirigem para o estímulo doloroso. Sua abolição unilateral indica hemiplegia. • Inapropriadas – lentas, estereotipadas e sem finalidade aparente.
  • 18. Exame dos olhos • Reflexos palpebrais. • Estudo das pupilas. • Posição dos globos oculares. • Movimentos espontâneos dos globos oculares. • Movimentos reflexos dos globos oculares.
  • 19. Reflexos palpebrais • Fronto orbitário – lesão cortical – frontal. • Reflexo córneo-palpebral – Análise do V e VII nervos cranianos.
  • 20. Estudo das pupilas • Fotomotor, consensual e acomodação. • Midríase e miose. • Lesão mesencéfalo – Edinger-Westphal. • Lesão pontina.
  • 24. Posição dos globos oculares • Desvio conjugado do olhar para o lado oposto ao déficit motor (hemiparesia) significa lesão de hemisfério cerebral (olha para a lesão). • Desvio conjugado do olhar na direção do déficit motor significa lesão de ponte.
  • 27. Movimentos espontâneos do globo ocular • Movimentos erráticos – aparecem no coma leve e moderado, desaparecem no profundo. Distúrbios dos centros da mirada. • Nistagmo – verticais, sugerem lesão de tronco cerebral.
  • 28. Movimentos reflexos • Estudo da oculomotricidade – coma grave e moderado. • Suspeita de TRM cervical impossibilita o estudo. • Integridade do tronco, núcleos do VIII, VI, III e córtex. • Movimentos assimétricos podem estar presentes com uso de drogas sedativas.
  • 29. Diagnóstico diferencial • T – trauma; • I - infecção; • P – psiquiátrico (simulação, esquizofrenia e etc); • S - lesões expansivas (tumores, granulomas e etc); • A - álcool e outras drogas; • E – endócrino-metabólicas; • I - insulina; • O – oxigênio; • U - uremia.
  • 30. EXAMES COMPLEMENTARES • Laboratoriais: • Provas de função renal, hepática, glicemia, gasometria arterial, hemograma e etc.
  • 36. Prognóstico admissão Primeiro dia Terceiro dia Sétimo dia Décimo quarto dia morte 61% 65% 61% 42% 25% Estado vegetativo persistente 12% 15% 25% 42% 67% Sequelas severas 12% 8% 6% 10% 6% Sequelas moderadas 5% 2% 1% 3% 0% Boa recuperação 10% 10% 6% 3% 2%
  • 37. Liège • Glabelar – 5 pontos • Óculo-cefálico vertical – 4 pontos • Fotomotor – 3 pontos • Óculo-cefálico horizontal – 2 pontos • Óculo cardíaco – 1 ponto • Nada – o • Continua variando entre 3 (M.E.) e 20.
  • 38. Tratamento • Suporte – ABCD. • Causa do coma.
  • 39. Referências • 1 – Encyclopedie medicale chirurgicale – Paris- galimard. • 2 – Youmans – Tratado de neurocirurgia.

Notas do Editor

  1. Ritmo de Cantani - Caracteriza-se pelo aumento da amplitude dos movimentos respiratórios, de modo regular, secundariamente à presença de acidose metabólica, encontrada, por exemplo, na cetoacidose diabética ou insuficiência renal. Dispnéia suspirosa - Consiste na presença de inspirações profundas, esporádicas, em meio a um ritmo respiratório normal.(Figura 3) Costuma aparecer em indivíduos com distúrbios psicológicos ou pela simples emoção acidose metabólica agrava-se, raramente pode haver o surgimento do ritmo de Kussmaul, traduzido pela alternância seqüencial de apnéias inspirató- rias e expiratórias. (Figura 3) Ritmo de Biot - É o nome dado a um ritmo respiratório totalmente irregular, no tocante à amplitude das incursões respiratórias e à freqüência. (Figura 3) Aparece em pacientes com hipertensão intracraniana e lesões do sistema nervoso central. Ritmo de Cheynes-Stockes - Caracterizase pela alternância de períodos de apnéia, seguidos por hiperpnéia crescente e decrescente, até a instala- ção de nova apnéia, e, assim, sucessivamente. (Figura 3) Esse ritmo respiratório ocorre mais comumente em pacientes com insuficiência cardíaca, congestiva, grave, podendo também estar presente em vigência de lesões do sistema nervoso central e hipertensão intracraniana
  2. Permite avaliar a motricidade