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Resolução Normativa Nº 319
Defesa dos usuários e da qualidade
dos planos de saúde
Prioridades definidas em Agenda Regulatória

              Agenda Regulatória 2013-2014
               Consulta Pública nº 52, até 29/01/2013


                                 1. Sustentabilidade do Setor
                                 2.Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
                                 3. Relacionamento entre operadoras e prestadores
                                 4. Incentivo à concorrência
                                 5. Garantia de Acesso à Informação
                                 6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS
                                 7. Governança Regulatória
Cobertura obrigatória

 1) As operadoras de planos de saúde devem garantir aos seus beneficiários
 toda a cobertura obrigatória prevista na Lei 9656/98, que inclui:
  Tratamento (recuperação, manutenção e reabilitação da saúde) para todas as
 doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
 Relacionados com Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde
 • Todos os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos (RN
 262/2011) em Saúde da ANS

 2) Devem garantir também as coberturas facultativas contratadas pelo
 beneficiário, mesmo que não previstas no Rol de Procedimentos da ANS, além
 dos serviços voltados para a saúde ocupacional
Por que regulamentar?

O acesso à informação recebeu especial atenção da ANS em sua Agenda
Regulatória 2011/2012
• A ANS vem acompanhando o quantitativo anual de demandas envolvendo o
tema negativa de cobertura, que se destaca entre as principais
dúvidas/reclamações recebidas pelos beneficiários
•Da mesma forma, a ANS debateu o tema no Conselho Nacional de Justiça (CNJ),
em reunião do Comitê Nacional do Fórum de Saúde, onde foi formalizada a
preocupação com a prestação de informação aos beneficiários referente à
negativa de autorização de procedimentos
Consulta Pública 51

  • A ANS elaborou minuta de normativo, submetendo-o à Consulta
    Pública, realizada entre os dias 27/09/2012 e 26/10/2012
  • Foram recebidas 1.715 contribuições de toda a sociedade

                                                       Outros
                                                        3%Prestador de Serviço
                                                                  3%




                                                             Consumidor
                                                                4%



   Operadora
     89%
                                                             Gestor
                                                              1%
Resolução Normativa Nº 319


 As operadoras de planos de saúde que negarem
 autorização aos seus beneficiários para a realização de
 procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por
 escrito, sempre que o beneficiário solicitar
Resolução Normativa Nº 319

O documento sobre a negativa de cobertura deverá ser enviado por
e-mail ou correspondência no prazo máximo de 48 horas,
indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a
justifique

Medida entra em vigor em 60 dias (7 de maio)

Nos casos de urgência e emergência,
a negativa de cobertura é proibida




   7
Resolução Normativa Nº 319

Multa de R$ 30 mil, se a operadora deixar de informar por
escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei


Além da penalidade pela falta de informação por escrito, a
multa por negativa de cobertura indevida varia de R$ 80 mil a
R$ 100 mil
Cobertura são maioria das reclamações

76% das reclamações recebidas pela ANS em 2012 envolviam o
tema cobertura (total 75.916)




42% dos pedidos de informação também foram relativos ao tema
(total 210.514)
Benefício para a População

A medida beneficia cerca de 62 milhões de brasileiros
que têm cobertura de planos
médicos e/ou odontológicos no país
Defesa dos usuários e da qualidade
dos planos de saúde
Tempo Máximo
Desde de 2012, os planos têm que cumprir regra de tempo máximo
para marcar consultas, exames e cirurgias
396 planos de 56 operadoras tiveram suas vendas suspensas em
2012 pelo não cumprimento dos prazos máximos previstos




                         Exames
                         (3 dias)
                                    Consultas

                                    (7 dias)    Cirurgias
                                                (21 dias)

   12
Ampliação do Atendimento do Disque ANS

Dobrou capacidade de atendimento, passando de 45 para 90
ligações simultâneas no atendimento humano e eletrônico
Em 2012, atingimos mais de 1 milhão de ligações
com média de 84.702 ligações mensais
Cheque Caução

Aprovada lei que torna crime cobrança de cheque caução antes do
atendimento de uma pessoa em situação de urgência
Recorde de Ressarcimento ao SUS

R$ 154,4 milhões nos últimos dois anos – mais que o total dos dez
anos anteriores somados (2000 a 2010)




Além disso, em 2012 foram inscritos mais R$ 110,43 milhões em
dívida ativa – mais do que toda a série histórica (2006-2010)

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Defesa dos usuários e da qualidade dos planos de saúde

  • 1. Melhorar a sua vida é o nosso compromisso Resolução Normativa Nº 319 Defesa dos usuários e da qualidade dos planos de saúde
  • 2. Prioridades definidas em Agenda Regulatória Agenda Regulatória 2013-2014 Consulta Pública nº 52, até 29/01/2013 1. Sustentabilidade do Setor 2.Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial 3. Relacionamento entre operadoras e prestadores 4. Incentivo à concorrência 5. Garantia de Acesso à Informação 6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS 7. Governança Regulatória
  • 3. Cobertura obrigatória 1) As operadoras de planos de saúde devem garantir aos seus beneficiários toda a cobertura obrigatória prevista na Lei 9656/98, que inclui: Tratamento (recuperação, manutenção e reabilitação da saúde) para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde • Todos os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos (RN 262/2011) em Saúde da ANS 2) Devem garantir também as coberturas facultativas contratadas pelo beneficiário, mesmo que não previstas no Rol de Procedimentos da ANS, além dos serviços voltados para a saúde ocupacional
  • 4. Por que regulamentar? O acesso à informação recebeu especial atenção da ANS em sua Agenda Regulatória 2011/2012 • A ANS vem acompanhando o quantitativo anual de demandas envolvendo o tema negativa de cobertura, que se destaca entre as principais dúvidas/reclamações recebidas pelos beneficiários •Da mesma forma, a ANS debateu o tema no Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em reunião do Comitê Nacional do Fórum de Saúde, onde foi formalizada a preocupação com a prestação de informação aos beneficiários referente à negativa de autorização de procedimentos
  • 5. Consulta Pública 51 • A ANS elaborou minuta de normativo, submetendo-o à Consulta Pública, realizada entre os dias 27/09/2012 e 26/10/2012 • Foram recebidas 1.715 contribuições de toda a sociedade Outros 3%Prestador de Serviço 3% Consumidor 4% Operadora 89% Gestor 1%
  • 6. Resolução Normativa Nº 319 As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar
  • 7. Resolução Normativa Nº 319 O documento sobre a negativa de cobertura deverá ser enviado por e-mail ou correspondência no prazo máximo de 48 horas, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique Medida entra em vigor em 60 dias (7 de maio) Nos casos de urgência e emergência, a negativa de cobertura é proibida 7
  • 8. Resolução Normativa Nº 319 Multa de R$ 30 mil, se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei Além da penalidade pela falta de informação por escrito, a multa por negativa de cobertura indevida varia de R$ 80 mil a R$ 100 mil
  • 9. Cobertura são maioria das reclamações 76% das reclamações recebidas pela ANS em 2012 envolviam o tema cobertura (total 75.916) 42% dos pedidos de informação também foram relativos ao tema (total 210.514)
  • 10. Benefício para a População A medida beneficia cerca de 62 milhões de brasileiros que têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país
  • 11. Defesa dos usuários e da qualidade dos planos de saúde
  • 12. Tempo Máximo Desde de 2012, os planos têm que cumprir regra de tempo máximo para marcar consultas, exames e cirurgias 396 planos de 56 operadoras tiveram suas vendas suspensas em 2012 pelo não cumprimento dos prazos máximos previstos Exames (3 dias) Consultas (7 dias) Cirurgias (21 dias) 12
  • 13. Ampliação do Atendimento do Disque ANS Dobrou capacidade de atendimento, passando de 45 para 90 ligações simultâneas no atendimento humano e eletrônico Em 2012, atingimos mais de 1 milhão de ligações com média de 84.702 ligações mensais
  • 14. Cheque Caução Aprovada lei que torna crime cobrança de cheque caução antes do atendimento de uma pessoa em situação de urgência
  • 15. Recorde de Ressarcimento ao SUS R$ 154,4 milhões nos últimos dois anos – mais que o total dos dez anos anteriores somados (2000 a 2010) Além disso, em 2012 foram inscritos mais R$ 110,43 milhões em dívida ativa – mais do que toda a série histórica (2006-2010)