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DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 1ª VIA - Cliente
AFAMUR - Associação dos Farmacêuticos e
Bioquímicos de Muriaé e Região
afamur85@yahoo.com.br
Drogaria:
IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
Nome: Idade:
Endereço: Bairro:
Fone: Cidade: Estado:
SERVIÇO FARMACÊUTICO CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE
( ) Determinação glicemia por capilaridade
( ) Verificação de pressão arterial
( ) Verificação de temperatura corporal
( ) Aplicação de medicamentos injetáveis
RESULTADO:
FARMACOTERAPIA (informações fornecidas pelo paciente. Nome medicamento, dose, modo de usar, adesão, dificuldades, etc)
____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS:
________________________________________________________________________________________
DATA Assinatura e carimbo do farmacêutico
ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA
Valores de referência para Pressão Arterial Temperatura corporal normal nas Axilas em °C
Classificação Sistólica
(mmHg)
Diastólica
(mmHg)
Faixa etária
Anos
Temperatura
Mínima Máxima
Ótima < 120 <80 0 – 2 34,7° 37,3°
Normal <130 <85 3 – 10 35,9° 36,7°
N. Limítrofre 130-139 85-89 11 – 65 35,2° 36,9°
Hipert. Estagio 1 140-159 90-89 >65 35,5° 36,3°
Hipert. Estágio 2 160-179 100-109
Hipert. Estágio 3 ≥180 ≥110 Meta de controle Glicêmico – Sociedade B. de Diabetes
Hipertensão Sistólica isolada ≥140 <90 Jejum
Pré-alimento
Pós-alimento ( 2h)
< 110mg.dL
< 110mg.dL
< 140mg.dLFonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia
Instruções para melhor aproveitamento deste modelo de Declaração de Serviços Farmacêuticos:
Este talão é confeccionado e fornecido aos associados AFAMUR e vendido aos demais farmacêuticos.
Por isto Colocamos o nome da Associação no topo e deixamos um espaço lateral para que o farmacêutico
possa inserir um carimbo da drogaria à qual ele presta serviços.
Também não colocamos o nome do farmacêutico no rodapé e sim deixamos espaço para que cada um faça
sua identificação com carimbo e assinatura.
Obviamente que, o farmacêutico que tiver interesse em confeccionar o seu próprio talão este serve como
modelo. Ficando, portanto, à vontade para retirar o nome da AFAMUR e no lugar imprimir as identificações
da empresa a qual presta serviços (Farmácia) e seus dados profissionais.
Deixamos espaços como o: CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE; FARMACOTERAPIA e; ORIENTAÇÕES
FARMACÊUTICAS com a finalidade de enriquecer o conteúdo do serviço prestado e fornecer subsídios para
que outros profissionais da saúde e o próprio paciente possam através das informações ali inseridas,
encontrar o melhor caminho para o controle da doença em questão.
Exemplos:
No espaço CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE  podemos colocar se ele está em jejum ou não; o
horário da última refeição e horário da realização do teste de glicemia; se ele já tomou medicação antes do
serviço prestado ou não; se ele fez algum tipo de queixa; etc.
No espaço FARMACOTERAPIA  o farmacêutico vai colocar informações dadas pelo paciente a
respeito do entendimento dos nomes e como ele lida com os medicamentos; tipo dose; posologia;
continuidade ou não do tratamento; e outras informações que se fizerem pertinentes.
No espaço ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS  O farmacêutico vai transcrever todas as
informações passadas ao utente de forma sucinta e em linguagem adequada ao entendimento do paciente e
demais profissionais da saúde, tipo recomendações de natureza comportamental, retorno à consulta
médica, alterações no manejo da medicação, sugestões para melhor conduta no controle da doença.
Neste modelo o papel da 1ª via é branca e 2ª via azul claro
Na primeira linha a segunda via deve estar escrito - 2ª VIA – Arquivo Farmácia
Os talões são confeccionados com a 1ª via serrilhada no topo para facilitar a retirada para o cliente e
segunda via fixa no talão.
Atenciosamente
Farmacêutico Fernando Amaral de Calais - Contato fernando.a.calais@gmail.com
Mestre em Ensino de Ciências da Saúde e do Ambiente outubro de 2014

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Declaração de Serviços Farmacêuticos modelo fernando calais 2014

  • 1. DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 1ª VIA - Cliente AFAMUR - Associação dos Farmacêuticos e Bioquímicos de Muriaé e Região afamur85@yahoo.com.br Drogaria: IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO Nome: Idade: Endereço: Bairro: Fone: Cidade: Estado: SERVIÇO FARMACÊUTICO CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE ( ) Determinação glicemia por capilaridade ( ) Verificação de pressão arterial ( ) Verificação de temperatura corporal ( ) Aplicação de medicamentos injetáveis RESULTADO: FARMACOTERAPIA (informações fornecidas pelo paciente. Nome medicamento, dose, modo de usar, adesão, dificuldades, etc) ____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS: ________________________________________________________________________________________ DATA Assinatura e carimbo do farmacêutico ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA Valores de referência para Pressão Arterial Temperatura corporal normal nas Axilas em °C Classificação Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Faixa etária Anos Temperatura Mínima Máxima Ótima < 120 <80 0 – 2 34,7° 37,3° Normal <130 <85 3 – 10 35,9° 36,7° N. Limítrofre 130-139 85-89 11 – 65 35,2° 36,9° Hipert. Estagio 1 140-159 90-89 >65 35,5° 36,3° Hipert. Estágio 2 160-179 100-109 Hipert. Estágio 3 ≥180 ≥110 Meta de controle Glicêmico – Sociedade B. de Diabetes Hipertensão Sistólica isolada ≥140 <90 Jejum Pré-alimento Pós-alimento ( 2h) < 110mg.dL < 110mg.dL < 140mg.dLFonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia
  • 2. Instruções para melhor aproveitamento deste modelo de Declaração de Serviços Farmacêuticos: Este talão é confeccionado e fornecido aos associados AFAMUR e vendido aos demais farmacêuticos. Por isto Colocamos o nome da Associação no topo e deixamos um espaço lateral para que o farmacêutico possa inserir um carimbo da drogaria à qual ele presta serviços. Também não colocamos o nome do farmacêutico no rodapé e sim deixamos espaço para que cada um faça sua identificação com carimbo e assinatura. Obviamente que, o farmacêutico que tiver interesse em confeccionar o seu próprio talão este serve como modelo. Ficando, portanto, à vontade para retirar o nome da AFAMUR e no lugar imprimir as identificações da empresa a qual presta serviços (Farmácia) e seus dados profissionais. Deixamos espaços como o: CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE; FARMACOTERAPIA e; ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS com a finalidade de enriquecer o conteúdo do serviço prestado e fornecer subsídios para que outros profissionais da saúde e o próprio paciente possam através das informações ali inseridas, encontrar o melhor caminho para o controle da doença em questão. Exemplos: No espaço CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE  podemos colocar se ele está em jejum ou não; o horário da última refeição e horário da realização do teste de glicemia; se ele já tomou medicação antes do serviço prestado ou não; se ele fez algum tipo de queixa; etc. No espaço FARMACOTERAPIA  o farmacêutico vai colocar informações dadas pelo paciente a respeito do entendimento dos nomes e como ele lida com os medicamentos; tipo dose; posologia; continuidade ou não do tratamento; e outras informações que se fizerem pertinentes. No espaço ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS  O farmacêutico vai transcrever todas as informações passadas ao utente de forma sucinta e em linguagem adequada ao entendimento do paciente e demais profissionais da saúde, tipo recomendações de natureza comportamental, retorno à consulta médica, alterações no manejo da medicação, sugestões para melhor conduta no controle da doença. Neste modelo o papel da 1ª via é branca e 2ª via azul claro Na primeira linha a segunda via deve estar escrito - 2ª VIA – Arquivo Farmácia Os talões são confeccionados com a 1ª via serrilhada no topo para facilitar a retirada para o cliente e segunda via fixa no talão. Atenciosamente Farmacêutico Fernando Amaral de Calais - Contato fernando.a.calais@gmail.com Mestre em Ensino de Ciências da Saúde e do Ambiente outubro de 2014